公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制問題淺析

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[摘要]基于文獻(xiàn)研究和問卷調(diào)查，分析我國(guó)大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀。結(jié)果顯示，大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制模式呈多元化趨勢(shì)，成熟度呈兩極化特征，醫(yī)院應(yīng)將固定資產(chǎn)實(shí)物管理、價(jià)值管理與信息化管理相結(jié)合，強(qiáng)化廉政風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，建立成熟完善的內(nèi)部控制體系。

[關(guān)鍵詞]固定資產(chǎn)；內(nèi)部控制；公立醫(yī)院

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，固定資產(chǎn)是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)保障，也是內(nèi)部控制的重要內(nèi)容。在全面推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的政策背景下，為落實(shí)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效能，對(duì)大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制開展研究迫在眉睫。自《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)）、《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào)）及2020年《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》發(fā)布實(shí)施以來，各單位不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，呈現(xiàn)出成效明顯和問題突出并存的態(tài)勢(shì)。20世紀(jì)70年代，美國(guó)開始了針對(duì)內(nèi)部控制體系化的研究，為了加強(qiáng)醫(yī)院成本控制，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付模式進(jìn)行系統(tǒng)性改革，明確提出推行預(yù)付費(fèi)制度（PPS）；同時(shí)，在醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理方面引入作業(yè)成本法，根據(jù)成本動(dòng)因、作業(yè)動(dòng)因、資源動(dòng)因把間接成本費(fèi)用合理分級(jí)預(yù)算，最終達(dá)到精確控制內(nèi)部運(yùn)行成本的目的。在此基礎(chǔ)上，BerlinM等提出醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)重視外部環(huán)境的影響，且應(yīng)隨著外部環(huán)境的變化而同步調(diào)整優(yōu)化[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題的研究最早從內(nèi)部控制理論的建構(gòu)展開，包括內(nèi)部控制的必要性、影響因素、基本框架、實(shí)施范圍及理論指導(dǎo)方法的實(shí)現(xiàn)途徑等[2~5]。同時(shí)，新技術(shù)的推廣應(yīng)用也是提升內(nèi)部控制體系建設(shè)和實(shí)施的重要手段，研究認(rèn)為應(yīng)借助信息化推動(dòng)內(nèi)部控制建設(shè)，以此為基礎(chǔ)完善醫(yī)院監(jiān)督制度，真正把監(jiān)督內(nèi)容落到實(shí)處[6，7]。目前，關(guān)于大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的研究多是針對(duì)某家醫(yī)院進(jìn)行特例分析，缺乏宏觀層面的調(diào)查與分析，且多側(cè)重于理論層面，缺乏對(duì)具體實(shí)踐的深入研究，無法推動(dòng)內(nèi)部控制建設(shè)向縱深發(fā)展。對(duì)此，本研究通過問卷調(diào)查，全面分析大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，剖析存在的問題，針對(duì)性地提出了改革創(chuàng)新的可行路徑，推動(dòng)形成科學(xué)、有效、實(shí)用的公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理模式。

1研究資料與方法

本研究主要采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的方式收集問卷信息。問卷主要分為導(dǎo)言、基本情況調(diào)查、內(nèi)部控制現(xiàn)狀評(píng)價(jià)指標(biāo)三個(gè)部分。參考現(xiàn)有研究成果及理論基礎(chǔ)，考慮大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，建立三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。問卷主體部分采用李克特五點(diǎn)量表法對(duì)調(diào)查對(duì)象所在醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制現(xiàn)狀進(jìn)行打分，1~5分分別表示“極差”“較差”“一般”“較好”“優(yōu)秀”。本次調(diào)查共發(fā)放問卷400份，收回有效問卷192份，問卷有效率81.36%。

2調(diào)查結(jié)果分析

2.1調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究調(diào)查對(duì)象為全國(guó)31個(gè)省（區(qū)、市）三級(jí)公立醫(yī)院相關(guān)人員，多為中、高級(jí)職稱，知識(shí)儲(chǔ)備和專業(yè)素養(yǎng)較高，對(duì)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理及內(nèi)部控制有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠客觀合理完成問卷。其中，大部分調(diào)查對(duì)象在醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門工作（77.60%），監(jiān)督部門（8.85%）、固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)部門（8.33%）及其他部門（如總會(huì)計(jì)師、工會(huì)、運(yùn)營(yíng)部，5.20%）占比相對(duì)較小，這與當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理及內(nèi)部控制多歸口于財(cái)務(wù)部門的現(xiàn)狀有關(guān)。

2.2樣本醫(yī)院基本情況

192家樣本醫(yī)院中，固定資產(chǎn)凈值15億元以下的有141家（占73.40%），41.2%的樣本醫(yī)院固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)的比重超過50%?？梢?，固定資產(chǎn)是構(gòu)成我國(guó)大型公立醫(yī)院資產(chǎn)總量的主要部分，固定資產(chǎn)管理在資產(chǎn)管理中占據(jù)主導(dǎo)地位。管理體系方面，192家樣本醫(yī)院中，49.48%的醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制模式以歸口管理為主；13.54%的樣本醫(yī)院通過信息平臺(tái)對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行內(nèi)部控制管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)固定資產(chǎn)信息的有效整合；36.46%的樣本醫(yī)院采用綜合管理和歸口管理相結(jié)合的固定資產(chǎn)管理模式。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，6.25%的調(diào)研對(duì)象認(rèn)為所在醫(yī)院內(nèi)部控制處于優(yōu)化階段，27.08%認(rèn)為處于標(biāo)準(zhǔn)化的程度，57.81%認(rèn)為未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的水平，仍處于不可靠、非正式的狀態(tài)。

2.3問卷調(diào)查結(jié)果分析

對(duì)192份有效問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化整理，采用SPSS軟件對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示：所有評(píng)價(jià)指標(biāo)的平均分值為3.37分，調(diào)查對(duì)象對(duì)樣本醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的綜合評(píng)價(jià)居于“一般”至“較好”區(qū)間，表明我國(guó)大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制綜合表現(xiàn)中等偏好（見表1）。進(jìn)一步分析，大型公立醫(yī)院在固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的五要素中，控制活動(dòng)方面表現(xiàn)最佳。大部分公立醫(yī)院已經(jīng)開始將內(nèi)部控制思維融入到固定資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)活動(dòng)中，固定資產(chǎn)的管理環(huán)節(jié)、崗位設(shè)置、管理范圍等方面基本符合要求。在所有評(píng)價(jià)指標(biāo)中，得分最高的為固定資產(chǎn)定期抽查盤點(diǎn)（3.79分），定期對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)是固定資產(chǎn)管理的一個(gè)重要手段，也是我國(guó)國(guó)有資產(chǎn)管理的基本要求；關(guān)鍵崗位輪崗得分相對(duì)較低，可能是因?yàn)椴糠轴t(yī)院固定資產(chǎn)規(guī)模相對(duì)較小、固定資產(chǎn)在醫(yī)院總資產(chǎn)中占比較低，未單獨(dú)設(shè)置資產(chǎn)管理部門，相對(duì)應(yīng)的管理崗位設(shè)置較少、管理人員不足，難以實(shí)現(xiàn)定期輪崗。五要素中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要素得分最低（3.06分），具體評(píng)價(jià)指標(biāo)得分顯著低于整體平均水平。究其原因，醫(yī)院缺乏完備的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)、方法和應(yīng)對(duì)策略，尚未形成有效的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，難以事前預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)、事中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

3討論

3.1固定資產(chǎn)內(nèi)部控制模式多元化，資產(chǎn)按類別差異化管理

目前，大型公立醫(yī)院根據(jù)自身的發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)模、精細(xì)化管理水平，在歸口管理模式的基礎(chǔ)上建立了多元化的固定資產(chǎn)內(nèi)部控制模式。例如，采用分類歸口管理內(nèi)控模式的占49.48%，綜合管理和歸口管理相結(jié)合內(nèi)控模式占36.46%，依托信息平臺(tái)內(nèi)控模式占13.54%，可見我國(guó)大部分大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)按資產(chǎn)類別進(jìn)行歸口管理，一定程度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)固定資產(chǎn)的精細(xì)化管理。另外，房屋、醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)管理具有較強(qiáng)的專業(yè)性，與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)效益等緊密相關(guān)，與其他類別固定資產(chǎn)進(jìn)行差異化歸口管理有利于資產(chǎn)的日常維護(hù)、使用反饋、科學(xué)管理，從而促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定、健康、可持續(xù)發(fā)展。

3.2固定資產(chǎn)內(nèi)部控制牽頭部門多數(shù)為財(cái)務(wù)部門，偏重價(jià)值管理

調(diào)查結(jié)果顯示，72.92%的大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的牽頭部門仍是財(cái)務(wù)部門，由資產(chǎn)綜合管理部門牽頭的僅占18.23%。這可能與固定資產(chǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)多與資金流動(dòng)或賬面變化有關(guān)，在“大財(cái)務(wù)”集中管理的觀念下，財(cái)務(wù)部門作為固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的牽頭部門在某種程度上是合理的。但財(cái)務(wù)部門牽頭的固定資產(chǎn)內(nèi)部控制更偏重價(jià)值管理，存在一定的局限性。具體而言，在該模式下管理幅度只能覆蓋到與資金相關(guān)的采購和處置環(huán)節(jié)，難以延伸到醫(yī)院業(yè)務(wù)的前端，固定資產(chǎn)的控制管理不能達(dá)到全局最優(yōu)，也不利于內(nèi)部控制貫穿固定資產(chǎn)的全生命周期。

3.3已逐步開展固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)流程內(nèi)部控制，但風(fēng)險(xiǎn)分析能力不足

調(diào)查結(jié)果顯示，大型公立醫(yī)院在內(nèi)部控制活動(dòng)方面表現(xiàn)較好，大部分醫(yī)院已逐步將內(nèi)部控制思維融入到固定資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)活動(dòng)中，在固定資產(chǎn)的管理環(huán)節(jié)、崗位設(shè)置、管理范圍等方面符合內(nèi)部控制要求。但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面得分只有3.06分，顯著低于整體平均水平。這一結(jié)果表明，多數(shù)大型公立醫(yī)院雖然制定了制度、流程，以確保固定資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)的正常進(jìn)行，但缺少對(duì)內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)的描述、評(píng)估、預(yù)警及應(yīng)對(duì)機(jī)制，內(nèi)部控制制度無法體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向，缺少一套專門的內(nèi)部控制流程手冊(cè)。

3.4固定資產(chǎn)內(nèi)部控制成熟度呈兩極化，整體水平有待提高

調(diào)查顯示，42.18%的大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制成熟度已達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)及以上水平，建立了成熟有效的固定資產(chǎn)內(nèi)部控制管理系統(tǒng)，在內(nèi)部控制關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行把控，形成持續(xù)穩(wěn)定的內(nèi)部控制體系。但依然有57.81%的樣本醫(yī)院未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平，尚未實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)內(nèi)部控制規(guī)范化管理，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，未形成有效監(jiān)督，導(dǎo)致大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制成熟度呈現(xiàn)兩極化特征，不利于固定資產(chǎn)內(nèi)部控制體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

4對(duì)策建議

4.1固定資產(chǎn)實(shí)物管理、價(jià)值管理與信息化管理相結(jié)合

資產(chǎn)在本質(zhì)上屬于商品范疇，具有使用價(jià)值和價(jià)值雙重屬性，這一根本特征從客觀上決定了資產(chǎn)管理具有價(jià)值管理和實(shí)物管理兩種形態(tài)。實(shí)物管理是價(jià)值管理的基礎(chǔ)，價(jià)值管理是實(shí)物管理的具體表現(xiàn)形式，二者相輔相成，共同推動(dòng)資產(chǎn)預(yù)算管理及績(jī)效管理。同時(shí)，對(duì)固定資產(chǎn)實(shí)行基于統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的信息化管理方式，借助信息化手段處理海量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，不僅能夠減少科室與多個(gè)固定資產(chǎn)歸口管理部門之間的流程障礙，還能減少歸口管理部門和財(cái)務(wù)部門之間數(shù)據(jù)傳遞的誤差。

4.2規(guī)范內(nèi)部控制，強(qiáng)化廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理會(huì)面臨預(yù)算、采購與驗(yàn)收、使用維護(hù)、清查處置等風(fēng)險(xiǎn)，處理不當(dāng)會(huì)影響資產(chǎn)使用效率和經(jīng)濟(jì)收益，甚至造成國(guó)有資產(chǎn)流失。內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理相輔相成，良好的風(fēng)險(xiǎn)管理是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的重要條件，合理、可操作性強(qiáng)的內(nèi)部控制是降低各類風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。因此，大型公立醫(yī)院應(yīng)梳理各項(xiàng)固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)流程，聚焦固定資產(chǎn)內(nèi)部控制管理重點(diǎn)領(lǐng)域，著眼于關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人、重點(diǎn)事，針對(duì)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化機(jī)制建設(shè)，將風(fēng)險(xiǎn)管理理念、制衡機(jī)制融入固定資產(chǎn)管理的全流程，完善內(nèi)部控制體系，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率并提高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)一步減少因固定資產(chǎn)管理不善產(chǎn)生的損失，逐步實(shí)現(xiàn)從內(nèi)部控制到風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制一體化的提升和成熟度。

4.3內(nèi)部控制與內(nèi)部監(jiān)督協(xié)同，推動(dòng)建立成熟完善的內(nèi)部控制體系

內(nèi)部監(jiān)督是內(nèi)部控制的重要組成部分，內(nèi)部控制與內(nèi)部監(jiān)督協(xié)作機(jī)制對(duì)推動(dòng)形成標(biāo)準(zhǔn)化、受監(jiān)督、優(yōu)化合理的固定資產(chǎn)內(nèi)部控制體系具有重要作用。應(yīng)從業(yè)務(wù)層面著手，在財(cái)務(wù)收支審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等環(huán)節(jié)中借助對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)以及“三重一大”決策資料的分析，對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制實(shí)施獨(dú)立、客觀的監(jiān)督與評(píng)價(jià)。同時(shí)，以在崗工作人員為監(jiān)督和規(guī)范調(diào)整對(duì)象，以相關(guān)黨紀(jì)黨規(guī)、國(guó)有資產(chǎn)法律法規(guī)為依據(jù)，通過多種常態(tài)化監(jiān)督形式，充分開展監(jiān)督教育，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，強(qiáng)化固定資產(chǎn)內(nèi)部控制意識(shí)，形成實(shí)時(shí)監(jiān)控并不斷完善的一體化固定資產(chǎn)內(nèi)部控制架構(gòu)。

作者:王玉 汪丹梅 韋波 閻星云 單位:南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院