類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎工作能力障礙影響因素淺析
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摘要：目的了解本院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者工作能力障礙的現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)影響因素。方法采用流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查的方法，使用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式對2015年10月份至2016年2月期間在本院風(fēng)濕免疫科就診的428例RA患者進行調(diào)查，記錄患者的一般資料、臨床資料及工作能力相關(guān)信息，包括患者性別、年齡、發(fā)病及診療情況、RA對患者工作能力的影響、患者的經(jīng)濟狀況及診療相關(guān)費用的支付方式等。一般資料采用描述性分析，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，RA患者工作能力障礙影響因素的相關(guān)性分析采用χ2檢驗。結(jié)果共納入428例RA患者，男女比例為1∶4，平均年齡56.13±12.95歲，女性平均年齡55.04±0.70歲，男性平均年齡60.40±1.32歲。發(fā)病時在職的患者292例，因RA導(dǎo)致工作能力障礙者占62.33%，其中因患病工作時間減少者占45.55%，更換工作者占3.77%，病退者占13.01%。對影響RA患者工作能力的相關(guān)因素進行分析，結(jié)果顯示居住地醫(yī)療條件差、收入低、從事體力勞動、HAQ評分高、發(fā)病年齡小等與工作能力障礙的發(fā)生相關(guān)。結(jié)論RA嚴重影響患者的工作能力，居住在農(nóng)村、收入低、從事體力勞動、HAQ評分高、發(fā)病年齡小、受累關(guān)節(jié)多的患者更容易出現(xiàn)工作能力障礙。
關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；工作能力障礙；橫斷面調(diào)查
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，我國RA患病率約為0.3%~0.4%，未經(jīng)及時、規(guī)范治療的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)病是目前我國肢體殘疾的兩大主要原因之一，而在關(guān)節(jié)病中RA的致殘率高居榜首。研究顯示RA患者功能障礙發(fā)生率為26%，明顯高于非RA患者[2]。工作能力障礙是RA的嚴重不良結(jié)局，約有20%-30%的患者在患病的最初2-3年內(nèi)便喪失了原有的工作能力[3]。導(dǎo)致RA患者出現(xiàn)工作能力障礙的因素很多，波蘭的一項研究顯示疼痛和RA導(dǎo)致的殘疾是影響RA患者工作能力的主要因素[4]。除RA病情導(dǎo)致的殘疾外，職業(yè)、個人和社會因素也影響RA患者工作障礙的發(fā)生[5]。本研究采用流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查的方法，使用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式，了解本院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者工作能力障礙的現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)影響因素，從而為及早進行治療或開展補救治療和康復(fù)訓(xùn)練來改善RA患者高危人群工作能力障礙的發(fā)生提供理論依據(jù)。
1研究對象與方法
1.1研究對象
納入2015年10月-2016年2月期間在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的所有愿意參加問卷調(diào)查的RA患者。所有入選患者均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的RA分類標準或符合2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）提出的新的RA分類標準和評分系統(tǒng)。排除因脊髓灰質(zhì)炎、腦癱、其他關(guān)節(jié)疾病及外傷等造成的工作能力障礙。截止2016年2月共填寫問卷482份，剔除問卷填寫不合格者，對剩余428份有效問卷進行分析。
1.2研究方法
采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式，由經(jīng)過培訓(xùn)的?？漆t(yī)生在本院風(fēng)濕免疫科門診及病房取得患者同意后，現(xiàn)場指導(dǎo)或幫助患者填寫問卷。調(diào)查內(nèi)容如下：（1）一般資料：包括患者性別、年齡、民族、居住地、文化程度水平、平均月收入；（2）患病情況：癥狀首發(fā)時間、首次就診時間、確診時間、受累關(guān)節(jié)數(shù)、畸形關(guān)節(jié)數(shù)，利用斯坦福健康評定量表（HAQ）評估患者的功能狀態(tài)；（3）診療情況：隨訪間隔時間、正規(guī)服用慢作用抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）情況、目前主要服用的DMARDs藥物種類、治療RA平均月花費、醫(yī)療支付方式，醫(yī)療費用支付方式包括醫(yī)保、合作醫(yī)療、公費、自費，其中前三種視為有醫(yī)療保障；（4）職業(yè)相關(guān)情況：①目前就業(yè)狀態(tài)：在職、病退、退休、無業(yè)；②職業(yè)種類：職業(yè)分類依據(jù)ISCO-88，將各類專業(yè)、技術(shù)人員及國家機關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負責(zé)人定義為腦力勞動者，其余職業(yè)定義為體力勞動者，無業(yè)及無法確定者歸類其他；（5）RA對工作能力的影響情況：①工作能力障礙情況：包括工作無變化、因患RA更換工作、因RA導(dǎo)致的工作時間減少（病休、病假、減少上班時間）、因RA提前退休，其中后三項視為RA導(dǎo)致的工作能力障礙；②RA影響患者工作能力的原因；③影響工作能力的關(guān)節(jié)部位。
1.3統(tǒng)計方法
運用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，一般資料采用描述分析，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，RA患者工作能力障礙影響因素的相關(guān)性分析采用χ2檢驗，以P<0.05判定為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1社會人口學(xué)特征
本研究共收集調(diào)查問卷482例，剔除填寫不全者，剩余合格問卷428例，其中女性占79.67%（341/428），男性占20.33%（87/428），男女比例約1∶4，平均年齡56.13±12.95歲，女性平均年齡55.04±0.70歲，男性平均年齡60.40±1.32歲。在職期間發(fā)病的患者292例，占68.22%。2.2在職期間發(fā)病RA患者的職業(yè)分布及工作能力變化292例在職期間發(fā)病的RA患者，其中腦力勞動者占41.44%（121/292），體力勞動者占54.45%（159/292），無業(yè)及其他無法歸類者占4.11%（12/292）；182例患者因患RA出現(xiàn)工作能力障礙，約占62.33%，其中因患病工作時間減少者占45.55%，更換工作者占3.77%，病退者占13.01%。見表1。
2.3工作能力障礙與社會人口學(xué)特征
分析RA患者工作能力障礙與社會人口學(xué)特征之間的關(guān)系，結(jié)果顯示非城市居住患者（χ2值=5.521，P值=0.022）、收入低（χ2值=7.653，P值=0.006）、從事體力勞動（χ2值=5.228，P值=0.025）的患者發(fā)生工作能力障礙的比例高；婚姻狀況、文化程度水平與患者工作能力障礙的發(fā)生無相關(guān)性。見表2。
2.4工作能力障礙與臨床因素的相關(guān)性
分析臨床因素對RA患者工作能力障礙發(fā)生的影響，結(jié)果顯示發(fā)病年齡≤30歲（χ2=8.242，P=0.004）、延誤確診時間>3個月（χ2=7.292，P=0.009）、受累關(guān)節(jié)數(shù)多（>10個）、HAQ評分高（≥1.5分）（χ2=10.358，P=0.001）、月均治療費用低（χ2=11.701，P=0.001）、無醫(yī)療保障（χ2=6.478，P=0.011）的患者更易出現(xiàn)工作能力障礙；病程、畸形關(guān)節(jié)數(shù)及隨訪時間間隔與工作能力障礙的發(fā)生無相關(guān)性。見表3。
3討論
上世紀八十年代，美國、芬蘭已經(jīng)開始關(guān)注RA患者工作能力障礙的問題，盡管兩個國家的文化背景及經(jīng)濟水平差異很大，但是它們的研究結(jié)果均顯示超過50%的RA患者在發(fā)病的10年內(nèi)出現(xiàn)工作能力障礙[6，7]。張曉盈等報道我國RA患者工作能力障礙的發(fā)生率為35.2%[8]。美國的一項研究顯示近20年隨著RA治療的進展，RA的病情得以控制，但RA所致的工作能力喪失并未下降[9]。本研究結(jié)果顯示RA患者因患RA導(dǎo)致工作能力障礙者約占62.33%，其中因患病導(dǎo)致工作時間減少者占45.55%，更換工作者占3.77%，病退者占1301%。提示工作能力障礙仍是RA常見的嚴重的不良預(yù)后結(jié)局。分析影響患者工作能力障礙的相關(guān)因素，結(jié)果顯示居住在農(nóng)村、城鎮(zhèn)的患者更易發(fā)生工作能力障礙?？紤]導(dǎo)致此結(jié)果的原因可能為我國風(fēng)濕?？平ㄔO(shè)缺位，設(shè)立風(fēng)濕?？频尼t(yī)院大多為大城市的三甲醫(yī)院，中小城鎮(zhèn)及其以下的基層農(nóng)村大多未設(shè)風(fēng)濕科，而這些地方生活著我國的大部分人口及大量RA患者，非?？漆t(yī)師對RA規(guī)范化診療的不認知，在一定程度上造成了RA的“失治”。早期診斷、早期治療是改善患者工作能力喪失的有效措施，發(fā)病的前三個月是治療的關(guān)鍵時期，此階段的治療尤為重要。本研究結(jié)果顯示延誤確診時間>3月的患者更易出現(xiàn)工作能力障礙。但現(xiàn)階段，我國大部分人群對RA認知度較低，對本病的特點及早期規(guī)范治療的重要性認識不足，致使錯失早期治療的良機。劉栩等[10]的研究結(jié)果顯示患者出現(xiàn)典型的多關(guān)節(jié)腫痛和晨僵等類RA的癥狀到確診RA的中位時間為6個月，僅有37.8%的患者在3個月內(nèi)確診，24.9%的患者需1年以上的時間才能確診。經(jīng)濟收入低、無醫(yī)療保障也是導(dǎo)致RA患者出現(xiàn)工作能力障礙的影響因素。RA是一種慢性自身免疫性疾病，需長期應(yīng)用藥物控制病情，治療花費大，經(jīng)濟收入低的患者無法負擔(dān)昂貴的治療費用，導(dǎo)致病情延誤。我國一項橫斷面調(diào)查研究顯示中國RA患者1年治療費用為23911±35367元（3826±5659美元），藥物費用占到近一半，其中生物制劑費用占48.2%，改善病情藥物占23.5%，中藥占17.6%[11]。工作能力障礙作為RA的嚴重不良預(yù)后結(jié)局，導(dǎo)致患者收入減少，進一步加重了其經(jīng)濟負擔(dān)。國外一項調(diào)查顯示[12]，RA患者的平均經(jīng)濟收入僅有國家人均收入的66%，75%的患者表示每年因疾病損失的收入超過$A10000。此外，我國社會保障制度并不十分完善，社會保障制度按工作而定，學(xué)歷高，工作條件好，獲得的社會福利也好，反之亦然。從事體力勞動的RA患者發(fā)生工作能力障礙的比例較腦力勞動者高。RA所致的關(guān)節(jié)腫痛可直接影響患者的工作活動；另一方面從事體力勞動的患者關(guān)節(jié)不能獲得有效的休息，進一步加重患者關(guān)節(jié)功能障礙。且多數(shù)從事體力勞動者常較腦力勞動者文化程度低、收入低，獲得社會福利差，這也是體力勞動者更容易出現(xiàn)工作能力障礙的原因之一。本研究結(jié)果還顯示HAQ評分高的患者較評分低的患者發(fā)生工作能力障礙的比率高，HAQ評分反映的是患者軀體功能狀態(tài)的情況，因此可間接說明患者軀體功能狀體可能與工作能力障礙的發(fā)生存在相關(guān)性。本研究存在一些不足之處，首先，本研究屬于橫斷面研究，部分病程較短的患者可能還未表現(xiàn)出工作能力障礙，導(dǎo)致結(jié)果存在偏差；其次，影響工作能力的因素復(fù)雜，可能存在部分潛在因素未納入調(diào)查項目，如有研究報道疲乏[13]、精神心理狀態(tài)[14]也是影響RA患者工作能力的原因；最后，本研究僅在本院進行，樣本含量小，研究結(jié)果尚不能反映我國的整體水平。綜上所述，目前工作能力障礙仍是RA常見的嚴重的不良預(yù)后結(jié)局，在RA治療過程中，應(yīng)對居住地醫(yī)療條件差、收入低、從事體力勞動、發(fā)病年齡小、延誤確診時間長、受累關(guān)節(jié)多、HAQ評分高的高?；颊呓o予更多關(guān)注，及時了解他們工作能力的變化情況，以便能盡早的進行治療或開展補救工作，盡可能避免高?；颊叱霈F(xiàn)工作能力障礙。同時建議社會為RA患者提供更好的社會福利，保證其治療的可順利持續(xù)進行。
作者:陳曉梅 羅采南 武麗君 石亞妹 吳雪 李正芳 單位:新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院