農(nóng)村醫(yī)?；鸸芾砭x(九篇)

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農(nóng)村居民的參保意識很低，一方面是由于政府的宣傳工作不到位，導(dǎo)致許多農(nóng)村居民無法真正認識到這一制度推行的重要意義，認為參保是用自己的錢方便別人，另一方面是由于部分農(nóng)民存在著僥幸心理，認為自己生病的幾率很小，因此不愿意參保，還有一方面部分農(nóng)民因在就診補償方面沒有達到他的預(yù)期，對新農(nóng)合存在不正確認識，不愿意參保；第二，基金籌集不規(guī)范。新農(nóng)合在管理上以縣為單位進行統(tǒng)籌，具有較強的政策性，因此，部分縣為了完成參合率給所在地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)下達一定的參合指標(biāo)，導(dǎo)致部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部為了完成任務(wù)而自己墊錢或使用農(nóng)民門診賬戶的結(jié)余款進行繳納，不利于基金的擴資增效。

（二）新農(nóng)合基金運行與監(jiān)管中中存在的風(fēng)險

新農(nóng)合基金運行與監(jiān)管中中存在的風(fēng)險主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一，由于新農(nóng)合基金管理機構(gòu)不合理、農(nóng)民對新農(nóng)合制度的理解不足、新農(nóng)合基金運行維護不到位以及基金管理人員素質(zhì)較低等，導(dǎo)致新農(nóng)合基金在運行過程中存在基金管理機構(gòu)重疊、信息泄露現(xiàn)象時有發(fā)生，經(jīng)辦人員不按原則進行審核與監(jiān)管等問題，新農(nóng)合基金運行效率，不能夠有效發(fā)揮其基金監(jiān)督的職能；第二，在新農(nóng)合制度運行與監(jiān)管的過程中，存在部分參合農(nóng)民將其合作醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人、部分定點醫(yī)療機構(gòu)非法套取新農(nóng)合基金以及基金不能夠及時到位等問題；第三，新農(nóng)合基金監(jiān)管缺乏法律依據(jù)。由于新農(nóng)合制度推行的時間較短，相關(guān)制度還不完善，結(jié)報流程不規(guī)范，新農(nóng)合管理機構(gòu)屬于衛(wèi)生局的下屬機構(gòu)，他們擁有對基金的收支監(jiān)管權(quán)，但是沒有基金的監(jiān)管實權(quán)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，基金監(jiān)管人員只能采取補救措施而不能對違規(guī)人員進行懲處，導(dǎo)致基金監(jiān)管形同虛設(shè)。

二、針對新農(nóng)合基金管理存在風(fēng)險的應(yīng)對措施

（一）針對新農(nóng)合基金籌集中存在風(fēng)險的應(yīng)對措施

首先，應(yīng)當(dāng)注意加強對新農(nóng)合制度的宣傳力度，對新農(nóng)合制度的具體措施與實際用途進行普及，使農(nóng)村居民真正認識到推行這一制度的意義，通過發(fā)放一封信和宣傳年畫、開展相關(guān)講座以及廣告欄宣傳等方式對新農(nóng)合制度的相關(guān)事項進行普及，提高農(nóng)村居民的參保意識，促進這一工作的順利開展；其次，在選擇基金管理人員時應(yīng)當(dāng)對其工作素養(yǎng)、專業(yè)知識、專業(yè)技能以及責(zé)任心等進行考核，并定期開展培訓(xùn)工作，提高相關(guān)管理人員的工作素養(yǎng)，村干部要以身作則，發(fā)揮其帶頭作用；再次，應(yīng)鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)療工作人員與基金管理者下村支持新農(nóng)合制度的推行，對自愿下鄉(xiāng)的優(yōu)秀人才進行適當(dāng)?shù)莫剟?；最后，按照黨和國家的機構(gòu)改革要求，盡快落實職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的三保合一，統(tǒng)一系統(tǒng)，杜絕重復(fù)參保，杜絕財政補助資金重復(fù)配套。

（二）針對新農(nóng)合基金運行與監(jiān)管中存在風(fēng)險的應(yīng)對措施

首先，應(yīng)從制度方面入手，完善相關(guān)制度，保證新農(nóng)合制度的順利推行。應(yīng)注意完善新農(nóng)合基金管理制度，實行嚴(yán)格的審批制度，建立健全基金財務(wù)管理制度，實施公示制度，并將公示制度的實施情況作為新農(nóng)合基金監(jiān)管部門工作實績考核的重要依據(jù)，促進基金使用與監(jiān)管的透明化，促使參合農(nóng)民的利益得到進一步的保障；其次，應(yīng)當(dāng)注意加強各方面的宣傳與督促作用，加大對各項政策的宣傳力度，提高醫(yī)療人員的專業(yè)素質(zhì)，審核人員應(yīng)當(dāng)注意認真查看各種報銷資料與單據(jù)，并認真核對身份證戶口本等相關(guān)證件，改善基金被非參合人員所侵占的現(xiàn)象；最后，應(yīng)注意加強新農(nóng)合基金監(jiān)管力度，采用多方監(jiān)督的監(jiān)督方式，充分發(fā)揮監(jiān)管委員會、審計單位以及新聞媒體的監(jiān)督作用，提高基金管理水平。

三、結(jié)束語

新農(nóng)合制度的推行是一項長期而艱巨的任務(wù)，由于制度不完善、管理經(jīng)驗不足、管理手段落后等原因，當(dāng)前新農(nóng)合基金管理在基金的籌集、基金的運行與監(jiān)管以及基金的使用過程中存在許多的問題。因此，相關(guān)單位與部門應(yīng)當(dāng)注意針對新農(nóng)合基金管理中存在的問題采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，加大宣傳力度，完善相關(guān)制度，加強基金監(jiān)管，促進新農(nóng)合制度的順利推行。

參考文獻：

[1]劉蘭芳.淺談新農(nóng)合基金管理中存在的風(fēng)險及應(yīng)對措施[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2012年20期

[2]曾希國.新農(nóng)合基金管理的誤區(qū)與對策[J].審計與理財，2009年08期

第2篇：農(nóng)村醫(yī)保基金管理范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；基金；管理

作為我國醫(yī)療保障的生命線，醫(yī)療保險基金同時也是社會和諧穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。通過加強我國對于醫(yī)療保險基金的管理，保障醫(yī)療保險基金的安全，維護人民群眾的合法權(quán)益，是廣大醫(yī)療保障工作人員以及政府部門的重要職責(zé)。文章將對如何做好醫(yī)療保險基金的管理工作，作出簡單的闡述和探討。

1 醫(yī)療保險與醫(yī)療保險基金的概念

1.1 醫(yī)療保險

作為我國社會保障體系中一個重要的組成部分，醫(yī)療保險是為補償參保人員治療疾病所帶來的經(jīng)濟財產(chǎn)損失的一種保險。參保人在因疾病、負傷、生育的時候，由社會或是所在單位提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助的一種社會保險。和其他類型的保險一樣，醫(yī)療保險也是由合同的方式預(yù)先向參保人收取一定的醫(yī)療保險費用，從而建立醫(yī)?；穑?dāng)參保人因患病并在醫(yī)療機構(gòu)就診后產(chǎn)生了醫(yī)療費用之時，醫(yī)療保險機構(gòu)在核實情況之后，便能給以參保人一定的經(jīng)濟補償。醫(yī)療保險作為現(xiàn)今全球都在廣泛推廣的社會保險項目，也具有保險的兩大特點，補償轉(zhuǎn)移與風(fēng)險轉(zhuǎn)移。這就是指，將個體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟損失[1]。

1.2 醫(yī)療保險基金

醫(yī)療保險基金作為參保人參與醫(yī)療保障的經(jīng)濟基礎(chǔ)，是以法定或是約定的方式，由社保經(jīng)辦機構(gòu)向參保單位以及個人征集的醫(yī)療保險費用。在醫(yī)療保險的關(guān)系之中，社保經(jīng)辦機構(gòu)與參保人作為醫(yī)療保險的雙方，參保人在想社保經(jīng)辦機構(gòu)履行了交納一定醫(yī)療保險費用的義務(wù)之后，便有權(quán)利享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。醫(yī)療保險基金是由很多個參保單位和個人所交納的醫(yī)療保險費用所組成的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)一并組織管理，同時在執(zhí)行醫(yī)療費用的賠付時，也由社保經(jīng)辦機構(gòu)依照醫(yī)療保險的賠付辦法，向參保人賠付在醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

隨著社會改革的不斷進步和深入，財務(wù)管理在基金管理中的重要性也漸漸地凸顯了出來。由于醫(yī)療保險自身的特殊性，在對醫(yī)療保險基金的管理過程之中，依舊存在著許多問題，這些問題對于基金的征繳、管理、支付等環(huán)節(jié)都非常不利。

2 我國醫(yī)保基金中存在的問題

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各地各級相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則，“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，并制定了用藥范圍管理、費用結(jié)算等一系列的配套辦法[2]。對于那些非常容易產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的參保人員來說，醫(yī)療保險不僅僅在很大程度上減輕了他們的個人生活負擔(dān)，還分散了參保人員個人面對疾病時所要承擔(dān)的風(fēng)險，醫(yī)療保險互助共濟的作用在這里得到了充分的體現(xiàn)。但是仔細分析并觀察我國的醫(yī)療保險制度以及醫(yī)?；鸬墓芾憩F(xiàn)狀，可以看出我國的醫(yī)療保險基金無論是在制度還是管理上都存在著一定的問題。這些問題主要是：征收而來的醫(yī)保基金上繳不及時；醫(yī)保基金遭到挪用和擠占；基金支出的范圍被擴大，在基金中列支購買支票等費用；基金的結(jié)余比例過大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對失業(yè)人員的醫(yī)療補助金的發(fā)當(dāng)未按照規(guī)范發(fā)放；在醫(yī)?；鹬辛兄С鰬?yīng)當(dāng)由個人所承擔(dān)的醫(yī)療費用。

3 完善醫(yī)療保險基金管理方式的措施

3.1 加強對醫(yī)療保險的立法

對醫(yī)療保險基金進行管理是一件比較艱巨的工作，在進行這項工作的時候，不僅需要醫(yī)療機構(gòu)、患者以及社保經(jīng)辦機構(gòu)三者共同努力，還需要國家在立法層面上，對醫(yī)療保險的各項政策進行完善。由于我國的醫(yī)療保險缺乏相對較高層次的法律，因此政府應(yīng)當(dāng)加快立法的步伐，在最大限度上將醫(yī)?；鸬倪\營效率提高。新的法律應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保管理部門、參保單位以及個人的權(quán)利和義務(wù)進行明確地規(guī)范，同時對于醫(yī)療保險的原則、范圍、待遇項目以及享受的條件都應(yīng)當(dāng)有明文的規(guī)定。

3.2 整合醫(yī)保資源，合理使用醫(yī)?；?/p>

所有的社會保險基金都會受到大數(shù)定律的影響：基金運作的穩(wěn)定性與社會保險基金的規(guī)模呈正比。所以在進行醫(yī)療保險基金的管理時，應(yīng)當(dāng)對我國各類的醫(yī)療保險資源進行整合，將我國的醫(yī)療保健基金進行統(tǒng)一，造福全民。該項舉措可以由中央選取經(jīng)濟實力較為雄厚的省份，進行試點試驗，通過將城鎮(zhèn)與農(nóng)村的醫(yī)療保險基金進行整合，統(tǒng)一全民醫(yī)療保險基金。在整合過程中，還應(yīng)當(dāng)注意以下兩點。第一，要對以往不合理的醫(yī)保資金結(jié)算的時間進行調(diào)整。第二，確保醫(yī)院不會作出醫(yī)療保險基金的不合理的支出。

3.3 加強對醫(yī)?；鸸芾淼谋O(jiān)督

3.3.1 提高醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍的素質(zhì)

醫(yī)保經(jīng)辦人員除了應(yīng)當(dāng)擁有高度的事業(yè)心和責(zé)任感之外，還應(yīng)對醫(yī)保管理人員的醫(yī)療專業(yè)知識、醫(yī)保管理能力、計算機運用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿足現(xiàn)代醫(yī)療保險基金的管理工作，從而防止保險基金的流失。

3.3.2 開展社會監(jiān)督

我國已經(jīng)在福建、吉林、河南、廣東等6省開展了社會保險基金社會監(jiān)督試點地區(qū)，其他各省市也將要選擇有條件的市縣進行試點試驗，鼓勵并支持社會各方面參與到其中，同時，還應(yīng)當(dāng)建立好行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合的有效機制[3]。政府還應(yīng)當(dāng)對這一舉措進行適當(dāng)?shù)男麄?，讓更多的人們參與到社保基金管理的監(jiān)督中來，對侵占公共利益的行為要及時地檢舉并且抵制。

4 結(jié)語

醫(yī)療保險基金的管理是一件艱巨、長期的工作，需要醫(yī)療機構(gòu)、患者以及社保經(jīng)辦機構(gòu)三者共同的努力。因此我們要不斷地對醫(yī)療保險的各項政策進行完善，從而使得整個醫(yī)療保險基金體制能夠?qū)崿F(xiàn)自我制約的效果，同時在制度上還應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療保健體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制進行改革，讓醫(yī)療保險基金能有一個較為良好的環(huán)境。通過上文所闡述的建議措施，相信醫(yī)?；鸬墓芾硪欢〞絹碓胶?。

【參考文獻】

[1]唐晨杰.我國醫(yī)療管理體制改革研究[J].企業(yè)家天地，2008（6）.

第3篇：農(nóng)村醫(yī)?；鸸芾矸段?/h2>

一、我市社會基本醫(yī)療保險基本情況

經(jīng)多年的努力，我市已形成職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主要內(nèi)容的基本醫(yī)療保險框架體系，全市已初步實現(xiàn)了全民醫(yī)保。有效保障了社會各個群體的基本醫(yī)療，促進了社會穩(wěn)定，可以說醫(yī)療保險工作為我市經(jīng)濟發(fā)展做出了重要貢獻。

截止2013年12月底，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)17.15萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)2.20萬人，新農(nóng)合參保人數(shù)61.64萬人。

2013年全年職工醫(yī)?；鹗杖?8332萬，支出37263萬元，結(jié)余1069萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入886萬元，支出1677萬元，超支791萬元。新農(nóng)合收入27738萬元，支出28121.72萬元，超支383.72萬元。

截止到2013年職工醫(yī)保基金累計結(jié)余34264萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余1389萬元，新農(nóng)合累計超支7951.72萬元。

二、當(dāng)前醫(yī)保面臨的問題和難點

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)改的不斷深入，諸多問題也凸顯出來。在實踐中主要暴露出以下幾個問題：

（一）管理體制障礙。我市新農(nóng)合由衛(wèi)生局主管，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保由醫(yī)保中心管理。一方面，部門分割，信息系統(tǒng)不完全統(tǒng)一等問題，使得各自參保對象獨立，實際工作中重復(fù)參保、重復(fù)補助、重復(fù)報銷等問題難以杜絕，浪費了寶貴的財政資金。另一方面，管辦分離，各自為政，部門之間缺乏有效溝通和交流，嚴(yán)重影響了基本醫(yī)療保險管理。

（二）制度缺乏協(xié)同。由于三種基本醫(yī)療保險制度沒有有機結(jié)合，分散管理，三者之間缺乏協(xié)同，發(fā)展不平衡，參保范圍按照參保人員身份、地區(qū)等因素劃分，各有各的政策體系，籌資標(biāo)準(zhǔn)、財政補貼、待遇水平、個人負擔(dān)等差異較大，截止2013年，我市75.9%的城鄉(xiāng)居民參加的是新農(nóng)合，職工醫(yī)保參保率僅占21.1%，參保結(jié)構(gòu)不合理，嚴(yán)重失衡，制約了職工醫(yī)保為主的基本醫(yī)療保險的整體發(fā)展，不利于全民醫(yī)療保障水平的提高。

（三）基金壓力增大。隨著社會保障水平的逐步提升，醫(yī)療費用的快速增加，無論是職工醫(yī)保還是新農(nóng)合，都面臨著日益嚴(yán)峻的壓力。同時，由于三種基本醫(yī)療保險制度的分離，基金征繳缺乏科學(xué)、統(tǒng)一的收支預(yù)決算，基金運行管理成本的重復(fù)與浪費，給醫(yī)療保險的管理與運行帶來極大的風(fēng)險。

截止2013年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；痣m累計結(jié)余1389萬元，但當(dāng)年已超支791萬元；新農(nóng)合2013年超支383.7萬元，累計則超支7951.7萬元；職工醫(yī)保的當(dāng)年統(tǒng)籌基金也面臨超支的風(fēng)險。

三、整合醫(yī)保管理職能是當(dāng)前重要國策

2013年3月，國務(wù)院出臺了機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案，其中明確提出了要“減少部門職責(zé)交叉和分散。最大限度地整合分散在國務(wù)院不同部門相同或相似的職責(zé)，理順部門職責(zé)關(guān)系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)，整合由一個部門承擔(dān)?！?并要求中央編辦負責(zé)，于2013年6月底前完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)。

雖然整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理職能的方案未能在2013年如期完成，但全國各地都在積極探索。在人社部與國家衛(wèi)計委陷入管轄權(quán)的“拉鋸戰(zhàn)”導(dǎo)致三大醫(yī)療保險體系的整合方式一直處于懸而未決的狀態(tài)之下，一種新的解決方案已納入中央編辦的視野，就是“三明模式”。

四、關(guān)注“三明醫(yī)改模式”

福建省三明市自2012年2月在全市范圍內(nèi)推進醫(yī)改，短短一年多時間，不僅將醫(yī)保基金扭虧為盈，還創(chuàng)造了諸多全省乃至全國的“率先”措施。引起了社會各界的關(guān)注，今年2月，分管衛(wèi)生的國務(wù)院副總理劉延?xùn)|就到三明考察醫(yī)改工作。2013年底，財政部副部長王保安帶隊組成調(diào)研組，赴福建省重點就三明市醫(yī)改情況進行了調(diào)研，前后也有多位學(xué)者力挺醫(yī)改的三明模式。

1、“三明模式”醫(yī)療保障的特點

三明市實行三類醫(yī)保基金全市統(tǒng)籌，在2013年6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)機構(gòu)整合成“醫(yī)療保障基金管理中心” 的第三方機構(gòu)進行統(tǒng)一管理。該機構(gòu)為政府直屬事業(yè)單位，統(tǒng)一管理醫(yī)?；鸬氖褂?。

“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動改革，取得了初步成效。一是群眾看病負擔(dān)有所減輕。二是醫(yī)院的實際收入大幅提升。三是醫(yī)保統(tǒng)籌基金扭虧為盈。

2、“三明模式”在深化醫(yī)保體系改革方面的借鑒之處

一是統(tǒng)一醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)。結(jié)合2013年《國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》（國發(fā)〔2013〕22號）中，關(guān)于 “整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理職責(zé)”的要求，三明市于2013年6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合成“醫(yī)療保障基金管理中心”，由中心統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算，由此解決長期以來職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合由人社和衛(wèi)生部門分別經(jīng)辦造成的重復(fù)參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問題。

二是實行三類醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)籌。三明市自2013年起對職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金實行全市統(tǒng)籌，各類基金自求平衡。這樣，不僅可以發(fā)揮大數(shù)效應(yīng)，提高基金抗風(fēng)險能力，更重要的是，基金全市統(tǒng)籌便于統(tǒng)一三項醫(yī)保政策，從而為制定和實施統(tǒng)一的醫(yī)院考核體系、考核指標(biāo)，同步推進公立醫(yī)院改革創(chuàng)造條件。

三是提高醫(yī)療保障水平。三明市統(tǒng)一出臺城鄉(xiāng)居民報銷政策，同時實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策內(nèi)用藥目錄一體化，逐步提高報銷比例，縮小不同群體之間的待遇不一致問題。

五、江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保運行狀況教訓(xùn)深刻

鎮(zhèn)江醫(yī)保管理局歷經(jīng)幾次機構(gòu)改革，機構(gòu)職能逐步消弱直至機構(gòu)取消。如今，鎮(zhèn)江醫(yī)?；饘嵭惺罩Х蛛x，征繳由人社局負責(zé)，支付由衛(wèi)生局負責(zé)，醫(yī)保基金的整體協(xié)調(diào)能力被破壞，造成了制度不銜接，相互推諉扯皮、管理混亂，進而導(dǎo)致基金嚴(yán)重超支，目前已超支數(shù)億元，接近崩盤。

2014年10月24日，在鎮(zhèn)江市全市醫(yī)療保障工作會議上，鎮(zhèn)江市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)認真總結(jié)教訓(xùn)，痛定思痛：“鎮(zhèn)江市撤銷醫(yī)保管理局，給工作帶來了很大的影響，對基金的安全沒有系統(tǒng)性的考慮，給基金的安全造成了風(fēng)險?！辈⑻岢鲆谌?zhèn)江市大力推行丹陽的模式。目前，鎮(zhèn)江市已有意恢復(fù)醫(yī)保管理機構(gòu)建制。

六、借鑒三明市經(jīng)驗，推進我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展

自1995年醫(yī)保中心成立以來，市政府一貫重視我市醫(yī)保工作，雖然醫(yī)保中心歷經(jīng)數(shù)次主管部門的更替，但在市政府的關(guān)心支持下，醫(yī)保中心仍保持相對獨立的運作管理，為保證醫(yī)保政策的連續(xù)穩(wěn)定和醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行奠定了基礎(chǔ)，避免了像鎮(zhèn)江醫(yī)保如今的窘境。

社會醫(yī)療保險有別于其他社會保險險種，其涉及到的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的法律政策性和專業(yè)性，因而有它的特殊性和復(fù)雜性，需要有專門的管理機構(gòu)和醫(yī)保專業(yè)隊伍，因此，我們要進一步加強醫(yī)保的管理職能和隊伍建設(shè)。

福建三明市成立了作為第三方機構(gòu)的醫(yī)療保障基金管理中心，為政府直屬事業(yè)單位，統(tǒng)一管理醫(yī)保基金，進行一系列的綜合改革后，實現(xiàn)了醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?、健康運行。目前，國務(wù)院中編辦已著文，明確表示要全國推進“三明模式”的經(jīng)驗，

從國際經(jīng)驗和我國的實際情況看，無論人社部還是衛(wèi)計委統(tǒng)管醫(yī)保，都面臨一定的問題。比如衛(wèi)生部門管理醫(yī)保，面臨的最大質(zhì)疑就是“管辦不分”， 既管醫(yī)療機構(gòu)，又管醫(yī)保基金支付，相當(dāng)于既是“裁判員”又是“運動員”，甚至有“利益輸送”的嫌疑。而人社部門則在監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等醫(yī)療保障專業(yè)方面也存在著“短板”。

第4篇：農(nóng)村醫(yī)?；鸸芾矸段?/h2>

1.我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制現(xiàn)狀及問題分析

總體來說，我國目前在醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理方面主要存在以下幾個方面的問題：

（1）缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境，管理者對內(nèi)部控制管理認識不足

良好的內(nèi)部環(huán)境是建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部管理體系的基礎(chǔ)，醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗式管理一定程度上限制了內(nèi)部監(jiān)管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時，管理者對內(nèi)部管理和控制認知程度的不足也會影響到內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果；

（2）缺乏科學(xué)的風(fēng)險評估體系和健全有效的控制活動，內(nèi)部控制制度不完善

在進行醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制過程中，科學(xué)有效的風(fēng)險評估體系是制定風(fēng)險防范策略的基礎(chǔ)和前提，控制活動則是進行內(nèi)部控制的主體[2]，在具體制定制度時缺乏細化的管理標(biāo)準(zhǔn)和完善內(nèi)部制衡機制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；

（3）內(nèi)部控制中缺乏有效的信息溝通，監(jiān)督檢查力度不夠

信息在內(nèi)部控制過程中發(fā)揮著重要的作用，高效的信息反饋和溝通機制能夠有效的提高醫(yī)保基金內(nèi)部控制效率。目前國內(nèi)醫(yī)院的信息化建設(shè)總體水平比較落后，部門之間信息共享和信息流動限制較多。另外，在對內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查方面，醫(yī)院內(nèi)審機構(gòu)尚不能完全獨立的開展內(nèi)控實施檢查和監(jiān)督，缺乏內(nèi)控評價要求和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部監(jiān)督控制力度不夠。

2.完善我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理提升對策分析

針對當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀以及問題，完善和加強我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制和監(jiān)管體系應(yīng)重點從以下幾個方面進行：

（1）建立科學(xué)的醫(yī)?；饍?nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)體系，完善醫(yī)?；饐栘?zé)制

科學(xué)合理的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是保證內(nèi)部控制有效運行的良好的體系環(huán)境，也是營造高效內(nèi)部管控系統(tǒng)的基礎(chǔ)。在新醫(yī)改政策背景下，可通過建立醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會，形成一個跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織，實行醫(yī)?；饍?nèi)部統(tǒng)一管控，對醫(yī)?；鸸芾砗涂刂浦械膯栴}，統(tǒng)一討論并形成一致意見，對醫(yī)保基金控制決策的執(zhí)行情況進行不定期抽查，監(jiān)督內(nèi)部控制的執(zhí)行[3]。為了保證醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度的貫徹執(zhí)行，落實各項合理的規(guī)章制度，可通過完善的問責(zé)制度，使整個系統(tǒng)在醫(yī)保基金的內(nèi)部控制上實現(xiàn)規(guī)范化，使各項合理的規(guī)章制度真正發(fā)揮其作用；

（2）構(gòu)建高效順暢的信息管理系統(tǒng)，打造知識型醫(yī)保基金

信息管理知識型醫(yī)?；鹦畔⒐芾硐到y(tǒng)主要包括業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)和分析決策系統(tǒng)三個層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統(tǒng)提供原始的數(shù)據(jù)信息；管理信息系統(tǒng)則主要完成對原始數(shù)據(jù)細膩的匯總統(tǒng)計并向管理者輸出報表反映整個系統(tǒng)醫(yī)保基金的控制運行情況；分析決策系統(tǒng)在對數(shù)據(jù)信息進行分析的基礎(chǔ)上，為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現(xiàn)代信息技術(shù)完善醫(yī)?；饍?nèi)部控制管理，能夠有效的提升醫(yī)療保險基金分析和管理的效率和內(nèi)部控制效果。

（3）不斷強化系統(tǒng)風(fēng)險評估意識，完善風(fēng)險評估體系

綜合利用各種科學(xué)的風(fēng)險分析技術(shù)，有利于在內(nèi)部控制工作中確定控制關(guān)鍵點，并據(jù)此制定有效的風(fēng)險防范措施。在風(fēng)險評估中，應(yīng)注重預(yù)防并通過完善內(nèi)部控制制度和規(guī)范內(nèi)部環(huán)節(jié)，降低內(nèi)部控制過程中的風(fēng)險。

（4）加強內(nèi)部監(jiān)督管理執(zhí)行力度，完善內(nèi)控監(jiān)督機制

第5篇：農(nóng)村醫(yī)?；鸸芾矸段?/h2>

答：三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上。用兩年左右時間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實現(xiàn)醫(yī)療保險待遇與企業(yè)繳費脫鉤。中央財政對困難地區(qū)的關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補助。2009年全面推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。

問：提高基本醫(yī)療保障水平有哪些規(guī)定?

答：逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。2010年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，具體繳費標(biāo)準(zhǔn)由省級人民政府制定。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例逐步提高。逐步擴大和提高門診費用報銷范圍和比例。將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右。

問：規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理有哪些規(guī)定?

答：各類醫(yī)保基金要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余和累計結(jié)余，結(jié)余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平。建立基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險調(diào)劑金制度。基金收支情況要定期向社會公布。提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)市(地)級統(tǒng)籌。

問：完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度有哪些規(guī)定?

答：有效使用救助資金，簡化救助資金審批發(fā)放程序，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對經(jīng)濟困難家庭成員自負醫(yī)療費用的補助標(biāo)準(zhǔn)。

問：提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平有哪些規(guī)定?

第6篇：農(nóng)村醫(yī)?；鸸芾矸段?/h2>

根據(jù)市政府辦公室關(guān)于《××市社會保險市區(qū)統(tǒng)籌實施方案》的要求，結(jié)合學(xué)習(xí)和實踐科學(xué)發(fā)展觀活動內(nèi)容，為保障人民群眾的切身利益，進一步促進我市社會保險市區(qū)統(tǒng)籌工作，確保社?；鸷唾Y產(chǎn)上劃移交工作順利進行，我與學(xué)習(xí)聯(lián)系點的同志，共同對新浦區(qū)、海州區(qū)和連云區(qū)（以下簡稱三區(qū)）勞動人事局，截止2008年12月31日的社會保險基金籌集、管理和使用情況進行了審計和審計調(diào)查，此次調(diào)查為社?；鹗袇^(qū)統(tǒng)籌上劃提供了依據(jù)?，F(xiàn)將審計和調(diào)查結(jié)果報告如下：

一、2008年三區(qū)社?；鹎闆r

2008年度三區(qū)的勞動人事局負責(zé)對社會保險基金的籌集、管理和使用，根據(jù)市區(qū)統(tǒng)籌方案，社?；鹕蟿澓?，將由市勞動和社會保障局統(tǒng)管。截止去年12月末，三區(qū)養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險參保繳費人數(shù)分別為31957人、38799人、33015人、20324人、17940人；繳費比例為工資總額的28%、9%、3%、0.5%—2%、0.8%;領(lǐng)取養(yǎng)老保險金、失業(yè)保險金、工傷保險金、生育保險金的人數(shù)分別為8738人、1493人、34人和292人；五項基金社會發(fā)放率均為100%。

三區(qū)上年社?；鸾Y(jié)余22694.48萬元,當(dāng)年收入27224.01萬元,當(dāng)年支出16771.87萬元,基金滾存結(jié)余33146.62萬元。其中：企業(yè)養(yǎng)老保險結(jié)余18295.58萬元、失業(yè)保險結(jié)余1636.67萬元、基本醫(yī)療保險結(jié)余10638.08萬元、工傷保險結(jié)余257.35萬元、生育保險結(jié)余325.40萬元、其他社會保險結(jié)余1993.54萬元。

審計及調(diào)查結(jié)果表明:三區(qū)政府能夠按照科學(xué)發(fā)展觀的要求,堅持以人為本，高度重視社?；鸨O(jiān)管,勞動人事部門認真履行職責(zé),能夠做到專款專用,在構(gòu)建和諧社會、保持社會穩(wěn)定、促進經(jīng)濟發(fā)展方面發(fā)揮了積極作用?；鸸芾戆踩?，基本上實現(xiàn)了“基本平衡、略有節(jié)余”的目標(biāo)，也符合市區(qū)統(tǒng)籌的要求。

二、2008年三區(qū)社?；鸸芾碇写嬖诘闹饕獑栴}

（一）x區(qū)自收自支事業(yè)養(yǎng)老保險基金與企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金未分賬核算。該區(qū)自1993年以來自收自支養(yǎng)老保險的收支便于企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金收支放在一起核算，征繳與發(fā)放分別按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。截止2008年末參保事業(yè)單位在職人員399人，退休153人，每月征收養(yǎng)老保險費約17萬元、支付約22萬元，每月赤字5萬元，不符合社?；饡嬛贫扔嘘P(guān)規(guī)定。

（二）固定資產(chǎn)賬實不符

三區(qū)社保處及醫(yī)保處截止2008年12月末經(jīng)費賬面反映，固定資產(chǎn)原值總計137.57萬元，通過實地盤點，實際在用資產(chǎn)47.36萬元、已報廢待核銷資產(chǎn)價值90.21萬元。不符合固定資產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)定。

（三）往來款清理不及時

某區(qū)醫(yī)保處2004年墊付應(yīng)由市醫(yī)保處報銷的費用，至2008年底仍掛賬未清理，不符合相關(guān)規(guī)定。

（四）基金收入入賬不及時

某區(qū)醫(yī)保處2008年預(yù)收一次性繳納醫(yī)療保險基金469.86萬元掛暫收款未及時記入收入，直至2009年2月才將此款轉(zhuǎn)記收入，不符合社保基金管理相關(guān)規(guī)定。

三、強化市區(qū)社?；鸨O(jiān)管的建議

提高社會保險統(tǒng)籌層次，實施市區(qū)統(tǒng)籌，是社會保險制度改革完善的一項重要內(nèi)容，也是提高社會保險抵御風(fēng)險能力、擴大籌資渠道、保障和提高參保人員待遇、整合社會資源、提高服務(wù)水平和保障基金安全的重要舉措。同時，也是踐行科學(xué)發(fā)展觀，讓人民群眾得實惠，分享改革發(fā)展成果的具體體現(xiàn)。因此，各級黨委、政府和相關(guān)部門，必須高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，確保社?；鸬陌踩?、完整。

（一）擴大基金籌措渠道，努力增加收入。社保經(jīng)辦機構(gòu)要進一步做好擴面征繳工作，加大基金征繳力度。要加強與財政、稅務(wù)部門聯(lián)系，及時勾通信息，做到應(yīng)收盡收，收繳及時，不斷擴大資金征繳來源。同時要積極探索社?；鸨Ｖ翟鲋登溃_?；鸨Ｖ翟鲋?。

（二）加強資產(chǎn)管理。對固定資產(chǎn)要定期監(jiān)盤，做到賬賬相符、賬物相符。確保資產(chǎn)安全、完整。

（三）及時清理往來款項。各相關(guān)部門對基金中發(fā)生的往來款項要及時進行清理，避免基金損失，切實保護參保人員的利益。

第7篇：農(nóng)村醫(yī)?；鸸芾矸段?/h2>

根據(jù)勞動保障部《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》(部令第12號)和我省社會保險基金監(jiān)督有關(guān)政策規(guī)定，為加強社會保險基金（以下簡稱基金）管理，確?；鸬陌踩屯暾?，經(jīng)研究，決定對全省社會保險基金的籌集、使用和管理情況開展專項檢查。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、檢查范圍

（一）**年度基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險基金；

（二）**年度農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基金；

（三）**年底尚未納入基金管理的一次性躉交及破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制企業(yè)提留的社會保險資金；

（四）**年底尚未變現(xiàn)的屬于社會保險性質(zhì)的實物資產(chǎn)。

二、檢查內(nèi)容

（一）社會保險基金收入、支出、結(jié)余管理情況。

1.社會保險費征繳情況。主要檢查參保人數(shù)、繳費人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費比例及收繳率等情況；

2.社會保險待遇支付情況。主要檢查是否按時足額支付及是否存在違規(guī)支出等情況；

3.結(jié)余基金管理情況。主要檢查結(jié)余基金的分布狀況、部門之間對賬情況、優(yōu)惠利率執(zhí)行情況，基金被擠占挪用和違紀(jì)違規(guī)情況；

4.社會保險費清欠及歷年累計欠費情況；

5.未回收糾正的社會保險被擠占挪用基金和其他違紀(jì)違規(guī)基金；

（二）尚未納入基金管理的一次性躉交及破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制企業(yè)提留的社會保險資金分布以及核算和管理情況。

（三）尚未變現(xiàn)的屬于社會保險費性質(zhì)的實物資產(chǎn)現(xiàn)狀、未變現(xiàn)原因及核算和管理情況。

（四）審計部門**年對13個市、縣審計檢查出的基金違紀(jì)違規(guī)問題的整改情況。

三、檢查方式

本次檢查采取自查與抽查相結(jié)合的辦法，分三個階段進行。第一階段為自查階段，時間安排在8月份，由各級勞動保障部門組織當(dāng)?shù)氐纳绫＝?jīng)辦機構(gòu)進行自查，對有關(guān)問題予以整改；第二階段為市級抽查階段，時間安排在9月1日至9月15日，由各市選擇1－2個縣（市、區(qū)）進行抽查；第三階段為省級抽查階段，時間安排在9月16日至10月15日，由省里組織對省本級及各市、縣（市、區(qū)）的抽查工作。

四、檢查要求

（一）各級勞動保障部門要按本《通知》的要求認真進行自查，填報自查表（見附表，可下載）并寫出自查報告（主要內(nèi)容為包括：現(xiàn)狀、存在問題、原因分析、下一步整改措施等），在8月31日前，各縣（市、區(qū)）勞動保障部門將自查表及自查報告（一式二份）上報所在市勞動保障部門，省級社保經(jīng)辦機構(gòu)將自查表及自查報告上報省勞動保障廳。各市勞動保障部門根據(jù)各縣（市、區(qū)）及市本級的自查情況，開展抽查，并寫出本地區(qū)自查及抽查的綜合報告，本地區(qū)自查匯總表、綜合報告以及所屬縣（市、區(qū)）、市本級的自查表、自查報告，在9月20日前報省勞動保障廳。我廳將結(jié)合各地的自查和抽查情況組織省本級及各市、縣（市、區(qū)）的抽查工作，寫出全省專項檢查總結(jié)報告。

第8篇：農(nóng)村醫(yī)?；鸸芾矸段?/h2>

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合 城鎮(zhèn)醫(yī)保 整合

一、概述

建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)，是醫(yī)療保險制度改革的重要出發(fā)點和落腳點。山東省從2014年起，在全國率先起動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。臨沂市沂水縣認真按照省市部署要求，及時完成了經(jīng)辦機構(gòu)合并、人員劃轉(zhuǎn)和業(yè)務(wù)移交，將全縣居民醫(yī)保整合到了人社部門，完成了制度并軌，實現(xiàn)了統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。本文嘗試以沂水縣的經(jīng)驗做法和取得的成效，系統(tǒng)地闡述了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合過程中存在的一些問題及解決思路探討。

二、沂水縣的主要做法和成效

（一）主要做法

新型農(nóng)村合醫(yī)療制度，很大程度上是依托醫(yī)療衛(wèi)生體系，結(jié)合農(nóng)村居民特點建立起來的一套合作醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度基本沿用了職工醫(yī)保模式。由于原新農(nóng)合參保人群占比較大，新農(nóng)合與城居保的整合在該縣來說，任務(wù)重、情況復(fù)雜。沂水縣創(chuàng)新思路、多措并舉，推動了整合工作平穩(wěn)有序進行。首先，注重協(xié)調(diào)配合，在縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，人社部門與衛(wèi)生、財政、編制、審計等有關(guān)部門主動加強溝通聯(lián)系，互通有無，信息共享，確保了人員移交、基金移交、財務(wù)移交、審計移交、數(shù)據(jù)信息移交、檔案資料移交等整合工作的順利進行;其次，注重平穩(wěn)過渡，為確保整合期間參保人員的醫(yī)療報銷不受影響，基金運行穩(wěn)定，改線規(guī)定過渡期內(nèi)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度仍執(zhí)行各自的待遇標(biāo)準(zhǔn)、三大目錄、結(jié)算模式和信息系統(tǒng)實行雙軌運行;第三，注重整合創(chuàng)新，堅持繼承與發(fā)揚并舉，新制度既延續(xù)了原有制度中群眾認可的好做法，又按照制度整合要求進行了政策融合和改革創(chuàng)新，基本實現(xiàn)了參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障、目錄范圍、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)和基金管理的“七統(tǒng)一”。

（二）主要成效

1.管理體制理順，服務(wù)效能提升。整合后，由縣人社局統(tǒng)一管理，有效打破了過去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合政策銜接難、工作協(xié)調(diào)難、并網(wǎng)聯(lián)接難、服務(wù)不均衡等管理體制的弊端。一是重復(fù)參保和財政重復(fù)補貼現(xiàn)象得到根治。整合前該縣城鄉(xiāng)居民參保100.8萬人，整合后清理重復(fù)參保人員3.2萬人，2015年實際參保繳費97.6萬人，節(jié)約各級財政補貼1200多萬元。二是參保繳費政策規(guī)定更加人性化。該縣規(guī)定每年10月1日至12月31日為集中參保繳費時間，外出務(wù)工人員可延長至下年度3月底前，明確新生兒出生后6個月內(nèi)，其父母憑戶口簿到戶籍地辦理參保繳費手續(xù)，從出生之日起即可享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。三是定點醫(yī)療機構(gòu)費用申報結(jié)算更加方便。

2.就醫(yī)負擔(dān)減輕，待遇水平增長。新的居民醫(yī)療保險制度打破了戶籍界限，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)范圍、報銷比例、醫(yī)保目錄等方面享有同等醫(yī)療待遇，待遇水平顯著增長。一是住院報銷比例適度提高。政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別為一級80%（基層的基本藥物為90%）、二級65%、三級55%。二是門診特慢病病種增加，待遇提高。慢性病種增加到30個，門診報銷比例為60%，尿毒癥等9個門診特殊病種的報銷比例為70%，鼓勵特殊疾病患者首選門診治療。三是醫(yī)保目錄擴大。藥品目錄由原來新農(nóng)合的1100種統(tǒng)一擴大到2400種，基本藥物全部納入醫(yī)保藥品目錄。

3.工作機制完善，監(jiān)管合力增強。居民醫(yī)保整合后，一是對全縣醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)設(shè)機構(gòu)進行整合。在縣級層面，醫(yī)保經(jīng)辦設(shè)置了綜合科、征繳科、居民一科、居民二科、職工科、支付統(tǒng)計科、醫(yī)?；齑箨牴财邆€科室，制定出臺了《沂水縣醫(yī)療保險處內(nèi)部管理規(guī)范》，對科室職責(zé)、重點崗位設(shè)置及相關(guān)工作要求進行了詳細規(guī)定，對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的相近業(yè)務(wù)進行了適度融合，人員職責(zé)更加明確，工作效率得到提高。二是制定和完善監(jiān)審規(guī)則。制定了包括住院發(fā)票、住院手續(xù)、病歷完整、醫(yī)囑與上傳信息、用藥、檢查和其它情況等六個方面的抽查審核規(guī)則，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員醫(yī)療費用的真實性、合法性、合理性的審核監(jiān)管。三是成立醫(yī)?；齑箨?，加大醫(yī)保違規(guī)案件的查處力度。

三、問題及思考

（一）老制度的慣性給新制度的運行帶來一定的影響

新農(nóng)合制度在已運行十多年，已為基層群眾熟悉和認可，其政策設(shè)計與社會保險的基本要求不盡相同，很大程度上傾向于醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展，帶有一定的衛(wèi)生行業(yè)管理色彩。整合后按照《社會保險法》的要求對居民醫(yī)保制度進行了較大程度的調(diào)整，其管理模式、經(jīng)辦體制、統(tǒng)籌層次、信息系統(tǒng)等發(fā)生了諸多變化，給新制度的運行帶來了一定的影響。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，既要著力促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的公平、均等，又要妥善處理好政府、人社、衛(wèi)生、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)等之間的利益關(guān)系，更要適應(yīng)人口流動、醫(yī)療服務(wù)均等化需求。

（二）整合的廣度、深度還有待進一步加強

在制度整合上，目前只整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合。在基金整合上，盡管在縣級層面將原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩個基金合并，盡可能充分發(fā)揮大數(shù)法則，提高其保障能力和抗風(fēng)險能力，但在市級層面只是實行“調(diào)劑金”制度，而沒有實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”，基金本質(zhì)上仍是各縣區(qū)分散使用，基金的抗風(fēng)險能力依然不夠強大。在信息系統(tǒng)整合上，整體性、系統(tǒng)性不強。只著眼于醫(yī)保結(jié)算，既沒有實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的資源整合、信息共享，也沒有方便社會查詢就診費用報銷等信息服務(wù)，更沒有開發(fā)醫(yī)保的智能管理系統(tǒng)，衛(wèi)生信息、醫(yī)保信息、醫(yī)療機構(gòu)信息相互隔離。

（三）經(jīng)辦機構(gòu)的能力和水平有待進一步提高

整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)對象驟然增多、工作量大幅增加，雖然原新農(nóng)合辦公室人員劃轉(zhuǎn)到人社部門的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，但普遍缺乏懂醫(yī)療知識的專業(yè)人才，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的專業(yè)性不強，導(dǎo)致工作存在一定的盲區(qū)和漏洞。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人社所工作人員少、任務(wù)重，又缺醫(yī)保審核專業(yè)人員，目前尚未有效地承擔(dān)起醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理職責(zé)。因此，要適應(yīng)全民醫(yī)保的新形勢，必須大力加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)，建議要進一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所服務(wù)平臺的功能定位和職責(zé)要求，切實增加機構(gòu)人員編制，有效解決好“工作有人干”的問題。

（四）參保關(guān)系的穩(wěn)定需要從法律層面進行規(guī)范

第9篇：農(nóng)村醫(yī)?；鸸芾矸段?/h2>

試點工作運行情況匯報

20*年1月*日,我縣*屆人大*二次會議通過了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決議》后，縣委、縣政府高度重視,先后召開了縣長辦公會議、縣政府常務(wù)會議、縣委常委會議，決定我縣建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度主要以農(nóng)民自愿為原則，以家庭為單位，以農(nóng)民繳費和政府、集體支持為籌資方式，以大病統(tǒng)籌，互助共濟為保障形式，以提高集體抗風(fēng)險能力為目的，以提高農(nóng)民整體健康素質(zhì)為目標(biāo)，并由分管副縣長牽頭，縣衛(wèi)生局具體組織實施。先后組織有關(guān)部門到*等試點縣學(xué)習(xí)經(jīng)驗，結(jié)合我縣實際，制定實施方案，確定*兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作。在策劃、籌備以及試行過程中，原創(chuàng)：得到了全社會的廣泛關(guān)注和試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民的普遍支持，進展順利。這為我縣全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度開了個好頭，打下了良好基礎(chǔ)，也積累了寶貴的經(jīng)驗?，F(xiàn)將近一年來我縣新型農(nóng)保試點工作的運行情況匯報如下：

一、運行情況

從*年*月1日正式開展以來，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，措施有力，農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作運行良好，基本贏得

了農(nóng)民的認可。同時也為增強農(nóng)民集體抗風(fēng)險能力，緩解參保農(nóng)村居民因病致貧、返貧，改善參保農(nóng)民整體健康質(zhì)量，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會安定穩(wěn)定發(fā)揮了一定的作用。

1、承保情況。*鎮(zhèn)、*鄉(xiāng)兩個試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有農(nóng)業(yè)人口*人，其中學(xué)生人數(shù)*8人，參加商業(yè)保險人數(shù)2*人。本年度兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)參保人數(shù)*人（包括五保、低保戶6*人），實際參保人數(shù)*8人，參保率5*42%；全縣共籌集農(nóng)?；?80元，其中縣財政撥付補貼資金30*元。（具體見表1）。

2、補償情況。截止2年月2日，共2××人次獲得保險補償，給付補償金額累計v.54元，平均補償金額為每人次××14元，單次最高補償金額為××元,最高賠付比例為××，平均賠付比例為v60%。在縣內(nèi)縣級醫(yī)院住院治療的，賠付金額占總賠付金額v65%;在縣外醫(yī)院住院治療的，賠付金額占總賠付金額27.57%；選擇在基層衛(wèi)生院住院治療的，獲保險補償?shù)膬H有2例，賠付金額占總賠付金額0.××%。（具體賠付情況見表2、3、4、5、6）。

二、主要措施

1、充分做好前期準(zhǔn)備工作。先后召開縣長辦公會、試點工作管委會成員會議及××等鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大代表和群眾代表座談會，深入開展基線調(diào)查，在基線調(diào)查和反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，制定并通過了《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作管理辦法》,為開展試點工作打下了堅實的基礎(chǔ)。同時，縣政府常務(wù)會議決定依托中國人壽保險有限公司××支公司對試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展業(yè)務(wù)理賠工作，實現(xiàn)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的專業(yè)化管理和運作。

2、健全組織機構(gòu)。一是成立由縣長為主任、分管衛(wèi)生的副縣長為常務(wù)副主任、分管農(nóng)村的副縣長為副主任、有關(guān)部門負責(zé)人為成員的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作管理委員會（簡稱“縣醫(yī)管會”），下設(shè)辦公室（簡稱“縣醫(yī)管辦”），具體負責(zé)日常事務(wù)。二是設(shè)立縣新型農(nóng)合作醫(yī)療保險試點管理中心（簡稱“縣醫(yī)管中心”），建立農(nóng)保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，實行電腦網(wǎng)絡(luò)化管理。三是確定縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院及三班、美湖衛(wèi)生院為定點醫(yī)療機構(gòu)，并設(shè)立“醫(yī)保管理站”。四是兩個試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別成立了相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和辦事機構(gòu)，認真落實各項工作。五是成立由縣人大、政協(xié)、監(jiān)察局及參保人員代表組成的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作監(jiān)督委員會，進一步加強對機構(gòu)、人員、基金管理和賠付運作的監(jiān)督。

3、廣泛宣傳發(fā)動。一是通過召開干部動員大會、村民代表會議、座談會，認真做好縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級動員工作。對每一個參與農(nóng)?；顒拥墓ぷ魅藛T進行深入引導(dǎo)，明確政府責(zé)任，詳細安排和部署運行辦法，使試點工作一開始就高標(biāo)準(zhǔn)、高效率運行。二是印制“××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（試點）”宣傳單××000多份，分發(fā)到試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的每家每戶。同時采取領(lǐng)導(dǎo)干部包村，村兩委干部包組，小組長、黨員包戶，把農(nóng)村醫(yī)保的優(yōu)惠政策、實施辦法給群眾講明，讓群眾清楚。三是利用廣播電視、《瓷都××》報、宣傳車和標(biāo)語等方式，加大宣傳參加農(nóng)村醫(yī)保的好處，努力營造良好輿論氛圍。此外將受惠農(nóng)民的典型事例制作成專題片在有線電視臺予以宣傳，使農(nóng)民群眾從實際事例感受到農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性，進一步提高農(nóng)民群眾的自我保健意識和健康投資意識，引導(dǎo)廣大農(nóng)民自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

4、抓好基金管理。本次合作醫(yī)療基金籌措主要是實行農(nóng)民（居民）個人繳納保險基金、集體扶持和政府資助相結(jié)合，五保戶、低保戶由縣政府統(tǒng)一繳費參保。農(nóng)?；鹩舌l(xiāng)鎮(zhèn)政府負責(zé)收繳，在規(guī)定的收繳截止日前向縣醫(yī)管辦上繳全部保險基金;縣醫(yī)管辦在保險生效之日前一天，把全部基金一次性匯入縣醫(yī)管辦在縣會計核算中心設(shè)立的農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金專用帳戶，實行專戶儲存、?？顚Ｓ霉芾怼ＹY金按照以收定支、收支平衡的原則，實行公開、公平、公正地管理，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村每月對合作醫(yī)療保險基金的收支情況進行張榜公布，接受社會監(jiān)督。

5、強化工作職能。加強對試點工作的跟蹤、調(diào)研和總結(jié)，及時解決在實施過程中出現(xiàn)的新情況和新問題。堅持以人為本，及時核實并兌付醫(yī)療補償費用，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)取信于民?！豆芾磙k法》明確規(guī)定，賠付金額在1000元以下的賠案，實行現(xiàn)場理賠；賠付金額在××元以上的賠案，一般在七日內(nèi)向參保人給付補償金(據(jù)統(tǒng)計,全部案件中××按照要求及時結(jié)案。在未能及時給付的v件賠案中，有××是發(fā)生在××)。在定點醫(yī)院里，把參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的手續(xù)和報銷制度、程序、報銷范圍、報銷比例等相關(guān)制度張貼上墻，讓群眾清楚明了。同時要求試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)保管理小組及時掌握本轄區(qū)參保人員住院情況并提供指導(dǎo)服務(wù)；各個定點醫(yī)療機構(gòu)以住院病人健康和利益為重，實行重點服務(wù)、規(guī)范服務(wù)；醫(yī)保協(xié)管員對住院病號實行跟蹤服務(wù)，及時答復(fù)疑難、解決問題。

三、主要成效

1、提高了農(nóng)民對疾病治療資金的儲備意識。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度為農(nóng)民儲備疾病治療資金提供了新的有利的載體，農(nóng)村居民可以每年做好計劃，預(yù)留新年度合作醫(yī)療個人繳費款。從而使參保農(nóng)民治病、防病的行為更加科學(xué)、效果更加明顯、意識更加增強。

2、建立了弱勢群體參保費用代繳制度。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)村“五保戶”和最低生活保障對象，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的個人繳費由縣財政代為繳納，使農(nóng)村居民弱勢群體享受到與其他農(nóng)村居民同等的醫(yī)療保障待遇，解決了弱勢群體因貧困參保難的問題。

3、增強了農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險的能力。在××9人獲得保險補償中，獲得500元以上醫(yī)療補助的農(nóng)民有129人，其中有××人達到10v0元以上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已充分展示出大病統(tǒng)籌、互助共濟的作用。

4、簡化了辦事程序。和以往的合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更強調(diào)“簡單”、“方便”。在《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作管理辦法》中，明確了參保人申請醫(yī)療費用補償所需的簡要證明和材料，同時規(guī)定了賠付金額和時限?？h醫(yī)管中心還經(jīng)常深入?yún)⒈＾r(nóng)民家中，把醫(yī)保補償金直接送到農(nóng)民手中。

5、融洽了干群關(guān)系。過去一些因病返貧、因病致貧的農(nóng)民因生活困難，而找政府尋求幫助。政府由于自身財力有限，往往是只能救濟一時，不能長期解決。通過開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，從根本上緩解了農(nóng)民就醫(yī)用藥的問題，提高了農(nóng)民健康水平，融洽了干群關(guān)系，又改善了政府形象。

四、存在主要問題

1、政策宣傳有待進一步深入。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險啟動初始，由于時間緊，工作量大，宣傳工作還不夠深入，還有部分農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險認識不足，存有疑慮。

2、試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保率總體不高。由于各試點村經(jīng)濟發(fā)展不平衡，影響了試點工作的全面鋪開。基礎(chǔ)較好的村參保率可達到100％，較差的村僅為××％?！痢羶蓚€試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保率分別為××%，有將近一半的農(nóng)民還沒參保。

3、基層衛(wèi)生院服務(wù)功能較低。由于我縣大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)設(shè)施簡陋，基礎(chǔ)條件較差，技術(shù)水平有限，盡管這些醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費較低，但農(nóng)保補償?shù)膬?yōu)費標(biāo)準(zhǔn)和縣級醫(yī)院差距不大,加上農(nóng)村居民大量流入城關(guān)，群眾選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病的愿望不高。從補償情況來看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治的只有××人次。

4、縣外醫(yī)療費用控制難度大。盡管《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作管理辦法》中明確規(guī)定了“縣外診治的費用，原創(chuàng)：按縣內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的××補償”。但是從目前的補償情況看，縣外賠付案件件數(shù)及賠付金額所占比例均偏高,尤其省級醫(yī)院治療的案例平均賠付金額將近是縣級醫(yī)院的××倍。因此，制定更為合理的醫(yī)療費用補償機制有待今后進一步解決。

五、下階段工作打算

1、繼續(xù)強化宣傳教育工作。進一步深入農(nóng)村了解分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險存在的疑慮，通過身邊事例等方式廣泛宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的益處，使廣大農(nóng)民真正樹立互助共濟意識，自覺自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并適時擴大試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍。