談專業(yè)型研究生中醫(yī)腎病學臨床教學
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摘要：專業(yè)型研究生帶教是醫(yī)學高等院校附屬醫(yī)院臨床教學的重要內(nèi)容。中醫(yī)腎病學科作為中醫(yī)內(nèi)科學的重要組成部分，近年來隨著腎臟疾病譜及診療方式的變化，其專業(yè)型研究生臨床帶教模式亦隨之變化。對相關(guān)臨床帶教工作的個人體會予以整理，以期為中醫(yī)腎病教學改革提供基礎(chǔ)素材。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)腎病學；專業(yè)型研究生；臨床教學
醫(yī)學是通過科學技術(shù)手段處理各種疾病與病變，促進患者恢復健康的學科，其理論性、實踐性與經(jīng)驗性“三足鼎立”，缺一不可。臨床教學作為實現(xiàn)醫(yī)學體系實踐性的重要途徑，始終是高等醫(yī)學教育的重要組成部分，而中醫(yī)學作為根植于中國傳統(tǒng)文化的特色傳統(tǒng)醫(yī)學體系［1］，其學術(shù)傳承更有賴于長期的臨床實踐訓練。就中醫(yī)腎病學而言，作為中醫(yī)內(nèi)科學體系的重要組成部分，中醫(yī)腎病學臨床教學具有自身特點。近年來，隨著中國腎臟疾病譜的變化，中醫(yī)腎病學臨床工作涵蓋病種日趨廣泛。同時，在中醫(yī)內(nèi)科學各臟腑疾病診療過程中，中醫(yī)腎病學與現(xiàn)代醫(yī)學診療體系聯(lián)系頗為緊密。加之臨床診療技術(shù)的快速發(fā)展，如中醫(yī)藥基于腎臟病理改變的針對性防治及腎臟替代治療并發(fā)癥的干預(yù)等均已成為臨床中醫(yī)腎病學診療工作的主要內(nèi)容。鑒于此，把握中醫(yī)腎病學科臨床教學新特點，開展針對性的教學改革，探索解決上述問題的重要方法與途徑，已成為中醫(yī)腎病學臨床教學質(zhì)量提升所必須直面的現(xiàn)實問題。醫(yī)學高等院校附屬臨床醫(yī)學院，則成為上述問題的直接“答題人”，能否在臨床教學過程中培養(yǎng)具有較高中醫(yī)綜合素質(zhì)的專業(yè)型研究生，亦成為評估臨床醫(yī)學院教學能力的“最終答卷”。
1把握核心，應(yīng)對變化
臨床教學過程中，教育的主體是臨床帶教教師，客體是專業(yè)型研究生；學習的主體是專業(yè)型研究生，而學習的客體資源則掌握于臨床帶教教師手中。因此，只有明確教學主、客體關(guān)系，把握臨床帶教核心內(nèi)容，才能應(yīng)對新時期中醫(yī)腎病學科臨床教學客體的“變”，優(yōu)化教學主體的“不變”。一方面，臨床教學的客體在變。新時期臨床醫(yī)學生在主觀信念、心理素質(zhì)、知識掌握與應(yīng)用能力等方面具有自身特質(zhì)。以90后、00后為主體的專業(yè)型研究生群體，具有新生事物接受能力強、醫(yī)學基礎(chǔ)知識豐富扎實、動手能力逐步提升的優(yōu)勢，但也面臨著更為突出的升學與就業(yè)壓力。一般而言，對于中醫(yī)腎病學科，非腎病專業(yè)研究生輪轉(zhuǎn)，實習時間一般為2～3個月；本專業(yè)專業(yè)型研究生?？茖嵙暤睦塾嫊r間亦難超過1年。如此短暫的臨床學習時間里，完成中醫(yī)腎病診療思維的進一步完善，可謂“時間緊、任務(wù)重、壓力大”，以致一部分專業(yè)型研究生將其人生規(guī)劃與臨床教學目標人為對立，臨床學習疲于應(yīng)付，教學內(nèi)容難以入腦入心，嚴重影響臨床教學效果。經(jīng)歷4年乃至更長時間的院校理論知識學習，當前專業(yè)型研究生具有更為豐富扎實的中、西醫(yī)學理論知識，但是又缺乏對臨床實際的立體認識，理論知識“片段化”成為普遍現(xiàn)象，難以構(gòu)建完整的中醫(yī)腎病臨床診療思路。另一方面，學習的客體資源也在發(fā)生變化。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和生態(tài)大背景的變化，腎臟疾病譜及診療內(nèi)容亦隨之發(fā)生變化。例如腎組織穿刺與病理診斷的逐步推廣，為腎臟病的治療與預(yù)后判斷提供了客觀依據(jù)；糖尿病腎?。―iabeticnephropathy，DN）正逐步成為我國慢性腎臟?。–hronickidneydisease，CKD）主要病種；由于抗生素過度應(yīng)用，復雜性尿路感染發(fā)病率呈逐年遞增趨勢；激素、免疫抑制劑應(yīng)用所致的不良反應(yīng)與腎臟替代治療的急、慢性并發(fā)癥亦亟待中醫(yī)藥的防治。另一方面，臨床教師作為教學主體，其教學目標，教學任務(wù)不應(yīng)改變，作為教學主體與學習客體資源提供者的地位亦不應(yīng)改變，但教學內(nèi)容，應(yīng)切合實際，以“臨床要什么，就教什么”的務(wù)實態(tài)度，將臨床前沿學術(shù)進展與技術(shù)創(chuàng)新傳授給專業(yè)型研究生，使之能在走出“象牙塔”后，迅速成長為合格的住院醫(yī)師。與此同時，醫(yī)療過程不是對患者癥狀體征、檢驗數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果等信息的程序化提取分析，而是一項整合主、客觀性，多維度信息交換的過程。一個優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療過程，不局限于醫(yī)患間的信息交換，亦是師生、同事、醫(yī)護等種種關(guān)系妥善協(xié)調(diào)的結(jié)果，這就要求專業(yè)型研究生不但擁有高智商，更要具備高情商。因此，作為學生步入正式工作前的重要準備階段，臨床教學不僅僅要將當前臨床的基本知識、理論、技能傳授給學生，更要順應(yīng)時代與社會的變革需要，并率先作出垂范，在教學過程中與時俱進地塑造學生，盡可能地為其今后的職業(yè)生涯乃至人生道路指明方向、提供幫助，而堅定的職業(yè)信念、正確的學術(shù)道德、勤勉的學習態(tài)度、良好的溝通能力，盡管無法采用定量方法去評估，但卻能夠直接影響專業(yè)型研究生的未來，亦成為臨床教學過程中需要關(guān)注的教學難點。
2創(chuàng)新模式，授之以漁
中醫(yī)藥防治對于腎臟疾病，特別是慢性腎臟病，具有確切療效，且衛(wèi)生經(jīng)濟學價值較好，受到專業(yè)領(lǐng)域與普通民眾的認可。當前中醫(yī)腎病學科作為一個開放的體系，臨床工作實際是中、西醫(yī)的學術(shù)整合，理論內(nèi)涵與學術(shù)外延不斷拓展。如何在現(xiàn)有條件下，突出中醫(yī)特色，綜合運用“貨真價實”的硬實力與“四兩撥千斤”的軟實力，將既往片段化的理論知識有機整合，進而培養(yǎng)舉一反三、觸類旁通的臨床思維是中醫(yī)腎病學科臨床教學的難點問題，需要臨床教師基于上述基本情況，開展教學模式的創(chuàng)新，授之以漁?；谥嗅t(yī)腎病學學術(shù)經(jīng)驗傳承與微觀辨證闡釋則成為完成上述教學模式創(chuàng)新的突破口。一方面，中醫(yī)學具有典型的“隱性知識”特征，其學術(shù)的掌握與創(chuàng)新，有賴于個體化學術(shù)經(jīng)驗，特別是名中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗的傳承。以天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科為例，作為國家中醫(yī)藥管理局重點學科、重點?？疲铱剖覔碛卸嗝珖现嗅t(yī)藥專家、天津市名中醫(yī)，中醫(yī)腎病學臨證經(jīng)驗豐富，在中醫(yī)腎病學專業(yè)具有較高的學術(shù)地位，大量個體化學術(shù)經(jīng)驗有待整理挖掘。通過特色查房、跟診抄方、弟子講座等形式，系統(tǒng)開展專業(yè)型研究生學術(shù)傳承，在實踐中學習中醫(yī)腎病學特色四診、病機辨析及遣方用藥，事半功倍地培養(yǎng)、鍛煉中醫(yī)腎病特色思維。另一方面，中醫(yī)腎病學有效運用，應(yīng)以準確把握腎臟疾病發(fā)展規(guī)律與治療時間窗為基礎(chǔ)。由于腎臟疾病特別是慢性腎臟疾病的診斷與轉(zhuǎn)歸預(yù)后有賴于腎臟病理診斷作為“金標準”，使得借助現(xiàn)代科學技術(shù)手段，基于微觀生物學標志物表達變化分析的中醫(yī)腎病學“微觀辨證”與現(xiàn)代腎臟病學作用機制的“銜接橋梁”變成可能。針對當前專業(yè)型研究生基礎(chǔ)知識功底深厚、求知欲及思辨能力等特點，對宏觀層次難以解釋的治則治法、臨證用藥、轉(zhuǎn)歸預(yù)后，嘗試通過微觀辨證予以闡釋，往往能夠取得較好的教學效果。如通過對腎臟組織增殖性病變、足細胞（Podocyte）病變的病因、進展與預(yù)后的分析，闡釋腎病綜合征（Nephroticsyndrome，NS）早期從風論治的原因及用藥特征；基于微癥瘕理論、絡(luò)病理論闡釋終末期腎?。‥ndstagerenaldisease，ESRD）腎小球毛細血管襻損傷、腎間質(zhì)纖維化（Renalinterstitialfibrosis，RIF）等病變的中醫(yī)藥辨治要點等，從而進一步豐富知識體系，提升業(yè)務(wù)能力。
3突出重點，以點帶面
專業(yè)型研究生業(yè)務(wù)素質(zhì)乃至綜合素質(zhì)的提高具有長期性、系統(tǒng)性和復雜性，絕非朝夕間一蹴而就。臨床教師需要在短暫而繁雜的臨床規(guī)范化培訓階段，盡可能地幫助學生儲備臨床工作所需技能，以點帶面地實現(xiàn)動手與動筆能力的雙重培養(yǎng)，于細微之處塑造正確的臨床作風。一方面，進一步強化“動手能力”［2］。專業(yè)型研究生的動手能力，應(yīng)視為廣義的動手能力，涵蓋熟悉醫(yī)療環(huán)境、接診病人、診療操作、重癥搶救乃至醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等諸多臨床一線現(xiàn)實需要的工作內(nèi)容。因此，臨床實習過程中，“勤學、勤看、勤練”是基礎(chǔ)，但亦應(yīng)重視有的放矢、事半功倍地提高學生廣義動手能力。于紛繁瑣碎的臨床工作中，盡快了解臨床腎臟疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后特點，逐步形成貫穿診療全程的思路主線，努力掌握中醫(yī)腎病學特色治療經(jīng)驗。上述漸進式的學習成長，需要臨床教師營造良好的教學互動態(tài)勢，因勢利導，充分調(diào)動專業(yè)型研究生的主觀能動性，以身臨其境的帶入感［3］，幫助其完成角色定位，以一名真正住院醫(yī)師的身份融入到臨床具體工作中去。不僅充分運用實訓、考核等指令性教學手段，更要在確保醫(yī)療安全的基本原則下，適當“放手”，通過參與方藥、針灸等中醫(yī)腎病學科特色治療方案的制定及腎臟組織穿刺、深靜脈置管、腹膜透析置管等腎臟疾病常用西醫(yī)操作的實施，將專業(yè)型研究生既往扎實的專業(yè)知識背景與操作技能得以充分發(fā)揮，實現(xiàn)自我價值。另一方面，重視臨床帶教過程中培養(yǎng)學生以病歷書寫、論文綜述撰寫為主的動筆能力。研究生的動筆能力，不僅是文字的駕馭能力，更是其醫(yī)學知識和業(yè)務(wù)能力，乃至綜合素質(zhì)的直觀體現(xiàn)。然而，臨床工作是極其繁重的，高負荷的臨床工作強度下，個人的技術(shù)業(yè)務(wù)水平與語言文字水平往往難以在短時間內(nèi)自行提高，需要帶教老師努力幫助，才能實現(xiàn)大幅度的能力提升。病歷作為患者醫(yī)療信息的載體，涵蓋從發(fā)病診療至轉(zhuǎn)歸預(yù)后的全部信息［4］，于字里行間準確記錄患者的疾病診療具體情況，并為評估當前治療實際效果、調(diào)整后續(xù)診療方案提供依據(jù)。既往手寫病歷工作冗繁，當前由于電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，使臨床醫(yī)生從病歷書寫中“解放”出來，一定程度上提高了工作效率［5］，但伴隨而來的是各種電子醫(yī)療記錄中程式化、語意晦澀，甚至錯別字、縮略語使用不規(guī)范等現(xiàn)象層出不窮，也在一定程度上弱化了專業(yè)研究生的臨床思辨能力。面對上述情況，帶教教師需強化專業(yè)型研究生書寫病歷的檢查與批改，通過范例講解、言傳身教等形式，對運行病歷中的入、出院記錄、首次病程記錄、診斷與鑒別診斷、診療方案調(diào)整以及上級醫(yī)師查房、會診記錄、病例討論等體現(xiàn)醫(yī)者對病情分析歸納整理、推導判斷、診療制度等體現(xiàn)臨床診療思路主線的病歷內(nèi)容予以認真批改、優(yōu)化，潛移默化間逐步提升專業(yè)型研究生的業(yè)務(wù)能力與書寫能力，并力求實現(xiàn)病歷內(nèi)容的“信、達、雅”。另一方面，在臨床教學過程中，還應(yīng)注意對專業(yè)型研究生論文、綜述撰寫的啟發(fā)與引導。文獻綜述與學術(shù)論文是專業(yè)型研究生了解所在領(lǐng)域前沿動態(tài)、開展業(yè)務(wù)交流、體現(xiàn)學術(shù)造詣、取得創(chuàng)造性研究成果的重要途徑，然而當前研究生的科研工作時間具有時限性特點，論文綜述撰寫過程中存在“短、平、快”現(xiàn)象，科技寫作基本原則與技能欠缺、創(chuàng)新性不強等成為臨床教學所面臨的熱點問題仍有待解決。針對上述現(xiàn)象，臨床教師應(yīng)圍繞如何在臨床工作中尋找科研問題進行啟發(fā)；改善研究生在科研領(lǐng)域的自主性，鼓勵以學生獨立思考的“自選動作”代替教師指定命題的“規(guī)定動作”，并圍繞如何豐富科技論文核心內(nèi)容、提升創(chuàng)新性，指導其科研設(shè)計，教授其檢索技巧，規(guī)范其研究方法，從而進一步提升研究生臨床綜合能力。
4結(jié)語
綜上所述，中醫(yī)腎病學臨床教學具有自身特點，且伴隨腎臟疾病譜的改變，臨床帶教工作日趨復雜細致。結(jié)合專業(yè)型研究生現(xiàn)實情況，把握中醫(yī)腎病學科臨床教學新特點，基于臨床實際，開展針對性的教學改革，多層次、多角度探索優(yōu)化專業(yè)型研究生臨床思路構(gòu)建與專業(yè)技能掌握的方法與途徑，已成為中醫(yī)腎病學臨床教學質(zhì)量提升亟待解決的問題，亦為中醫(yī)腎病學教學體系的創(chuàng)新提供了新的思路與機遇。
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作者：竇一田 尚懿純 張秀華 林燕 梁棟 裴雅萱 單位：天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院
