對醫(yī)療保險的建議精選(九篇)

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第1篇：對醫(yī)療保險的建議范文

關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險公司

合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用

(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。保險公司在費率厘定和風(fēng)險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算、擬訂合理的征繳補償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實現(xiàn)保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標(biāo)。

(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強對農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運作和結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。

二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式

我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責(zé)任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運行風(fēng)險。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農(nóng)合補償費用支付服務(wù)，實現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔(dān)基金管理與運作風(fēng)險，有利于規(guī)避政策風(fēng)險，是目前保險公司參與新農(nóng)合試點工作的主流模式。

(二)“風(fēng)險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費和補償標(biāo)準(zhǔn)，保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風(fēng)險管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進(jìn)行初期探索。

(三)“風(fēng)險共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強風(fēng)險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險公司面臨較大風(fēng)險。

三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機(jī)關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。

(三)保險公司缺乏經(jīng)驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。

四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議

(一)加強宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

(二)加強對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險監(jiān)管部門應(yīng)對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。

第2篇：對醫(yī)療保險的建議范文

近年來我國醫(yī)療事故頻發(fā)。中國紅十字會統(tǒng)計顯示，中國每年醫(yī)療損害事件造成約40萬人非正常死亡，是交通事故致死人數(shù)的4倍。另一方面，伴隨著我國經(jīng)濟(jì)騰飛，人民生活水平大幅提高，物質(zhì)文化生活越發(fā)豐富，人們的價值觀念發(fā)生了改變。人們越來越注重身體健康，醫(yī)療保健需求逐漸增加。同時人們的法律意識和自我保護(hù)意識也越來越強。民眾對醫(yī)療質(zhì)量要求大大提高，但是醫(yī)療相關(guān)事故發(fā)生率卻居高不下，這種矛盾使得民眾對醫(yī)療的不滿與日俱增。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)緊張到了非常嚴(yán)重的程度，醫(yī)療糾紛事件劇增，甚至暴力襲醫(yī)的事件也屢見不鮮。醫(yī)鬧事件在我國頻頻發(fā)生，2015年1月至5月，僅廣東省醫(yī)鬧事件就有208件。雖然《刑法修正案九》將“醫(yī)鬧”入刑，但是沒有解決醫(yī)患糾紛。嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險已經(jīng)開始威脅醫(yī)療秩序的正常運行。

我國現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛處理主要有雙方協(xié)商、申請行政部門調(diào)解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發(fā)生到達(dá)成一致，往往持續(xù)相當(dāng)長的時間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。

醫(yī)療責(zé)任保險是職業(yè)責(zé)任保險的一種，指投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險作為分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險、緩解醫(yī)患矛盾的一種重要手段，在西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國的醫(yī)療責(zé)任保險市場尚處于起步階段，在實際操作中存在諸多問題，其作用未得到應(yīng)有的發(fā)揮。

二、我國現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險存在的問題

（一）相關(guān)法律法規(guī)不健全，事故鑒定困難

醫(yī)療責(zé)任保險承擔(dān)的是被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療賠償責(zé)任，而我國醫(yī)療損害賠償法律制度不完善，醫(yī)療責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定往往不確定，使保險公司面臨的經(jīng)營風(fēng)險難以控制。醫(yī)療事故、醫(yī)療過失及醫(yī)療意外引起的民事賠償糾紛的責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定和區(qū)分十分困難，保險公司對于推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險普及比較謹(jǐn)慎。另外，現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，僅僅對醫(yī)療事故進(jìn)行賠付，但是是否屬于醫(yī)療事故需要相關(guān)部門鑒定。鑒定為醫(yī)療事故的，才能受到保險公司賠付。但是實際上許多醫(yī)院不愿通過鑒定確認(rèn)醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故，因為醫(yī)療事故會影響醫(yī)生個人的年終考核和評級，也會對醫(yī)院的聲譽造成損害。所以大部分醫(yī)院更傾向于與患者私了。所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)也大多對于參加醫(yī)療責(zé)任保險持觀望態(tài)度。

（二）缺乏醫(yī)療風(fēng)險數(shù)據(jù)統(tǒng)計資料

非壽險產(chǎn)品都會運用精算技術(shù)來進(jìn)行科學(xué)的分析計算。但我國由于醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展歷史簡短，無論從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度還是保險公司方面都缺乏詳實的理賠歷史數(shù)據(jù)。沒有豐富的風(fēng)險發(fā)生的數(shù)據(jù)資料積累，無法滿足精算要求，就無法厘定出合理的保險費率。此外，即便發(fā)生事故，當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿意將事件披露，保險公司難以掌握真實情況。致使市場上醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品的費率厘定還停留在經(jīng)驗費率階段，無法像美國醫(yī)療責(zé)任保險機(jī)構(gòu)那樣針對不同的醫(yī)療風(fēng)險情況差異化制定費率。這種定價不能反映國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的真實情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)的不透明，這在一定程度上制約著醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率過低，道德風(fēng)險和逆向選擇嚴(yán)重

一般來說，同類型的風(fēng)險單位參保越多，越能減少及分散保險公司本身的風(fēng)險。可是我國目前的醫(yī)療責(zé)任保險參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險費總額就少，不僅風(fēng)險不易分散，當(dāng)出現(xiàn)大額醫(yī)療賠償時也很難賠付。而愿意參保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保的科室往往風(fēng)險巨大，投保的逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重，這就違背了保險的“大數(shù)定律”，使保險公司的運營風(fēng)險大幅增加。保險公司為了自身經(jīng)營不得不將最高賠付限額設(shè)定得很低，限制了醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)移和分散風(fēng)險的作用，這使得醫(yī)院也不愿意花錢購買保險。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不主動報告，個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生甚至利用醫(yī)療責(zé)任保險騙取賠款，這樣不利于醫(yī)療責(zé)任保險的進(jìn)一步發(fā)展。

（四）在我國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療責(zé)任保險很難在實質(zhì)上緩解醫(yī)療責(zé)任糾紛

一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫(yī)院、打砸醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員等“醫(yī)鬧”方式來威脅相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院面對現(xiàn)實威脅往往被迫就范；政府出于維護(hù)社會穩(wěn)定的考慮也往往會要求醫(yī)院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來解決問題。在這種復(fù)雜的情況下即使政府相關(guān)部門也很難有所作為，那么保險公司的介入調(diào)解能否解決問題就要打個問號了。

三、建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度

現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險制度存在諸多問題，可以考慮在全國范圍建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度。

（一）醫(yī)療責(zé)任強制保險是一種政策保險

政策保險是國家為了促進(jìn)個別產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，運用政策支持或財政補貼等手段對該領(lǐng)域的危險保險給予保護(hù)或扶持的一類特殊類型的保險業(yè)務(wù)。政策保險不同于商業(yè)保險和社會保險，不受《保險法》制約，也不受社會保險法規(guī)政策規(guī)范，而是由另行制訂的專門政策法規(guī)來規(guī)范。針對醫(yī)療責(zé)任強制保險專門制定相關(guān)法律，就能彌補醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域法律法規(guī)不健全的問題。將醫(yī)療職業(yè)保險確立為政策性強制保險，制訂專門的政策規(guī)范，針對性建立獨立的醫(yī)療責(zé)任鑒定機(jī)構(gòu)，明確醫(yī)療糾紛中的事故責(zé)任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進(jìn)行訴求。

（二）強制投保保證投保率，風(fēng)險分散作用得到有效發(fā)揮

其他強制保險如交強險，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進(jìn)行分擔(dān)。建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度就是要達(dá)到類似的目標(biāo)，立法強制醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須投保。只要投保數(shù)量夠多，大數(shù)定律就能發(fā)揮總用，風(fēng)險轉(zhuǎn)移和分?jǐn)偩透佑行?，保險公司的經(jīng)營也會更加穩(wěn)健。保險公司就可以適當(dāng)提高賠付限額，更好的將醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移。

同時參保醫(yī)院夠多，投保費用在更廣的范圍得以分?jǐn)?，事故處理成本也會降低。這就形成規(guī)模效應(yīng)，費率必然會大幅下降。在精算技術(shù)上也可以依托大量樣本，通過不斷積累數(shù)據(jù)可以更好的制定保險費率費率。隨著費率制定越發(fā)精細(xì)化，對不同醫(yī)療就夠、不同科室乃至不同個人的差異化定價也會逐漸成熟，讓風(fēng)險和保費相關(guān)就能在一定程度上減少逆向選擇的發(fā)生。

第3篇：對醫(yī)療保險的建議范文

一、全縣基本醫(yī)療保險情況

我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機(jī)關(guān)50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應(yīng)參保人數(shù)共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年6月31日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機(jī)關(guān)事業(yè)單位136個，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數(shù)1597人。20*年1—6月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉(zhuǎn)個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負(fù)擔(dān)部分，由個人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現(xiàn)象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20*年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、*醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設(shè)立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設(shè)點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個人帳戶資金升級，如不進(jìn)行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質(zhì)問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進(jìn)個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經(jīng)費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。

（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務(wù)協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

（四）縣社保局要和銀行進(jìn)行溝通，糾正個人醫(yī)療卡每季度需要到銀行升級后才能使用的做法。銀行應(yīng)每月按時將個人的醫(yī)療費劃撥到個人帳戶，為參保人員提供方便快捷的服務(wù)。

第4篇：對醫(yī)療保險的建議范文

[關(guān)鍵詞]鐵路 醫(yī)療保險 現(xiàn)狀分析 對策

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，城市化、老齡化步伐不斷加快，人們對健康服務(wù)的需求不斷增長，同時近代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，新的治療技術(shù)和手段不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費用支出呈現(xiàn)快速增長的趨勢，對醫(yī)療保險基金的正常運作提出了極大的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療保險基金運作情況，對福州鐵路醫(yī)療保險現(xiàn)狀進(jìn)行分析并提出對策措施。

1.鐵路醫(yī)療保險參保人員現(xiàn)狀

福州鐵路醫(yī)保中心是福建省醫(yī)療保險管理中心的分中心，主要負(fù)責(zé)經(jīng)辦福建境內(nèi)鐵路運輸企業(yè)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。2003年7月啟動基本醫(yī)療保險制度改革，經(jīng)辦的險種有基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險、職工大病互助醫(yī)療保險等險種，為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系。截至2012年11月底，現(xiàn)有參保單位70個，參加基本醫(yī)療保險58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。

隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現(xiàn)上升趨勢，福州鐵路醫(yī)保中心參保人員的年齡結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，2003年～2012年在職職工與退休人員情況見表1。

從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，2003年～2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數(shù)逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結(jié)構(gòu)老齡化日益明顯。

2.鐵路醫(yī)療保險基金現(xiàn)狀分析

醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度實施的基礎(chǔ)和根本保障，對醫(yī)療保險制度的運行至關(guān)重要。2006年～2011年福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療總費用出現(xiàn)快速增長的趨勢（見圖1），給醫(yī)療保險基金造成巨大的壓力。而醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的增長率卻低于統(tǒng)籌基金支出的增長率，導(dǎo)致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年減少。2006年統(tǒng)籌基金結(jié)余2793.8萬元，至2011年統(tǒng)籌基金結(jié)余變?yōu)?1976.08萬元。2009年以來醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已經(jīng)連續(xù)三年出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的狀況，見圖2。

福州鐵路醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支的主要原因是：

2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少

基本醫(yī)療保險的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫(yī)保中心參保單位繳費比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，繳費的在職職工逐年減少，不繳費的退休人員不斷增加，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少。隨著退休人員的增加，醫(yī)療費用支出也不斷增長，而退休人員的醫(yī)療費用主要是靠單位和在職職工共同繳費來承擔(dān)，因此醫(yī)療保險基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫(yī)療保險基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展造成了潛在的壓力，增加了醫(yī)療保險基金的風(fēng)險性。

2.2醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出逐年遞增

在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少的同時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因為：

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)達(dá)，新的治療技術(shù)和手段不斷涌現(xiàn)。參保人員在就醫(yī)時使用新材料、新技術(shù)、新工藝治療疾病，導(dǎo)致醫(yī)療費用水漲船高。如心臟支架手術(shù)是治療冠心病的新技術(shù)，雖然手術(shù)費用比傳統(tǒng)治療技術(shù)更高，但手術(shù)操作方便，病人創(chuàng)傷小，參保人員一般會優(yōu)先選擇心臟支架手術(shù)。

醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革沒有與醫(yī)療保險改革“三改并舉”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥品的“虛高定價”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫(yī)療保險基金過度增長的原因?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”制度是南于政府財力不足，放權(quán)給醫(yī)院將藥品加價15%后銷售。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了多創(chuàng)收，存在賣貴藥、多賣藥、不應(yīng)該做的檢查全做、使用高端器材等現(xiàn)象。

人口老齡化與醫(yī)療費用的快速增長有密切關(guān)系。通過對2011年退休人員和在職職工醫(yī)療費用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發(fā)病率以及人均費用等指標(biāo)，均高于在職職工。

醫(yī)保制度本身存在的一些漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長。福州鐵路醫(yī)保中心為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關(guān)的補助政策，分別對患26種大病的在職職工醫(yī)療費用進(jìn)行補助，對患常規(guī)病住院的在職職工和退休人員醫(yī)療費用進(jìn)行補助，進(jìn)一步降低了參保人員的個人負(fù)擔(dān)比例。2011年度參保人員在多層次醫(yī)療保障基金補助后的個人負(fù)擔(dān)情況見表3。

從表3可以看出，由于多層次的醫(yī)療保障體系過于傾向?qū)ψ≡嘿M用的補助，導(dǎo)致參保人員住院個人負(fù)擔(dān)比例遠(yuǎn)低于國際公認(rèn)的個人合理費用分擔(dān)比例（25%）。參保人員個人負(fù)擔(dān)比例過低，就醫(yī)時容易被誘導(dǎo)選擇貴重藥品和不必要的治療項目，導(dǎo)致過度醫(yī)療消費；部分醫(yī)院和醫(yī)生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額；就診時，醫(yī)院并沒有嚴(yán)格核對持卡者的身份，存在一人醫(yī)保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費用的補助政策，是以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、企業(yè)補充醫(yī)療保險基金等其他基金支付的合計值為補助基數(shù)，導(dǎo)致存在重復(fù)補助的現(xiàn)象，甚至造成少部分退休人員補助后還略有盈余的狀況。

3.應(yīng)對措施和對策

3.1提前預(yù)防、定期體檢，防患于未然

“預(yù)防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發(fā)現(xiàn)與早期治療是預(yù)防小病發(fā)展成大病的最佳辦法、是節(jié)約醫(yī)療費用的最佳手段。建議根據(jù)職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項目，使參保人員常見病、多發(fā)病的隱患能夠“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”，減少大病突然暴發(fā)產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費用開支.防患于未然。

3.2合理控制綜合保障水平，控制醫(yī)療費用不合理增長

目前福州醫(yī)保中心醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支，醫(yī)療費用居高不下，各項住院指標(biāo)均高于福建省醫(yī)保同期的住院指標(biāo).與多層次的醫(yī)療保障體系過多地降低了參保人員住院個人負(fù)擔(dān)比例緊密相關(guān)。因此，建議適當(dāng)調(diào)整鐵路多層次的醫(yī)療補助方式，改變對住院補助過度傾斜的政策，做到住院與門診統(tǒng)籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補助水平過高導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負(fù)擔(dān)，不使職工因病致貧，真正發(fā)揮個人分擔(dān)機(jī)制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫(yī)療補助政策，要統(tǒng)籌規(guī)劃，避免出現(xiàn)就醫(yī)盈利的現(xiàn)象。

3.3建議由企業(yè)補充醫(yī)療保險基金

目前福州鐵路醫(yī)保參保單位繳費比例已達(dá)8%，已超過國家規(guī)定的6%，再提高參保單位繳費比例已不可行。建議上級主管部門調(diào)整企業(yè)補充醫(yī)療保險基金使用辦法，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的情況下，由企業(yè)補充醫(yī)療保險基金。

3.4調(diào)整定點醫(yī)院結(jié)算辦法，加強統(tǒng)籌基金支出管理

福州鐵路醫(yī)保中心在原有按定額結(jié)算和單病種結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，2012年又在部分定點醫(yī)院推行了住院醫(yī)療費總額預(yù)算結(jié)算辦法，以減少定點醫(yī)院過度醫(yī)療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的發(fā)生，有效引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員合理醫(yī)療用藥行為?？傤~預(yù)算結(jié)算辦法實施后，試點醫(yī)院能自主加強費用控制管理，使住院費用支出逐漸趨于合理，達(dá)到了預(yù)期的效果。建議進(jìn)一步擴(kuò)大總額預(yù)算結(jié)算辦法的定點范圍。

3.5充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、控制不合理的基金支出

借助福州鐵路醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的“稽核管理”功能，對基本醫(yī)療保險基金的使用進(jìn)行網(wǎng)上實時監(jiān)控和預(yù)測，對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估。重點加強定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店日常的網(wǎng)上監(jiān)管和現(xiàn)場的突擊巡查工作，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管做到平時監(jiān)管與年終考核相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理。建議對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施真正的“準(zhǔn)入”和“退出”機(jī)制，與省市醫(yī)保系統(tǒng)建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店，不得作為其他醫(yī)保單位的定點機(jī)構(gòu)。

3.6加大政府對醫(yī)療保險的投入，完善全民醫(yī)保制度

基本醫(yī)療保險作為一項公共產(chǎn)品，政府承擔(dān)的角色不容回避。據(jù)國務(wù)院公布的資料，2011年全國醫(yī)療總費用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，就不可能出現(xiàn)用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替、掛卡等現(xiàn)象。因此，國家應(yīng)強制每個公民均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險。

3.7創(chuàng)新管理、完善醫(yī)保制度，健全社會信用體系

“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫(yī)保領(lǐng)域。完善醫(yī)保制度，構(gòu)建內(nèi)容科學(xué)、程序嚴(yán)密、配套完備、有效管用的醫(yī)保制度體系，堅持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫(yī)療風(fēng)險的根本途徑。同時建立健全社會信用體系，并與企業(yè)的發(fā)展和個人的創(chuàng)業(yè)、生活、工作、就業(yè)等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。

4.醫(yī)保政策調(diào)整的風(fēng)險防范

醫(yī)療保險制度是整個社會保險體系中涉及面最廣、關(guān)系最為復(fù)雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機(jī)制。醫(yī)保政策的調(diào)整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風(fēng)險防范措施和應(yīng)急預(yù)案。

4.1做好輿論宣傳和引導(dǎo)工作。廣泛宣傳醫(yī)保政策調(diào)整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫(yī)保政策的順利實施。

4.2注重協(xié)調(diào)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系.通過科學(xué)管理提升服務(wù)水平。目前，醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理還停留在對費用的事后稽核及考核管理上，不能體現(xiàn)出管理的超前意識，容易造成醫(yī)、患、保三方的矛盾。

4.3應(yīng)進(jìn)一步完善與醫(yī)療保險有關(guān)的法律法規(guī).規(guī)范醫(yī)療保險法律關(guān)系和各類法律主體行為，明確醫(yī)保管理部門對醫(yī)療服務(wù)行為和責(zé)任人的監(jiān)督、處罰和執(zhí)法依據(jù)。

5.前景展望

醫(yī)保是一個國家社會二次分配的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)以人為本，實現(xiàn)社會公平的基本內(nèi)容，也是參保人員對政府、企業(yè)的基本要求。根據(jù)國家有關(guān)部門和福建省有關(guān)文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作，改革的目標(biāo)是要積極穩(wěn)妥地實施醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整必須與藥品零差率銷售政策配套實施，以此改變“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象，實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)回歸。希望這次改革能成為醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，全民醫(yī)保制度的不斷完善，降低醫(yī)療成本、保障參保人員病有所醫(yī)，合理就醫(yī)，確保醫(yī)療保險基金安全運作，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險改革的和諧發(fā)展，必將指日可待。

參考文獻(xiàn)：

[1]王東進(jìn)統(tǒng)籌與分擔(dān)，最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險，2012，5（4）：7.

第5篇：對醫(yī)療保險的建議范文

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險 矛盾 統(tǒng)籌 建議

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險二元結(jié)構(gòu)的體制矛盾日益突出，國務(wù)院遵循科學(xué)制定方針政策規(guī)律，篩選具有各層次代表性地區(qū)試點探索城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險兩套體系有限度分階段融合路徑，積累了各個經(jīng)濟(jì)水平下基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌經(jīng)驗，但整個體制內(nèi)潛伏著隱性矛盾，急需從全局層面高度重視與紓解。

一、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險

1.目前，多地進(jìn)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌試點，各地因地制宜制定了符合本地實際的具體政策。但關(guān)于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系的地域分割性的問題影響深遠(yuǎn)。

2.基本醫(yī)療保險地市級統(tǒng)籌兜底系統(tǒng)綜合配套制度不盡完善，保增長壓力前提下地市級政府基本醫(yī)療保險財政兜底支出意愿對基本醫(yī)療保險效果負(fù)面影響不容忽視。經(jīng)濟(jì)增長的快慢直接決定了地市級政府體系領(lǐng)導(dǎo)崗位官員的政治前途，無疑無論從自身事業(yè)發(fā)展角度還是從執(zhí)政的主要矛盾角度，地市級政府都更傾向于把手中掌握的各種資源，包括錢財物人力，越多越好地投向能夠很快見到經(jīng)濟(jì)成效的項目，基本醫(yī)療保險的經(jīng)費支出受到限制。

3.基本醫(yī)療保險水平地區(qū)間差異很大。1985年，醫(yī)療體系實行改革以來，國家層面醫(yī)療水平均等化政策措施不到位，各地醫(yī)療發(fā)展差距越來越大，優(yōu)秀的醫(yī)生、先進(jìn)的設(shè)備向大城市集中，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療水平越來越差。

4.基本醫(yī)療保險資金被套取問題亟待解決。一些醫(yī)保資金被用來兌換生活用品，一些人伙同醫(yī)院騙取醫(yī)保資金。

二、形成以上問題的主要原因及分析

1.基本醫(yī)療保險系統(tǒng)地域統(tǒng)籌性、病人就診逐級轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)保定點醫(yī)院制度都具有強烈的地域分割性，這就造成了基本醫(yī)療保險的地域分割性。

2.以經(jīng)濟(jì)增長為核心的官員考核系統(tǒng)內(nèi)基本醫(yī)療保險兜底資金的保障方式從制度角度看存在羅素悖論問題。目前很多內(nèi)陸欠發(fā)達(dá)地市級政府經(jīng)濟(jì)發(fā)展意愿強烈、經(jīng)濟(jì)增長壓力巨大、各項事業(yè)急需資金、累積的城市建設(shè)還款壓力都重重考驗著市財政的分配智慧與運籌帷幄的能力。在地市級財政已經(jīng)捉襟見肘的情況下，再把基本醫(yī)療保險兜底的重任拋過來，顯然不是明智之舉，很難實現(xiàn)基本醫(yī)療保險設(shè)計初衷，基本醫(yī)療保險在運行過程必然伴隨著很多制度設(shè)計者難以預(yù)見執(zhí)行層面的問題。我們調(diào)查了內(nèi)陸某市基本醫(yī)療保險運行情況：該市財政負(fù)擔(dān)較大，財政對基本醫(yī)療保險的支出規(guī)模具有剛性，具體執(zhí)行情況是市財政只能根據(jù)目前情況對各基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院根據(jù)以往數(shù)據(jù)經(jīng)過總量加權(quán)處理后規(guī)定了支出上限。那么這意味著，該市居民基本醫(yī)療保險保障支出不是按符合保險要求的數(shù)目進(jìn)行分擔(dān)，而是根據(jù)市財政基本醫(yī)療保險支出額度進(jìn)行定量。可以想象，如果定點醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)費沒用完，年底突擊將不符合要求的病人納入基本醫(yī)療保險內(nèi)使用經(jīng)費的情況會有；更可怕的是，如果基本醫(yī)療保險經(jīng)費不夠用，那么一些應(yīng)保生病居民卻得不到本屬于他們的醫(yī)療保險保障，基本醫(yī)療保險的保障效果就會受到制度層面原因的副作用，基本養(yǎng)老保險的在居民心中的地位就會受到動搖。

3.國家層面總體協(xié)調(diào)醫(yī)療均衡發(fā)展政策空白，國家對偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療支持力度較小，全國沿海與內(nèi)陸、城市與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展不協(xié)調(diào)等這些原因造成了基本醫(yī)療保險水平地區(qū)間差異很大。

4.因為制度漏洞、監(jiān)督不到位、以及一些人道德法律意識淡薄，鉆制度的空子，騙取了有限的基本醫(yī)療保險資金。

三、完善基本醫(yī)療保險體制的建議

1.分階段有步驟的加大對欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療的定向投入，實現(xiàn)全國各地區(qū)醫(yī)療水平的均等化。第一步，在最新的身份證指標(biāo)體系加上社保賬號這一項，實現(xiàn)全國每個公民一人一個社保賬號，無論在中國大陸的哪個地方都可以進(jìn)行識別使用。第二步，各省市基本醫(yī)療保險賬戶統(tǒng)籌級別和政策分階段進(jìn)行但是先逐漸使用統(tǒng)一賬號。第三步，加快從基層醫(yī)院到中心醫(yī)院體系建設(shè)，進(jìn)而取消基本醫(yī)療保險體系的地域限制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險體系的全國統(tǒng)籌。

2.在目前醫(yī)療水平各地差異較大的情況下，當(dāng)務(wù)之急，改變地市級財政對基本醫(yī)療保險兜底的政策。建議：第一步，中央財政和省級財政逐年加大對基本醫(yī)療保險基金的投入力度，充實基本醫(yī)療保險基金，真正實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的設(shè)計初衷。第二步，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險體系的獨立核算，減少對地市級財政依賴。

3.縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差異，促進(jìn)各地居民醫(yī)療保障的公平性

一方面，加強對欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)；另一方面，將政府的衛(wèi)生投入更多地向欠發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，大力增加對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的投入力度；同時，強化對欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)，提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，從而逐步縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差異。通過縮小各地醫(yī)保待遇支付水平差距和縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差距兩方面同時注重，真正縮小各地醫(yī)療保障水平的差距，促進(jìn)各地居民醫(yī)療保障的公平性。

4.加大對套取基本醫(yī)療保險資金行為的監(jiān)督打擊力度

僅新農(nóng)合體系下，全國農(nóng)村有64萬個村衛(wèi)生室，有將近4萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，還有兩萬多個縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是說我們新農(nóng)合制度的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)很多，可以達(dá)到近七十萬，再加上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)就更多了，從而可見監(jiān)管的壓力也很大，因此出現(xiàn)騙取和套取的現(xiàn)象有時會出現(xiàn)。一方面，也是關(guān)鍵措施：加強同級監(jiān)督，讓人民群眾與媒體有更大的監(jiān)督權(quán)利；另一方面，加強制度建設(shè)，降低騙保的制度可能性。

參考文獻(xiàn)

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[3] 王利敏.論城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下的新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度的完善[J].金卡工程（經(jīng)濟(jì)與法），2009（11）.

第6篇：對醫(yī)療保險的建議范文

不能只保醫(yī)療費

重大疾病對個人健康的損害是殘酷的，更為現(xiàn)實的是，絕大多數(shù)得了重大疾病的人，即使經(jīng)過治療，病情很多人都沒有認(rèn)真思考過，當(dāng)生活中的種種風(fēng)險到來時，自己是否有充分的準(zhǔn)備，所以我們常常在報紙上看到號召大家捐款，幫助某某籌集醫(yī)療費的報道。而有的人即使考慮了，但在購買保險時，仍然覺得保險就像餐桌上的小菜，點綴一下就可以了，并沒有認(rèn)真計算過到底多少保額才算夠。

得到了控制，出院后也很難恢復(fù)到以住的健康狀態(tài)。因此，在購買重大疾病保險時，我們除了要考慮支付高昂的醫(yī)療費，還要考慮到患病后在家休養(yǎng)時的營養(yǎng)費、護(hù)理費等開支，以及患病后的收入補償問題。對于家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，最后一個因素不容忽略，否則，即使通過保險理賠，家庭在沒有欠外債的情況下解決了醫(yī)療費問題，但之后家庭的生活質(zhì)量可能一落千丈。得了重大疾病后，家庭其他財務(wù)規(guī)劃并不因此受影響，這樣的重疾保障才是充足的。

建議大多數(shù)人的重大疾病保險額度應(yīng)該在20萬－50萬兒；如確實繳費困團(tuán)難，可在20萬元以下，以后有條件時及時補足；如經(jīng)濟(jì)條件許可，又是家庭經(jīng)濟(jì)支柱，應(yīng)超過50萬元。

有無社保有不同

盡管社保的報銷有3方面的局限性：一是金額限制，一年最多報銷17萬元；二是比例限制，雖然一年最多可報17萬元，但在司報銷范圍內(nèi)，還有報銷起付線和自付比例等規(guī)定；三是范圍限制，自費藥、自費項目、因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費等都不在報銷范圍內(nèi)。但有社保的情況下，畢竟還能解決一部分。因此，沒有社保的人群相對有社保的，至少需要增加10萬元的保額。

另外，從今年9月1日起，凡具有北京市非農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生，包括托幼機(jī)構(gòu)的兒童和散居嬰幼兒，將享受最高17萬元的大病醫(yī)療保險金，主要解決住院以及惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療3種特殊病的醫(yī)療費用。如果可以享受這項待遇，重大疾病保險的保額可適當(dāng)降低。

單位福利有影響

很多經(jīng)濟(jì)效益好的單位，在為員工購買社保的基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療互助以外，還為員工投保了金額小等的團(tuán)體醫(yī)療保險。這些企業(yè)的員工在自己購買重大疾病保險時，可先咨詢一下單位有關(guān)部，了解團(tuán)險具體的理賠范圍、比例、金額等。但有一點需要強調(diào)的是，單值給員工購買團(tuán)體醫(yī)療保險沒有法律強制性，這種福利今年有，明年末必有。而且，一旦跳槽離開該單位或被解聘，就享受不了單位團(tuán)體醫(yī)療保險了。只有單位長期有該項福利，口自己會長久呆在該單位，單位的團(tuán)體醫(yī)療保險對個人購買重疾保險的額度才有影響。

應(yīng)考慮家庭收入

從家庭資產(chǎn)配置的角度來說，家庭購買保障型的保險，如重大疾病保險、意外險、住院醫(yī)療保險等，年交保費應(yīng)在家庭年收入的10％～20％。如果低于10％，保險理賠起不到家庭收入補償?shù)淖饔?；如果超過20％，可能造成繳費困難。當(dāng)然，凡事都有例外，如家庭沒有外債，子女已經(jīng)工作或是丁克家庭，保費支出即使超過20％，也不會造成財務(wù)支付危機(jī)。另外，總保費支出在家庭成員內(nèi)部分配時，應(yīng)考慮向家庭經(jīng)濟(jì)支柱和沒有社保的人傾斜。

從某種意義上講，相對于殷實富裕的家庭，家境貧寒或一般的家庭更需要保險，因為其抵御風(fēng)險的能力更弱。如果覺得保費支出太高會對家庭基水生活造成影響，建議盡量通過調(diào)整險種和延長繳費期的方式，達(dá)到支出相對較少的保費、擁有最大額度保障的目的。

第7篇：對醫(yī)療保險的建議范文

以上理論闡述了人口老齡化與養(yǎng)老保險基金支出以及醫(yī)療衛(wèi)生費用支出的關(guān)系，但是他們都沒有考慮當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢的變化。隨著社會保障制度的不斷完善，人口老齡化與養(yǎng)老保險基金支出以及醫(yī)療衛(wèi)生費用支出的關(guān)系也必然在發(fā)生改變，因此以上理論的現(xiàn)實意義不是很強。同時選取的指標(biāo)也比較單一，主要是單獨研究人口老齡化對養(yǎng)老保險的影響，以及人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生費用的影響。因此本文在借鑒文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對指標(biāo)的選取以及研究的方法做了改進(jìn)。選取人口老齡化為解釋變量，養(yǎng)老保險基金支出與醫(yī)療保險基金支出分別為被解釋變量，采取計量經(jīng)濟(jì)的分析方法，從定量的角度，清楚直觀地顯示出人口老齡化與養(yǎng)老保險支出以及醫(yī)療保險支出的關(guān)系，從而在人口老齡化的背景下，完善我國的社會保障制度提出一些現(xiàn)實意義較強的建議。

數(shù)據(jù)來源與指標(biāo)選擇

本文采用時間序列數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于《中國勞動統(tǒng)計年鑒》、《中國統(tǒng)計年鑒》。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及養(yǎng)老保險實施較晚，因此本文選取了1993年到2011年這19年的數(shù)據(jù)作為樣本范圍。國際上通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)數(shù)據(jù)的收集的難易程度，本文將65歲以上老年人口的比重作為衡量老齡化程度的標(biāo)準(zhǔn)。因此，選取1993年到2011年65歲以上老年人口的比重為解釋變量。由于城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險仍然是社會保障制度中最重要的部分，[6]因而對養(yǎng)老保險基金支出與醫(yī)療保險支出的研究則從城鎮(zhèn)企業(yè)職工入手，選取城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險分別為被解釋變量，主要研究的是人口老齡化對城鎮(zhèn)職工的影響。

計量模型與分析

根據(jù)以上數(shù)據(jù)的來源與指標(biāo)的選取，建立老年人口的比重與養(yǎng)老保險基金支出以及老年人口與醫(yī)療保險支出的計量模型。具體如下:第一步，由于老年人口的比重、養(yǎng)老保險基金支出與醫(yī)療保險基金支出的指標(biāo)口徑不一致，因此需要對養(yǎng)老保險基金支出與醫(yī)療保險基金支出取對數(shù)，而三者大體呈現(xiàn)為線性關(guān)系，因此建立半對數(shù)的線性回歸模型。第二步，用最小二乘法(OLS)對樣本期間的老年人口的比重、養(yǎng)老保險基金支出與醫(yī)療保險基金支出時間序列進(jìn)行回歸，估計出養(yǎng)老保險基金支出與醫(yī)療保險基金支出相對于老年人口比重的影響系數(shù)。

結(jié)論分析

通過對計量經(jīng)濟(jì)的模型估計結(jié)果分析，從（7）、（10）式可以看出，65歲以上老年人口的比重每增長1%，平均來說可導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工的養(yǎng)老保險基金支出增加0.87%，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支出增加3.06%。由此可知，老齡化對養(yǎng)老保險基金支出與醫(yī)療保險支出影響均較顯著，尤其對醫(yī)療保險基金支出而言，老齡化的貢獻(xiàn)率很大。當(dāng)今世界，隨著老齡化程度的日益加深，我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險支出與養(yǎng)老保險支出必然增加，這勢必然會對我國的養(yǎng)老以及醫(yī)療造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，可能面臨一系列的支付問題，甚至是支付危機(jī)問題。這是未來控制醫(yī)療費用增長與養(yǎng)老的重點與難點之所在，也是政策制定者所需考慮的一大因素。但是本文只是研究了老齡化對城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險支出與醫(yī)療保險基金支出的影響，并沒有研究老齡化對新型農(nóng)村以及城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險的影響，這是本文的一個較大的缺點。

政策建議

由于老齡化程度的加深，依據(jù)計量經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析，為完善我國的社會保障制度可以提出以下對策和建議：

第一，面對老齡化的日趨嚴(yán)重，政府應(yīng)承擔(dān)起自己身上的責(zé)任，建立多支柱養(yǎng)老保障計劃，把社會養(yǎng)老保險、企業(yè)年金、個人儲蓄三種制度相結(jié)合，即所謂的“三支柱”制度[6]。適當(dāng)增加對老年人口的養(yǎng)老支出，加大政府對養(yǎng)老保險基金入不敷出的地區(qū)進(jìn)行財政補貼。同時不斷完善我國的養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)，比如建設(shè)社區(qū)醫(yī)療保健站為慢性病高發(fā)的老年人提供日常的檢查服務(wù)；加強社區(qū)養(yǎng)老的方式，改變傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式，真正貫徹“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所教、老有所學(xué)、老有所為、老有所樂”的政策。

第二，通過資本市場來緩解我國的社會保障支付危機(jī)[7]。我國目前養(yǎng)老保險基金實行的是個人賬戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的半基金積累制，個人賬戶中積累了大量的資金，因此必然面臨著養(yǎng)老保險資金的保值增值問題，為了降低個人賬戶基金貶值的風(fēng)險,應(yīng)該制定專門的基本養(yǎng)老保險基金投資辦法,擴(kuò)大基金投資渠道,不斷提高基金收益率。而資本市場則是資金保值增值的主要渠道。

第三，建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機(jī)制，拓寬醫(yī)療費用的籌資渠道[8]，比如政府制定一些優(yōu)惠政策，吸引更多的慈善捐款，用于大病醫(yī)療等方面，使老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療費用有一個穩(wěn)定資金來源。同時對養(yǎng)老保險基金以及醫(yī)療表顯基金建立社會化管理、統(tǒng)籌調(diào)劑使用好著兩部分資金，使老年人的生活真正得到保障，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”。第四，大力發(fā)展醫(yī)療服務(wù)體系，重點發(fā)展社區(qū)服務(wù)，建立以社區(qū)為中心的老年人養(yǎng)老與醫(yī)療保障體系。國際經(jīng)驗表明,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以診治80%以上的常見病和多發(fā)病。而社區(qū)就診又十分方便，為老年人的衛(wèi)生保健需要提供可能，同時可以避免去大醫(yī)院成本高、就診人多的問題。

第8篇：對醫(yī)療保險的建議范文

有些社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對企業(yè)參保實行“五險合一”的參保辦法，這樣既加重了企業(yè)繳費負(fù)擔(dān)，也影響了企業(yè)參保的積極性，尤其是中小企業(yè)。同時，社會保險制度還存在，信息化建設(shè)滯后，農(nóng)民工參保后難轉(zhuǎn)移，享受待遇難辦理等問題，這都導(dǎo)致農(nóng)民工對參加社會保險預(yù)期收益期待不高，積極性下降。

二、提高農(nóng)民工參保率、增加參保人數(shù)的建議

目前我國農(nóng)民工的特點主要有:一是基數(shù)大、勞動年齡跨度大、流動性強、就業(yè)范圍廣，且在農(nóng)村戶籍地都有自留地；二是主要集中在中小企業(yè)就業(yè)；三是我國先后實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險等一系列的城鄉(xiāng)居民保障制度，已覆蓋了農(nóng)民工。由于存在以上三種情況，這就決定了農(nóng)民工在較短時間內(nèi)都按《社會保險法》來參加社會保險是不現(xiàn)實的。目前如何解決我國農(nóng)民工參保率低的問題，筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工群體的上述特點，讓農(nóng)民工有選擇地參加社會保險中的不同險種，具體建議如下。

1.按農(nóng)民工群體文化程度不同

高中以上文化程度的農(nóng)民工絕大多數(shù)不從事體力勞動，若失業(yè)，經(jīng)過培訓(xùn)，他們也很容易掌握一技之長，因此將來他們留在城市生活的概率大，建議他們優(yōu)先參加社會保險?？梢詮娭扑麄儏⒓映擎?zhèn)職工基本養(yǎng)老保險和工傷保險，其他三項保險也應(yīng)有條件參加。

2.按農(nóng)民工群體年齡段不同

對40歲以下青壯年農(nóng)民工，建議可強制參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險和工傷保險，其他三項保險可暫緩。對41~50歲的農(nóng)民工，建議應(yīng)強制參加工傷保險，自主選擇參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，其他三項保險可不參加。對50歲以上的農(nóng)民工，建議應(yīng)強制參加工傷保險，其他保險可不參加。3.按農(nóng)民工從業(yè)情況不同建議應(yīng)強制從事制造業(yè)和服務(wù)業(yè)的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險和工傷保險，其他三項保險可自主選擇參加。建議應(yīng)強制從事建筑業(yè)、交通運輸倉儲和郵政業(yè)的農(nóng)民工參加工傷保險，其他四項保險可自主選擇參加。

三、農(nóng)民工選擇性參加社會保險的可行性分析

第9篇：對醫(yī)療保險的建議范文

強有力的政策扶持1984年開始執(zhí)行的Medicare制度很大程度上打擊了私人健康保險業(yè)的發(fā)展，因此，為了扶持私人健康保險以平衡Medicare和私人健康保險間的關(guān)系，澳大利亞政府自1996年開始分三階段推出極具針對性和有力的扶持政策(表1)。［5］第一階段扶持政策推出后，由于1996年《私人健康保險法案》中財政補貼力度較小，設(shè)置的條件和限定范圍較多，而《醫(yī)療稅修正法案》針對的高收入人群原本購買私人健康保險的比例就非常高，因此該階段法案并未對私人健康保險市場份額的擴(kuò)大起到太大推動作用。所以，為了進(jìn)一步推動私人健康保險業(yè)發(fā)展，第二階段的扶持政策增強了對健康保險的補貼力度，取消了對補貼人群的收入限制，增加了65歲以上人群的保費補貼比例，并起到初步推動作用，私人健康保險參保率也從1997年的29．7%上升到1999年的31．1%，但與政府預(yù)期目標(biāo)仍有較大差距。2000年推出的第三階段終身醫(yī)療保險制度的扶持政策，則極大地推動了私人健康保險覆蓋率的增長，2001年的參保率高達(dá)45%。終身醫(yī)療保險制度鼓勵消費者盡早參保，以31歲為界限，31歲之前以較低的保費參加私人健康保險，享受較大優(yōu)惠;31歲之后每延遲一年參保，則需額外支付2%的保費。此外，政府還推出了多項鼓勵政策，以豐富和完善私人健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，極大地帶動了整個行業(yè)的發(fā)展。

德國

德國醫(yī)療保障制度由社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險組成，月工資收入超過法定界限(4000歐元/月)的居民可自愿選擇參加法定社會醫(yī)療保險或是商業(yè)健康保險。［3］德國的商業(yè)健康保險業(yè)走的是專業(yè)化經(jīng)營道路，2007年德國商業(yè)健康保險覆蓋率達(dá)到27．97%，其中，基本型商業(yè)健康保險覆蓋率為10．4%，費用補充型商業(yè)健康保險覆蓋率為17．5%。專業(yè)化經(jīng)營和管理專業(yè)化經(jīng)營是指健康保險業(yè)在專屬經(jīng)營和監(jiān)管的環(huán)境下，創(chuàng)新健康保險管理技術(shù)、延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈、加強與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，并積極參與政府醫(yī)療保障項目，為消費者提供綜合質(zhì)優(yōu)的健康管理服務(wù)和保險。在德國，保險業(yè)實行壽險、財產(chǎn)險、健康保險分業(yè)經(jīng)營，即經(jīng)營壽險和財產(chǎn)險的公司不得經(jīng)營商業(yè)健康保險，反之亦然。由于商業(yè)健康保險的風(fēng)險發(fā)生率與壽險有著明顯區(qū)別，前者是基于疾病發(fā)生率而后者是基于死亡率來計算，因此，專業(yè)化經(jīng)營有利于商業(yè)健康保險建立本行業(yè)的精算原理、風(fēng)險評估及控制技術(shù)、管理方法等，并有利于監(jiān)管以保護(hù)消費者利益。在德國有48家專業(yè)經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司，建立起獨特的醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)，在產(chǎn)品開發(fā)、核算定價、核保核賠、信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析、經(jīng)營流程、客戶服務(wù)和管理、醫(yī)院管理等方面積累了豐富經(jīng)驗。［6］而在拓寬健康保險產(chǎn)業(yè)鏈方面，慕尼黑再保險公司旗下最大的健康險公司———德國健康保險公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年啟動了“ThinkHealthcare”(關(guān)注健康)的長期戰(zhàn)略，以不斷整合健康管理和醫(yī)療服務(wù)資源，其中DKV子公司Almeda通過遠(yuǎn)距離遙控和監(jiān)測技術(shù)提供專業(yè)化疾病管理服務(wù)。［7］此外，德國商業(yè)健康保險業(yè)非常重視精算人才培養(yǎng)，這有助于降低商業(yè)健康保險的各類經(jīng)營風(fēng)險的發(fā)生。目前，德國精算學(xué)會1710名會員中約有250名健康保險精算師及250～300名數(shù)學(xué)家，主要為40多家專業(yè)健康保險公司提供服務(wù)，包括健康保險新產(chǎn)品費率計算、理賠資料分析、費率調(diào)整、準(zhǔn)備金計算等。多層次的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)德國商業(yè)健康保險公司非常重視產(chǎn)品的創(chuàng)新與開發(fā)，滿足不同群體需求以提升公司競爭力，其中，既包括針對不參加社會醫(yī)療保險的替代型產(chǎn)品，也有針對已參加社會醫(yī)療保險的補充型醫(yī)療保險產(chǎn)品和項目。［9］替代型保險主要包括綜合醫(yī)療費用保險業(yè)務(wù)(包含門診、住院、牙科治療等費用)、收入保證保險業(yè)務(wù)、自愿長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)，這是目前德國商業(yè)健康保險的主營業(yè)務(wù)。補充型醫(yī)療保險主要包括附加住院費用保險、附加門診費用保險、附加住院津貼保險、附加收入保證保險、預(yù)防保健費用保險、健康服務(wù)提供，主要定位于中高收入人群，類似于高端商業(yè)健康保險。

美國

美國商業(yè)健康保險市場非常發(fā)達(dá)，其經(jīng)營主體眾多、保險產(chǎn)品品種繁多，趨向于由專業(yè)健康保險公司經(jīng)營，其2007年商業(yè)健康保險覆蓋率達(dá)到65．5%，其中，基本型商業(yè)健康保險覆蓋率為57．9%，費用補充型商業(yè)健康保險覆蓋率為7．6%。［3］管理式醫(yī)療保險模式雖然商業(yè)健康保險的運作效率高、產(chǎn)品品種豐富且多樣化，但是以商業(yè)健康保險為主體的醫(yī)療保障體系中存在的主要問題包括公平性較差、醫(yī)藥費用較高。因此，為了控制醫(yī)療費用上漲并降低風(fēng)險，美國于20世紀(jì)70年代開始引入管理式醫(yī)療模式。由于醫(yī)療衛(wèi)生費用不斷上漲，美國政府于1973年通過了健康維護(hù)組織法案，允許更多商業(yè)健康保險公司參與政府的醫(yī)療保障制度管理，開始了管理式醫(yī)療保險模式的探索。管理式醫(yī)療保險模式主要通過保險公司與醫(yī)院職能融合，保險公司不僅負(fù)責(zé)費用的收取和賠付，而且進(jìn)一步介入醫(yī)療服務(wù)提供和監(jiān)督過程。美國管理式醫(yī)療保險組織由HMO、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織(PreferredProviderOrganization，PPO)、排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織(ExclusiveProviderOrgani-zation，EPO)、服務(wù)點計劃(PointofService，POS)組成，其中以HMO為主體。［10］與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險模式相比，管理式醫(yī)療保險模式能主動控制風(fēng)險，有效降低醫(yī)療費用，提高服務(wù)效率及質(zhì)量。由于在管理式醫(yī)療保險模式下，保險公司可以通過按人數(shù)預(yù)付費方式直接或間接介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理，來控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用，并可以執(zhí)行對重大醫(yī)療方案的審查，因此，保險公司能積極主動地參與到醫(yī)療成本控制。納入健康管理理念美國商業(yè)健康保險公司在保險產(chǎn)品及服務(wù)中非常重視健康管理及疾病的預(yù)防，即通過組織和管理上的創(chuàng)新來更好地促進(jìn)居民健康，達(dá)到控制醫(yī)療費用快速上漲、降低健康保險經(jīng)營風(fēng)險等目的。例如美國最大的健康險公司維朋，開發(fā)了一系列標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)方案，根據(jù)被保險人健康狀況提供分類保障計劃。而在服務(wù)提供過程中，通過家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診推薦制，對居民更好地進(jìn)行健康管理，并遏制過度需求，控制費用增長。研究表明，納入健康管理理念的管理式醫(yī)療保險模式在費用控制方面取得了一定成績，HMO可以比傳統(tǒng)商業(yè)健康保險組織低14．7%的成本來提供相同保障范圍和醫(yī)療服務(wù)，而PPO則能以低6．1%的成本來提供。