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居民醫(yī)療保險(xiǎn)在生育意愿的影響

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居民醫(yī)療保險(xiǎn)在生育意愿的影響

引言

2007年7月,國務(wù)院試點(diǎn)意見,開始試點(diǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,為城市中的無業(yè)人群、學(xué)生以及兒童提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)。至2009年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已基本覆蓋中國80%以上的城市區(qū)域。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是中國基礎(chǔ)醫(yī)療體系建設(shè)的重要一環(huán)。2018年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)達(dá)到了8.97億人,是中國目前規(guī)模最大的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的可及性對生育的影響是多重性的。本文旨在檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對城市居民生育意愿影響。其目的,首先在于為公共醫(yī)療保險(xiǎn)提高生育率提供新的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。不同于當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究對樣本的總體刻畫,我們更多地從異質(zhì)性的角度對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策效應(yīng)做出分析。其次,本文是少數(shù)以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為研究對象,分析醫(yī)療保險(xiǎn)政策沖擊對人口生育意愿影響的文章。已有文獻(xiàn)大多探究醫(yī)療保險(xiǎn)政策對健康、醫(yī)療服務(wù)、勞動力市場等領(lǐng)域的影響,而本文涵蓋了關(guān)于人口生育變化的內(nèi)容。這為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的引入和推進(jìn)提供了考慮生育意愿變化的新角度。

數(shù)據(jù)

本文使用的數(shù)據(jù)來自中國健康與營養(yǎng)調(diào)查(CHNS)1997年至2011年的調(diào)查,以雙重差分方法探究城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對生育意愿的影響。該調(diào)查由北卡羅萊納州立大學(xué)人口中心與中國疾病控制和預(yù)防中心的國家營養(yǎng)和食品安全所合作建立。CHNS數(shù)據(jù)庫包含了個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)層面的調(diào)查數(shù)據(jù)。調(diào)查范圍包括遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和貴州以及在2011年新加入的上海、北京和重慶。在本文所討論的研究期間,調(diào)查年份為1997年、2000年、2004年、2006年、2009年和2011年。CHNS的被訪者詳細(xì)回答了關(guān)于教育、就業(yè)、健康、婚姻、生育及家庭關(guān)系等問題,為后續(xù)研究提供了關(guān)于生育意愿、戶口狀態(tài)、健康情況等重要變量的來源。本文關(guān)注的是生育意愿在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策下的變化。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象是擁有城市居民身份的個(gè)體。因此,我們以個(gè)體的戶口狀態(tài)作為區(qū)分控制組和實(shí)驗(yàn)組的標(biāo)準(zhǔn)。若戶口為城市,則認(rèn)為該個(gè)體擁有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保資格,歸入實(shí)驗(yàn)組個(gè)體;若戶口為農(nóng)村,則認(rèn)為該個(gè)體無法參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),歸入控制組個(gè)體。我們使用城市調(diào)查點(diǎn)18至52周歲的女性樣本數(shù)據(jù)。樣本避免了因地域差異和社會發(fā)展水平差距而產(chǎn)生的樣本選擇性偏誤。本文的被解釋變量和所使用的控制變量的描述性統(tǒng)計(jì)如表1所示。

模型分析

使用城市調(diào)查點(diǎn)的數(shù)據(jù),本文試圖比較在政策沖擊前后,城市戶籍人口和農(nóng)村戶籍人口在生育意愿上的差異。我們將生育意愿作為被解釋變量,將城市戶籍人口作為實(shí)驗(yàn)組,而農(nóng)村戶籍人口作為控制組,用雙重差分法探究城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對于生育意愿的影響。若城市戶籍和農(nóng)村戶籍的個(gè)體在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施前在生育意愿上沒有明顯差異,則雙重差分模型中的交叉項(xiàng)系數(shù)反映城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對城市戶籍人口生育意愿的影響。本文設(shè)定的模型如下:其中,Yit代表婦女的生育意愿,包括是否(還)想要孩子和(還)想要幾個(gè)孩子。URBMIi代表個(gè)體是否擁有參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的資格,1代表有,0代表沒有。Postt代表政策變量,當(dāng)年份大于等于2009年則取1,當(dāng)年份小于2009年則取0。Xit為控制變量組成的向量,所含控制變量包括受教育年數(shù)、年齡、健康情況、是否就業(yè)、家庭收入對數(shù)、家中老人數(shù)量、已有孩子數(shù)量、兄弟姐妹數(shù)量和丈夫兄弟姐妹數(shù)量。Wt是各年份的虛擬變量,用以控制生育率自身隨年份的變化。μi為不隨時(shí)間變化的個(gè)體特征。最后,εit是標(biāo)準(zhǔn)殘差項(xiàng),用以刻畫無法觀測的影響。我們最關(guān)心的是交叉項(xiàng)Postt×URBMIi的系數(shù)β1。如果城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策使女性生育意愿上升,那么交叉項(xiàng)系數(shù)β1應(yīng)為正數(shù),醫(yī)療保險(xiǎn)政策沖擊的收入效應(yīng)顯著。反之,若城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策使女性生育意愿下降,則交叉項(xiàng)系數(shù)β1顯著為負(fù),說明政策沖擊的擠出效應(yīng)顯著。回歸結(jié)果如表2所示。前三列的回歸以是否(還)想要孩子為被解釋變量。表2第(1)列匯報(bào)了不含控制變量的初始回歸結(jié)果。相對于城市居民中的農(nóng)村戶籍人口,城市居民中的城市戶籍人口在政策前后的生育意愿變化高出0.7個(gè)百分點(diǎn)。表2第2列增加了個(gè)人特征方面的控制變量,估計(jì)結(jié)果沒有明顯變化。在第3列中,我們加入了家庭特征變量,生育意愿變化的參數(shù)估計(jì)結(jié)果為1%左右,且在1%的顯著性水平下顯著。同時(shí),家庭特征變量均對個(gè)體生育意愿存在影響。由此可知,除了政策效應(yīng),生育意愿主要基于個(gè)體所在家庭的人口和收入情況。表2第(4)列到第(6)列是以(還)想要孩子的數(shù)量為被解釋變量,對生育意愿的集約邊際回歸結(jié)果。初始回歸結(jié)果表明,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策促進(jìn)生育意愿的上升約0.8%。在加入了個(gè)人特征變量后,這一結(jié)果并不顯著。而在將家庭特征引入回歸后,政策沖擊對生育意愿的影響為1.1%且顯著。這說明在集約邊際上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也會促進(jìn)個(gè)體想要生育的孩子數(shù)量。接下來,我們進(jìn)行了穩(wěn)健性檢驗(yàn),并從異質(zhì)性分析的角度對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策在城市地區(qū)的收入效應(yīng)和擠出效應(yīng)做出驗(yàn)證和分離,以此解釋城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的影響機(jī)制。我們假設(shè)收入效應(yīng)主要由個(gè)人和家庭的健康情況引起,而擠出效應(yīng)則來自個(gè)人所在家庭目前的生育情況和生育觀念。具體而言,我們提出了以下四個(gè)假設(shè):假設(shè)1:個(gè)人健康情況影響收入效應(yīng)的大小,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對健康狀況不佳的個(gè)體產(chǎn)生顯著的生育意愿上升。假設(shè)2:家庭健康情況影響收入效應(yīng)的大小,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對家庭健康負(fù)擔(dān)高的個(gè)體產(chǎn)生顯著的生育意愿上升。假設(shè)3:個(gè)人是否已有孩子影響擠出效應(yīng)的大小,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對無孩子的個(gè)體產(chǎn)生顯著的生育意愿減少。假設(shè)4:原生家庭生育觀念影響擠出效應(yīng)的大小,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對有兄弟姐妹的個(gè)體產(chǎn)生顯著的生育意愿減少。通過異質(zhì)性分析對兩者進(jìn)行了檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要以收入效應(yīng)為主導(dǎo),從而對城市人口的總體生育意愿產(chǎn)生正向影響。

結(jié)論建議

本文實(shí)證檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革對城市地區(qū)的居民生育意愿產(chǎn)生了約1%的正向影響,與大部分關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)與生育率的研究結(jié)果相一致。我們以個(gè)人健康情況、家庭成員健康負(fù)擔(dān)、是否已有孩子以及是否有兄弟姐妹作為分類依據(jù),對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策效應(yīng)做了異質(zhì)性檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策效應(yīng)由擠出效應(yīng)和收入效應(yīng)組成。其中收入效應(yīng)的來源主要在于個(gè)體和家庭的健康費(fèi)用支出下降,而擠出效應(yīng)的來源則主要為醫(yī)療保險(xiǎn)供給對個(gè)體養(yǎng)兒防老需求和生育觀念的影響??偟膩碚f,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的收入效應(yīng)占主導(dǎo),可有效提高城市居民的生育意愿。雖然歷來研究中的大多數(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)對于生育率的正向影響上都有所發(fā)現(xiàn),但醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會保障中比較特殊的組成部分,其政策效應(yīng)的分解與本地的社會經(jīng)濟(jì)情況更為相關(guān)。主要的原因在于,醫(yī)療保險(xiǎn)的政策優(yōu)惠可在短期內(nèi)就產(chǎn)生增加可支配收入的預(yù)期,這與養(yǎng)老保險(xiǎn)等需在生命歷程中長期貼現(xiàn)的政策有所不同。醫(yī)療保險(xiǎn)的收入效應(yīng)在研究其對生育的影響時(shí)是不可忽視的。綜上所述,在政策制定時(shí)更需要切實(shí)考慮政策覆蓋區(qū)的人口結(jié)構(gòu)和人口特征。對于政策制定者來說,了解醫(yī)療保險(xiǎn)的推行需要考慮隨之產(chǎn)生的生育率提高以及生育成本下降,這對未來相關(guān)政策的制定是有幫助的。

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作者:梅奕欣 曾常林 單位:上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院

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