輸血醫(yī)學文書規(guī)范化管理思考分析
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摘要：輸血醫(yī)學文書是臨床用血全過程信息的客觀記錄，是住院病歷的重要組成部分，也是臨床用血風險防范的法律依據(jù)，其規(guī)范化管理越來越受到衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療機構(gòu)的重視。該文對目前輸血醫(yī)學文書中存在問題進行梳理，并提出規(guī)范化管理的策略。醫(yī)院管理者和臨床各專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視輸血醫(yī)學文書的規(guī)范化，充分發(fā)揮輸血專業(yè)協(xié)會的協(xié)調(diào)指導(dǎo)作用和信息技術(shù)的智能作用，不斷推進輸血專業(yè)的學科建設(shè)發(fā)展。
關(guān)鍵詞：輸血醫(yī)學文書；規(guī)范化管理；檢查督導(dǎo)
輸血醫(yī)學文書是臨床用血全過程信息的客觀記錄，涉及臨床醫(yī)生、護士、輸血科醫(yī)技人員，其規(guī)范化管理越來越受到衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療機構(gòu)的重視。本文對目前輸血醫(yī)學文書中存在問題進行梳理，并探討解決的方法。
1輸血醫(yī)學文書涵蓋的范圍及管理要求
輸血醫(yī)學文書涵蓋輸血適應(yīng)證評估、輸血治療同意書、輸血申請單、審批單、交叉配血報告單、取血單、輸血過程記錄、輸血反應(yīng)回報單、輸血后療效評價等。2012年國家衛(wèi)生健康委員會頒布的85號令《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十八條中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯，醫(yī)師應(yīng)當將各種輸血相關(guān)文書隨病歷保存，并在第十九、二十、二十一、二十五條中，對上述內(nèi)容提出了具體要求。2000年版的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》從輸血申請、交叉配血、發(fā)血、輸血過程及輸血后反應(yīng)的醫(yī)學文書要求進行了更為詳細的詮釋，是臨床用血管理的依據(jù)。2018年中國醫(yī)院協(xié)會的《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團體標準中關(guān)于輸血文書的細節(jié)要求則更為明晰。例如，要求“取血單上應(yīng)有取、發(fā)血雙方的簽名和取血時間，取血時間應(yīng)精確到分”，輸血過程中的記錄應(yīng)包括“體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、液體出入量，應(yīng)注意觀察患者輸血前、輸血開始15min、輸血結(jié)束及輸血后4h的狀況”。另外，各衛(wèi)生行政部門組織編寫的《病歷書寫規(guī)范》也均納入了輸血醫(yī)學文書的相關(guān)內(nèi)容。
2輸血醫(yī)學文書存在的問題
2．1輸血申請單、審批單
輸血申請單內(nèi)容通常包括患者基本信息、輸血指征評估信息（紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容、血小板等）、感染性指標監(jiān)測結(jié)果（乙型肝炎病毒血清標志物、丙型肝炎病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體等）、輸血類型、預(yù)定成分、輸血量、醫(yī)生簽名、時間等。目前普遍存在的問題：一是格式和內(nèi)容不統(tǒng)一，例如，有的單位是申請、審批單各自分開，有的則整合為一份，有的單位“輸血史及孕、產(chǎn)史”這些重要的基本信息未列入申請單必填項目，另外，輸血指征信息是否需要加上凝血功能、肝腎功能，感染性指標監(jiān)測哪些為必填項目等未達成共識；二是填寫不認真、表達不規(guī)范，例如，輸血目的與輸血成分不符合、感染性指標檢測結(jié)果“＋”、“－”代替陽性和陰性；三是急診輸血時申請單缺如的信息不能及時補充；四是申請、審批簽字醫(yī)生未能嚴格按《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的職稱資歷要求［1－2］。
2．2輸血知情同意書
輸血知情同意書在輸血相關(guān)醫(yī)療風險的防范中具有重要意義，但部分醫(yī)生填寫時不夠認真，甚至出現(xiàn)漏簽日期、姓名等［3－4］。另外，各醫(yī)療機構(gòu)在風險告知內(nèi)容的體現(xiàn)上尚未達成共識，尤其是在遇到多種血液成分同時或先后多次輸注、自體輸血或異體輸血同時或先后實施時，風險告知中未能簡潔而又充分地表達，當患者不能簽字時，授權(quán)人或監(jiān)護人與患者之間的關(guān)系證明文件常常出現(xiàn)資料不全或缺如。此外，是否可以考慮將藥物替代輸血治療和自身輸血等替代方案加入輸血知情同意書中，因為僅有風險告知而沒有告知可供選擇的替代方案，也是沒有完全履行好告知義務(wù)，侵犯了患者的知情權(quán)利。2．3輸血病程記錄輸血相關(guān)病程記錄應(yīng)包括輸血適應(yīng)證的評估、輸注成分和數(shù)量、輸血方式、輸血過程觀察情況、有無輸血不良反應(yīng)和輸血后療效評價情況等。輸血病程記錄書寫不及時、不規(guī)范是輸血醫(yī)學文書中最常見的存在問題［3－5］，主要表現(xiàn)在：適應(yīng)證評估缺少完整的依據(jù)、輸血過程記錄不詳細和輸血后療效評價記錄不及時或無療效評價。劉曉麗等［3］調(diào)查北京地區(qū)81家醫(yī)療機構(gòu)的輸血病歷，結(jié)果顯示，輸血治療病程記錄不完整的病歷占3．8％，輸血后無效果評估繼續(xù)輸血的占6．2％。唐先進［4］調(diào)查200份輸血病歷，輸血相關(guān)病程記錄存在缺陷的60份，占比高達20％。
2．4交叉配血報告單
交叉配血報告單是輸血醫(yī)學文書檢查中容易被忽略的內(nèi)容，由于歷史上很多醫(yī)院的配發(fā)血工作是由隸屬于檢驗科的血庫完成的，所以交叉配血報告單使用的格式、內(nèi)容會參照檢驗報告單，未能真正體現(xiàn)交叉配血的特點，如標題有的使用“相容性檢測記錄單”，有的則直接為“輸血報告單”，受血者信息不完整，診斷、輸血史等重要信息缺如，無配血方法、配血結(jié)果的表述更是形式各異，如“合適”“合格”“相合”“無溶血”“無凝集”，另外血型復(fù)檢的結(jié)果、復(fù)檢人、配血時間、發(fā)血時間也存在填寫不全或漏填。
2．5取血單、輸血反應(yīng)回報單
國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局2018年下發(fā)的“臨床用血技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）”第十八條中已明確要求醫(yī)務(wù)人員必須攜帶取血單到輸血科或血庫取血。目前尚有許多醫(yī)療機構(gòu)取血時未設(shè)計專用“取血單”，只是在交叉配血報告單上簽字或在專用登記本上簽字，另外輸血反應(yīng)漏報、遲報的現(xiàn)象也比較普遍。
3輸血醫(yī)學文書規(guī)范化管理的策略
3．1提高對輸血醫(yī)學文書規(guī)范化的認識
2016年7月國家標準化管理委員會11號公告，在臨床醫(yī)學下增設(shè)二級學科———輸血醫(yī)學，下設(shè)6個三級學科：基礎(chǔ)輸血學、獻血服務(wù)學、輸血技術(shù)學、臨床輸血學、輸血管理學和輸血醫(yī)學其他學科。據(jù)此，輸血醫(yī)學學科建設(shè)的方向和內(nèi)涵得到了明確的界定。輸血醫(yī)學隸屬于臨床醫(yī)學，科學用血、安全用血最終需要通過臨床醫(yī)務(wù)工作者來實現(xiàn)，通過輸血醫(yī)學文書的客觀記錄來體現(xiàn)每一個環(huán)節(jié)，輸血醫(yī)學文書還是保障患者權(quán)益、處理因輸血引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)，因此，規(guī)范輸血醫(yī)學文書是輸血科學科建設(shè)的需要。
3．2加強對輸血醫(yī)學文書質(zhì)量監(jiān)管督查
檢查督導(dǎo)是提高輸血醫(yī)學文書質(zhì)量的重要措施［6－7］。輸血醫(yī)學文書是輸血安全督導(dǎo)的重要內(nèi)容，2016年12月國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳下發(fā)的《血液安全監(jiān)督工作規(guī)范（征求意見稿）》中要求進行臨床機構(gòu)用血督查時應(yīng)：隨機抽查輸血病歷，追溯輸血申請單、核查申請用血醫(yī)師資格、申請輸血量、審核、核準情況；抽查相關(guān)檢驗記錄，核查輸血前檢驗、交叉配血記錄，檢驗人員資格等。各級衛(wèi)生健康委員會在貫徹國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)范要求時，應(yīng)督查醫(yī)院質(zhì)量控制部門切實將輸血醫(yī)學文書納入了醫(yī)院病歷質(zhì)量管理體系，通過建立輸血醫(yī)學文書規(guī)范化的核查體系，制訂相關(guān)績效目標，由醫(yī)院質(zhì)量管理部門和輸血科定期督導(dǎo)評估，找出存在問題，落實整改，推進文書質(zhì)量的提高。
3．3充分利用信息化技術(shù)統(tǒng)一格式和內(nèi)容
輸血醫(yī)學文書中的輸血申請單、審批單、輸血治療同意書、輸血病程記錄由醫(yī)生填寫、取血單、輸血過程記錄、輸血反應(yīng)回報單由護士填寫、交叉配血報告單則由檢驗人員出具，如何協(xié)調(diào)3個專業(yè)的人員共同提高輸血醫(yī)學文書的質(zhì)量是目前面臨的難題，可以通過各層級的“輸血專科協(xié)會”等學術(shù)組織牽頭研討，統(tǒng)一各種文書格式和內(nèi)容，形成專家共識，并接入病歷信息管理系統(tǒng)和輸血管理信息系統(tǒng)。雖然醫(yī)院質(zhì)量控制部門的檢查是提高輸血醫(yī)學文書寫質(zhì)量有效的手段之一，但同時也要加強對輸血醫(yī)學文書形成過程監(jiān)控，因為終末結(jié)果質(zhì)量檢查對于出現(xiàn)缺陷的輸血醫(yī)學文書無法彌補。為此，病歷信息系統(tǒng)要設(shè)置限制功能和提醒信息，自動阻止非規(guī)范操作，強化對輸血醫(yī)學文書形成過程進行管理監(jiān)控。當臨床醫(yī)師沒有按照要求完整、規(guī)范填寫內(nèi)容時，系統(tǒng)將無法保存及打印，同時病歷信息系統(tǒng)提示要填寫相關(guān)內(nèi)容。輸血醫(yī)學文書形成過程質(zhì)量監(jiān)控可以彌補了終末質(zhì)量檢查的不足，只有在輸血醫(yī)學文書形成過程中進行監(jiān)控，才能真正提高其的內(nèi)涵質(zhì)量。輸血信息系統(tǒng)增加管理督查模塊，統(tǒng)一交叉配血報告單格式，發(fā)揮信息化技術(shù)的效能，推進輸血醫(yī)學文書規(guī)范化的建設(shè)。近年來，自體輸血得到臨床越來越多的重視［8］，同時也給輸血醫(yī)學文書的撰寫提出了新的難題，醫(yī)院管理者和臨床各專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視輸血醫(yī)學文書的規(guī)范化，充分發(fā)揮輸血專業(yè)協(xié)會的協(xié)調(diào)指導(dǎo)作用和信息技術(shù)的智能作用，正確面對目前輸血醫(yī)學文書中存在的問題，加強督查考核，不斷推進輸血專業(yè)的學科建設(shè)發(fā)展。
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作者：王波 單位：江蘇省連云港市東方醫(yī)院
