生育保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀分析及經(jīng)驗(yàn)之談

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摘要目的:通過分析2014年—2016年婦產(chǎn)科就診的生育保險(xiǎn)患者接待咨詢量和科室費(fèi)用結(jié)余情況，找出生育保險(xiǎn)管理中存在的問題，旨在不斷改進(jìn)工作流程，提高生育女職工滿意度，并為順利開展“兩險(xiǎn)合并”做好準(zhǔn)備。方法:對(duì)2014年—2016年生育保險(xiǎn)患者咨詢情況、婦產(chǎn)科收治參加生育保險(xiǎn)患者數(shù)量與科室結(jié)余情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。結(jié)果:目前存在患者對(duì)生育險(xiǎn)的報(bào)銷政策不清楚，報(bào)銷手續(xù)仍顯繁瑣，婦產(chǎn)科工作人員對(duì)保險(xiǎn)政策理解不到位等問題。結(jié)論:應(yīng)加大對(duì)生育險(xiǎn)就醫(yī)患者報(bào)銷政策的社會(huì)宣傳力度，加快推進(jìn)生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并一體化的工作進(jìn)程。

關(guān)鍵詞:生育保險(xiǎn)管理;生育保險(xiǎn);北京市

北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)自2005年7月1日正式實(shí)施，2012年1月1日機(jī)關(guān)事業(yè)單位開始加入生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)作為五大社會(huì)保險(xiǎn)之一，其功能是維護(hù)女性職工合法權(quán)益，保障女性職工在孕產(chǎn)期及計(jì)劃生育手術(shù)期的基本生活和身體健康。生育保險(xiǎn)制度是國家通過合法程序制定，在參保女職工懷孕和分娩時(shí)，由于沒有辦法正常工作，國家和社會(huì)對(duì)生育女職工提供生育醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷、生育津貼和產(chǎn)假等必要的經(jīng)濟(jì)、假期補(bǔ)償和一定的醫(yī)療服務(wù)［1－2］。2016年3月“十三五”規(guī)劃綱要明確提出“將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”，同年4月，人社部和財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于階段性降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率的通知》，進(jìn)一步明確了生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的方案。可見，“兩險(xiǎn)合一”已成定局。對(duì)醫(yī)院來說，此項(xiàng)改革機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，精簡了報(bào)銷流程的同時(shí)也會(huì)給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。本研究對(duì)我院生育保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，以期為“兩險(xiǎn)合并”后醫(yī)院更好地執(zhí)行國家生育保險(xiǎn)政策，順利開展醫(yī)療與生育保險(xiǎn)工作提供參考。

1資料與方法

以2014年—2016年來我院婦科、產(chǎn)科及計(jì)劃生育科就診的參加生育保險(xiǎn)的患者為研究對(duì)象，通過對(duì)臨床醫(yī)生訪談、科室結(jié)余情況分析以及患者來我院醫(yī)保部門咨詢生育險(xiǎn)報(bào)銷政策的情況進(jìn)行歸納匯總，利用實(shí)證研究法，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2．1我院2014年—2016年生育保險(xiǎn)患者咨詢情況

從2014年—2016年，我院醫(yī)保部門每年接待生育險(xiǎn)患者咨詢在4000人次以上，占總咨詢量的15%左右。來我院婦科、產(chǎn)科和計(jì)劃生育科就診的女職工大多數(shù)享受生育保險(xiǎn)待遇，但大部分患者卻對(duì)生育險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷差別以及生育險(xiǎn)的報(bào)銷政策不了解，認(rèn)為在醫(yī)院發(fā)生的與生育相關(guān)的費(fèi)用也可享受醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算待遇，而在交費(fèi)時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用并未報(bào)銷，故到醫(yī)院醫(yī)保部門咨詢有關(guān)政策。咨詢的問題包括:產(chǎn)前檢查、住院分娩、門診或住院實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)等的報(bào)銷方式、報(bào)銷比例及報(bào)銷應(yīng)準(zhǔn)備的材料等。例如:實(shí)施住院計(jì)劃生育手術(shù)前，門診發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用按限額支付300元，費(fèi)用需由患者全額墊付，再一次性進(jìn)行手工報(bào)銷。此外，患者住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用，在出院時(shí)可直接享受實(shí)時(shí)報(bào)銷。但患者通常對(duì)住院時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備的材料不清楚，因手續(xù)不全，無法享受醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，需后續(xù)將相關(guān)材料提交給單位進(jìn)行手工報(bào)銷，這也增加了患者的負(fù)擔(dān)。

2．2我院2014年—2016年婦產(chǎn)科及計(jì)劃生育科室結(jié)余情況

生育保險(xiǎn)制度是國家對(duì)生育期婦女的一項(xiàng)特殊優(yōu)惠政策，但其支付的范圍及金額都有嚴(yán)格的限制。生育保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)包括:按限額支付、按定額支付、按項(xiàng)目支付三種方式［3］?；颊唛T診產(chǎn)前檢查和門診發(fā)生的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按照限額方式支付，患者住院分娩和住院發(fā)生計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用按照定額標(biāo)準(zhǔn)支付。例如:患者妊娠至分娩前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用按限額支付1400元，三級(jí)醫(yī)院自然分娩定額支付3000元，剖宮產(chǎn)不伴其他手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用定額支付3800元等。鑒于生育險(xiǎn)特殊的付費(fèi)方式，科室應(yīng)時(shí)刻關(guān)注生育險(xiǎn)患者費(fèi)用的控制，否則可能產(chǎn)生虧損。醫(yī)院醫(yī)保部門通過對(duì)科室加強(qiáng)生育保險(xiǎn)政策的宣傳培訓(xùn)，使婦產(chǎn)科醫(yī)生在治療過程中，不僅重視醫(yī)療質(zhì)量，還要注重醫(yī)療費(fèi)用金額，嚴(yán)格掌握生育保險(xiǎn)所涉及的藥品、器材和目錄。通過表2可以看出，從2014年—2016年，我院婦科、產(chǎn)科及計(jì)劃生育科共收治參加生育保險(xiǎn)的患者8697例，每年均有生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)余，結(jié)余總額共計(jì)256．05萬元。

3討論

3．1醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦及家屬的報(bào)銷政策宣傳培訓(xùn)工作

我院醫(yī)保辦公室每年接待咨詢生育險(xiǎn)的人數(shù)均占咨詢總量的15%左右。不難看出雖然生育保險(xiǎn)已在北京市的女職工中全面普及，但參保人員對(duì)生育保險(xiǎn)政策及享受的待遇了解甚少。其次，社會(huì)對(duì)生育保險(xiǎn)政策的宣傳力度有限，參保人員很難全面直觀地了解政策。為更好地方便生育保險(xiǎn)患者咨詢，我院在門診大廳設(shè)立醫(yī)保辦公室，設(shè)專人負(fù)責(zé)接待患者政策咨詢。針對(duì)生育保險(xiǎn)患者在就醫(yī)及報(bào)銷過程中遇到的各類問題，醫(yī)保辦公室進(jìn)行了歸納總結(jié)，并印刷了“生育保險(xiǎn)問答宣傳冊”發(fā)放給患者。在給患者答疑解惑的同時(shí)，也對(duì)其可能遇到的問題進(jìn)行了宣教，盡量減少患者在報(bào)銷過程中因手續(xù)繁瑣、需多次往返醫(yī)院的問題。此外，我院作為三級(jí)綜合醫(yī)院，每年接診的孕產(chǎn)婦數(shù)量較多，科室任務(wù)繁重，為方便孕婦提前了解報(bào)銷政策，更好地準(zhǔn)備相關(guān)材料，醫(yī)保辦聯(lián)合婦產(chǎn)科通過“孕婦學(xué)?！睂＜抑v課的形式，每期根據(jù)孕產(chǎn)婦在門診及住院就診中涉及的生育保險(xiǎn)報(bào)銷流程及應(yīng)準(zhǔn)備的材料等問題進(jìn)行宣傳，并對(duì)各個(gè)階段可能遇到的問題進(jìn)行答疑解惑，于課后為其發(fā)放學(xué)習(xí)手冊，普及相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，在我院門診大廳和住院服務(wù)中心設(shè)立宣傳展板，定期宣傳更新生育保險(xiǎn)患者就醫(yī)注意事項(xiàng)和報(bào)銷應(yīng)提供的材料等。

3．2醫(yī)院醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)護(hù)人員生育保險(xiǎn)政策的宣傳教育工作必不可少

由于生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的分屬不同，作為兩個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種，兩者在報(bào)銷上存在排斥性。生育保險(xiǎn)報(bào)銷的范圍主要涉及孕產(chǎn)婦及計(jì)劃生育人員的保健、治療和檢查等，而醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍以疾病治療為主，兩者有所不同［4］。盡管醫(yī)生了解生育保險(xiǎn)政策，但有時(shí)醫(yī)護(hù)人員可能更多地關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而忽視了生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，最終導(dǎo)致超限額費(fèi)用的問題甚至造成醫(yī)保拒付。因此，醫(yī)保辦公室定期對(duì)婦產(chǎn)科主任、護(hù)士長及科室網(wǎng)員進(jìn)行培訓(xùn)，科室內(nèi)部再通過例會(huì)的形式，將最新政策傳達(dá)給醫(yī)護(hù)人員，確保每一名醫(yī)護(hù)人員都是生育保險(xiǎn)政策的宣傳員，熟練掌握各種報(bào)銷政策，對(duì)患者在就醫(yī)過程中遇到的疑問給予解答。同時(shí)，針對(duì)我院婦產(chǎn)科、計(jì)劃生育科醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)際工作中遇到的實(shí)際問題，醫(yī)保辦定期邀請(qǐng)北京市醫(yī)保中心生育保險(xiǎn)科的領(lǐng)導(dǎo)來院與臨床科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面交流溝通，并為大家進(jìn)行專題培訓(xùn)。例如:產(chǎn)婦可用的藥品種類、治療方式、可享受的按項(xiàng)目付費(fèi)情況以及哪些費(fèi)用應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，哪些費(fèi)用應(yīng)該由生育保險(xiǎn)承擔(dān)等。通過培訓(xùn)，不僅提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)生育保險(xiǎn)政策的熟悉程度，了解如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)增加科室結(jié)余，而且減少了醫(yī)院的拒付費(fèi)用，使醫(yī)護(hù)人員最大限度地利用好生育保險(xiǎn)的限額。

3．3提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低患者醫(yī)療費(fèi)用

由于目前生育保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施限額、定額和按項(xiàng)目付費(fèi)的報(bào)銷方式，這就要求醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)還要注重醫(yī)療費(fèi)用的管理。為了能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)科門診負(fù)責(zé)產(chǎn)婦宣教工作的人員在給產(chǎn)婦進(jìn)行宣教時(shí)根據(jù)產(chǎn)前各時(shí)期的特點(diǎn)進(jìn)行宣教，讓每一位產(chǎn)婦做好備產(chǎn)準(zhǔn)備，增加產(chǎn)婦自然產(chǎn)的信心，降低剖宮產(chǎn)率。助產(chǎn)士和婦產(chǎn)科護(hù)士定期進(jìn)行考核，學(xué)習(xí)交流，提高接生技術(shù)和護(hù)理水平，減少產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的并發(fā)癥。另外，建立切實(shí)可行的臨床路徑，使醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。通過對(duì)科室規(guī)范化的管理，既可提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能節(jié)省患者的醫(yī)療費(fèi)用，給科室創(chuàng)造盈利。通過表2可以看出，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)職能部門和婦產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力，我院2014年—2016年共收治生育險(xiǎn)患者8697人次，生育險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)余總計(jì)256．05萬元。

3．4搭建好社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與臨床科室間溝通的橋梁，為兩險(xiǎn)合并工作做準(zhǔn)備

目前北京的生育保險(xiǎn)政策雖已有一套完整的方案，但在實(shí)際操作中仍存在一些問題。例如:患者門診就醫(yī)涉及生育險(xiǎn)的相關(guān)費(fèi)用，需由個(gè)人先行全額墊付，再一次性進(jìn)行手工報(bào)銷，報(bào)銷手續(xù)繁瑣、周期較長。另外，由于生育險(xiǎn)條款限定與臨床實(shí)際情況不同步，造成醫(yī)生很難界定生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，發(fā)生拒付費(fèi)用等。人社部《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》中明確指出“統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理，統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，生育保險(xiǎn)待遇所需的資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付”?？梢?，推進(jìn)“兩險(xiǎn)合并”工作勢在必行，醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)全面做好準(zhǔn)備工作。醫(yī)保辦公室在對(duì)生育保險(xiǎn)監(jiān)測管理的過程中，應(yīng)積極與臨床科室溝通，對(duì)婦產(chǎn)科主任、護(hù)士長反映的一系列在臨床應(yīng)用中遇到的關(guān)于生育保險(xiǎn)報(bào)銷的問題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心交流，并將最新反饋意見和相關(guān)政策傳達(dá)給科室，努力搭建社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與臨床醫(yī)護(hù)人員之間的橋梁。面對(duì)兩險(xiǎn)合并新政的出臺(tái)，醫(yī)保辦工作人員應(yīng)積極學(xué)習(xí)相關(guān)文件，總結(jié)以往生育保險(xiǎn)管理中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為更好地服務(wù)臨床工作、保障患者更好地享受生育保險(xiǎn)權(quán)益打下基礎(chǔ)。綜上所述，隨著新政策的落實(shí)，加強(qiáng)享受生育保險(xiǎn)待遇患者報(bào)銷政策的社會(huì)宣傳工作必不可少，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)通過信息化手段減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，各部門應(yīng)共同努力，加快推進(jìn)生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的工作進(jìn)程。

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作者:黑蘊(yùn)紅 杜會(huì)征 焦衛(wèi)平 單位:首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院