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蛋白尿辨證醫(yī)治研究

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蛋白尿辨證醫(yī)治研究

本文作者:卞廣忠

1概述

1.1西醫(yī)對糖尿病腎病蛋白尿的認(rèn)識:蛋白尿是糖尿病腎病最常見的臨床表現(xiàn)之一,是確診糖尿病腎病的必需指征。蛋白尿的發(fā)生機(jī)制是由于腎小球?yàn)V膜的通透性增大,致使血漿蛋白,特別是白蛋白大量漏出,超過近端腎小管對蛋白的重吸收能力而形成的。

1.2中醫(yī)對糖尿病腎病蛋白尿的認(rèn)識:“蛋白尿”這個西醫(yī)術(shù)語在中醫(yī)理論中并沒有相關(guān)名稱與之對應(yīng),而“蛋白質(zhì)”則屬中醫(yī)理論所說的“精微”、“陰精”、“精氣”的組成部分,蛋白尿的大量出現(xiàn)常伴有腎臟疾病的其他表現(xiàn),如水腫、高血壓、腎區(qū)痛等,所以,亦可屬于中醫(yī)“水腫”,“眩暈”“,腰痛”等病癥的范疇。蛋白尿造成精微的喪失是因邪氣侵襲、臟腑功能失調(diào)所致。其中,脾腎失調(diào)是蛋白尿產(chǎn)生的根本機(jī)制;而風(fēng)邪、濕熱(毒)邪、瘀血等因素在蛋白尿的發(fā)生及病情加重的過程中則有重要影響。

2辨證論治

2.1腎元虧虛癥見:尿中泡沫增多,面浮肢腫,腰膝酸痛,小便清長或短少,舌淡苔白,脈沉細(xì)無力。治法:培補(bǔ)腎元。方藥:金匱腎氣丸加減,常用藥物有附片、桂枝、生地、山茱萸、茯苓、山藥、牡丹皮、澤瀉、黃芪、蒼術(shù)、懷牛膝等。若伴五更泄瀉或下利清谷,日行數(shù)次,加補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子等;腎藏精,肝藏血,精血互生,若腎精不足,肝失濡養(yǎng),可導(dǎo)致肝陽上亢,可見頭暈頭痛,可加天麻、鉤藤、石決明等以平肝潛陽;若水腫較甚,血糖增高,且陰虛傾向加重則溫燥利水藥應(yīng)中病即止,以免傷精耗液,主張用六味地黃丸加黃芪、蒼術(shù)、黃精、石斛、玉竹、天花粉、沙參等,以補(bǔ)腎潤肺養(yǎng)胃,控制血糖、尿糖,改善腎小球?yàn)V過功能。

2.2脾腎兩虛,氣血不足:癥見尿中有泡沫,口渴形瘦,精神倦怠,肢軟乏力,眼瞼微浮,畏寒肢冷,面色不華,心悸失眠,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。治法:補(bǔ)脾益腎、益氣養(yǎng)血。方藥:益氣固本湯加減,常用藥物有黃芪、蒼術(shù)、生地、熟地、山藥、茯苓、生牡蠣、五倍子、何首烏、黃精、麥冬、葛根等。若脾虛失運(yùn),大便溏薄,完谷不化,一日數(shù)行,按上方去麥冬、熟地加藿香、白術(shù)、廣木香、雞內(nèi)金等,待腹瀉好轉(zhuǎn)后,合理調(diào)配優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲食。若血糖正常,但貧血癥狀明顯者,可選用歸脾湯加仙茅、仙靈脾等脾腎雙補(bǔ),以增強(qiáng)造血功能。

2.3腎氣虧虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)癥見:尿中有泡沫,小便頻數(shù),淋漓澀痛,腰痛綿綿,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃膩,脈細(xì)或數(shù)。治法:補(bǔ)腎清熱利尿。方藥:知柏地黃湯加味,常用藥物有黃柏、知母、山藥、生地、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮、茅根、懷牛膝、杜仲等。男子尿道刺痛,會陰不適者,加通草、忍冬藤、炒山梔等。女子外陰瘙癢,少腹墜脹,帶下赤白者,用龍膽瀉肝湯配合外熏洗劑,藥用麻黃、苦參、蛇床子、枯礬、黃連。糖尿病腎病常合并泌尿生殖系感染,應(yīng)予以重視,謹(jǐn)防上行感染對腎臟損害。

2.4瘀血阻滯:癥見尿中有泡沫,伴有面色晦暗,皮膚瘀斑,肌膚甲錯,腰痛固定不移,痛如針刺,夜間加重,舌質(zhì)紫黯或有瘀斑,脈澀。治法:活血化瘀。方藥:桃紅四物湯加減,常用藥物有當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、益母草、澤蘭、蒲黃、牛膝、大小薊、茜草、赤芍等。瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,瘀血內(nèi)停,阻滯氣機(jī),水液運(yùn)行不暢,溢于肌膚而形成水腫,故治療上應(yīng)配以利水消腫,行氣活血,如陳皮、大腹皮、砂仁、冬瓜皮、澤瀉等,正所謂“氣行則血行,氣行則水行”。

3小結(jié)糖尿病腎病蛋白尿的出現(xiàn)總屬本虛標(biāo)實(shí),但不同的病理階段,不同的患者其本虛標(biāo)實(shí)各有偏重。由于糖尿病腎病患者臟腑虛弱,應(yīng)以扶正為主,根據(jù)辨證分型,分別以健脾、益腎或二者兼顧。在正虛與濕熱瘀血并存時,予以扶正祛邪,切忌祛除濕熱瘀血時不可過用苦寒滋膩之品,使祛邪不傷正,扶正不留邪。當(dāng)糖尿病腎病蛋白尿合并嚴(yán)重高血壓、水腫、高脂血癥、感染、低蛋白血癥等情況時,應(yīng)予以降壓、利尿、調(diào)脂、控制感染等對癥治療。

4養(yǎng)生蛋白尿纏綿反復(fù),故在用藥的基礎(chǔ)上注意養(yǎng)生。

4.1合理控制飲食:糖尿病性腎病的早期治療以飲食治療為主。對于輕癥患者,僅用飲食療法,病情就可有不同程度改善。限制蛋白質(zhì)的攝入,低蛋白飲食,有助于延緩腎臟疾病的進(jìn)展。一般認(rèn)為,應(yīng)少用或不用植物蛋白,以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。

4.2適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動:糖尿病性腎病患者根據(jù)其自身情況安排適當(dāng)活動,ADA推薦至少應(yīng)隔日運(yùn)動1次,其運(yùn)動的強(qiáng)度可以心率作為指標(biāo),控制在該年齡所達(dá)到的最高心率的60~80%。運(yùn)動前后及時監(jiān)控血糖,運(yùn)動中隨身攜帶食品避免低血糖發(fā)生?;蛘呙恐苌⒉?~4次,每次散步時間30分。