國(guó)外醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)研究

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【摘要】通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合對(duì)目前新醫(yī)改政策的分析，基于對(duì)我國(guó)與國(guó)外醫(yī)院學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀的觀察和比較研究，剖析我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)存在的問(wèn)題，并給出提升我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的對(duì)策及建議，以供借鑒及參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院藥學(xué)；藥學(xué)服務(wù)；國(guó)際

1藥學(xué)服務(wù)概述

藥學(xué)服務(wù)概念最初是由美國(guó)學(xué)者于20世紀(jì)末提出，公眾普遍接是在20世紀(jì)80年代[2]。1990年美國(guó)Hepler和Strand兩位學(xué)者給出藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceu-ticalcare）的定義：即以達(dá)到特定治療目標(biāo)為目的進(jìn)而改善患者的生命質(zhì)量而提供的一種直接的、負(fù)責(zé)的與藥物相關(guān)的服務(wù)。它是一種以患者為中心的主動(dòng)服務(wù)，藥師需要利用自己的專業(yè)知識(shí)與專業(yè)技術(shù)保障患者獲得滿意的藥物治療結(jié)果，并在保障治療效果與安全性的基礎(chǔ)上努力降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

2強(qiáng)化醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的重要意義

目前，我國(guó)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的大多數(shù)藥品以處方藥的形式銷售使用，80%是通過(guò)醫(yī)院藥學(xué)部門銷售給患者[3]。醫(yī)院是開具藥品處方的重要單位，因此醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作中重要的組成部分。隨著我國(guó)醫(yī)療改革不斷推進(jìn)、醫(yī)療體系逐漸完善，醫(yī)院藥學(xué)人員的職責(zé)已發(fā)生明顯變化；醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式面臨巨大轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)模式與傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式具有明顯差異，但我國(guó)大部分醫(yī)院目前仍使用傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式[4]。因此，探究醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，對(duì)于促進(jìn)臨床合理用藥，有效利用衛(wèi)生資源，更好地服務(wù)于患者以及藥學(xué)部門持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

3國(guó)外醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

3.1加拿大醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

加拿大醫(yī)院的醫(yī)療小組由醫(yī)師、護(hù)師及藥師組成，負(fù)責(zé)患者的藥物治療[5]，藥師、醫(yī)師、護(hù)師與患者共同預(yù)防、解決藥物相關(guān)問(wèn)題，以提升治療效果。藥師負(fù)責(zé)提供藥物治療方案及藥物修改方案、藥學(xué)信息支持、保證療效同時(shí)降低藥品費(fèi)用、監(jiān)測(cè)藥物療效、報(bào)告不良反應(yīng)、為重癥患者提供出院用藥管理服務(wù)等，同時(shí)藥師還參與制訂醫(yī)院藥品目錄、臨床指南與藥品政策，確保藥物使用的經(jīng)濟(jì)性與合理性。

3.2美國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

美國(guó)作為臨床藥學(xué)的發(fā)源地，是當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較為完善、模式較為成熟的國(guó)家之一。目前在美國(guó)，平均每百?gòu)埓才鋫涓黝愃帉W(xué)專業(yè)人員達(dá)17.37人[6]，病區(qū)由醫(yī)師、護(hù)師與臨床藥師共同管理。臨床藥師的主要工作為查房、查看患者病歷及其血藥濃度和檢驗(yàn)報(bào)告等，并根據(jù)這些結(jié)果制訂和調(diào)整藥物治療方案，同時(shí)為患者、醫(yī)師及護(hù)師提供藥學(xué)支持；臨床藥師還負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)囑審核，以確保藥物使用經(jīng)濟(jì)合理；負(fù)責(zé)編寫藥訊，收集和提供藥品情報(bào)及信息[7]。

3.3英國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

英國(guó)醫(yī)院內(nèi)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與美國(guó)相似，但英國(guó)的臨床藥師相比美國(guó)處方權(quán)更為廣泛，除藥學(xué)查房、參與臨床用藥品規(guī)范制訂、醫(yī)囑審核和出院用藥教育外，還可建議患者要求醫(yī)師更改處方。在慢性疾病患者的治療中，經(jīng)專業(yè)授權(quán)的藥師可調(diào)整患者用藥劑量，還可為患者開具特定疾病的常用藥物[8]。

3.4日本醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

日本醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)已發(fā)展成為一套完善的藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)，其服務(wù)內(nèi)容除包括調(diào)劑、藥品儲(chǔ)存管理、無(wú)菌注射劑制備、制劑外，還在調(diào)劑如糖尿病、高血壓或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等一些與生活飲食習(xí)慣相關(guān)疾病的治療藥物時(shí)，需要負(fù)責(zé)患者用藥教育。藥學(xué)咨詢是針對(duì)門診患者及醫(yī)護(hù)人員提供的，藥師在提供藥學(xué)咨詢服務(wù)基礎(chǔ)上，需開展治療藥物監(jiān)測(cè)，并設(shè)計(jì)合理劑量，以保證患者用藥安全。藥師為住院患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物信息支持以及用藥指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)，并為社區(qū)藥師提供患者的用藥信息。日本醫(yī)院藥學(xué)也對(duì)研發(fā)中藥物的臨床試驗(yàn)進(jìn)行管理。藥師參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)如感染控制、營(yíng)養(yǎng)支持、臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)等，充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的作用[9]。

3.5澳大利亞醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

澳大利亞的公立醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)制。醫(yī)院藥師中50%藥師為臨床藥師，與其他國(guó)家臨床藥師相似，其主要的工作為查房、參與治療方案設(shè)計(jì)、藥學(xué)咨詢與藥學(xué)監(jiān)護(hù)、門診藥學(xué)服務(wù)、其他藥學(xué)?？品?wù)（腫瘤等）、無(wú)菌注射劑配制與處方點(diǎn)評(píng)等。藥師若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師開具的處方不合理，可建議修改，若醫(yī)師拒絕修改，藥師有權(quán)拒絕配藥[10]。3.6國(guó)外醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)對(duì)我國(guó)的啟示通過(guò)對(duì)各國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)，藥師普遍在臨床藥物治療中參與度較高，人員配備較充足且專業(yè)技術(shù)水平較高、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)完善包括電子信息系統(tǒng)及相關(guān)檢測(cè)儀器、國(guó)家政策支持度較高，其中英國(guó)藥師具有部分處方權(quán)、公眾包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床藥師的認(rèn)可度較高、付費(fèi)體系等較完善，既能夠確保醫(yī)師、藥師的經(jīng)濟(jì)收入，同時(shí)也可以保障患者的經(jīng)濟(jì)利益。

4國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)存在的問(wèn)題

我國(guó)藥學(xué)服務(wù)起步較晚，目前尚處于發(fā)展階段，已初步建立藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的基本結(jié)構(gòu)體系。目前，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)大致可分為以下三部分：1）藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存及調(diào)劑等傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，并增加了藥物咨詢、不良反應(yīng)上報(bào)等內(nèi)容；2）藥師深入臨床參與會(huì)診及病例分析，查看患者血藥濃度監(jiān)測(cè)等結(jié)果并制訂相應(yīng)藥物治療方案、為患者及醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)信息咨詢；3）將臨床藥物治療中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究、分析血藥濃度檢測(cè)結(jié)果等方法解決，為制訂個(gè)體化給藥方案提供依據(jù)。

4.1專業(yè)技術(shù)人員不足

我國(guó)藥學(xué)服務(wù)人員數(shù)量相對(duì)匱乏、且專業(yè)水平偏低，無(wú)法滿足社會(huì)需求。2005年，我國(guó)衛(wèi)生主管部門啟動(dòng)臨床藥師崗位培訓(xùn)項(xiàng)目，借鑒國(guó)外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，加速專科專職臨床藥學(xué)服務(wù)人才培養(yǎng)。自2006年首批臨床藥師培訓(xùn)基地成立以來(lái)，截止2018年7月，在我國(guó)已有200余所臨床藥師培訓(xùn)基地，師資培訓(xùn)基地共17所，臨床藥師培訓(xùn)已擴(kuò)展至包括通科在內(nèi)的呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、心血管內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科等15個(gè)專業(yè)[11]。但培養(yǎng)的符合臨床藥師資格人員仍不能滿足臨床需求。

4.2醫(yī)療付費(fèi)體系缺陷

美國(guó)實(shí)行按病種付費(fèi)，醫(yī)保系統(tǒng)按照患者所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)額度和疾病種類為患者繳納醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)師與藥師根據(jù)患者治療費(fèi)用額度制訂治療方案，總費(fèi)用固定，在確保治療效果情況下，盡可能地選用療效好且價(jià)格低的藥品。國(guó)外學(xué)者針對(duì)藥學(xué)服務(wù)研究發(fā)現(xiàn)，在臨床藥師參與的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中，臨床藥師查閱病歷，參與查房，建議調(diào)整藥物治療方案，可縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[12]，并且臨床藥師參與患者治療的程度和頻率越高，患者病死率越低，所導(dǎo)致的衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象也可以得到一定緩解[13]。我國(guó)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷基本上由國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門承擔(dān)大部分，個(gè)人承擔(dān)小部分，對(duì)醫(yī)師在診療過(guò)程中所開具的診療項(xiàng)目及藥物治療方案沒(méi)有額度限制，這就導(dǎo)致了“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象的存在，甚至出現(xiàn)了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者聯(lián)合“騙保”的不法行為。自取消公立醫(yī)院藥品加成后，藥劑科成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“消耗性”科室，即非但沒(méi)有盈利，還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入額外的人員經(jīng)費(fèi)維持，這也是造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人才缺失的原因之一。

4.3法律法規(guī)不完善

我國(guó)目前未出臺(tái)《藥師法》《藥事服務(wù)法》等與藥師職責(zé)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的法律，而規(guī)范性文件及行政規(guī)章不具有法律約束力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程、藥師的責(zé)任與權(quán)利不明確，加上緊張的醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致藥學(xué)服務(wù)工作無(wú)法切實(shí)貼近臨床為患者服務(wù)。

4.4基礎(chǔ)設(shè)施與社會(huì)意識(shí)阻礙

基礎(chǔ)設(shè)施不健全，目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子信息系統(tǒng)不能夠支持臨床藥師“以患者為中心”，服務(wù)臨床的工作需求；大部分藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)沒(méi)有相應(yīng)的治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)及相關(guān)檢驗(yàn)的儀器設(shè)備等，建設(shè)水平不能支撐更高層次的藥學(xué)服務(wù)水準(zhǔn)。在我國(guó)，藥學(xué)服務(wù)的概念是全新的、陌生的，公眾對(duì)臨床藥師的工作內(nèi)容及藥學(xué)服務(wù)的重要性并不了解，藥學(xué)服務(wù)缺乏發(fā)展的土壤根基。其次醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)師、護(hù)師、患者在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作的開展中存在持有不配合態(tài)度的情況。自國(guó)家大力發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)以來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了許多有關(guān)合理用藥的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，需要由臨床藥師完成，工作任務(wù)的增加，加上人員的不足，造成了臨床藥師的工作性質(zhì)偏離藥學(xué)服務(wù)宗旨。

5加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的對(duì)策及建議

5.1加快專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)

一方面從臨床藥學(xué)專業(yè)本科教育及對(duì)臨床藥師的繼續(xù)教育和培訓(xùn)兩方面加快對(duì)臨床藥師的培養(yǎng)，使專業(yè)技術(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)人才進(jìn)入社會(huì)從事醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作。另一方面，藥師進(jìn)入臨床工作中，真正參與患者治療方案的制訂也是非常重要的一方面。

5.2完善醫(yī)療付費(fèi)體系

推行按病種付費(fèi)制度及分級(jí)診療制度，從根本上解決目前“看病難、看病貴”的醫(yī)療現(xiàn)狀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)藥師服務(wù)費(fèi)，在確保藥學(xué)服務(wù)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)一定效益的同時(shí)，為患者提供最優(yōu)化、最經(jīng)濟(jì)適宜的藥物治療方案，體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的重要作用和基本地位。

5.3政府應(yīng)積極出臺(tái)相關(guān)政策

國(guó)家應(yīng)盡快設(shè)立《藥師法》《藥事服務(wù)法》等相關(guān)法律法規(guī)，其中包括制定藥師的工作職責(zé)與規(guī)程，使藥師高度參與患者治療方案的制訂。

5.4完善藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、擴(kuò)大藥學(xué)服務(wù)宣傳

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于提供藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面給予一定程度的補(bǔ)貼或優(yōu)惠政策。完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)才能確保基本處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、血藥濃度監(jiān)測(cè)等藥學(xué)服務(wù)開展，從而推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。目前我國(guó)各地已經(jīng)成立了一些藥學(xué)服務(wù)團(tuán)體，例如藥品安全使用聯(lián)盟、問(wèn)藥師團(tuán)隊(duì)等，推出了多篇藥學(xué)相關(guān)科普文章、進(jìn)行了如“老年大學(xué)”“安全用藥從娃娃抓起”等多項(xiàng)公益藥學(xué)服務(wù)工作，得到了群眾的廣泛認(rèn)可，起到了很好的宣傳作用。綜上所述，我國(guó)藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變?nèi)栽谧兏镏胁⒁堰M(jìn)入發(fā)展階段，隨著醫(yī)改政策不斷推行，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式將發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變。一些較先進(jìn)醫(yī)院已建立了“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式并初步嘗試建立評(píng)價(jià)體系，大部分醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)仍處于“探索階段”，可以通過(guò)建立新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理組織體系、壯大臨床藥師隊(duì)伍、加強(qiáng)對(duì)藥師隊(duì)伍的培訓(xùn)尤其是臨床藥師的培養(yǎng)、建立醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)體系，結(jié)合各醫(yī)院實(shí)際情況將醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化質(zhì)量規(guī)范化的“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式，但實(shí)施這些措施的基礎(chǔ)在于公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)同程度、重點(diǎn)在于藥師法的建立、而醫(yī)療付費(fèi)體系的改革將成為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的重要保障。

作者：廖美偲 邢花 單位：沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院