慢病居家管理精選(九篇)

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第1篇：慢病居家管理范文

關(guān)鍵詞 居家養(yǎng)老 冠心病 健康管理 德爾菲法 社區(qū)護理

中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）08-0014-05

冠心病是世界人口死因構(gòu)成比最大的疾病，被稱為“第一殺手”[1]。近年來，我國冠心病患者的發(fā)病率及病死率呈迅速上升趨勢[2]。預(yù)計到2020年，冠心病將成為全世界最首要的死亡原因和最大的疾病負擔[3]。源于第3次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2003年中國35～74歲人群冠心病直接經(jīng)濟負擔為157.1億元。因冠心病防治知識普及不夠，冠心病存在三高一多現(xiàn)象：即發(fā)病率、死亡率和致殘復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多；居家養(yǎng)老造成的疾病治療管理不利，導(dǎo)致有效生命年的減少，疾病負擔沉重，因此冠心病防控工作已經(jīng)迫在眉睫。本研究旨在通過德爾菲法進行專家咨詢，構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式，整合衛(wèi)生資源，減輕患者負擔，達到優(yōu)化居家養(yǎng)老冠心病患者健康管理的目的。

1 對象與方法

1.1 對象

根據(jù)專家咨詢法的特點與研究目的，確定專家入選條件及專業(yè)特長。納入標準為：①冠心病?？漆t(yī)生、冠心病專病護理專家、社區(qū)護理專家或二/三級護理管理專家；②具有10年以上工作經(jīng)驗、副主任護師、副主任醫(yī)師以上職稱；③愿意參與本研究兩輪專家咨詢。上海市范圍內(nèi)15名函詢對象最終入選，其中女13位，男2位；年齡（38.8±6.3）歲；工作年限（19.3±5.4）年，從事管理工作年限（8.3±5.5）年；職稱為正高7人，副高8人；博士2人，碩士3人，本科8人，大專2人。所有專家均認為構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式非常有必要。

1.2 方法

1.2.1 第1輪函詢

通過查閱國內(nèi)外文獻和質(zhì)性訪談結(jié)果，由研究組成員初步擬定居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式第1輪函詢信。問卷內(nèi)容包括：①問卷填寫說明及要求。②構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者健康管理模式的問卷。居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式中一級管理指標3個、二級管理指標6個，專家對每個條目的贊同程度分為“完全同意”、“修改后同意”、“不同意建議刪除”三個等級，并設(shè)有修改意見欄，專家可對條目進行修改、補充、刪減。③專家一般情況調(diào)查表，包括專家的一般情況（性別、年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、從事管理工作年限、總體工作年限等）、對居家養(yǎng)老工作和冠心病的熟悉程度與對本研究的判斷依據(jù)、對居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理必要性的認可度等。結(jié)合專家意見和統(tǒng)計學(xué)結(jié)果對第1輪問卷進行修改、刪減與補充，形成第2輪函詢信。

1.2.2 第2輪函詢

第2輪函詢內(nèi)容包括：①對第1輪專家意見的反饋。②問卷填寫說明及要求。③構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式問卷。每個條目的重要性評價標準同第一輪，并附上第1輪的統(tǒng)計結(jié)果。讓各位專家參考第1輪的結(jié)果反饋再次進行判斷，并進一步提出修改意見。

1.2.3 函詢信發(fā)放

采用電子郵件和紙質(zhì)函詢信相結(jié)合的方式發(fā)放和回收函詢信，專人進行電話或郵件填寫指導(dǎo)，確保函詢信的有效率。

1.2.4 篩選標準

參考相關(guān)文獻[4-5]，以重要性賦值均數(shù)>3.5，滿分比>20%和變異系數(shù)>20%為篩選標準，結(jié)合專家意見和統(tǒng)計結(jié)果進行條目篩選。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel 2010和SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計分析。計算各條目的算術(shù)平均數(shù)、滿分、變異系數(shù)，各級指標的肯德爾（Kendall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）并對其顯著性進行檢驗，運用專家排序法原理計算各指標的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)

用函詢信的有效回收率表示。本研究第1輪發(fā)放問卷15份，回收有效函詢信15份，有效回收率為100%；第2輪發(fā)放函詢信15份，回收有效問卷15份，有效回收率依然為100%。

2.2 專家的權(quán)威程度（ Cr ）

由專家對問題進行判斷的依據(jù)（用判斷系數(shù)Ca表示）和專家對問題的熟悉程度（用熟悉程度系數(shù)Cs表示）兩個因素決定[6-7]。這兩項指標值的獲得以專家自我評價為主。計算公式為Cr=（Ca+ Cs）/2。本研究Cr=0.86，一般Cr>0.70為可接受，由此可見專家對本研究具有較好的權(quán)威性，函詢結(jié)果可信。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗[8]

第2輪專家咨詢后，計算專家意見的肯德爾（Kendall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）并對其顯著性進行檢驗，檢查專家對各級指標評價結(jié)果的一致性程度（表1）。

2.4 兩輪專家函詢指標修改情況

在第1輪專家函詢中，共修改居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式一級管理指標0項，二級管理指標6項。通過第1輪函詢之后的修改和反饋，已經(jīng)對于一些統(tǒng)計結(jié)果不符合篩選標準的指標給予刪除。因此在第2輪函詢后，結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果、篩選標準和專家意見，未進行指標修改。

2.5 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式構(gòu)成

函詢最終形成構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式包括冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組（包括全科醫(yī)師、家庭護士和健康管理師）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二/三級綜合性醫(yī)院3個一級管理指標；上門服務(wù)，直接實施治療和護理工作、隨訪管理，建立居民健康檔案、心血管疾病病例進行登記和報告、落實健康咨詢和健康教育以及健康促進工作、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，以及落實遠程醫(yī)療、遠程咨詢等指導(dǎo)工作6個二級管理指標（表2）。

3討論

3.1 研究結(jié)果的可靠性

德爾菲法又稱為專家函詢調(diào)查法，是通過采取匿名的方式廣泛征求專家意見，經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，從而對評價對象作出評價的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測、評價方法。本研究兩輪調(diào)查問卷的回收率均在100%，不僅滿足統(tǒng)計學(xué)的要求，同時也反映了專家對此項研究的關(guān)心和支持。在調(diào)查中，專家均提出了多項富有建設(shè)性的意見，反映了專家對此次調(diào)查的參與程度。選擇專家是利用德爾菲法進行研究的成敗關(guān)鍵，專家應(yīng)具有較好的學(xué)科代表性和地區(qū)代表性。選取15名上海市行政區(qū)域范圍內(nèi)的冠心病?？漆t(yī)生、冠心病專病護理專家、社區(qū)護理專家和二/三級護理管理專家，同時要求具有10年以上工作經(jīng)驗、副主任護師、副主任醫(yī)師以上職稱的優(yōu)秀護理和心內(nèi)科專家作為函詢對象。經(jīng)統(tǒng)計，專家的權(quán)威系數(shù)為0.86，證明專家的權(quán)威程度較高。從表1中不難看出，居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式各級評價指標的專家協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗均P

3.2 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式基本特征

3.2.1 既滿足居家愿望，又彌補家庭養(yǎng)老的不足

進入21世紀以后，我國人口老齡化水平逐漸升高，冠心病患者數(shù)量日益增加，而老人子女卻逐漸減少，因此人口老齡化面臨著雙重挑戰(zhàn)，居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式正是為適應(yīng)這種需要而提出的。它將家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老進行有機結(jié)合，順應(yīng)了人口老齡化的客觀要求，滿足老人居家的愿望，通過社區(qū)服務(wù)來彌補家庭養(yǎng)老的不足，同時也利用二、三級醫(yī)院的專業(yè)診療資源實施遠程咨詢和管理，是解決城市老年人養(yǎng)老的經(jīng)濟適宜方式。同時，通過有效的健康管理，運用現(xiàn)代的健康風(fēng)險評估技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)居家養(yǎng)老冠心病患者的健康危險因素，并采取有針對性的干預(yù)措施，協(xié)調(diào)整合不同級別、不同類型、不同任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)資源，從而實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療”的目的。

3.2.2 三級聯(lián)動，實現(xiàn)續(xù)、動態(tài)、全程的健康管理

通過冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級綜合性醫(yī)院三個層面的分工協(xié)作，共同努力，對為居家養(yǎng)老冠心病患者提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)、無縫隙的一體化健康和疾病相關(guān)服務(wù)，從而促進患者的健康，充分利用有限的資源；對冠心病高危人群開展定期檢查和危險因素監(jiān)測，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療；對現(xiàn)有的冠心病患者開展個性化治療、健康教育和定期隨訪，控制慢性病并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，實現(xiàn)對社區(qū)居民連續(xù)、動態(tài)、全程的健康管理。

3.3 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式意義及優(yōu)勢

3.3.1 充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能

即融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育為一體的服務(wù)模式。運用居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式開展防治工作，集中于轉(zhuǎn)診、保健、康復(fù)、健康教育4個方面。不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都針對社區(qū)人群開展了冠心病疾病知識的普及教育活動，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還針對性的對冠心病患者開展了監(jiān)測和干預(yù)實驗，這都充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生的六位一體功能，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式和運行機制的積極轉(zhuǎn)變。

3.3.2 提高居家養(yǎng)老冠心病患者的診斷率，減少慢性并發(fā)癥

冠心病診斷水平治療技術(shù)的提高依賴于高科技手段的運用，大量的資金和人力的投入使冠心病防治科研工作如虎添翼。各種科研突破、創(chuàng)造方法不斷應(yīng)用于臨床，如放射技術(shù)、超聲技術(shù)、冠狀動脈造影技術(shù)明顯提高了冠心病診斷的敏感性和準確性。運用居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式，可以充分利用二、三級醫(yī)院的醫(yī)療資源，開展健康教育與健康促進工作。例如不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以傳遞冠心病的疾病信息、預(yù)防方法、開展系列講座或社區(qū)義診咨詢?yōu)榻】到逃】荡龠M的核心內(nèi)容，促使個體或群體改變不健康的行為和生活方式，不僅可以提高居家養(yǎng)老冠心病患者的診斷率，減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生，也將對慢性病的管理起到深遠的影響。

4 總結(jié)

隨著我國老齡化產(chǎn)生的不僅有“空巢老人”現(xiàn)象，還有“患病空巢老人”現(xiàn)象。這是現(xiàn)今社會醫(yī)療和養(yǎng)老模式面臨的新挑戰(zhàn)：養(yǎng)老和治療雙重問題都亟待解決。當然，社區(qū)養(yǎng)老和養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老是目前可以解決問題的方式，但這并不能夠解決我國現(xiàn)有的所有患病老人的治療和養(yǎng)老問題。因此多元化的養(yǎng)老方式和合理有效的治療途徑會成為我國養(yǎng)老體制改革的必由之路。本研究單從冠心病居家養(yǎng)老患者的健康管理出發(fā)，初步建立了居家養(yǎng)老患者的健康管理模式。希望借此模式的開展，拋磚引玉，將慢性病居家養(yǎng)老患者的健康管理模式進一步進行發(fā)展，從而有效應(yīng)對養(yǎng)老資源緊缺的現(xiàn)狀，通過國家、社會和個人的共同努力把患病老人養(yǎng)老問題“轉(zhuǎn)危為安”，在讓老人安度晚年的同時，整合醫(yī)療資源，減輕家庭經(jīng)濟負擔。

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第2篇：慢病居家管理范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生；簽約服務(wù)；養(yǎng)老；服務(wù)體系

【中圖分類號】R93 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0223-01

根據(jù)調(diào)查，2012年全國60歲及以上老年人口19390萬人，占總?cè)丝诘?4.3%，其中65歲及以上人口12714萬人，占總?cè)丝诘?.4%，是全球老年人口的 21.4%，居世界首位[1]。中國老齡協(xié)會的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》報告顯示，目前全國城市老年人空巢家庭的比例已經(jīng)達到50%，85%以上的老年人有居家養(yǎng)老意愿，而選擇在養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老的只占 6%-8%[2]，這與中國傳統(tǒng)文化有關(guān)。推廣以居家養(yǎng)老為主體、社區(qū)綜合服務(wù)為依托、福利機構(gòu)養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老服務(wù)保障體系已成為共識，它是以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以老年人日間照料、生活護理、家政服務(wù)和精神慰藉為主要內(nèi)容，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，引入養(yǎng)老機構(gòu)專業(yè)化服務(wù)的養(yǎng)老模式[3]，居家養(yǎng)老也是最經(jīng)濟最便捷最現(xiàn)實的養(yǎng)老模式。興安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照《山東省城市社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》和《山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點工作的意見》要求[4]，社區(qū)衛(wèi)生簽約服務(wù)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、健康評估、轉(zhuǎn)診服務(wù)以及因地制宜的開展衛(wèi)生工作宣傳、服務(wù)巡診制等個性化服務(wù)為主。

1內(nèi)容、對象與方法

1.1調(diào)查內(nèi)容 安丘市社會福利院創(chuàng)辦的“人之緣”居家養(yǎng)老服務(wù)中心搭建居家養(yǎng)老信息化服務(wù)平臺，免費為老年人發(fā)放手機，公布服務(wù)熱線，提供一鍵緊急呼叫服務(wù)、普通呼叫服務(wù)、全時定位服務(wù)、咨詢維權(quán)服務(wù)、心理咨詢服務(wù)、健康指導(dǎo)以及開展政府購買服務(wù)業(yè)務(wù)等8項無償服務(wù)業(yè)務(wù)，依托家政服務(wù)部門開展上門理發(fā)、助浴助廚、居家保潔、水電維修、助購陪護、疾病陪護等低償服務(wù)，政府給予適當補貼。興安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師組成的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊，團隊人員的姓名、業(yè)務(wù)專長、聯(lián)系電話、投訴電話等[5]，連同《致居民的一封信》全部公示在服務(wù)轄區(qū)，且全科醫(yī)師服務(wù)電話并與居家養(yǎng)老信息化服務(wù)平臺對接，具體負責轄區(qū)簽約居民中的慢性病患者指導(dǎo)用藥、隨訪（孕產(chǎn)婦、兒童、≥65歲老年人、殘疾人、慢性病患者等重點人群）、電話咨詢、就醫(yī)問藥、保健、精神病患者管理、個性化康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)健康、規(guī)范轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)工作[6]；社區(qū)護士具體負責慢性病患者血壓（血糖）測量記錄、生活指導(dǎo)、家庭護理、協(xié)助全科醫(yī)師開展相關(guān)工作等；公衛(wèi)醫(yī)師具體負責建立、更新簽約居民健康檔案、傳染病防控報告與處置、疾病預(yù)防、健康教育宣傳、組織簽約居民集中健康教育講座、簽約服務(wù)工作協(xié)調(diào)等[7]。

1.2 調(diào)查對象 安丘市人之緣居家養(yǎng)老服務(wù)中心工作人員和部分居家養(yǎng)老人員 ， 興安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員。

1.3調(diào)查方法 采用調(diào)查表形式，包括居家養(yǎng)老人員的年齡、性別、職業(yè)、健康狀況、本人及家屬的經(jīng)濟來源、對服務(wù)滿意度、還有哪些期望等。對老人及家屬發(fā)放調(diào)查表，收集資料，統(tǒng)計數(shù)據(jù)；對興安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)業(yè)務(wù)負責人及工作人員進行專題訪談，掌握實施簽約服務(wù)工作存在的問題及下步打算；對人之緣居家養(yǎng)老服務(wù)中心工作人員進行訪談，了解開展居家養(yǎng)老現(xiàn)狀。對訪談結(jié)果進行綜合分析， 得出結(jié)論。

2結(jié)果

2.1興安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2012年開始實施居民簽約服務(wù)，開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和省增補項目，每年為65歲以上轄區(qū)居民免費查體一次，并為他們建立健康檔案。社區(qū)衛(wèi)生簽約服務(wù)的目的是要把80%以上居民的健康問題解決在社區(qū)，為轄區(qū)居民提供全方位的服務(wù)及全程優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，提高居民的整體健康水平和生活質(zhì)量[8]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有良好的醫(yī)療條件，較社會辦養(yǎng)老院、托老院有明顯的醫(yī)療優(yōu)勢，既可以保證老人的基本醫(yī)療保健需求，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和周邊的大醫(yī)院建立了良好的雙向轉(zhuǎn)診制度，如遇重大疾病可及時轉(zhuǎn)至附近大醫(yī)院診治，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。如遇突發(fā)危重疾病可按手機一鍵緊急呼叫服務(wù)，居家養(yǎng)老服務(wù)中心的養(yǎng)老信息化服務(wù)人員可及時與當?shù)囟壱陨厢t(yī)院聯(lián)系，120救護車可及時趕到，這樣可有效避免老人在家中養(yǎng)老由于疾病發(fā)現(xiàn)太晚而延誤治療的情況。

2.2居家養(yǎng)老是一種新型的養(yǎng)老模式，雖然我國部分地區(qū)已經(jīng)開展居家養(yǎng)老服務(wù)，但是現(xiàn)行提供專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會服務(wù)的機構(gòu)均按各自系統(tǒng)相互獨立運行，安丘市將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家政服務(wù)通過居家養(yǎng)老服務(wù)中心搭建的居家養(yǎng)老信息化服務(wù)平系起來，將社區(qū)衛(wèi)生簽約服務(wù)中老年人的健康保健、社區(qū)衛(wèi)生照顧與康復(fù)的等重點工作有效落實，可以解決老人的基本醫(yī)療保健需求。家政服務(wù)有一批經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的工作人員，可以為老人提供家庭照料服務(wù)。

3討論

3.1我國于2008年由10個部委聯(lián)合發(fā)文，要求全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)工作， 居家養(yǎng)老模式仍然是目前我國的主要養(yǎng)老方式。根據(jù)國情，目前我國尚沒有足夠的養(yǎng)老機構(gòu)來接納不斷增加的老年人口， 況且不是所有的老人都能支付得起這方面的費用，家庭也是老年人感情和精神的重要支柱，所以居家養(yǎng)老是老年人養(yǎng)老場所的第一選擇。發(fā)達國家的養(yǎng)老經(jīng)驗證明，社區(qū)居家養(yǎng)老模式具有專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)無法替代的積極效應(yīng)， 因而養(yǎng)老服務(wù)方式正逐步由機構(gòu)養(yǎng)老向社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展[9]。居家養(yǎng)老具有減少國家社會投資、緩解家庭照料護理的困難等優(yōu)點，同時老人仍可繼續(xù)生活在他們熟悉的生活環(huán)境中， 更容易得到親情友情的關(guān)懷。安丘市人之緣居家養(yǎng)老服務(wù)中心就是在這種條件下成立的，具體承擔安丘市居家養(yǎng)老工作的專業(yè)機構(gòu)。

3.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，健康管理的功能定位決定其在居家養(yǎng)老體系中的重要作用，這也有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源[10]。居家養(yǎng)老的老年人，尤其是空巢老人面臨著很多身心健康問題，容易產(chǎn)生悲觀、抑郁等情緒；因受生活方式和生活習(xí)慣的影響，老年高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、骨性關(guān)節(jié)病等慢性病患病率較高，有的老人可能同時身患多種疾病，由于行動不方便或經(jīng)濟上、陪護等方面原因，沒有及時去醫(yī)院診治，造成惡性循環(huán)。有著專業(yè)知識的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員通過簽約這種方式來承擔這一責任，他們采取入戶或集中宣教等方式進行巡診、慢性病隨訪管理、健康教育、健康干預(yù)、健康宣傳咨詢、提供老年護理、采送檢驗樣本和結(jié)果等形式，為社區(qū)內(nèi)行動不便的患者、老年患者和殘疾患者就醫(yī)提供便利[11]，可有效緩解看病難問題，減少居民的醫(yī)療費用支出。

3.3目前居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)人員不足，專業(yè)水平不高，綜合管理能力低下，只是負責信息服務(wù)平臺的信息傳遞、工作安排等；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人員配備嚴重不足，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作還不信任，不愿接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的健康管理。今后應(yīng)在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下， 加強對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，同時加大政府層面的宣傳力度，讓更多的轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，積極自愿配合。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立的以全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生人員等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，要以簽約的方式落實分片包干責任制，以推廣中醫(yī)適宜技術(shù)、慢性病管理、健康管理、生活方式干預(yù)等更好地為老年人服務(wù)，提高轄區(qū)居民的認可度；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)密切配合，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在居家養(yǎng)老體系中重要作用。

參考文獻

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第3篇：慢病居家管理范文

1　高齡者居家風(fēng)險分析

通過對相關(guān)理論文獻的回顧，本文從高齡者的老化人手，進而分析由于老化產(chǎn)生的身心機能障礙，采用風(fēng)險分析的技術(shù)方法，進而分析高齡者居家照護環(huán)境中的風(fēng)險因素；通過綜述對國內(nèi)外居家照護與輔助科技的無障礙設(shè)計趨勢，進而分析輔具阻斷高齡者居家風(fēng)險的可能性。

高齡者因生理上的老化，身體器官、組織、機能逐漸衰退，而導(dǎo)致健康程度的變化。根據(jù)研究，我國高齡者慢性病數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可知高齡者的患病狀況通常表現(xiàn)為多種疾病，尤其是慢性病并發(fā)，且很多疾病在初期癥狀并不明顯，又由于高齡者對疾病的感知和敏感性比較差，因此導(dǎo)致高齡者患疾病的種類較多。

根據(jù)對多名高齡者進行的照護安壘方面的調(diào)查，高齡者照護過程中最容易發(fā)生的意外風(fēng)險為：跌倒、墜床、窒息、誤吸、壓瘡、燙傷、凍傷、誤服、走失等。通過對以上意外風(fēng)險的詳細研究，可知這些風(fēng)險與高齡者的生理老化、疾病、居家產(chǎn)品或空間環(huán)境等因素密切相關(guān)。

2　高齡者機能-風(fēng)險-設(shè)計系統(tǒng)

依前分析，建立起高齡者身心機能障礙、居家照護風(fēng)險、輔具設(shè)計之間的聯(lián)系，形成高齡者機能一風(fēng)險一設(shè)計映射，該系統(tǒng)的建立，將風(fēng)險管理的概念引入高齡者居家照護與輔具設(shè)計領(lǐng)域，并將三者建立起聯(lián)系。

隨著高齡者生理機能方面的退化，生活中出現(xiàn)的障礙或疾病，使其面臨的風(fēng)險也隨之增加，為了規(guī)避、減輕這些風(fēng)險，需要不斷完善針對高齡者的居家照護體系和醫(yī)療救護機制。其中，醫(yī)護類輔具的設(shè)計應(yīng)用尤為重要。通過分析建立高齡者機能障礙與各種風(fēng)險之間的聯(lián)系，并轉(zhuǎn)化為設(shè)計要旨，使得輔具設(shè)計更具針對性和合理性。將高齡者居家風(fēng)險與輔具功能需求建立的映射聯(lián)系，依其重要程度排列為：生理信息監(jiān)測、SOS緊急呼救，緊急醫(yī)護救援、遠程居家監(jiān)控、健康咨詢照護輔助、疾病防治資訊、輔助日常生活、定位與導(dǎo)航、定時提醒吃藥。據(jù)此，前五項都是遠程居家照護科技的服務(wù)功能需求，也驗證了高齡者輔具將與遠程居家照護科技結(jié)合的未來設(shè)計趨勢。

3　高齡者居家醫(yī)療照護輔助系統(tǒng)設(shè)計

基于以上研究，提出針對高齡者居家環(huán)境的輔具設(shè)計要旨，且進一步驗證高齡者機能一風(fēng)險一設(shè)計系統(tǒng)對高齡者產(chǎn)品設(shè)計的指導(dǎo)性。依據(jù)系統(tǒng)，輔具設(shè)計針對高齡者機能障礙，借鑒無障礙設(shè)計之理念，嘗試有效減輕或規(guī)避高齡者居家風(fēng)險，THC系統(tǒng)(Tele-Health Care System)設(shè)計是基于遠程居家照護輔助科技的具體案例，也是基于高齡者居家風(fēng)險分析的輔具設(shè)計應(yīng)用案例。

3.1設(shè)計概念

高齡者居家醫(yī)療照護輔助系統(tǒng)通過無線通訊技術(shù)，使高齡患者身上傳感器與系統(tǒng)的局域網(wǎng)絡(luò)串聯(lián)，系統(tǒng)又連接Web和電話網(wǎng)絡(luò)，自動監(jiān)測、記錄、傳送生理信號到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，做到疾病預(yù)防、疾病診斷、遠程協(xié)助、臨床研究。提供與專業(yè)醫(yī)護人員便利的雙向互動模式，減少高齡者舟車勢頓，增加受照顧者活動的自由度及其疾病的自主管理能力。協(xié)助家庭照顧者的照顧活動與生活質(zhì)量，并可以透過電話及網(wǎng)絡(luò)傳輸受照顧者在家時的生理及生活信息，克服空間與時間障礙，節(jié)省長期照護成本。通過實時傳輸?shù)男畔ⅲ行У靥嵘蛹艺疹櫟陌踩耘c居家活動能力。THC系統(tǒng)可提供老人在家中發(fā)生意外事故的緊急通知，聯(lián)絡(luò)緊急救援系統(tǒng)及居家安全服務(wù)，可以避免老人在家中出現(xiàn)意外而無人照應(yīng)或延誤就醫(yī)情況，并可加速意外事故發(fā)生后的搶救時間，提高照顧安全與照護質(zhì)量。

打破時空限制，透過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)奶攸c，能爭取診療時間，并提供慢性病患的教育與咨詢，也可針對老人平常一般的醫(yī)療、照顧、飲食等健康管理問題，提供立即的解決方案。網(wǎng)絡(luò)將醫(yī)院醫(yī)生及護理人員的專業(yè)知識與服務(wù)，提供給大眾。

3.2功能描述

為清楚說明THC系統(tǒng)的功能，詳細說明如下：(1)基礎(chǔ)生理信息和疾病因素的監(jiān)測：測量體溫、心跳、呼吸數(shù)、血壓、心電圖、血氧比、肺功能等信息，監(jiān)測肝功能、糖尿病、膽固醇及癌癥等發(fā)病癥狀。(2)定位與緊急救援服務(wù)：運用手機或GPS衛(wèi)星定位系統(tǒng)，進行主動或被動的緊急救援服務(wù)，透過傳感器對環(huán)境、日常居家活動或行為模式等進行持續(xù)的監(jiān)測與觀察，一旦察覺行為模式或習(xí)慣改變可以提早發(fā)現(xiàn)異常的征兆。(3)健康咨詢與人際互動的協(xié)助：運用通訊設(shè)備的影音互動功能，滿足受照護者的心理層面互動需求；透過遠程居家照護提供健康咨詢，服務(wù)項目包括：在線咨詢服務(wù)，健康信息服務(wù)、在線掛號、瀏覽電子病歷等功能。(4)照護服務(wù)的聯(lián)絡(luò)與協(xié)調(diào)：將遠方被監(jiān)控者的生理信息傳送回監(jiān)管中心，由監(jiān)管中心的專業(yè)人員進行訊號的監(jiān)控與回應(yīng)。

3.3基于高齡者居家風(fēng)險的產(chǎn)品設(shè)計

考慮到高齡者機能障礙導(dǎo)致誤操作的風(fēng)險，遠程居家醫(yī)療照護輔助系統(tǒng)終端在操作界面的設(shè)計時充分考慮了高齡者人因與操作時的無障礙性。以電子藥盒為例，將詳細設(shè)計時考慮的要點有：操作的便捷性、符合使用直覺、多渠道信息反饋、容錯性設(shè)計、符合人因工程等。

第4篇：慢病居家管理范文

居家護理發(fā)展不均衡，管理制度不規(guī)范：我國大陸地區(qū)的居家護理仍處于初級發(fā)展階段，各地市都處于對居家護理的探索狀態(tài)，尚未形成規(guī)范的管理制度，家庭護理服務(wù)市場比較混亂。目前大陸地區(qū)開展的居家護理服務(wù)主要有2種方式：①由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士為患者提供一般常見病的居家護理服務(wù)；②通過醫(yī)院為出院患者提供延續(xù)性的護理服務(wù)，包括飲食、運動、藥物及?？谱o理指導(dǎo)，但惠及人群有限，患者仍需定期到醫(yī)院［2］。中國港臺地區(qū)的居家護理服務(wù)受國外影響，發(fā)展較為完善。中國臺灣自20世紀70年代開始實行居家護理，目前已形成由政府、非營利機構(gòu)、營利機構(gòu)和社區(qū)共同構(gòu)成的較為完善的多元化服務(wù)體系［8］。中國臺灣的居家護理是由專業(yè)的醫(yī)師及居家護師構(gòu)成有組織、有系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)團隊，為個體提供合適與階段性的居家護理。服務(wù)對象包括出院后仍需繼續(xù)照顧的患者，長期患病需居家醫(yī)療的患者，病情穩(wěn)定能在家中進行醫(yī)療措施者。在中國香港，有龐大的社工、義務(wù)團體作為后盾，保證醫(yī)院延伸（居家）護理工作的順利運作［2］。醫(yī)療保險體系不完善：我國尚未建立長期護理保險制度，居家護理的費用沒有納入社會保險報銷范疇。出院后醫(yī)保支付比例比住院時低，特別是一些慢性病患者需要的護理項目沒有被覆蓋，使得患者選擇居家護理的意向降低。且三級醫(yī)院尚無居家護理的規(guī)范收費項目。居家護理人才缺乏：居家護理要求護士不僅要掌握相關(guān)的醫(yī)療護理保健知識，還要有較強的溝通能力、管理能力和敬業(yè)精神。在我國，居家護理主要由社區(qū)護士承擔。面對迅速增長的居家護理需求，護理人員數(shù)量嚴重不足。另一方面，我國社區(qū)護理人員大多未受過專門的居家護理培訓(xùn)，普遍存在知識老化、能力欠缺的問題。社會對社區(qū)護士的不信任：長期以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)技術(shù)水平的相對落后使得大多數(shù)人對社區(qū)護士的護理服務(wù)持懷疑態(tài)度，從而影響社區(qū)家庭護理工作的開展。

2在我國發(fā)展居家護理的必要性

我國人口呈現(xiàn)出老齡化、高齡化的態(tài)勢。與此同時，隨著獨生子女家庭的增多，“四二一”模式已經(jīng)非常普遍，獨生子女婚后要同時照顧老人和孩子，負擔很重，導(dǎo)致家庭護理功能下降。三級醫(yī)院雖然有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，但由于病房床位緊張和高昂的醫(yī)療費用，使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的醫(yī)療資源。加之醫(yī)療報銷制度的改革和有些家庭因經(jīng)濟困難對醫(yī)院住院的費用難以支付，有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治療和護理。因此實施老年患者居家護理，為其提供安全而熟悉的環(huán)境，更有助于老年患者的身心健康，減輕其經(jīng)濟負擔和家庭壓力［2］。

3在我國發(fā)展居家護理的建議

3．1加大政府對于居家護理的政策支持：在英國和日本，政府在居家護理服務(wù)發(fā)揮著主導(dǎo)作用，特別是在居家護理資金方面給予大力支持，使得居家護理隊伍得以壯大，居家護理模式漸趨完善?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中明確提出，需進一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，開展長期護理服務(wù)模式，逐步建立和完善“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長期居家護理服務(wù)體系。表明我國政府已開始重視居家護理的發(fā)展。

3．2建立健全我國的居家護理的相關(guān)法律體系：可借鑒美國、德國和日本等發(fā)達國家的經(jīng)驗，形成和完善長期護理保險制度，解決人口老齡化帶來的護理需求和社會問題。建立居家護理服務(wù)相關(guān)的規(guī)范和相關(guān)法律政策。包括居家護理服務(wù)功能與執(zhí)業(yè)范圍、機構(gòu)設(shè)置與執(zhí)業(yè)登記、人員配備與管理、執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理、執(zhí)業(yè)監(jiān)管等，在保護患者權(quán)益的同時保障護士安全，保證居家護理服務(wù)順利進行［9］。

3．3規(guī)范居家護理管理，健全制度：所有居家護理服務(wù)人員必須經(jīng)過嚴格的培訓(xùn)后持證上崗，以保證居家護理的服務(wù)質(zhì)量，保證患者的生命安全。健全居家護理各項制度，如訪視制度、入戶安全制度、查對制度、交接班制度（與患者或家屬）、消毒制度、護理文件書寫制度、查房制度、考核評價制度等［10］。

3．4成立由醫(yī)院與社區(qū)共同組成的居家服務(wù)互助指導(dǎo)小組：從大中型公立醫(yī)院選拔具有5年以上豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師和護士及社區(qū)醫(yī)生、護士組成居家護理服務(wù)團隊，為出院患者提供居家護理服務(wù)。并由大醫(yī)院醫(yī)護人員對社區(qū)醫(yī)護人員進行關(guān)鍵技術(shù)指導(dǎo)。大中型公立醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共建居家護理的優(yōu)勢在于可為社區(qū)居民提供延續(xù)性、便捷性、實效性的護理服務(wù)。既有利于醫(yī)護人員及時了解出院患者的身體狀況，及時調(diào)整護理方案。也使居民足不出戶就可以享受到專業(yè)的護理服務(wù)，既節(jié)省了時間，節(jié)約了醫(yī)療費用，也減輕了家屬的負擔。同時還可縮短患者平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，幫助患者監(jiān)測疾病相關(guān)指標，提高患者出院后對治療護理的依從性，減少疾病的復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量，提供高品質(zhì)服務(wù)以滿足居民日益增長的基本醫(yī)療服務(wù)需求，節(jié)約國家醫(yī)療資源［11］。

3．5重視對居家護理人才的培養(yǎng)：各級護理院校應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗，開設(shè)居家護理、老年護理學(xué)等必修課程，培養(yǎng)出更多高素質(zhì)的居家護理人才。政府還應(yīng)通過提高社區(qū)居家護理人員的工資待遇，減輕其工作壓力等措施，吸引更多的護理學(xué)生選擇社區(qū)居家護理。同時要加強對現(xiàn)有護理人員的培訓(xùn)，通過正規(guī)、系統(tǒng)的護理培訓(xùn)，使居家護理人員具有豐富的知識和精湛的技術(shù)，以及良好的心理素質(zhì)和溝通能力，使其能為居民提供更好的居家護理服務(wù)。

3．6合理調(diào)整居家護理收費價格：合理的居家護理收費是保證“居家護理”可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵?？山梃b德國的經(jīng)驗，根據(jù)每天需要護理的時間來劃分護理的等級標準，根據(jù)護理等級確定護理費用。同時，為充分調(diào)動居家護理服務(wù)人員積極性，可適當提高居家護理的收費價格。政府應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，加大資金投入，建立居家護理的合理經(jīng)濟補償機制，拉開居家護理與醫(yī)療機構(gòu)護理的自費承擔比例，讓更多老人接受居家護理［12］。

3．7對居家護理效果進行監(jiān)督評價：可通過電話隨訪和問卷調(diào)查等形式，由居家護理人員和患者實行互評機制，并將評價結(jié)果納入居家護理報酬的支付考核范圍，以提高居家護理人員的積極性和服務(wù)水平。

3．8加大居家護理宣傳，增強人們對居家護理的認識：可以利用電視、廣播、報紙等媒體向社會介紹居家護理的優(yōu)勢，提高人們對居家護理的認識，轉(zhuǎn)變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)健康觀念，提高人們的防病、保健意識，從而促進居家護理更好地發(fā)展。

第5篇：慢病居家管理范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū)養(yǎng)老 互聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)護養(yǎng)老 服務(wù)設(shè)計 南京萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老中心

一、中國社會老齡化及養(yǎng)老現(xiàn)狀

2014年中國老齡化人口已經(jīng)達到2.2億，其中60%患有慢性病，失能半失能老人超過5000萬。今后數(shù)年，隨著50后和60后快速老齡化，需要養(yǎng)老醫(yī)護服務(wù)的高領(lǐng)老人會日益增多。

隨著城市化進程的加快，老齡化社會的到來，使得老年人的健康狀況、生活質(zhì)量、養(yǎng)老方式、政策保障等一系列話題愈發(fā)受到社會大眾的的關(guān)注。那么，老年人在接受養(yǎng)老服務(wù)方面情況究竟如何？經(jīng)過調(diào)研，本文將以南京萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心為例解析養(yǎng)老新模式。

目前全市范圍內(nèi)已經(jīng)建成的社區(qū)服務(wù)站有635個，而老年服務(wù)社區(qū)面臨的第一大問題就是如何進行養(yǎng)老服務(wù)，當下相對較成熟的養(yǎng)老服務(wù)模式主要是社區(qū)居家養(yǎng)老和入住養(yǎng)老機構(gòu)兩種。

截至2015年底，全市已建成635個以“生活照料、醫(yī)療保健、家政服務(wù)、文體活動、老年餐桌”等為主要內(nèi)容的居家養(yǎng)老服務(wù)站點。全市社區(qū)日間照料服務(wù)中心、托老所新增床位5000張，基本上形成覆蓋區(qū)縣、街道和社區(qū)（村）的居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

居家養(yǎng)老也是最適合中國國情的養(yǎng)老方式，未來仍然是老年人養(yǎng)老的第一選擇。據(jù)了解，今年內(nèi)全市還將在城市社區(qū)新建150個居家養(yǎng)老服務(wù)站點。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)設(shè)計――南京萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心

（一）萬家?guī)宛B(yǎng)老服務(wù)中心的基本概況及現(xiàn)狀分析

萬家?guī)宛B(yǎng)老服務(wù)中心社區(qū)設(shè)點分析。該社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)護服務(wù)中心位于南京十分成熟的鎖金村社區(qū)，其醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)中心其成立于2015年6月份，由是民間非營利機構(gòu)南京娛樂養(yǎng)老研究中心投入資金和智慧平臺建設(shè)的，而早在兩年前南京娛樂養(yǎng)老研究中心就與街道社區(qū)合作，成立了蘇新健康服務(wù)中心，對社區(qū)老年人群及需要特別服務(wù)的居民，進行健康數(shù)據(jù)提取并建立健康檔案。從2015年初開始就著手研究智慧醫(yī)護養(yǎng)老，并且在下半年投入運作。各機構(gòu)部門之間的關(guān)系如圖1所示。

（1）萬家?guī)蜕鐓^(qū)醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)中心概況。醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)中心的職能和定位。通過走訪街道辦事處和社區(qū)服務(wù)中心了解到，萬家?guī)蛫蕵佛B(yǎng)老服務(wù)中心是兩年前通過政府審批的養(yǎng)老項目，該項目輔助居家養(yǎng)老，以社區(qū)養(yǎng)老娛樂項目開展為主，老年人照護為輔。在2015年，為了滿足老年人養(yǎng)老的醫(yī)護需求，社區(qū)養(yǎng)老利用互聯(lián)網(wǎng)的大環(huán)境創(chuàng)建了南京市第一家“互聯(lián)網(wǎng)E+社區(qū)養(yǎng)老門診”，這一創(chuàng)新型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式為老年人群體帶來了極大的便利?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的實踐。根據(jù)觀察和與醫(yī)護人員的交談發(fā)現(xiàn)，目前已經(jīng)開展的醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)主要還是日常保健服務(wù)，比如針灸、刮痧、拔罐等中醫(yī)保健服務(wù)。據(jù)醫(yī)養(yǎng)中心管理人員回憶，在去年互聯(lián)網(wǎng)E+社區(qū)養(yǎng)老門診剛投入運營的時候，他們也曾開設(shè)了電話問診咨詢專線和線上服務(wù)平臺，也在服務(wù)中心引進了一些信息化的診療保健設(shè)備，包括睡眠質(zhì)量記錄儀、骨骼年齡檢測儀器等利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的儀器，然而這些“高端”的服務(wù)方式和診療儀器過了新鮮期之后卻并沒有那么受歡迎，有些甚至難以利用起來?！爸腔垧B(yǎng)老”云服務(wù)建設(shè)。目前蘇新健康服務(wù)公司聯(lián)合萬家?guī)蜕鐓^(qū)醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)站點正在研發(fā)“智慧養(yǎng)老”云服務(wù)的設(shè)備和平臺，現(xiàn)在的方向是利用可穿戴設(shè)備來監(jiān)測老年人的健康數(shù)據(jù)然后與子女和醫(yī)護服務(wù)點形成一個閉合的數(shù)據(jù)環(huán)，將采集的數(shù)據(jù)利用起來而不是單純的監(jiān)測，重要的是監(jiān)測之后如何診療判斷，安排醫(yī)護服務(wù)。

（2）萬家?guī)蜕鐓^(qū)醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)情況分析。整理分調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)，綜合對萬家?guī)蜕鐓^(qū)醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)的實地考察，目前萬家?guī)蜕鐓^(qū)醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)尚處于探索實踐階段，醫(yī)護養(yǎng)老的服務(wù)設(shè)計也需要在服務(wù)實施操作的過程中不斷地根據(jù)老年人和醫(yī)護人員的反饋以及醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)的市場進行修改完善和優(yōu)化。

同時根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果和醫(yī)護服務(wù)數(shù)據(jù)可以分析出不同年齡段的老年人對不同醫(yī)護服務(wù)項目的需求程度，如圖2所示.

（二）萬家?guī)宛B(yǎng)老服務(wù)中心醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)設(shè)計研究建議

（1）整合資源、共建網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺。首先，萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心要積極地與正規(guī)醫(yī)院和專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)合作，整合資源，創(chuàng)建服務(wù)平臺，為用戶（老年人及其親屬）提供一個信息化的選擇服務(wù)的途徑。如圖3所示，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺和電話熱線兩種方式，老年人可以針對自己的需求預(yù)約醫(yī)護服務(wù)，負責接線盒平臺的客服會將預(yù)約信息登記入系統(tǒng)，然后由服務(wù)器根據(jù)服務(wù)類型的不同將預(yù)約信息分配給正規(guī)醫(yī)院、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心或者專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)進行實際的服務(wù)操作。

（2）萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老醫(yī)護服務(wù)的局限性和解決思路。健康數(shù)據(jù)監(jiān)測。目前萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心對于老年人健康數(shù)據(jù)的采集監(jiān)測和數(shù)據(jù)庫的建立主要是依靠老年人自主到中心測量血壓、血糖、血脂、心率等常規(guī)數(shù)據(jù)，并由醫(yī)護人員后期手動錄入數(shù)據(jù)庫。這種傳統(tǒng)方式不僅工作量大，而且容易造成數(shù)據(jù)錯漏和監(jiān)測不到位。針對這個問題，社區(qū)服務(wù)中心可以結(jié)合現(xiàn)在的可穿戴設(shè)備設(shè)計一款老年手環(huán)用來實時監(jiān)測老年人的健康數(shù)據(jù)，語音預(yù)約醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)，監(jiān)測異常情況，并且與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的數(shù)據(jù)庫進行24小時的數(shù)據(jù)傳輸記錄，然后由社區(qū)服務(wù)中心通過互聯(lián)網(wǎng)平臺將信息分配到正規(guī)醫(yī)院或者養(yǎng)老機構(gòu)，并且所有的監(jiān)測數(shù)據(jù)和信息可以和老年人子女的終端設(shè)備同步，方便家人隨時掌握老年人具體情況。慢性病診護。目前萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的醫(yī)護服務(wù)主要實施的服務(wù)類型就是慢性病的診護，包括：頸椎病、肩周炎，關(guān)節(jié)疼痛，咳喘，失眠多夢等等。而針對慢性病的醫(yī)護服務(wù)目前主要采取老年人自己到服務(wù)中心接受診斷的方式，這使得很多患有慢性病的老年人不到萬不得已大多選擇不治療，導(dǎo)致慢性疾病長時間積累難以治愈和改善。針對這個問題，萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心醫(yī)護服務(wù)點可以將慢性病的養(yǎng)護變成規(guī)律性的醫(yī)療服務(wù)。在患有慢性病的老年人第一次到服務(wù)點進行診療的時候，就對其患病情況做全面的檢查并且記錄到數(shù)據(jù)庫，然后通過模型計算之類的分析手段，綜合老年人的年齡和經(jīng)濟狀況，為其量身定做慢性病診療養(yǎng)護方案，包括定期的治療養(yǎng)護、規(guī)律的看診、健康的生活飲食建議一起其它改善身體健康指標的方式。

（3）常規(guī)病診療。常規(guī)病的診療屬于專業(yè)醫(yī)療范疇，所以對醫(yī)療人員和服務(wù)點都是有資質(zhì)要求的，而目前單獨開設(shè)老年科的正規(guī)醫(yī)院少之甚少，調(diào)研期間了解到南京明基醫(yī)院的內(nèi)科下屬開設(shè)了老年科，其主要目的是節(jié)約老年人到醫(yī)院就診的時間成本，提高老年人醫(yī)療就診的效率，并且有利于分析研究老年人群體的醫(yī)護需求。

據(jù)了解萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心所提供的常規(guī)病診療服務(wù)，比如感冒發(fā)燒等日常疾病診療主要是采取中醫(yī)治療手段。診斷方式也由最初的電話和網(wǎng)絡(luò)平臺咨詢問診，變化為目前電話網(wǎng)絡(luò)平臺預(yù)約后，老年人到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的面對面問診，這一點主要是考慮診斷的準確性。

綜合現(xiàn)在正軌醫(yī)院在老年人常規(guī)就醫(yī)方面的創(chuàng)新模式和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心目前存在的問題，本這便捷高效的原則，萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老中心的醫(yī)護服務(wù)可以將醫(yī)院內(nèi)的老年專門科室引進社區(qū)養(yǎng)老中心，在社區(qū)開養(yǎng)老服務(wù)中心開始老年人綜合門診，解決老年人常規(guī)病診療的問題。同時，門診要與醫(yī)院建立互通渠道方便又特殊需要的老年人及時轉(zhuǎn)診救治。

（4）失能半失能老年人醫(yī)療照護。目前，社區(qū)內(nèi)失能半失能的老年人大部分選擇居家養(yǎng)老，自己聘用專業(yè)養(yǎng)老護理人員，或者由家人承擔對老年人照護責任。這樣的照護一是情人照護容易導(dǎo)致護理人員因為各種原因惡意傷害老年人，對家庭來說經(jīng)濟壓力比較大；二是由家人負責居家照料老年人會引起很多不專業(yè)的照護行為，時間精力耗費多。

關(guān)于失能半失能老年人的養(yǎng)老問題，在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)萬家?guī)蜕鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心并不具備托養(yǎng)失能老年人的資質(zhì)和能力，戶服務(wù)目前只能接受相關(guān)的醫(yī)護服務(wù)預(yù)約然后為其提供上門服務(wù)，比如醫(yī)療診治、康復(fù)保健等。而要提高失能半失能老年人的養(yǎng)老質(zhì)量就必須從提高他們的醫(yī)護養(yǎng)老這方面入手，解決最基本的問題。這就要求社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)護服務(wù)中心能夠通過平臺共建與專業(yè)養(yǎng)老護理機構(gòu)、醫(yī)療援助機構(gòu)等社會機構(gòu)協(xié)作，為失能半失能老年人的醫(yī)養(yǎng)照護提供有效服務(wù)，和先進的康復(fù)器械、可視化監(jiān)測設(shè)備。

第6篇：慢病居家管理范文

【關(guān)鍵詞】 老年居家患者;藥物漏服;調(diào)查分析

藥物漏服是影響老年患者身心健康的一個重要問題。隨著年齡的增長,老年人的身體出現(xiàn)種種衰老現(xiàn)象,導(dǎo)致慢性病增多,針對性的口服用藥種類也相應(yīng)增多,同時由于家庭的忙碌、生理性的記憶力下降等原因而出現(xiàn)了藥物漏服現(xiàn)象。目前,藥物治療已發(fā)展到個體化用藥階段,需要老年患者正確面對。尤其是居家老年患者身邊少有子女照顧,為了避免藥物漏服現(xiàn)象發(fā)生,作為護士對老年人的用藥管理必須做到一絲不茍,將藥學(xué)知識更好地服務(wù)于患者。

1資料與方法

1.1對象選擇2008年1～8月來院療養(yǎng)的50名具有服藥史的老年患者。調(diào)查居家服藥過程中對服藥的重視程度。

1.2方法采取現(xiàn)場問卷調(diào)查,發(fā)出問卷50份,有效率100%。調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性格、職業(yè)、家庭服藥情況、隨身帶藥情況、服藥準時情況等相關(guān)問題。

1.3 分類統(tǒng)計數(shù)據(jù)對于收回的調(diào)查問卷進行檢查,將分類統(tǒng)計出的數(shù)據(jù)進行百分比計算。

2結(jié)果

被調(diào)查的50名老年服藥患者的平均年齡為70.26歲。55～59歲有5人,60～69歲有14人,70～79歲有26人,80歲以上有5人。調(diào)查顯示,該50名服藥患者居家服藥情況(表1),發(fā)生藥物漏服的原因(表2),調(diào)查中有42人填寫了藥物漏服的原因,統(tǒng)計出發(fā)生藥物漏服的比率占該服藥總?cè)藬?shù)的84%,并且有4人外出時并無隨身帶藥的習(xí)慣。

3討論

3.1引起藥物漏服的原因退休后的老年人往往以家庭內(nèi)的活動為中心,其家庭成員之間的關(guān)系對老年人影響很大。本組調(diào)查顯示,部分藥物漏服的患者通常把自己的時間用來替子女照顧孩子、做家務(wù),甚至外出療養(yǎng)時還要帶著上幼兒園的孫子輩,瑣碎的事情并不低于退休前的工作量,這種情況下,往往會使服藥患者由于注意力轉(zhuǎn)向而出現(xiàn)藥物漏服或不按時服藥的現(xiàn)象。同時,記憶力差也是導(dǎo)致藥物漏服的原因之一,該類患者非常清楚重復(fù)吃藥的危險性,因此,在無法確定自己是否已服藥的情況下,選擇放棄,導(dǎo)致藥物漏服現(xiàn)象發(fā)生。另外,在被調(diào)查的藥物漏服的患者中還有少數(shù)非醫(yī)務(wù)工作者,對口服藥物的治療并不重視,認為“是藥三分毒,不如鍛煉加食補”。

3.2藥物漏服的潛在危險性家庭并不等同于醫(yī)院,它沒有完整的醫(yī)療搶救設(shè)備,如果家庭缺少了基礎(chǔ)的藥學(xué)知識,就等同于失去了健康,同時也失去了搶救機會。有些老年患者非常自信外在的“健康”身體,對服藥的概念并不了解。比如在醫(yī)院體檢后被診斷為“高血壓病”的患者,在全身無任何癥狀、但必須要降壓治療時,患者很容易對醫(yī)囑產(chǎn)生懷疑,不能及時做好預(yù)防工作。其實,老年人的機體反應(yīng)比較遲緩,機能調(diào)節(jié)也具有一定的障礙,因此其疾病的臨床表現(xiàn)并不典型[1]。據(jù)調(diào)查,許多高血壓晚期并發(fā)癥的患者是在體檢中發(fā)現(xiàn)問題的。作為老年人,因為年齡的不斷增長、身體機能的老化,加上長期處于疲勞狀態(tài),發(fā)生意外損害的機會則大大增加,如果不及時給予針對性的藥物調(diào)整,身體機能無法達到平衡狀態(tài),致使后果不堪設(shè)想。另外,記憶力減退容易導(dǎo)致老年患者藥物漏服。有些患者服藥后繼續(xù)忙家務(wù),事情一多就忘記已經(jīng)服藥了,于是再一次補服藥物,使藥物的劑量加大,比如對于口服降壓藥和降糖藥的患者來說,極易導(dǎo)致低血壓和低血糖而出現(xiàn)嚴重后果;相反,對于沒有及時服藥而誤認為已服藥的患者,則減少了服藥的次數(shù),久而久之影響了患者的治療效果,甚至?xí)又夭∏?。尤其對于糖尿病患者來說,即便是偶爾一次漏服藥物,也可能會引起血糖顯著波動或短期內(nèi)居高不下,若經(jīng)常忘記按時服藥,后果就更嚴重了。漏服一次藥物,對有的藥物來說可能影響不大,而對另外一些藥物則可能會導(dǎo)致療效喪失、疾病復(fù)發(fā)或病情反跳加重。

3.3加強對老年患者居家時的用藥管理

3.3.1借助外來工具提醒服藥時間在被調(diào)查的藥物漏服的老年患者中,忙碌與記憶力減退的原因所占的比例較高。在這種情況下,做到按時服藥并不是一件容易的事情。尤其在家中,子女不在身邊,所有藥物的服用時間和劑量都要靠自己掌握。因此,老年人在家中服藥的安全性就會存在著一定的隱患。那么,怎樣使老年患者做到按時服藥?如果每一位服藥患者利用手機或鬧鐘以及藥盒,可能會使問題簡單化,不妨一試。方法是:口服藥放在固定、顯眼、小孩夠不到的地方,服藥的時間用手機或鬧鐘定格,并且將鬧鐘放在藥旁,或手機隨身攜帶;當天的口服藥事先按照頓服的時間順序擺放在不同顏色標有標記的小藥盒里。當鬧鐘在服藥時間響起時,患者可去放藥處服藥,一天中服完最后一頓藥時便擺上第二天全天的藥,這樣可以確定空藥盒里的藥已服用。這種方法是針對經(jīng)常忘記服藥的老年患者設(shè)計的。從另一個角度考慮,如果減少一天中服藥的次數(shù),患者漏服的幾率可能會相應(yīng)地降低。對于老年高血壓、糖尿病的患者來說,最好以長效藥代替短效藥,減少服藥的次數(shù),可以降低漏服率。藥物的服用時間和服用次數(shù)是根據(jù)所服藥物在人體內(nèi)的藥動學(xué)和藥效學(xué)特點決定的,不同藥物在人體內(nèi)的代謝過程是不同的,因此每種藥物都有其特定的服用次數(shù)和服用時間。給藥間隔一般取決于藥物的半衰期,間隔時間過長達不到有效血藥濃度,間隔時間過短則易造成血藥濃度過高,引起藥物蓄積中毒。對于不借助工具提醒服藥的老年患者,發(fā)生藥物漏服后,如果不是接近下一次服藥時間,都可以馬上按量補服藥物;如果已接近下一次服藥時間,就不必補服,只能少服一次,接著按原來方案服藥。

3.3.2建立床邊特殊服藥卡現(xiàn)在的老年患者慢性病多,用藥品種多,因此,針對性地服藥對他們來說非常重要。建立床邊服藥卡[2],可以使患者從床邊的卡片上知道自己服藥的時間、服藥的方法,以及服用的藥物與哪些飲食有禁忌等,能很好地管理自己及不斷增長藥物知識,而且在平時可以反復(fù)閱讀,不斷增加記憶,可彌補聽過即忘的缺陷。這種服藥卡的優(yōu)點在于服藥患者在家可以隨時看到它的存在,強化提醒服藥。

3.4藥物漏服的安全教育①漏服在兩次用藥間隔時間的1/2以內(nèi)者,應(yīng)立即按量補服,下次服藥仍可按原間隔時間。②漏服時間已超過用藥間隔時間的1/2,則不必補服,下次務(wù)必按原間隔時間用藥。③也可在發(fā)現(xiàn)漏服后立即補服,下次服藥時間依此次服藥時間順延。④切不可在下次服藥時加倍劑量或加大劑量服用,以免引起藥物中毒。

另外,瀉藥超過服藥時間2 h后不要加服,下次按時吃藥即可?？咕幉话磿r服用,不但影響藥效,還會使細菌產(chǎn)生耐藥性。一旦漏服應(yīng)立即補服,但不可離下次吃藥時間太近。遵照醫(yī)囑服藥的同時,應(yīng)當加強適當?shù)腻憻?注意勞逸結(jié)合,合理飲食,不可盲目隨意地增減藥物。

參考文獻

[1]呂維善,皮敦厚,主編.現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1984:147.

第7篇：慢病居家管理范文

(一)老化失能長期照料和老年病殘長期護理的區(qū)別

前者的需求以打理日常生活為主，也稱以養(yǎng)帶醫(yī)，選擇居家照料為宜，有條件的可以購買養(yǎng)老服務(wù)公司的人戶服務(wù)(如洗澡);后者以醫(yī)療護理為主，也稱以醫(yī)帶養(yǎng)，需要醫(yī)護專業(yè)服務(wù)，有條件的可以購買相關(guān)專業(yè)服務(wù)人戶(如按摩)，或者人住具有康復(fù)和失能護理服務(wù)的專業(yè)機構(gòu);后者的成本遠遠高于前者。近年來，一些房地產(chǎn)公司和保險公司投資建設(shè)養(yǎng)老社區(qū)，前端提供樂老服務(wù)，后期提供護理服務(wù)，晚期提供臨終纖解服務(wù)，其服務(wù)的內(nèi)容、方式和價格均不同。

(二)老年病殘長期護理與短期急癥診療、康復(fù)和慢病管理的區(qū)別

盡管老年病殘長期護理可以納人廣義醫(yī)療范疇，但其與急癥診療及后期康復(fù)、慢病管理還是有質(zhì)的區(qū)別。急癥診療(cure)相對長期護理而言，即指為解除病痛而進行的干預(yù)或改變特定健康狀態(tài)的活動，通常發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)，并依據(jù)臨床路徑考量時間和成本，在醫(yī)學(xué)上通常用“平均住院日”，日均費用約為3000元。縮短平均住院日是大趨勢，讓有限的醫(yī)療資源滿足更多人群的醫(yī)療需求。診療后期康復(fù)護理(post一acute care)是治療過程的重要環(huán)節(jié)，護士即是醫(yī)療服務(wù)提供者，又是協(xié)調(diào)者，確保患者平穩(wěn)度過治療后的康復(fù)期。美國全國亞急性和急性后期照護協(xié)會(National Association of Subacute and Post一a-cute Care, NASPAC)將其定義為:急性病床出院后的照護，讓患者可以順利回到社區(qū)，是一種介于急性醫(yī)療和長期照護之間的服務(wù)，其照護對象就是由醫(yī)院回到社區(qū)后，需要過渡期服務(wù)的患者，服務(wù)范圍包括居家照護、個人照顧、兒童照護與居家健康照護。在英國又被稱作中期照護(intermediate care，且照護持續(xù)時間通常為1一2周，一般不會超過六周。LzaJ據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計，我國每年新發(fā)腦卒中約1ST萬人，致殘率約6.S%，主要原因是缺乏治療后期康復(fù)護理，很多人處于住院付不起費，回家難以康復(fù)的尷尬局面。與上述情況不同的是，老年病殘長期護理是針對康復(fù)黃金期之后，在后遇癥期所需的一攬子服務(wù)。(如表2)老年慢病管理指需要在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下進行臨床用藥和非臨床健康管理的治療。

(三)老年長期護理可否進入社會保險或社會保障體系

顯然，老化失能長期護理因期限不確定，成本不算高，難以進人護理保險。政府對困難人群提供臨時補貼是可行的。老年病殘長期護理期限確定、費用較高，具有納人社會保險的必要性和可行性。運用蓋岑經(jīng)濟理論模型和美國宏觀數(shù)據(jù)的研究結(jié)果顯示:一方面，將牙科和護理加人的廣義醫(yī)療的收人彈性為1.4, 因此社會保險和商業(yè)保險均將牙科和護理列人奢侈服務(wù)，從醫(yī)保目錄中刪除了;另一方面也證明沒有社會護理保險計劃的支持，多數(shù)人買不起護理服務(wù)的事實。為此，1973年日本頒布了《老年人福利法》，將老年服務(wù)分為一般需求和特殊需求，前者指所有65歲以上老年人需要的服務(wù)，后者指患有殘疾生活困難的老年人;2000年實施老年護理保險計劃，近年來政府年支出的老年護理費用接近一萬億元人民幣。德國在1994年頒布和實施了《老年長期護理保險法》，但德國通過限制受益人群的方式控制了成本，同時即支持正規(guī)的長期照護，也支持非正式的長期照護。比較日本更具有可持續(xù)性?？傊?，老年失能原因(可能是綜合癥)和期限均存在不確定性，只有找到合理控費的辦法才能建立老年長期護理保險。

第8篇：慢病居家管理范文

【關(guān)鍵詞】居家腹膜透析;延續(xù)護理;中醫(yī)艾灸;生活質(zhì)量;并發(fā)癥

腹膜透析作為終末期腎病的替代療法之一，具有良好的腎功能保護、交叉感染率低等優(yōu)點，而患者常需長期治療，故病情穩(wěn)定后采取居家腹膜透析，也是臨床常見療法［1］。但長期的腹膜透析也能引起腹膜纖維化等并發(fā)癥，造成腹膜透析率降低，影響透析效果，如何改善腹膜透析長期治療效果，也是臨床待以解決的難題［2］。艾灸作為中醫(yī)治療常用手段，在修復(fù)毛細血管損傷、改善腎血流動力學(xué)中發(fā)揮積極作用，故艾灸在腹膜透析治療中也具有重要地位［3］。另外，在居家腹膜透析過程中，患者可遇見各種問題，故積極給予院外護理也有其必要性。傳統(tǒng)院外隨訪難以給予患者連續(xù)、完整的護理干預(yù)，近年來，延續(xù)護理在臨床逐漸展開，可充分發(fā)揮其優(yōu)化護理的特點，在慢性疾病中的應(yīng)用效果也得到廣泛認可［4］?；诖?，本研究選取84例出院后行居家腹膜透析患者為研究對象，以評估中醫(yī)艾灸結(jié)合延續(xù)護理對其的影響，為改善居家腹膜透析患者預(yù)后狀況提供新思路?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

選取2018年2月1日～2019年1月31日于我院出院后行居家腹膜透析患者84例為研究對象。納入標準:①行維持性腹膜透析＞3個月;②年齡18～70歲;③受教育程度為小學(xué)及以上;④溝通能力良好;⑤簽署知情同意書且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。排除標準:①意識障礙、依從性差;②病情不穩(wěn)定，入組前6個月內(nèi)合并嚴重并發(fā)癥、感染性疾病者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各42例。觀察組男27例、女15例，年齡35～66(51．69±9．36)歲;透析齡10～67(38．46±12．08)個月;原發(fā)疾病:糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎23例，高血壓腎損害5例，其他2例;受教育程度:初中及小學(xué)7例，高中及中專25例，大專及以上10例。對照組男30例、女12例，年齡35～65(50．86±9．11)歲;透析齡10～65(37．53±11．72)個月;原發(fā)疾病:糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎26例，高血壓腎損害4例，其他2例;受教育程度:初中及小學(xué)5例，高中及中專24例，大專及以上13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2方法

1．2．1對照組給予中醫(yī)艾灸結(jié)合常規(guī)護理干預(yù)。于患者出院時，指導(dǎo)患者及其家屬中醫(yī)艾灸手法，由本院中醫(yī)科將川芎、細辛、麝香、地龍、羊藿、茯苓等研磨制成藥餅，每次艾灸時，將藥餅用黃酒或米醋調(diào)和后敷神闕穴，艾炷放于藥餅上，每次灸9壯，1次/d，連續(xù)灸5d后，休息2d，以此為1個療程。并給予常規(guī)出院及隨訪護理，由責任護士對患者進行相關(guān)知識教育，教會患者腹膜透析相關(guān)護理方式、并發(fā)癥防治知識，完成飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)，督促患者定期入院復(fù)查，強調(diào)出現(xiàn)異常情況時及時入院診療。出院后電話隨訪每個月1次。

1．2．2觀察組給予中醫(yī)艾灸結(jié)合延續(xù)護理干預(yù)。中醫(yī)艾灸方法同對照組。延續(xù)護理方案如下:①建立電子檔案，不僅記錄患者性別、年齡等基線資料，還記錄其出院前評估和健康教育情況(出院護理同對照組);根據(jù)受教育程度、自理能力等資料為患者制定個性化延續(xù)護理方案。②出院后隨訪:以電話隨訪為主，并伴有上門隨訪及微信隨訪;在出院2d內(nèi)完成初次電話隨訪，仔細詢問其出院后遇到的相關(guān)問題，耐心予以解答，再次強調(diào)透析維護的重要性。在出院2周時，行第2次電話隨訪，詢問患者病情及居家腹膜透析出現(xiàn)的問題，對病情不穩(wěn)定者加強隨訪頻率，指導(dǎo)患者必要時入院復(fù)診，病情穩(wěn)定者可電話隨訪每個月1次。在出院1周內(nèi)完成上門隨訪，評估患者居家腹膜透析條件，強調(diào)環(huán)境清潔、衛(wèi)生，與家屬共同建立符合透析的良好環(huán)境，并保證每個月1次上門隨訪;每次上門隨訪時，不僅評估居家環(huán)境，還需評估患者透析充分性、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、運動鍛煉情況，同時觀察患者心理狀態(tài)，適時予以心理疏導(dǎo)，緩解患者不安、焦慮等負性情緒。微信隨訪則由科室負責人建立微信群，并由高年資護士管理微信群，讓患者或家屬進入微信群，每日推送腹膜透析相關(guān)知識;鼓勵群內(nèi)成員提問，并積極解答患者及家屬在微信群內(nèi)提出的問題，加強護患、病友間的交流。

1．3觀察指標

①自我感受負擔:于干預(yù)前(出院前1d)及干預(yù)6個月后，采用自我感受負擔量表(SPBS)［5］評估患者自我感受負擔，量表總分10～50分，得分越高，感受負擔越重，量表Cronbach'sα系數(shù)為0．85。②自我管理能力:采用透析患者自我管理量表［6］評估患者干預(yù)前后自我管理能力，總分20～80分，得分越高，自我管理能力越強，量表Cronbach'sα系數(shù)為0．86。③生活質(zhì)量:采用腎臟疾病生活質(zhì)量專用量表(KDQOL-SFTM)［7］評估患者在入院時、出院時的生活質(zhì)量，量表分為軀體健康、心理健康、腎臟負擔、癥狀與不適、腎臟疾病影響共5個維度，各維度滿分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高，量表Cronbach'sα系數(shù)為0．78。④并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄腹膜炎、出口處感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤護理服務(wù)期望與感知差距:采用服務(wù)質(zhì)量差距模型問卷［8］評估患者期望(干預(yù)前)及感知(干預(yù)后)，采用Likert5級計分法，計算各維度平均分，分數(shù)越高，對護理服務(wù)質(zhì)量的期望或感知越高，期望與感知差距=期望評分－感知評分，期望與感知差距越高，提示護理服務(wù)滿意度越差;量表的Cronnach'sα系數(shù)為0．82。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS19．0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組干預(yù)前后

SPBS及自我管理能力評分比較見表1。

2．2兩組不同時間KDQOL-SFTM各維度評分比較

見表2。

2．3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表3。

2．4兩組護理服務(wù)期望與感知差距評分比較見表4。

第9篇：慢病居家管理范文

醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式是近年來由政府倡導(dǎo)與推動，整合醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，從而形成滿足老年人需求的連續(xù)的綜合的養(yǎng)老服務(wù)。相關(guān)政策與實踐正處于摸索試點階段。本文從公共治理視角，對成都市慢性病醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合實踐的研究表明，成都市醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協(xié)調(diào)不足，資金支持及專業(yè)人才匱乏，組織間信任及互動機制缺失等問題。建立基于多元主體共享參與，促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的三個保障機制――資源配置機制、監(jiān)督評價機制及風(fēng)險共擔機制將有助于成都市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展。

〔關(guān)鍵詞〕

公共治理；醫(yī)養(yǎng)融合；保障機制；網(wǎng)絡(luò)組織

〔中圖分類號〕D632.2〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2017）01-0114-07

醫(yī)養(yǎng)融合是指整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，將老年人的醫(yī)療服務(wù)和基本生活照料相結(jié)合的養(yǎng)老模式。2013年國務(wù)院出臺《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》及《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》后，醫(yī)養(yǎng)融合模式正式開始進入公眾視野。四川省于2015年制訂出《養(yǎng)老健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2015-2020）》，明確了四川省醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展的目標與規(guī)劃。成都市在四川省內(nèi)較早出臺了醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)政策，成都市人民政府2015年出臺《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》明確指出要推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合、推進機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合、推進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合、推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進入高齡老人家庭、強化社區(qū)老年醫(yī)療居家服務(wù)功能。

醫(yī)養(yǎng)融合作為一種新的合作治理模式，涉及多部門多領(lǐng)域的跨部門決策及跨行業(yè)資源整合。從目前的醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)政策來看，指導(dǎo)性意見較多，明確的方案設(shè)計、實施辦法較少；對醫(yī)養(yǎng)融合中現(xiàn)存的如多頭領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)缺乏合作動力等問題尚缺乏具有操作性的政策支持。多部門合作缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)與監(jiān)督主體，將直接影響“醫(yī)”“養(yǎng)”資源的互通。鑒于此，從公共治理視角探索成都市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式，具有重要的理論與現(xiàn)實意義。

一、醫(yī)養(yǎng)融合研究現(xiàn)狀綜述

針對人口老齡化發(fā)展趨勢及其對經(jīng)濟發(fā)展、老年人健康所帶來的影響，世界衛(wèi)生組織于1987年首次提出“健康老齡化”的概念，并于1990年把“健康老齡化”作為應(yīng)對人口老齡化的發(fā)展戰(zhàn)略，認為“健康老齡化”不僅是一種醫(yī)療保健目標，更有豐富的社會文化內(nèi)涵，應(yīng)從社會學(xué)的角度加以詮釋〔1〕（鄔滄萍、姜向群，1996）。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)融合的研究是在“健康老齡化”理念的推動下開始的，諸多學(xué)者從社會學(xué)角度關(guān)注老年人健康狀況與養(yǎng)老模式之間的關(guān)系。郭東、李惠優(yōu)等學(xué)者（2005）引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”理念，提出通過醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)間的多方式結(jié)合，實現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢互補〔2〕。社會學(xué)和人口學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者們也為此做了大量的研究。高慧鴿，鐘悅文 （2010）指出機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不夠成熟，機構(gòu)建設(shè)尚未完善〔3〕。王榮欣，秦儉等 （2011）認為老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求是多方面的，包括醫(yī)療照顧、上門醫(yī)療服務(wù)等〔4〕。政府出臺醫(yī)養(yǎng)融合模式相關(guān)文件以后，學(xué)者開始致力于對醫(yī)養(yǎng)融合模式的探索。唐鈞 （2016）將醫(yī)養(yǎng)融合模式看作一個整體，要追求整體效應(yīng)，就必須先使兩個“部分”――醫(yī)療和護養(yǎng)，充分地分化，使整體大于部分之和〔5〕。

西方學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)融合的研究主要基于養(yǎng)老服務(wù)中的整合照料?！罢险樟希╥ntegrated care）”是英國學(xué)者針對老年人口養(yǎng)老、醫(yī)療需求提出的一個概念。學(xué)者Henk N.和Philip C.B. 認為，整合照料是針對具有相似需求或問題的群體提供多方位、全面的一套計劃詳細、實施落實的服務(wù)和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通過進一步研究，指出“整合照料”是一個蘊含多層次內(nèi)容的復(fù)雜概念〔7〕。國外學(xué)界普遍認為“整合照料”分為三個層面：體系層面、機構(gòu)層面和個人層面。Hudson B （2002）針對機構(gòu)層面，指出養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部或機構(gòu)間的分工協(xié)作來實現(xiàn)整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理歐盟九國整合照料各個領(lǐng)域的落實情況〔9〕。Caroline （2003）通過兩個機構(gòu)之間整合資源的案例分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的整合能夠有效地將分割、破碎的體系轉(zhuǎn)變成一個具有示范效應(yīng)的服務(wù)規(guī)劃和供給系統(tǒng)〔10〕。著名的PACE計劃是美國醫(yī)養(yǎng)融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等認為，PACE服務(wù)最大的優(yōu)點就是整合了經(jīng)濟支持，疾病診療和長期照料服務(wù)，能使脆弱的老年人在社區(qū)得到家庭照顧，同時節(jié)約成本〔11〕。但同時PACE也面臨著挑戰(zhàn)：需要前期大量的投資；未能吸引中等收入群體；初級保健醫(yī)生的選擇和社區(qū)醫(yī)生的參與不足；資金支持和技術(shù)支撐力度不夠〔12〕。

綜上，目前國內(nèi)的研究主要偏重于醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)模式，針對醫(yī)養(yǎng)融合網(wǎng)絡(luò)組織的互動、合作機制的研究尚少。國外的研究則對于機構(gòu)間的分工協(xié)作以及資源的整合方面提供了一定借鑒。

本文基于公共治理的視角，通過案例分析的方法對成都市典型醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)――成都市慢性病醫(yī)院進行分析，重點考察其醫(yī)養(yǎng)融合的合作機制――要素、特征及存在的問題，進而提出了促進醫(yī)養(yǎng)融合的合作保障機制――資源配置機制、監(jiān)督評價機制以及風(fēng)險共擔機制，特別是明確了政府在這一多主體協(xié)同治理模式中的角色定位和治理職責。

二、公共治理視角下成都市醫(yī)養(yǎng)融合實踐及問題分析

成都市慢性病醫(yī)院是一所集醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、科研教學(xué)為一體，以老年病、慢性疾病的治療康復(fù)為重點的專科醫(yī)院。作為成都市醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)的先行者，該醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合模式主要包括三種渠道（見圖1）：一是醫(yī)院開展與其他基層社區(qū)合作，并由醫(yī)院組建專業(yè)醫(yī)療團隊，定期進入合作社區(qū)提供老年人的醫(yī)療咨詢與指導(dǎo)、健康知識宣傳以及部分健康檔案管理等服務(wù)，形成一條雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道。二是醫(yī)院自身提供老年人的醫(yī)療與照護服務(wù)，在醫(yī)院內(nèi)部涉及醫(yī)養(yǎng)融合的科室有寧養(yǎng)中心、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨終關(guān)懷科等。三是基于對老年病慢性病等疾病的醫(yī)療和老年人照護的經(jīng)驗，成都市慢性病醫(yī)院還專門開展對老年人照護的護工及管理人員培訓(xùn)，并由成都市政府為其增掛“成都市老年服務(wù)示訓(xùn)中心”，以帶動培養(yǎng)更多的老年人醫(yī)療和健康護理專業(yè)人才。

公共治理視角下醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式是政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)及個人等多主體參與的治理模式，政府在多元化的治理體系中既擔負管理社會事務(wù)的責任，也承擔提供基本公共服務(wù)的責任，同時，治理體系中還涉及醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)及其他社會力量等主體的自治〔13〕。

（一）以政府為中心的服務(wù)提供者之間的合作

目前政府對成都市慢性病醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合模式的監(jiān)管分屬兩個主管部門：醫(yī)療衛(wèi)生由成都市衛(wèi)計委直接監(jiān)管，而養(yǎng)老主要由成都市民政局監(jiān)管，在護工資質(zhì)認定以及與社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)合辦養(yǎng)老時，監(jiān)管主體就是民政局和人社局。

多部門管理仍然體現(xiàn)為碎片化的部門分割式管理，沒有形成統(tǒng)一的公共治理體系。治理理論認為政府的能力和責任不在于政府的權(quán)力大小，也不在于政府的命令或者政府權(quán)威的運用，而在于政府能夠運用新的工具和技術(shù)對公共事務(wù)的解決進行一定的控制和指引〔14〕。在政府部門的監(jiān)管下，醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)及其他社會力量共同提供養(yǎng)老服務(wù)，政府在這樣的治理體系對各個服務(wù)提供者進行一定的控制和引導(dǎo)，但目前成都市醫(yī)養(yǎng)融合模式中醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老分屬不同的監(jiān)管部門，互不干涉，人、財、物、技術(shù)及信息等資源投入也沒有完全整合。另一方面，非盈利組織和公民尚未真正進入公共治理，雖有部分私營機構(gòu)參與提供公共服務(wù)，但尚未形成政府主導(dǎo)的，普通公民、社區(qū)以及醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)之間相互合作的四位一體局面。

（二）由政府監(jiān)管的資金籌集方式融合

成都市慢性病醫(yī)院運作資金的籌集渠道主要包括政府補貼、慈善機構(gòu)募集以及機構(gòu)自身運營收益等。第一，政府方面。成都市慢性病醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金的5%來源于政府，但醫(yī)養(yǎng)融合模式尚未得到政府的專項資金；在護工培訓(xùn)方面，醫(yī)院曾得到發(fā)改委的一次性配套資金250萬；其余的財政補貼主要以基本醫(yī)療保險對老人基本醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)進行補貼的形式。第二，慈善機構(gòu)方面。2014年成都市慢性病醫(yī)院攜手成都市市慈善總會，成立以“成都市慢性病醫(yī)院”冠名的愛心助老基金，向社會募集基金用于助老、助醫(yī)等慈善項目。第三，機構(gòu)自身運營方面。一方面，醫(yī)院日常通過提供有償?shù)睦夏耆诵l(wèi)生醫(yī)療服務(wù)獲得收益。另一方面，該醫(yī)院擁有一套完整的護工培訓(xùn)體系、管理標準以及收費標準。當老人進入醫(yī)院后，首先按照ABCDE五個等級對老人的能力進行評估，然后根據(jù)不同的等級對應(yīng)不同的服務(wù)內(nèi)容，并根據(jù)不同的服務(wù)內(nèi)容采取不同的收費標準。

然而，資金、機構(gòu)硬件設(shè)施以及專業(yè)人才的稀缺，使醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)受到一定限制。成都市慢性病醫(yī)院目前已簽約社區(qū)40余家、養(yǎng)老機構(gòu)10家，但目前社區(qū)真正開展服務(wù)的只有11家。由于醫(yī)療人員、護理人員有限，成都市慢性病醫(yī)院面臨專業(yè)人才匱乏的問題，再加上醫(yī)院本身硬件設(shè)施不足，醫(yī)院“走出去”的進程受到一定制約。醫(yī)療團隊一方面要滿足醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)需求，另一方面還要兼顧在社區(qū)開展的老年人醫(yī)療和護理服務(wù)。即使已經(jīng)形成互惠穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)組織服務(wù)的規(guī)模仍以其自身的條件為基礎(chǔ)。服務(wù)規(guī)模若超出醫(yī)院本身承受能力的范圍，開展醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)的效果必然受到影響。從現(xiàn)有籌資方式來看，機構(gòu)自身運營收益是成都市慢性病醫(yī)院的主要資金來源。針對護工培訓(xùn)或者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府補貼只停留在一次性補貼或者小數(shù)額補貼的狀態(tài)，政府尚未形成持續(xù)、配套的醫(yī)養(yǎng)融合專項資金體系；而慈善機構(gòu)募集資金還難以滿足醫(yī)院發(fā)展的需求。因此，成都市慢性病醫(yī)院目前面臨硬件設(shè)施如床位、 病房以及專業(yè)人才匱乏的問題。

（三）基于信任、互惠、穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)合作組織

與基層社區(qū)的合作，是成都市慢性病醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟的一部分。成都市慢性病醫(yī)院在社區(qū)基層的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)多是通過與專業(yè)居家養(yǎng)老服務(wù)中心簽約的方式實現(xiàn)的，醫(yī)院組建包含醫(yī)生、護士、藥師等在內(nèi)的專項團隊，平均每周一次深入社區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括健康知識、健康講堂、健康咨詢、部分健康檔案管理等；同時也在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)開展一些康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)等。這樣的三角合作模式使政府、醫(yī)院、老年人、社區(qū)或養(yǎng)老機構(gòu)之間構(gòu)建起基于信任、互惠且穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)。（見圖2）

公共治理的網(wǎng)絡(luò)方式強調(diào)聲譽、信任、互惠以及相互依存，政府只是影響組織中任務(wù)進程的行動者之一，其權(quán)力并沒有在組織中產(chǎn)生較大的影響力〔15〕。成都市慢性病醫(yī)院目前真正合作運轉(zhuǎn)的只有11家，合作方式以提供簡單的醫(yī)療、用藥指導(dǎo)為主，政府公共治理體系下所承擔的公共養(yǎng)老服務(wù)職能收效甚微，醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)與社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)之間、政府與醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)之間的相互依存程度不甚明顯，資源的相互交換程度較低，網(wǎng)絡(luò)組織成員之間有效的協(xié)商和持續(xù)互動機制尚未建立起來。

（四）網(wǎng)絡(luò)組織成員共享合作的價值

成都市慢性病醫(yī)院建立起的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)體系，一方面走進社區(qū)幫助老人開展健康咨詢、健康講堂，這本身就是一件利國利民的好事。另一方面，合作也為醫(yī)院建立起雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，雖然對基層社區(qū)老年人的各項服務(wù)都是免費提供的，但對醫(yī)院來說既是培育市場的行為，又為其擴大了聲譽及品牌效應(yīng)。對社區(qū)來說，與醫(yī)院的合作滿足了社區(qū)為老年人提供更好的生活環(huán)境的需求。對合作的養(yǎng)老機構(gòu)來說，與醫(yī)院的合作有助于提高其自身的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。而對老年人來說，醫(yī)療服務(wù)的需求與日常照料的需求同時得到滿足，提高了老年人的生活質(zhì)量。這種共享價值與收益形成了合作網(wǎng)絡(luò)的重要基礎(chǔ)。

作為公立醫(yī)院，成都市慢性病醫(yī)院比私立醫(yī)療機構(gòu)更容易得到政府的政策、資金、信息、對外合作及技術(shù)等支持，也更容易得到消費者的認可。即便如此，該醫(yī)院依然面臨護工資質(zhì)認定、病房擴建、土地審批及消防等障礙問題，更不用說其他私營的醫(yī)養(yǎng)融合所面臨的諸多溝通困難。合作機構(gòu)間尤其是公共部門與私營機構(gòu)間共享價值的構(gòu)建依然是問題所在，進而影響到醫(yī)養(yǎng)融合的進程。

成都市慢性病醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合合作實踐及問題分析表明，成都市醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協(xié)調(diào)不足，資金支持及專業(yè)人才匱乏，組織間信任及互動機制缺失等問題。要化解目前高齡、失能和空巢等特殊老齡群體面臨的養(yǎng)老難題，必須立足地方特色，改變 “醫(yī)”“養(yǎng)”分離的養(yǎng)老現(xiàn)狀，積極探索具有地方特色的養(yǎng)老模式，推進地方政府公共治理方式的創(chuàng)新，促進社會保障服務(wù)的均等化。因此，建立基于多元主體共享參與，促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的三個保障機制――資源配置機制、監(jiān)督評價機制和風(fēng)險共擔機制，將有助于成都市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展。

三、促進成都市醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的保障機制構(gòu)建

（一）建立資源配置機制

醫(yī)養(yǎng)融合模式實質(zhì)上首先是一種資源的配置模式，以實現(xiàn)經(jīng)濟、信息及成果等資源的合理流動與高效運營。

1.經(jīng)濟合作機制。從醫(yī)養(yǎng)融合模式的公共服務(wù)性質(zhì)出發(fā)，政府首先需要提供基本的資金保障，采取“政府+社會+個人”三方籌資模式。在醫(yī)院與養(yǎng)老院之間需設(shè)有一個緩沖地帶，建立醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展專項基金或設(shè)立養(yǎng)老基金會，鼓勵引導(dǎo)銀行的信貸支持（見圖3）。

對新辦的醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)的各類稅收優(yōu)惠政策進一步細化、量化、可操作化。衛(wèi)生、社保、民政和老齡等政府職能部門需加強橫向聯(lián)系，建立相對集中的、統(tǒng)一和獨立的老年人長期照護服務(wù)支付機構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)需要納入醫(yī)療報銷體系，確保醫(yī)保費用預(yù)算指標合理增長，加大對慢性病、大病費用的支付額度。同時，加大引入第三方籌資，并對第三方機構(gòu)的準入條件和責任進行明確劃分。國土、住建等政府職能部門應(yīng)該推進醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)用地的專門化，為其發(fā)展掃除用地障礙。實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)間人員、技術(shù)、服務(wù)流通化。

2.信息共享機制?，F(xiàn)代信息技術(shù)為醫(yī)養(yǎng)融合模式的發(fā)展搭建了良好的合作平臺，探索將養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)及附近社區(qū)老年健康檔案上傳至“云端”，為機構(gòu)內(nèi)的老人、周邊社區(qū)和家庭提供日常生活管理、健康咨詢、健康管理、緊急救助等服務(wù)。

為提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式的效率，衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對老年慢性病患者建立健康檔案，逐步完善養(yǎng)老基本信息和醫(yī)療健康信息，并與其他系統(tǒng)對接，組建醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)信息庫，以便醫(yī)療機構(gòu)面向簽約養(yǎng)老機構(gòu)開展遠程會診、監(jiān)護、診斷，實現(xiàn)病歷及健康檔案等信息的共享，真正建立起雙向轉(zhuǎn)診和遠程醫(yī)療合作模式；相關(guān)機構(gòu)應(yīng)建立市場化運作機制，搭建健康養(yǎng)老商業(yè)化平臺，針對居家點分散、服務(wù)多元化、行業(yè)專業(yè)化的特點，利用高效、易整合的網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)線上營銷、定制、支付等服務(wù)，高效分配線下專業(yè)化、多元化服務(wù)等。通過對老年人身體情況的實時跟蹤，實現(xiàn)專家資源的共建共享。（見圖4）

3.成果共享機制。收益與責任并存，只有成果共享，才能有效實現(xiàn)責任共擔。目前成都市醫(yī)養(yǎng)融合事業(yè)亟待大力建設(shè)發(fā)展，打破單一運營模式，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)式或聯(lián)盟經(jīng)營機制，實現(xiàn)多方參與，共贏共享，從而實現(xiàn)將優(yōu)質(zhì)服務(wù)輸送給老年人口，保障老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂的目標。

（二）建立監(jiān)督評價機制

上海市的醫(yī)養(yǎng)融合工作是由衛(wèi)生和民政兩個部門共同推進，統(tǒng)一由市社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組將有利于明確責任主體，而成都市目前建立了健康服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，涉及40多個工作部門，醫(yī)養(yǎng)融合只是其領(lǐng)導(dǎo)小組的工作之一，尚未成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，因此政府監(jiān)管部門對醫(yī)養(yǎng)融合項目的推進效果尚不明顯。

醫(yī)養(yǎng)融合行業(yè)目前基本依靠行政命令進行資源調(diào)配及行業(yè)管理，而法律手段及其他間接的市場管理手段缺乏。通過法律將醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)業(yè)的資源調(diào)配、行業(yè)管理進行明確規(guī)定，必要時采取法律手段進行管理。同時，對政府各職能部門的監(jiān)督和評價職責進行明確劃分。衛(wèi)生部門、民政部門、人社部門等政府職能部門，在明確分工各司其職的基礎(chǔ)上形成一套連續(xù)、規(guī)范的監(jiān)督評價體系。建立起第三方監(jiān)督評價體系。一方面，由社區(qū)、街道、居委會和社區(qū)老年人協(xié)會對醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的提供者進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時向相關(guān)的管理部門進行反饋。另一方面也應(yīng)建立起第三方社會機構(gòu)的專業(yè)評估標準，對醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的效果、效率進行服務(wù)質(zhì)量評估。支持成立養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會，促進養(yǎng)老機構(gòu)的健康發(fā)展。

（三）建立風(fēng)險共擔機制

一方面，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)設(shè)計開發(fā)適合醫(yī)養(yǎng)融合行業(yè)的商業(yè)保險，如護理險、健康壽險、意外險等險種，發(fā)揮其風(fēng)險分擔作用，減小老年人的支出壓力，降低醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)運行成本，從而減輕社會保障壓力。另一方面，建立和完善責任追究機制。在醫(yī)養(yǎng)融合模式中各主體明確其職責，做到分工明確，對每一環(huán)節(jié)嚴格實行問責制，明確責任追究的主管機關(guān)和追究程序，分級、分類別追究不同人員的責任。無論哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都有相應(yīng)主體承擔責任，避免出現(xiàn)責任推諉，也減少因責任劃分不明確造成的經(jīng)濟成本，實現(xiàn)風(fēng)險共擔。

傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式?jīng)Q定了我國未來醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展將更加偏重于基于社區(qū)的多元服務(wù)網(wǎng)絡(luò)組織的建立。這些網(wǎng)絡(luò)組織將得益于以政府為中心，各利益相關(guān)者共同參與的協(xié)作治理理念及高效的治理工具的運用，從而確保包括居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老在內(nèi)的每個老人都能得到專業(yè)化、標準化和個性化的整合的養(yǎng)老服務(wù)。

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