兒科臨床教學(xué)中CLB與EBM的應(yīng)用

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［摘要］臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合的重要過程，但現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)峻，使得醫(yī)學(xué)生缺少實(shí)踐機(jī)會(huì)。本研究擬將CBL結(jié)合ebm的方法應(yīng)用于兒科臨床教學(xué)實(shí)踐中，通過提供典型的病例，分析提出臨床問題，鼓勵(lì)學(xué)生探討并檢索證據(jù)來源。結(jié)果顯示CBL結(jié)合EBM的方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。并且該方法能有效地發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，為教學(xué)改革提供研究基礎(chǔ)。

［關(guān)鍵詞］兒科學(xué)；以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)；循證醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)習(xí)

我們長(zhǎng)期以來習(xí)慣用傳統(tǒng)教學(xué)法，但兒科臨床實(shí)習(xí)因其復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，許多家長(zhǎng)不愿接受實(shí)習(xí)醫(yī)師詢問病史和體格檢查，一些診斷性操作則更難有機(jī)會(huì)參與等諸多因素使實(shí)習(xí)醫(yī)生不能很好地投入到臨床角色中。近年來一些新興的教學(xué)方法如PBL和CBL教學(xué)模式逐漸在各個(gè)領(lǐng)域中開展，本研究發(fā)現(xiàn)將CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的方法引入臨床實(shí)習(xí)帶教過程。

一、傳統(tǒng)教學(xué)存在的問題

傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程強(qiáng)調(diào)注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí)和方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，注重引導(dǎo)學(xué)生的個(gè)性發(fā)展，注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力［1］。但學(xué)生過度依賴?yán)蠋?，從詢問病史、查體到診斷和治療，老師是主導(dǎo)，而學(xué)生是輔助作用，長(zhǎng)期的結(jié)果是學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性及自主學(xué)習(xí)能力和方法的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生求知欲望不強(qiáng)，厭學(xué)情緒嚴(yán)重，從而間接影響了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)［2］。

二、CBL教學(xué)法在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

CBL（Case－BasedLearning）以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，是一種以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)法，目前逐步應(yīng)用于臨床教學(xué)中［2］。該方法不僅融合PBL（Problem－BasedLearning）教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，更重要的是完美演繹醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐性，對(duì)激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)求知欲和臨床基本技能的培養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢(shì)［3］。以“提出問題—建立假設(shè)—收集資料—論證假設(shè)—?dú)w納總結(jié)”的5階段新方式教學(xué)代替“組織教學(xué)—復(fù)習(xí)舊課—上新課—鞏固新課—布置作業(yè)”的傳統(tǒng)教學(xué)，改變了學(xué)生以往被動(dòng)接受知識(shí)的學(xué)習(xí)習(xí)慣，創(chuàng)造了學(xué)生主動(dòng)參與的教育環(huán)境。同時(shí)教師也可從學(xué)生的討論中得到某些啟示，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。

三、研究對(duì)象及方法

（一）研究對(duì)象。2017學(xué)年海軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生及全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生，共50名學(xué)生，進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)法及CBL結(jié)合EBM教學(xué)法，并進(jìn)行對(duì)比。

（二）研究方法。1．臨床課題設(shè)計(jì)。兒科門診實(shí)習(xí)期為2周，按教學(xué)大綱進(jìn)行設(shè)計(jì)，分為兩組，分別進(jìn)行傳統(tǒng)課堂（每周一次）及CBL結(jié)合EBM教學(xué)法授課，以典型病例結(jié)合多媒體教學(xué)，經(jīng)試講、反饋，循環(huán)改進(jìn)，最終形成一套完整的教案。2．具體實(shí)施方案。分兩周、三階段進(jìn)行CBL法教學(xué)，學(xué)生成績(jī)按討論及實(shí)踐兩部分核算，而教師表現(xiàn)由學(xué)生評(píng)分，從而循環(huán)改進(jìn)。第一周：第一階段。入科當(dāng)天給出大致病例，告知學(xué)生自主分析、檢索查閱文獻(xiàn)資料、討論，期間需跟隨帶教老師出診，觀摩學(xué)習(xí)，完成教學(xué)大綱內(nèi)容，并建立師生群，實(shí)時(shí)解答學(xué)生在分析、檢索中遇到的問題，給出引導(dǎo)。第二周：第二階段。課堂討論：以搶答的方式進(jìn)行，帶教老師分階段給出病例的已知內(nèi)容及進(jìn)一步內(nèi)容，學(xué)生通過第一階段的學(xué)習(xí)檢索進(jìn)行搶答，得分計(jì)入總成績(jī)，為鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，無論對(duì)錯(cuò)與否，根據(jù)答案的有效性，皆能得到不同分值。第二周：第三階段。門診實(shí)踐：通過前兩階段的學(xué)習(xí)及累積，學(xué)生進(jìn)入自主接診模式，作為首診醫(yī)生自主與家屬及患兒交流檢查，由帶教復(fù)合確保醫(yī)療質(zhì)量安全，并對(duì)學(xué)生給予評(píng)價(jià)。學(xué)生部分由課堂討論、門診表現(xiàn)、病歷書寫3部分形成最終成績(jī)，教師部分由學(xué)生及專家評(píng)分。通過不斷的嘗試、反饋、改進(jìn)，形成一個(gè)適合兒科門診實(shí)習(xí)的教學(xué)模式。兒科常見典型病歷“慢性咳嗽”經(jīng)帶教老師提煉、修改、設(shè)計(jì)后，確定討論重點(diǎn)及方向，從而引導(dǎo)學(xué)生自主檢索、分析考慮、建立臨床診療思路，最后進(jìn)行考核。病歷由“患兒，男，5歲，反復(fù)咳嗽3月余，加重伴發(fā)熱3天”為主訴展開，逐漸拋出病史、查體、輔助檢查及診療經(jīng)過等，分階段提出問題，引導(dǎo)學(xué)生補(bǔ)充病史，在不斷完整病史的過程中，思考問題、提出問題、分析問題、總結(jié)問題，學(xué)會(huì)鑒別診斷，最后得出結(jié)論。

四、考核評(píng)價(jià)

學(xué)生方面，分兩部分進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）病例討論得分，回答內(nèi)容的意義及得分反映了學(xué)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及準(zhǔn)備過程中檢索、思考、分析的能力；（2）門診實(shí)踐得分，由學(xué)生作為首診醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行問診及體格檢查，尤其關(guān)注其與患兒及家屬的溝通交流方式、問診內(nèi)容及體格檢查的手法是否正確、分析處置是否得當(dāng)?shù)确矫?，并在接診后提交該患兒的病史記錄，由學(xué)員間相互糾錯(cuò)修改、提出補(bǔ)充意見，最后有帶教老師進(jìn)行總結(jié)分析。

五、結(jié)果分析

（一）兩組理論考試和臨床技能考核結(jié)果。實(shí)驗(yàn)組理論考試平均成績(jī)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；實(shí)驗(yàn)組臨床技能考核平均得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）（見表1）。

（二）兩組問卷調(diào)查結(jié)果。結(jié)果分析：兩組學(xué)生對(duì)不同教學(xué)方法的評(píng)價(jià)有顯著性差異，CBL結(jié)合EBM教學(xué)法在兒科臨床實(shí)習(xí)效果明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法，尤其在提高臨床思維、分析及解決問題的能力、獲取完整的知識(shí)體系及提高文獻(xiàn)檢索能力等方面，CBL結(jié)合EBM教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法（見表2）。六、討論CBL教學(xué)法以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)法，目前逐步應(yīng)用于臨床教學(xué)中實(shí)習(xí)中，通過提供典型病例循序漸進(jìn)，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、思考問題、提出問題、分析問題、總結(jié)問題，學(xué)會(huì)鑒別診斷和查找治療的最新進(jìn)展，最后得出結(jié)論。在這個(gè)過程中帶教老師通過提煉、修改、設(shè)計(jì)后，確定討論重點(diǎn)及方向，提出問題，針對(duì)問題鼓勵(lì)學(xué)生探討并檢索證據(jù)來源，學(xué)會(huì)怎樣進(jìn)行病因、疾病的診斷、防治、預(yù)后性研究及不良反應(yīng)的證據(jù)。然后通過一個(gè)個(gè)的問題展開討論、歸納、總結(jié)，這個(gè)教學(xué)過程的開始就將學(xué)生帶進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)的軌道中。該方法與循證醫(yī)學(xué)法有機(jī)的結(jié)合，必須是從病人開始，至病人結(jié)束。該方法能有效地發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。研究結(jié)果顯示，學(xué)生的積極性、主動(dòng)性和學(xué)習(xí)方法的培養(yǎng)較傳統(tǒng)方法都有顯著的提升，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法有顯著性的差異。CBL是解決臨床問題的入口，提出問題、查閱文獻(xiàn)是獲得解決問題的方法，EBM恰恰能提供解決問題的最佳證據(jù)，兩者有效結(jié)合更能提高醫(yī)師利用醫(yī)學(xué)雜志、網(wǎng)絡(luò)資源等多種途徑獲取新知識(shí)的能力，另外，教師在帶教過程中也能溫故知新，提高教學(xué)水平和臨床技能。該教學(xué)法值得應(yīng)用，并可嘗試推廣應(yīng)用于臨床見習(xí)、進(jìn)修以及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等實(shí)踐教學(xué)中，使醫(yī)學(xué)生將CBL結(jié)合EBM的觀點(diǎn)和方法運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐，更好地為患者服務(wù)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］官學(xué)強(qiáng)，李繼武，楊鵬麟．心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，11（2）：127－128．

作者：周玲芳 郭艷芳 單位：上海市浦東公利醫(yī)院