病例討論法在泌尿外科成人教育中的應(yīng)用

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【摘要】目的探討病例討論法對提高泌尿外科成人教育教學(xué)質(zhì)量的作用。方法將成人教育學(xué)院本科學(xué)員隨機(jī)分為A組及B組，分別采用病例討論法及傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)。學(xué)期末，采用基礎(chǔ)理論及病例分析等筆試測評學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的掌握程度，問卷調(diào)查教學(xué)滿意度，比較教學(xué)效果的差異。結(jié)果筆試測試顯示A組與B組學(xué)員，基礎(chǔ)理論、病例分析及總分成績分別為（77.95±10.57）分與（80.88±11.36）分（P=0.067），（79.51±10.94）分與（69.51±9.34）分（P=0.000），（157.46±18.36）分與（150.38±18.19）分（P=0.008）。問卷調(diào)查顯示，A組學(xué)員對教學(xué)“喜歡”度（86.2%）明顯高于B組（44.3%）。結(jié)論病例討論法在泌尿外科成人教育中具有顯著的教學(xué)成效，能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及主動性，有利于理解、掌握泌尿外科學(xué)專業(yè)知識及指導(dǎo)實(shí)踐工作。

【關(guān)鍵詞】教學(xué)方法；病例討論法；成人教育；泌尿外科學(xué)

泌尿外科學(xué)屬于外科學(xué)亞專科，涉及病理、生理、影像及檢驗(yàn)等多學(xué)科內(nèi)容，其知識面廣。醫(yī)學(xué)成人高等教育學(xué)員多為醫(yī)護(hù)一線人員，學(xué)習(xí)時(shí)間少。此外，醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，疾病及患者均具有多樣性及個(gè)體差異性。因此如何有效的提高教育效率及質(zhì)量是目前成人醫(yī)學(xué)教育亟待解決的問題。隨著教學(xué)理念及教學(xué)模式的日益更新，病例討論法作為一種全新教學(xué)方法，能有效的將基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合并提高教學(xué)效果。文章通過對昆明醫(yī)科大學(xué)成人教育學(xué)院部分專業(yè)本科學(xué)員的泌尿外科學(xué)內(nèi)容采用病例討論法教學(xué)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

隨機(jī)抽取我校2012級及2013級成人教育學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科學(xué)員各2個(gè)班（共6個(gè)班）作為研究對象，每班25～41人不等。每專業(yè)的一班作為A組，另一班作為B組。兩組學(xué)生人數(shù)、專業(yè)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)進(jìn)度、教材及授課教師對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有可比性。

1.2教學(xué)方法

兩組由同一名教師授課，課時(shí)數(shù)、學(xué)習(xí)內(nèi)容及教材均相同。B組采用傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法，教師全程講解，學(xué)生僅傾聽教育及課后消化學(xué)習(xí)內(nèi)容。A組采用病例討論法教學(xué)，具體如下：（1）教學(xué)過程：選取教學(xué)內(nèi)容相關(guān)典型病例，運(yùn)用PPT、Flash等軟件圖文并茂的將病史、影像學(xué)圖片及病情錄像等融合呈現(xiàn)。提問讓學(xué)生參與討論并分析其臨床表現(xiàn)；病史、體征、輔助檢查及診治計(jì)劃。與學(xué)生共同探討該病例與教學(xué)內(nèi)容間的相關(guān)性，指引其學(xué)習(xí)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。然后教師采用文本方式講解基礎(chǔ)理論、用圖像及三維動畫演示影像學(xué)及器官、組織等不同水平的生理、病理及解剖學(xué)等特征，播放視頻展示典型臨床表現(xiàn)，以臨床實(shí)際工作流程再現(xiàn)具體處理方案。最后提出課后擴(kuò)展問題，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索后尋找答案。如此，全面深入學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容。（2）儲備案例資料庫：授課教師來自臨床，平時(shí)有心收集典型病例，對本學(xué)科重點(diǎn)疾病的典型病例進(jìn)行及時(shí)拍照或錄像，收集各種病例資料，建立臨床教學(xué)案例資料庫。病例資料應(yīng)真實(shí)、直觀、典型并包含大量細(xì)節(jié)信息，尤其是視頻資料的整理，力求讓學(xué)生留下形象生動的深刻印象。（3）精心選擇及設(shè)計(jì)案例：授課教師深入研習(xí)教材內(nèi)容及充分了解學(xué)員情況后，將教學(xué)內(nèi)容與精心收集的臨床典型病例有機(jī)結(jié)合。認(rèn)真分析疾病發(fā)展過程，提取病例重點(diǎn)、難點(diǎn)，依據(jù)基礎(chǔ)理論教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)主要臨床問題，逐步展開疾病的臨床表現(xiàn)、診療要點(diǎn)、鑒別診斷及診治原則等內(nèi)容。（4）具體實(shí)例：患者X，男性，55歲，因“無痛性全程肉眼血尿2天”入院。視頻播放患者血尿情景，提問引導(dǎo)學(xué)生參與討論：推測疾病的診斷?診斷依據(jù)？如何處理？討論過程中，先復(fù)習(xí)有關(guān)血尿分類的教學(xué)內(nèi)容，再提醒學(xué)生認(rèn)真整理和分析現(xiàn)有的泌尿外科學(xué)知識，推理得出總結(jié)。然后逐步展開肉眼血尿與鏡下血尿的區(qū)別，理解不同血尿類型的臨床意義。開始轉(zhuǎn)入本次教學(xué)內(nèi)容：膀胱腫瘤。隨后，綜合運(yùn)用多種形式，形象、生動、具體的演繹疾病過程，充分調(diào)動學(xué)生求知欲，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，使其從疾病的表現(xiàn)、病因、病理生理、診斷、鑒別診斷及處理原則等，對膀胱腫瘤有全面的認(rèn)知及掌握，并指導(dǎo)其臨床工作實(shí)踐。最后教師布置相關(guān)課后問題，比如如何選擇膀胱癌的微創(chuàng)手術(shù)方式，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)尋找解決方案。在學(xué)生解答過程中，加強(qiáng)其臨床思維能力的培養(yǎng)，注重提高學(xué)生對問題的分析和解決能力，培養(yǎng)其文獻(xiàn)檢索能力，并有助于教學(xué)內(nèi)容的及時(shí)復(fù)習(xí)、適度延伸及提前預(yù)習(xí)下次教學(xué)內(nèi)容。

1.3教學(xué)效果評價(jià)

課程結(jié)束后進(jìn)行筆試考核，包括基礎(chǔ)理論和病例分析兩部分，均以百分制計(jì)分。同時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，以“喜歡”、“一般”和“不喜歡”3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)學(xué)員對教學(xué)方法的滿意度。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以t檢驗(yàn)比較A組與B組教學(xué)效果的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

筆試考核顯示，總平均分A組高于B組（P=0.008），A組學(xué)員比B組更擅長病例分析，臨床思維能力更強(qiáng)。問卷調(diào)查顯示，學(xué)員對病例討論法的喜歡程度（81/94）高于傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法（43/97），認(rèn)為前者更能提高學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)主動性及參與激情更高（見表1）。

3討論

醫(yī)學(xué)成人高等教育是我國醫(yī)學(xué)高等教育的重要組成[1]。醫(yī)學(xué)成人高等教育學(xué)員因多種因素限制，多數(shù)僅能擠時(shí)間進(jìn)行短期集中學(xué)習(xí)[2]。泌尿外科學(xué)屬于外科學(xué)的重要亞專業(yè)，其內(nèi)容繁多復(fù)雜、實(shí)踐性較強(qiáng)。此外，醫(yī)學(xué)內(nèi)容具有復(fù)雜性、實(shí)踐性以及臨床醫(yī)療的差異性和風(fēng)險(xiǎn)性。因此，如何提高泌尿外科學(xué)成人教育的教學(xué)質(zhì)量，成為一大難題。傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法的基本思維模式是自下而上的，學(xué)習(xí)者只是被動接受，其理論基礎(chǔ)是所謂的“行為主義學(xué)習(xí)理論”，整個(gè)教學(xué)過程相對固定、封閉和機(jī)械[3-4]。醫(yī)學(xué)院校的成人高等教育學(xué)員大部分是一線醫(yī)護(hù)工作者，獨(dú)立分散，如果教師采用傳統(tǒng)灌輸式教育，即便教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，師生間也仍然缺乏交流與互動，教師無法及時(shí)掌握學(xué)員學(xué)習(xí)情況[5-6]。因此，傳統(tǒng)灌輸式的教育模式已深受師生詬病。本研究也發(fā)現(xiàn)，B組有32.0%（31/97）的學(xué)生對于該教學(xué)方法表示“不喜歡”。醫(yī)學(xué)生教育最重要的仍然是臨床思維的培養(yǎng)[7]。與傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法相比，病例討論教學(xué)法則是近年來我國醫(yī)學(xué)教育改革中經(jīng)常采用的新型教學(xué)方法[8]。病例討論法將臨床工作中的典型病例作為教學(xué)案例，通過共同參與討論將基礎(chǔ)理論及臨床工作相結(jié)合，在討論中學(xué)習(xí)并為臨床工作積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。討論與總結(jié)環(huán)節(jié)，學(xué)生可暢快發(fā)言、提問和補(bǔ)充，教師則及時(shí)引導(dǎo)，師生及學(xué)員間相互交流機(jī)會多[9]。通過討論，學(xué)員增強(qiáng)了對知識的理解、學(xué)習(xí)了他人經(jīng)驗(yàn)，在交流中還獲得認(rèn)同感和歸屬感。學(xué)員也可針對工作中急需要解決或感興趣的問題對教師發(fā)出學(xué)習(xí)請求，便于教師及時(shí)了解學(xué)生的需求并據(jù)其及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容，使教學(xué)內(nèi)容更具針對性和實(shí)用性。該教學(xué)法注重培養(yǎng)學(xué)生自行分析和處理問題的能力，創(chuàng)建師生互動場景，提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性和主動性，從而提高教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生滿意度。本研究中，A組86.2%的學(xué)生都表示“喜愛”該教學(xué)法，其滿意度明顯高于B組44.3%。實(shí)施病例討論法教學(xué)時(shí)，首先教師需選擇好案例、創(chuàng)設(shè)各種問題情境并引入教學(xué)中。然后以動畫、視頻等教學(xué)工具生動、形象的講解教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生濃厚的認(rèn)知興趣和強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)動機(jī)，充分把握學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)及特點(diǎn)并激勵發(fā)揮其主觀能動性，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維[10]。最后通過課后問題，引導(dǎo)其向更專業(yè)化知識擴(kuò)展，學(xué)會文獻(xiàn)檢索已達(dá)到提高學(xué)以致用的能力。同時(shí)，教師通過分析學(xué)員對于病例討論的參與情況及對教學(xué)課程中知識點(diǎn)的理解掌握程度，來決定其在下一輪教學(xué)的講解重點(diǎn)及難度，并及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方案從而提升教學(xué)質(zhì)量。病例討論法的優(yōu)勢在于：（1）提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣：問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，A組86.2%（81/94）的學(xué)生對病例討論法印象更深刻，認(rèn)為其擺脫了傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)過程中的死記硬背及被動接受，前者理論聯(lián)系實(shí)際效果更好，提高了學(xué)習(xí)熱情和興趣，更有利于泌尿外科學(xué)專業(yè)知識的記憶及掌握。（2）培養(yǎng)了學(xué)生對問題的分析和解決能力：以病例討論為中心的啟迪式教學(xué)，真正將理論與實(shí)際連接，為臨床實(shí)踐工作提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)參考，也為醫(yī)學(xué)院校學(xué)生適應(yīng)臨床工作奠定了基礎(chǔ)。通過病案教學(xué)，學(xué)生積極參與討論并學(xué)會了如何查找文獻(xiàn)，增強(qiáng)了對問題的獨(dú)立分析和解決能力，培養(yǎng)了對知識的主動求知欲。（3）有利于教學(xué)相長：教師進(jìn)行臨床病例討論法教學(xué)前，需大量收集典型臨床病例資料并了解其中所包含的基礎(chǔ)理論和臨床知識。如此，極大的提升了教師的教學(xué)能力及責(zé)任感，也促進(jìn)了教師的教學(xué)組織能力，便于開展師生互動。同時(shí)，學(xué)員也需積極主動學(xué)習(xí)以獲得更多的參與，因此也提高了學(xué)生的能動性、臨床思維及表達(dá)能力。綜上所述，病例討論法在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式和教學(xué)文化上是一個(gè)全新的教學(xué)體系。該法的眾多特點(diǎn)更適合成人高等醫(yī)學(xué)教育，能讓學(xué)生學(xué)到實(shí)效性更好的醫(yī)學(xué)知識，為工作實(shí)際提供參考及經(jīng)驗(yàn)積累，提高教學(xué)質(zhì)量。當(dāng)然，運(yùn)用該教學(xué)法需要及時(shí)與學(xué)生進(jìn)行有效交流，要將其實(shí)際應(yīng)用需求及繼續(xù)教育可持續(xù)化發(fā)展等一系列問題相結(jié)合，避免對基礎(chǔ)理論教學(xué)的輕視而縮窄了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)根基，同時(shí)還需結(jié)合本地醫(yī)學(xué)發(fā)展制定本土化教學(xué)內(nèi)容，從而更好的推動我國成人醫(yī)學(xué)高等教育的發(fā)展。

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作者:陳騁 張建華 申吉泓 單位:昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科