公立醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險問題及對策

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【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；問題；探索；路徑

醫(yī)療保險制度在保障人民群眾就醫(yī)需要，減輕醫(yī)藥費用負擔，保障人民健康水平等方面發(fā)揮著重要作用。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度，增進人民福祉，促進城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展，是全面建成小康社會的重要內(nèi)容[1]。為了貫徹落實省政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》、運城市市政府《關(guān)于印發(fā)運城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，完成整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的“六統(tǒng)一”工作，實現(xiàn)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理背景

在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前，由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費金額和財政配套資金不同，在報銷比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導致城鄉(xiāng)居民享受國家醫(yī)保政策的不一致、不平等，不利于城鄉(xiāng)區(qū)域的協(xié)調(diào)發(fā)展。2002年，國務(wù)院將運城市轄區(qū)內(nèi)河津市確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣市，至2007年，運城市全面推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，新農(nóng)合基金實行縣級統(tǒng)籌。同年，我院開設(shè)新農(nóng)合結(jié)算窗口，為住院參?；颊咿k理直報工作。2010年全市推廣居民醫(yī)保管理工作，基金實行市級統(tǒng)籌，同年我院開設(shè)醫(yī)保結(jié)算窗口，開始參?；颊咦≡褐眻蠊ぷ?。2018年元月，我市將屬于衛(wèi)生與計劃生育委員會主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療同人力資源與社會保障局主管的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一由人力資源社會保障局監(jiān)管。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我院逐步實現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的“六統(tǒng)一”[2]；在使用上嚴格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實現(xiàn)了“收支兩條線管理”，獨立核算、專戶管理，有效維護醫(yī)保基金安全運行。

2市級公立醫(yī)院的局限性

所謂的市級公立醫(yī)院，既不是基層醫(yī)療機構(gòu)，也不屬于上級醫(yī)療機構(gòu)，按衛(wèi)生部門醫(yī)院等級劃分，我市市級公立醫(yī)院等級跨度較大、級別繁多，既有三級甲等又有二級乙等。種類繁多的市級公立醫(yī)院給醫(yī)保管理者政策制定帶來了極大的麻煩，又給轉(zhuǎn)診制度的實施帶來阻力。

3我院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的主要困難與問題

3.1對醫(yī)療保險新形勢認識的欠缺醫(yī)院管理者利用傳統(tǒng)醫(yī)院的規(guī)模效益，通過增加患者數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)項目等手段增加醫(yī)院收入的管理理念沒有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫(yī)生，對醫(yī)療保險政策缺少了解，法制意識淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導患者過度消費，獲取不當利益。

3.2醫(yī)保實際支付與醫(yī)院支付金額差距過大

3.2.1醫(yī)保預付的支付方式存在缺陷我市城鄉(xiāng)居民報銷模式沿用居民醫(yī)保與新農(nóng)合的項目付費結(jié)算模式，報銷方案采用兩者報銷方案中“就高不就低”的政策，例如報銷封頂線，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗等納入比例大幅提升，導致患者實際報銷比例提高，醫(yī)院醫(yī)保實際支付金額急劇增加，造成醫(yī)?；饓毫^大。為了緩解醫(yī)保資金壓力，我市醫(yī)保行政部門針對所有醫(yī)院采取總額預付支付方式，但醫(yī)保報銷政策卻未改變，造成我院實際報銷費用與醫(yī)保支付金額差距過大。

3.2.2分級診療制度落實不到位由于縣域醫(yī)院也采用醫(yī)保總額預付支付方式，縣域醫(yī)院為控制其醫(yī)院醫(yī)保費用，經(jīng)常發(fā)生推諉患者，導致我院患者人數(shù)劇增，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大量浪費，醫(yī)院醫(yī)保資金壓力加大。

3.2.3落實省政府精準扶貧政策吃緊由于醫(yī)保配套政策不完善，出現(xiàn)了部分貧困戶患者過度醫(yī)療、過度保障等問題，加劇了醫(yī)院醫(yī)保資金支付壓力。

3.3藥品、耗材和重點監(jiān)控藥品費用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽光平臺招標采購，但藥品和耗材實際采購價格并沒有真正降下來。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點監(jiān)控藥品以及進口高值耗材，導致患者醫(yī)療費用不斷增加，醫(yī)保資金支付壓力過大。

4對策及建議

4.1建章立制，強化監(jiān)督管理針對上述問題，院領(lǐng)導高度重視，成立了醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組，并出臺《運城市中心醫(yī)院醫(yī)療保險基金管理辦法》以及《運城市建檔立卡貧困戶醫(yī)療保險基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫(yī)保工作職責。院內(nèi)藥事委員會及時調(diào)整、補充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內(nèi)藥品采購，剔除自費藥品和重點監(jiān)控藥品，落實“4+7”藥品帶量采購工作，極大地壓縮了藥品價格水分。針對高值耗材，展開院內(nèi)招標，努力擠壓價格水分，鼓勵使用質(zhì)優(yōu)價廉的國產(chǎn)耗材。完善科室協(xié)作機制，促進全院形成上下貫通、左右聯(lián)通、整體推進的工作格局。

4.2內(nèi)外聯(lián)動，規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)保局密切配合，針對醫(yī)療費用過快增長、醫(yī)保基金壓力過大等問題，對醫(yī)院相關(guān)負責人進行約談、問責，深入查擺醫(yī)院存在的突出問題。在醫(yī)院內(nèi)部加強對高值耗材的監(jiān)管，出臺高值耗材管理辦法；實行醫(yī)保醫(yī)師積分制度，規(guī)范醫(yī)師日常醫(yī)療行為；探索和實行單病種付費，日間手術(shù)付費，開展DRGS支付方式改革的前期工作等。通過這些手段，抑制醫(yī)療次均費用過快增長，減輕參保患者負擔，減少醫(yī)保基金壓力。

4.3層層推進，落實分級診療建議相關(guān)行政部門積極落實分級診療政策，嚴格按照衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院級別標準進行分級診療工作，發(fā)揮市級醫(yī)院在轉(zhuǎn)診中的承上啟下作用，完善與分級診療相適應(yīng)的醫(yī)保政策，鼓勵患者在基層醫(yī)院就診，實行雙向轉(zhuǎn)診患者不設(shè)起付線，對無轉(zhuǎn)診患者，降低報銷比例，充分發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是社會保險體系的一項重要內(nèi)容，事關(guān)人民群眾的切身利益，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中處于核心地位。在醫(yī)保改革過程中，需要有序推進、不斷摸索和完善，控制不合理醫(yī)療費用支出，減輕群眾醫(yī)療費用負擔，讓廣大居民享受到醫(yī)改的紅利，看病不再難、不再貴。

參考文獻

[1]高連歡.抓著關(guān)鍵、精準發(fā)力、信息化助推城鄉(xiāng)醫(yī)保高水平發(fā)展[J].中國醫(yī)療保險，2018（8）：23-25.

[2]林燕華.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理難點與對策研究———以福建省龍巖市為例[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2019（16）：480-481.

[3]陳萍.淺談醫(yī)院醫(yī)保工作精細化管理措施[J].現(xiàn)代營銷（信息版）2019（8）：59-60.

作者：張霞 單位：運城市中心醫(yī)院