農(nóng)村居民對合作醫(yī)療補償?shù)恼J(rèn)知

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）自2003年開展試點以來，各地區(qū)新農(nóng)合制度發(fā)展非常迅速，目前已在農(nóng)村地區(qū)實現(xiàn)全面覆蓋，對解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問題起到重要作用[1]。近年來，為提高醫(yī)療費用報銷水平，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，2012年人均籌資為308.50元，占農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出（513.81元）的60.04%[2]。在籌資有限的情況下，建立合理的補償機(jī)制至關(guān)重要，它是有效實現(xiàn)醫(yī)療保障、保證基金運行安全的重要手段。本文分析農(nóng)村居民對新農(nóng)合補償?shù)恼J(rèn)知與期望，并提出完善新農(nóng)合補償機(jī)制的對策和建議。

1資料與方法

1.1資料來源

2012年根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平高、中、低從江蘇省選取三個區(qū)（市），每個區(qū)（市）再根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況較好、較差分別選取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共計12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)再隨機(jī)抽取3個村，每村調(diào)查40戶家庭左右，總計調(diào)查農(nóng)村家庭1615戶，主要調(diào)查農(nóng)村家庭的基本情況以及農(nóng)村居民對新農(nóng)合補償?shù)恼J(rèn)知與期望等。

1.2研究方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用有序logistic回歸模型分析農(nóng)村居民對補償模式選擇的影響因素（α=0.05）。

2結(jié)果

2.1新農(nóng)合補償基本情況

從門診實際補償來看，C區(qū)最高，B區(qū)最低。在住院補償上，A市和B區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實際補償比較高，而C區(qū)區(qū)級醫(yī)院實際補償比高于其他兩個地區(qū)（見表1）。此外，三個地區(qū)住院補償均設(shè)置了起付線，其中A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、區(qū)（市）級和區(qū)（市）級以上醫(yī)院的住院補償起付線分別為200元、300元和300元，B區(qū)分別為300元、500元和800元，C區(qū)分別為200元、300元和500元。

2.2對新農(nóng)合補償?shù)恼J(rèn)知與期望

2.2.1對起付線的認(rèn)知所謂起付線，也稱為免賠額，一般針對住院補償來設(shè)置。有85.66%的被調(diào)查農(nóng)村居民認(rèn)為新農(nóng)合不應(yīng)該設(shè)置起付線，認(rèn)為需要設(shè)置的居民只占14.34%。進(jìn)一步調(diào)查顯示，農(nóng)村居民認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、區(qū)（市）級和區(qū)（市）級以上醫(yī)院的適宜起付線分別為284.61元、365.80元和465.20元。顯然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級和區(qū)（市）級醫(yī)院起付線實際設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與居民意愿水平相對比較接近，而B區(qū)區(qū)級以上醫(yī)院起付線的實際設(shè)置水平偏高一些，A市被調(diào)查農(nóng)村居民認(rèn)為市級以上醫(yī)院適宜起付線標(biāo)準(zhǔn)大大超過其他兩個地區(qū)，

2.2.2對補償水平的期望根據(jù)調(diào)查顯示，被調(diào)查農(nóng)村居民認(rèn)為門診費用的報銷比例應(yīng)達(dá)到50%以上，而新農(nóng)合對于門診的實際補償水平比較低，距離居民的期望值還有較大差距。對于住院補償，被調(diào)查農(nóng)村居民認(rèn)為達(dá)到65%左右的報銷比例較為合適，其中C區(qū)這一期望比例達(dá)到75%左右（見表3）。在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，區(qū)（市）級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)其住院實際補償比例偏低，遠(yuǎn)低于農(nóng)村居民的期望水平。對于外出務(wù)工人員在當(dāng)?shù)刈≡嘿M用報銷比例的設(shè)定上，在明確回答的居民中，認(rèn)為應(yīng)不低于區(qū)（市）級醫(yī)院報銷比例的居民占95.80%，三個地區(qū)的這一調(diào)查比例均在90%以上（見表4）。而根據(jù)新農(nóng)合政策規(guī)定，外出務(wù)工人員在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費用一般按照低于區(qū)（市）級醫(yī)院的補償比例進(jìn)行報銷，這對于常年在外務(wù)工的人員來講，實際獲得的醫(yī)療保障水平非常低，其“看病貴”的問題難以得到有效解決。

2.2.3對補償模式的選擇及影響因素本調(diào)查從低到高設(shè)計了6種補償模式，費用報銷比例分別為30%、40%、50%、60%、70%和80%，個人籌資標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)增加。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查農(nóng)村居民選擇模式1-6的比例分別為4.11%、19.29%、9.30%、17.52%、4.93%和44.85%。顯然，選擇模式6的農(nóng)村居民最多，而選擇模式1的比例最低。應(yīng)用有序logistic回歸模型分析農(nóng)村居民對補償模式選擇的影響因素（α=0.05），統(tǒng)計結(jié)果顯示，常住人口數(shù)、年人均收入、對新農(nóng)合是否滿意和所在地區(qū)對農(nóng)村居民選擇補償模式具有顯著性影響。其中，常住人口數(shù)越多，農(nóng)村居民越傾向于選擇較高水平的補償模式，就復(fù)合型家庭而言，其總負(fù)擔(dān)系數(shù)相對較高，他們期望得到更高的醫(yī)療保障；與低收入人群相比，高收入者更愿意支付較高額度的參保費以獲取高水平的補償；與對照組相比，對新農(nóng)合制度滿意的農(nóng)村居民更愿意選擇較高水平的籌資和補償；與A市相比較，B區(qū)和C區(qū)農(nóng)村居民選擇低籌資和補償標(biāo)準(zhǔn)的比例更高一些。

3討論與建議

3.1因地制宜，適當(dāng)設(shè)置起付線

根據(jù)調(diào)研結(jié)果顯示，絕大部分被調(diào)查農(nóng)村居民認(rèn)為新農(nóng)合不需要設(shè)置起付線。但是起付線具有“門檻費”的作用，有助于減少“小病大醫(yī)”的現(xiàn)象。因此，各地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況，適當(dāng)降低合作醫(yī)療補償的起付線[3]，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院起付線盡量低一些，區(qū)縣級與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院起付線之比可設(shè)置為1.5～3.0之間[4]；為促使參合患者到區(qū)市內(nèi)醫(yī)院就診，可適當(dāng)提高區(qū)市外醫(yī)院起付線的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，但要考慮到本地區(qū)農(nóng)村家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，以免加重參合農(nóng)民患有大病時享受新農(nóng)合保障的不公平性。

3.2逐步提高門診和住院補償水平

總體來看，新農(nóng)合門診和較高級別醫(yī)院住院實際補償比例偏低，與農(nóng)村居民的期望水平存在較大差距。如果大部分醫(yī)藥費用需參合患者自己支付，可能導(dǎo)致一些經(jīng)濟(jì)上比較貧困的居民生病后不到醫(yī)院就診，則容易貽誤病情甚至?xí)斐蓢?yán)重后果。因此，在資金允許的情況下盡量提高新農(nóng)合的補償水平。在各種疾病中，多發(fā)病和常見病嚴(yán)重威脅著居民的健康，對其進(jìn)行及時干預(yù)所獲得的績效往往要高于大病[5]。隨著籌資水平的提高，應(yīng)適當(dāng)提升門診統(tǒng)籌基金的分配比例。對于具體比例，可根據(jù)農(nóng)村居民門診和住院總費用所占比重進(jìn)行劃分，以實現(xiàn)門診和住院補償?shù)木獍l(fā)展。

3.3建立多層次的醫(yī)療保障體系

根據(jù)統(tǒng)計分析，常住人口數(shù)多、經(jīng)濟(jì)收入高和對新農(nóng)合滿意的居民更傾向于較高水平的醫(yī)療保障。顯然，農(nóng)村居民由于其收入水平、健康意識等方面不同，他們對醫(yī)療保障的需求呈現(xiàn)出多元化的特點。而目前新農(nóng)合制度主要以縣（市區(qū)）為統(tǒng)籌單位，實行統(tǒng)一的籌資和補償標(biāo)準(zhǔn)，過于單一化的補償模式，已不能滿足農(nóng)村居民的實際需求，同時也會降低部分參合農(nóng)民對該制度的滿意度。因此，可考慮逐步提高新農(nóng)合統(tǒng)籌級別，整合各區(qū)縣新農(nóng)合基金，有助于提高其抗風(fēng)險能力與使用效率。同時加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，積極引導(dǎo)商業(yè)健康保險在農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展，促使商業(yè)保險機(jī)構(gòu)根據(jù)農(nóng)村居民疾病譜的特點，開發(fā)能夠滿足農(nóng)村老百姓更高水平服務(wù)需求的健康保險產(chǎn)品。

3.4加快新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，做好農(nóng)村流動人口的醫(yī)療補償

流動性強(qiáng)是農(nóng)村外出務(wù)工人員的一個顯著特點，為保證這部分人群能夠切實享受到新農(nóng)合的醫(yī)療保障，須加快全國新農(nóng)合管理信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，積極推行“一卡通”，方便參合農(nóng)民異地就診。對于流動人口異地就診費用報銷比例，大部分被調(diào)查農(nóng)村居民表示應(yīng)不低于區(qū)市級醫(yī)院的補償標(biāo)準(zhǔn)。為有效保障農(nóng)村流動人口的健康，則適當(dāng)提高他們在務(wù)工地區(qū)就醫(yī)的報銷水平。在籌集新農(nóng)合基金時全面統(tǒng)計長期外出務(wù)工人員的名單（包括家屬），根據(jù)其分布情況確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)與其他地區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的協(xié)作，共同做好對流動參合人員的管理工作。

作者：唐立健 單位：南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院