公立醫(yī)院公益性績(jī)效管理思考

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摘要：句容市人民醫(yī)院于2014年12月啟動(dòng)績(jī)效管理和全成本核算管理項(xiàng)目，探索一種以堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性為基本定位，達(dá)到提升整體效益與員工利益同步成長(zhǎng)的方式，進(jìn)行穩(wěn)中求變的績(jī)效管理變革。

關(guān)鍵詞：公益性；績(jī)效管理；成本管理；關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)

句容市人民醫(yī)院于2014年12月啟動(dòng)績(jī)效管理和全成本管理項(xiàng)目，探索一種以“公益性為導(dǎo)向的提升整體效益與員工利益同步成長(zhǎng)”的方式調(diào)整分配制度，刺激臨床科室工作積極性，加強(qiáng)醫(yī)院管理，進(jìn)行穩(wěn)中求變的績(jī)效管理變革。此項(xiàng)變革2015年6月1日?qǐng)?zhí)行后，在員工中反響較好，取得初步成效。

1背景

1．1績(jī)效考核的導(dǎo)向性不清晰

取消藥品加成后，在政府財(cái)政補(bǔ)助不到位的情況下，要維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)，對(duì)業(yè)務(wù)科室績(jī)效考核分配時(shí)仍然重視經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)的考核，未能真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的使命和社會(huì)責(zé)任。

1．2崗位系數(shù)設(shè)定粗糙缺乏科學(xué)性

我院績(jī)效考核制度2010年開(kāi)始執(zhí)行，業(yè)務(wù)部門(mén)績(jī)效系數(shù)參考于當(dāng)時(shí)的周邊醫(yī)院，行政后勤科室參照業(yè)務(wù)部門(mén)績(jī)效工資平均水平，按一定比例下調(diào)，未能與工齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、崗位難度等掛鉤，中高層崗位系數(shù)存在隨意性和人為因素。

1．3二次分配存在“大鍋飯”現(xiàn)象

科室二次分配過(guò)程中缺乏針對(duì)員工工作績(jī)效考核的科學(xué)依據(jù)，科室內(nèi)部平均化分配突出，導(dǎo)致能力強(qiáng)的員工不滿(mǎn)，能力差的員工感覺(jué)很好，各級(jí)各類(lèi)人員的工作積極性得不到有效調(diào)動(dòng)。

1．4考核止步于科室

對(duì)全員日常行為缺乏有效管理，未能與醫(yī)院文化相協(xié)調(diào)，醫(yī)院目標(biāo)與個(gè)人行為脫離，部分職工完全不知道或不關(guān)心醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。

1．5績(jī)效工資核算未將成本控制納入考核范疇

考核指標(biāo)中缺乏關(guān)于成本控制的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，不能通過(guò)醫(yī)療效率考核達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，乃至提高醫(yī)院整體服務(wù)能力和內(nèi)涵建設(shè)的目的。

1．6績(jī)效考核由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一核算

未設(shè)績(jī)效管理部門(mén)對(duì)考核分配進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)，運(yùn)行后出現(xiàn)問(wèn)題未能及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整及配套完善。綜上所述，建立以公益性為導(dǎo)向的、以病人為中心的符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理收入，已經(jīng)刻不容緩。

2做法

我院此次績(jī)效管理體系變革從調(diào)研出發(fā)，強(qiáng)調(diào)以公益性為導(dǎo)向，以建立本地患者最滿(mǎn)意的醫(yī)院為愿景，通過(guò)績(jī)效管理有效分解并執(zhí)行戰(zhàn)略目標(biāo)和計(jì)劃體系，解決戰(zhàn)略實(shí)施中面臨的關(guān)鍵障礙因素，保障戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

2．1建立《IOE關(guān)鍵績(jī)效管理體系》實(shí)現(xiàn)三級(jí)指標(biāo)全過(guò)程管理

人人參與人人被考核IOE(整合、優(yōu)化、提升IntegrationandOptimizationtoEn-hance)績(jī)效管理是將個(gè)人目標(biāo)與醫(yī)院整體目標(biāo)及科室目標(biāo)緊密聯(lián)系在一起的工具。通過(guò)制定一定的考核標(biāo)準(zhǔn)，定期考核，使各級(jí)管理者及時(shí)了解下級(jí)員工的工作狀態(tài)及工作績(jī)效，提高員工的工作積極性，形成一種積極向上的、具有凝聚力的醫(yī)院文化，為員工的晉升、降職、外出進(jìn)修等提供依據(jù)。

2．1．1績(jī)效指標(biāo)設(shè)計(jì)體系:從規(guī)范醫(yī)療流程、提高服務(wù)質(zhì)量、開(kāi)展科研創(chuàng)新、提升服務(wù)效率等方面進(jìn)行綜合考核，建立按崗取酬、按工作量、工作質(zhì)量、服務(wù)效率取酬的分配機(jī)制。加大對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、藥品占比、醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、環(huán)境衛(wèi)生等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的設(shè)定，全方位促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作。對(duì)中層以上人員實(shí)施月度關(guān)鍵考核+年度關(guān)鍵考核，實(shí)施年度末位淘汰制，增進(jìn)團(tuán)隊(duì)活力;員工考核以月度為主，加年度專(zhuān)業(yè)技能考核考試。

2．1．2在針對(duì)每個(gè)崗位設(shè)置的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)中，體現(xiàn)出個(gè)人(工作數(shù)量、服務(wù)效果、經(jīng)營(yíng)收入、質(zhì)量安全)、團(tuán)隊(duì)(科室)(患者滿(mǎn)意度、業(yè)務(wù)收入、科室經(jīng)營(yíng)、安全服務(wù)、工作數(shù)量)、全院(收入、成本、安全、服務(wù)、技術(shù))的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。以上一年為基數(shù)，通過(guò)各崗位的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI指標(biāo))的完成情況來(lái)衡量每個(gè)崗位工作的完成情況。對(duì)院長(zhǎng)實(shí)行年度考核;對(duì)臨床科室主任的指標(biāo)設(shè)定涉及到科室經(jīng)營(yíng)、效率、質(zhì)量、安全、服務(wù);對(duì)職能科室的中層領(lǐng)導(dǎo)的指標(biāo)設(shè)置涉及到對(duì)主管工作的管理職能。針對(duì)醫(yī)院的短板也就是亟待解決的問(wèn)題，不同崗位也進(jìn)行了指標(biāo)設(shè)定。比如:對(duì)手術(shù)等級(jí)不同問(wèn)題明確比例系數(shù)給予科室參考執(zhí)行，依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)等級(jí)分為四級(jí)，以一級(jí)手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)值作為換算標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)手術(shù)換算一級(jí)手術(shù)為1∶1．5，三級(jí)手術(shù)換算一級(jí)手術(shù)1∶5，四級(jí)手術(shù)換算一級(jí)手術(shù)1∶8，個(gè)人參與手術(shù)臺(tái)次按主刀1、一助0．6、二助0．4計(jì)算。對(duì)特殊科室如急診、ICU等科室設(shè)置危重病人工作量獎(jiǎng)，對(duì)一級(jí)護(hù)理率＞20%，每增加5%按照正常出勤人數(shù)護(hù)理每人增加80元、醫(yī)生每人50元，按月度計(jì)算，所得獎(jiǎng)勵(lì)金額納入本科室醫(yī)生、護(hù)士績(jī)效工資總額中，實(shí)施二次分配。對(duì)西藥占比問(wèn)題，各科在2014年基礎(chǔ)上全部下降2個(gè)百分點(diǎn)，規(guī)定藥品收入不納入科室總收入，鼓勵(lì)科室開(kāi)展非藥物治療，如針灸、推拿、微波等。病床使用率是衡量住院工作量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。制訂了采用平均住院日和病床使用率相結(jié)合的指標(biāo)考核方式。根據(jù)科室收治患者的病種特點(diǎn)、常用治療手段等因素，結(jié)合醫(yī)院上年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，制定工作目標(biāo)，加大對(duì)超出考核標(biāo)準(zhǔn)科室的考核力度，保障醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對(duì)住院工作量的有效管理。為了保證科室全面發(fā)展，避免重醫(yī)療輕科研、重經(jīng)濟(jì)輕公益、重效率輕質(zhì)量、重發(fā)展輕醫(yī)德等不良傾向的發(fā)生［1］，設(shè)定將院內(nèi)外對(duì)科室服務(wù)的滿(mǎn)意度、醫(yī)療糾紛責(zé)任、投訴發(fā)生率、科室安全等指標(biāo)納入考核，不以提高經(jīng)濟(jì)效益為唯一考核指標(biāo)。

2．2建立《員工獎(jiǎng)懲細(xì)則》《員工參與管理獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定》作為《IOE關(guān)鍵績(jī)效管理體系》的補(bǔ)充主要針對(duì)員工行為進(jìn)行管理，對(duì)積極的行為給予獎(jiǎng)勵(lì)、錯(cuò)誤的行為給予懲罰。

2．3建立全院各級(jí)人員崗位說(shuō)明書(shū)通過(guò)崗位說(shuō)明書(shū)，明確各個(gè)崗位的職責(zé)，明確各自的定位，理順各層級(jí)之間的管理關(guān)系。

2．4實(shí)施各級(jí)崗位價(jià)值評(píng)價(jià)得出崗位系數(shù)選取各類(lèi)崗位代表參與對(duì)醫(yī)院的各類(lèi)崗位進(jìn)行評(píng)價(jià)，在知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、職稱(chēng)、崗位風(fēng)險(xiǎn)、資格準(zhǔn)入、溝通、決策、監(jiān)督等多要素進(jìn)行量化打分得出結(jié)果，參與獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資發(fā)放。

2．5對(duì)行政職能科室的員工及行政后勤部門(mén)的員工設(shè)置量化考核標(biāo)準(zhǔn)

2．6成立績(jī)效考核辦公室每月召開(kāi)一次績(jī)效工作會(huì)議，對(duì)制定的績(jī)效目標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)的管理。對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行診斷和輔導(dǎo)，形成持續(xù)動(dòng)態(tài)的績(jī)效管理過(guò)程。

2．7建立指令性指標(biāo)考核對(duì)工作計(jì)劃調(diào)整及上級(jí)安排的臨時(shí)性工作納入考核。

2．8考核的方式月度考核由上級(jí)對(duì)下級(jí)考核，被考核人員包括全院所有員工。職能科室主任對(duì)各自分管的工作及自己的下級(jí)進(jìn)行考核。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)師、護(hù)士的考核。各負(fù)責(zé)考核的人員每月將考核結(jié)果匯總到績(jī)效辦進(jìn)行審核。

2．9考核結(jié)果的運(yùn)用月度考核結(jié)果作為績(jī)效分配系數(shù)直接參加月度獎(jiǎng)金核算，即月度獎(jiǎng)金=崗位系數(shù)×月度KPI得分。年度考核結(jié)果設(shè)置一定的績(jī)優(yōu)比例，對(duì)年度考核績(jī)優(yōu)人員給予晉升、獎(jiǎng)金、進(jìn)修學(xué)習(xí)及參加學(xué)習(xí)等獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)年度考核績(jī)差人員進(jìn)行懲罰。

2．10全成本管理建立《全成本管理操作方案》，按照誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)費(fèi)用的原則，對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行合理的歸集與分配。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀，全成本管理變革在原有工資架構(gòu)的基礎(chǔ)上平穩(wěn)過(guò)渡，通過(guò)醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等承擔(dān)一部分由藥品加成減少的收入。

2．10．1劃小核算單位、合理拉開(kāi)科室差距。主要將醫(yī)院科室劃分為直接服務(wù)病人的收入性科室和服務(wù)全院的非收入性科室。對(duì)收入性科室劃小核算單位、明確各科室收入項(xiàng)目、合理歸類(lèi)，合理劃分科室支出性?xún)?nèi)容，對(duì)其成本核算，核算結(jié)果依據(jù)人均貢獻(xiàn)值，決定科室總獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資?？剖页杀究刂频暮脡呐c護(hù)士長(zhǎng)KPI考核關(guān)聯(lián)。對(duì)非收入性科室的成本控制，結(jié)合崗位性質(zhì)，制定控制指標(biāo)，融入崗位考核內(nèi)容中，實(shí)施監(jiān)控。

2．10．2在成本的控制方面:按照目標(biāo)成本對(duì)有收入的臨床、醫(yī)技、門(mén)診等科室實(shí)行成本總體控制;對(duì)行政后勤部門(mén)按照分管的職能實(shí)行責(zé)任分解控制;對(duì)行政部門(mén)的辦公費(fèi)用及其它支出費(fèi)用控制實(shí)行定額控制。2．10．3提取一定比例的安全風(fēng)險(xiǎn)基金，用于醫(yī)療賠償及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出。

3效果與思考

3．1效果

在運(yùn)行磨合期(3個(gè)月內(nèi))，我們主要針對(duì)臨床醫(yī)技等設(shè)計(jì)不合理的KPI指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)溝通與調(diào)整，使之更加符合實(shí)際，具有可操作性。新的績(jī)效管理實(shí)行后，在醫(yī)院操作、執(zhí)行層面，諸如安全隱患、服務(wù)不盡人意、浪費(fèi)嚴(yán)重、效率低下、病案歸檔等問(wèn)題，得到明顯改善，員工的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性得到提高，中層管理水平和執(zhí)行力得到提升，工作量明顯增加，考核結(jié)果在員工中反響較好，初步取得了降低運(yùn)行成本、提高工作效率、規(guī)范診療行為、促進(jìn)員工成長(zhǎng)等實(shí)績(jī)。

3．2思考

績(jī)效管理是一個(gè)完整的系統(tǒng)，不是一個(gè)簡(jiǎn)單的步驟［2］。制定一套切合實(shí)際的、滿(mǎn)足自身發(fā)展需要的績(jī)效考核方案，持續(xù)地對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核進(jìn)行創(chuàng)新和研究，同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的考核辦法，并不斷修正和細(xì)化，最終將有效提升醫(yī)療質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

3．2．1績(jī)效管理是提高績(jī)效的有效途徑。實(shí)踐證明，提高績(jī)效的有效途徑是進(jìn)行績(jī)效管理。我們的目標(biāo)就是通過(guò)績(jī)效管理將個(gè)人發(fā)展同科室進(jìn)步相結(jié)合，通過(guò)個(gè)人能力挖掘帶動(dòng)科室的整體發(fā)展，從而促進(jìn)醫(yī)院的共同發(fā)展［3］，形成一個(gè)以績(jī)效為導(dǎo)向的醫(yī)院文化，激勵(lì)員工更加投入工作，促使員工開(kāi)發(fā)自身的潛能，提高工作滿(mǎn)意度;增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，改善團(tuán)隊(duì)績(jī)效;通過(guò)不斷的工作溝通和交流，發(fā)展員工與管理者之間的建設(shè)性的、開(kāi)放的關(guān)系;給員工提供表達(dá)自己的工作愿望和期望的機(jī)會(huì)。

3．2．2績(jī)效管理可以促進(jìn)全面質(zhì)量管理。我院原先缺乏有效的績(jī)效管理與全成本管理體系，致使現(xiàn)有的制度不能落實(shí)，執(zhí)行力弱。通過(guò)此次績(jī)效變革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)與科室目標(biāo)相結(jié)合，將科室的行為取向引導(dǎo)到績(jī)效管理中來(lái)，充分挖掘醫(yī)院的內(nèi)部潛力［4］。如給中高層人員簽訂《年度績(jī)效合同》，將科室人事權(quán)、獎(jiǎng)懲權(quán)、處罰權(quán)、質(zhì)量管理權(quán)、科室管理權(quán)全部下放，充分發(fā)揮中層人員管理職能;給員工更多的參與管理的機(jī)會(huì)，促進(jìn)他們對(duì)工作的投入，提高工作滿(mǎn)意度。

3．2．3以提升醫(yī)院整體效益與同步回報(bào)員工為一致性目標(biāo)。任何一次變革之前，都必須充分預(yù)估到可能存在的激烈沖突和阻力。同樣績(jī)效管理作為激勵(lì)的有效工具，也是通過(guò)公平的利益的再分配，合理拉開(kāi)分配差距，這樣必然會(huì)觸及那些能力偏低、缺乏自信、觀念陳舊、心態(tài)欠佳的員工利益，所以再次深度轉(zhuǎn)變觀念意義重大。此次我院進(jìn)行績(jī)效管理變革的本質(zhì)目的在于通過(guò)優(yōu)化績(jī)效管理體系，激勵(lì)跑得快的員工得到高回報(bào)，提升醫(yī)院管理效率，而并非激化矛盾，造成內(nèi)部不穩(wěn)定，沖擊正常工作的開(kāi)展。

3．2．4績(jī)效管理策略要與醫(yī)院文化相協(xié)調(diào)。只有與醫(yī)院文化相協(xié)調(diào)的管理策略，才能得到組織成員的真正認(rèn)可和有效執(zhí)行，如果強(qiáng)制推行與醫(yī)院文化不相協(xié)調(diào)的管理策略不僅難以取得令人滿(mǎn)意的管理效果，而且也有可能使醫(yī)院多年積淀的醫(yī)院文化受到嚴(yán)重?fù)p害。在新的績(jī)效管理策略正式實(shí)施前，首先要與自身文化相比較，若是二者難以相匹配，就需要對(duì)擬定的績(jī)效管理策略進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和完善。當(dāng)改革需要有一個(gè)整體性、全局性規(guī)范的時(shí)候，只有頂層設(shè)計(jì)能夠承擔(dān)這樣的使命，因此醫(yī)院管理者要建設(shè)一種與醫(yī)院的績(jī)效管理相生相成的醫(yī)院文化系統(tǒng)，正確引導(dǎo)員工價(jià)值觀，使員工行為結(jié)果管理與勞動(dòng)績(jī)效管理相匹配，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展，員工健康成長(zhǎng)，更好地實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、方便、安全的醫(yī)療服務(wù)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的最終目標(biāo)。

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作者：周華 單位：句容市人民醫(yī)院