公立醫(yī)院全成本核算及精細(xì)化管理淺析
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摘要：新一輪醫(yī)療改革工作進(jìn)行的如火如荼，公立醫(yī)院的藥品加成被大量取消，致使公立醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，這種情況下，公立醫(yī)院的弊端逐漸顯露，尤其是成本管理方面，現(xiàn)有的成本管理體系、計(jì)劃難以滿足現(xiàn)代公立醫(yī)院的發(fā)展要求，要想發(fā)揮出公立醫(yī)院的最大效益，使之更好的為社會(huì)服務(wù)，就必須強(qiáng)化成本管理，由此精細(xì)化成本管理模式應(yīng)運(yùn)而生。本文立足公立醫(yī)院公益性服務(wù)的性質(zhì)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，在已有的成本核算和成本管理的基礎(chǔ)框架上，結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀以及相關(guān)理論研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)下公立醫(yī)院在成本核算和管理上存在的問題，并提出構(gòu)建精細(xì)化成本管理的理念和具體建設(shè)意見。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全成本核算；精細(xì)化管理；存在問題；優(yōu)化路徑
引言
經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活質(zhì)量的提高，讓人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求也越來越高，對于公立醫(yī)院發(fā)展來說，其不僅要向現(xiàn)代企業(yè)靠近，還要在保證其公益服務(wù)性質(zhì)的前提下提供社會(huì)服務(wù)。從側(cè)面來看，國家貫徹《政府會(huì)計(jì)制度》也是為了讓公立醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理趨于統(tǒng)一，而處于這種背景下的公立醫(yī)院要想持續(xù)生存、運(yùn)轉(zhuǎn)下去，就必須做出成本管理上的轉(zhuǎn)變。由此，不管是從內(nèi)部來看還是外部來看，精細(xì)化成本管理都是公立醫(yī)院持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的必然趨勢。
一、精細(xì)化管理概念
精細(xì)化管理是一種科學(xué)管理的概念，作為公立醫(yī)院管理理念中的一種，它是社會(huì)分工精細(xì)化、服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化的表現(xiàn)形式，在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化管理的模式，以最大程度降低管理占用資源和管理成本為目標(biāo)。而精細(xì)化成本管理是整個(gè)醫(yī)院運(yùn)行中關(guān)于財(cái)務(wù)方面的核心工程，經(jīng)濟(jì)組織要想發(fā)展的更好，就必須要在明確自身發(fā)展目標(biāo)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上對戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行分解，從財(cái)務(wù)的角度將戰(zhàn)略目標(biāo)落實(shí)到不同部門、職員身上，按照精細(xì)的思路，找出關(guān)鍵部門、薄弱環(huán)節(jié)，分階段展開工作，只有這樣才能夠“積小成大”。精細(xì)化管理是全面管理、系統(tǒng)管理的過程，必須要貫徹到經(jīng)濟(jì)組織的方方面面中，主要包含以下幾方面內(nèi)容：精細(xì)化操作。是指業(yè)務(wù)活動(dòng)展開時(shí)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)行為都必須按照一定的準(zhǔn)則規(guī)范進(jìn)行，讓基礎(chǔ)工作更加正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化，讓經(jīng)濟(jì)組織的每項(xiàng)工作展開都有一定依據(jù)參考。精細(xì)化控制。這是精細(xì)化管理中最重要的環(huán)節(jié)，它要求經(jīng)濟(jì)組織在運(yùn)轉(zhuǎn)中要有嚴(yán)格的計(jì)劃、審批、執(zhí)行以及反饋的流程，只有不斷強(qiáng)化精細(xì)化控制工作，才能夠確保精細(xì)化管理的有效落實(shí)。精細(xì)化核算。這也是本文中重點(diǎn)提到的成本方面，凡是任何與財(cái)務(wù)產(chǎn)生聯(lián)系的業(yè)務(wù)活動(dòng)，都要做好財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)、核算工作，避免財(cái)務(wù)漏洞，控制經(jīng)濟(jì)組織利潤流失。精細(xì)化分析。這是經(jīng)濟(jì)組織發(fā)現(xiàn)自身獨(dú)特優(yōu)勢，區(qū)別于同行業(yè)同類型經(jīng)濟(jì)組織的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過現(xiàn)代先進(jìn)信息產(chǎn)物的運(yùn)用，多層次、多角度的分析運(yùn)轉(zhuǎn)中的問題，從而得出提高生產(chǎn)力、擴(kuò)大利潤空間的方法。精細(xì)化規(guī)劃。一方面，精細(xì)化規(guī)劃是領(lǐng)導(dǎo)層根據(jù)組織工作性質(zhì)確定的中長期戰(zhàn)略目標(biāo)，另一方面就是領(lǐng)導(dǎo)層根據(jù)中長期目標(biāo)而制定的發(fā)展計(jì)劃。精細(xì)化規(guī)劃則是基于此前提下逐層、逐階段的詳細(xì)分析。
二、公立醫(yī)院成本核算及精細(xì)化管理現(xiàn)存問題
（一）成本核算存在的問題
對于公立醫(yī)院來說，成本核算工作是其財(cái)務(wù)管理展開的基礎(chǔ)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，使藥品和耗材加成相繼取消，醫(yī)院在運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中，必須通過科學(xué)的管理來降低運(yùn)營成本，同時(shí)輔以成本核算，才能夠保證公立醫(yī)院持續(xù)的運(yùn)轉(zhuǎn)下去。但目前諸多公立醫(yī)院在運(yùn)行中的成本核算方面還存在一定問題，主要從以下兩方面介紹。
1.成本核算工作不重視
對于公立醫(yī)院來說，其主營業(yè)務(wù)是為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)，或是緩解醫(yī)患關(guān)系，而從事成本核算相關(guān)工作的部門只算得上是業(yè)務(wù)輔助部門，相關(guān)的人員配備等較為薄弱，成本核算工作沒有引起公立醫(yī)院整體的重視，只能保證日常運(yùn)轉(zhuǎn)，難以有深層次的研究，更談不上精細(xì)化管理。
2.成本核算結(jié)果應(yīng)用效果差
上述提到，多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算工作只能保證日常的基本運(yùn)轉(zhuǎn)，甚至僅限于完成報(bào)表，對各種報(bào)表數(shù)據(jù)的應(yīng)用并未進(jìn)行深度挖掘，難以起到指導(dǎo)醫(yī)院成本精細(xì)化管理的作用。同時(shí)成本核算結(jié)果的實(shí)際運(yùn)用效果差，沒有將其與相關(guān)成本管理的人員績效、獎(jiǎng)懲等結(jié)合起來，一不能發(fā)揮財(cái)務(wù)人員的積極性，二不能有效提高成本管理的有效性。
（二）成本預(yù)算存在問題
1.醫(yī)院運(yùn)營成本增加
在新醫(yī)改政策中明確表示，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的公益性，實(shí)現(xiàn)全面的、基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障工作。公立醫(yī)院自然首當(dāng)其沖，再加上當(dāng)下公立醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)向自負(fù)盈虧的經(jīng)營模式，在傳統(tǒng)的管理框架下，醫(yī)院的運(yùn)營成本勢必增加，醫(yī)療資源的收益呈現(xiàn)一定程度的降低，如不重視很有可能影響到醫(yī)院的持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。
2.預(yù)算管理不到位
在公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化成本管理的過程中，必須重視預(yù)算管理。而受公立醫(yī)院傳統(tǒng)經(jīng)營模式的影響，諸多公立醫(yī)院缺乏預(yù)算管理的概念，導(dǎo)致相應(yīng)的預(yù)算管理制度、預(yù)算編制等工作都未深入，難以達(dá)到預(yù)算管理的目的，即無法合理分配醫(yī)院內(nèi)部資源，無法發(fā)揮資金最大效益。
3.預(yù)算分析、考核工作不到位
預(yù)算管理的最終環(huán)節(jié)是復(fù)盤預(yù)算管理科學(xué)性的重要步驟，它能夠幫助公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理中存在的問題，給出修正建議，指導(dǎo)下次預(yù)算工作展開，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理。但當(dāng)下很多公立醫(yī)院預(yù)算分析環(huán)節(jié)、考核環(huán)節(jié)形同虛設(shè)，預(yù)算管理并未與相關(guān)聯(lián)人員的績效等結(jié)合，缺乏系統(tǒng)、完整的考核體系，無法調(diào)動(dòng)職員積極性。
（三）公立醫(yī)院成本核算及精細(xì)化管理氛圍缺失
1.精細(xì)化管理概念不深入
在公立醫(yī)院的傳統(tǒng)思想中，其本就對成本管理概念模糊，再加上精細(xì)化管理是現(xiàn)代企業(yè)提出的先進(jìn)管理概念，在缺乏引導(dǎo)的情況下，公立醫(yī)院并未深入了解精細(xì)化管理理念，且公立醫(yī)院日常工作量大，要想普及精細(xì)化管理概念較為困難。2.成本核算、精細(xì)化管理體制不健全除了思想上的認(rèn)識，健全、完善的管理體制也是成本核算、精細(xì)化管理落實(shí)的保障。但精細(xì)化管理制度需要深入到公立醫(yī)院不同的部門中去，由于部門之間的工作內(nèi)容存在一定差異，精細(xì)化管理制度必須與其工作性質(zhì)相結(jié)合，通用型的管理體制無法指導(dǎo)精細(xì)化管理工作進(jìn)行，公立醫(yī)院在健全制度、落實(shí)制度方面還有所欠缺。
3.外部市場環(huán)境影響
公立醫(yī)院雖工作性質(zhì)特殊，但其畢竟身處現(xiàn)代市場，難免受到外部市場環(huán)境的干擾和影響。其一，政治環(huán)境的影響，從醫(yī)療體制改革可以看出，國家對于公立醫(yī)院的發(fā)展方向、內(nèi)部治理等都進(jìn)行了一定的干涉，這種政治法律環(huán)境的變化對公立醫(yī)院的影響是整體性的，而公立醫(yī)院應(yīng)對這種外部環(huán)境變化所采取的措施，又要結(jié)合不同等級、地區(qū)的公立醫(yī)院特性展開；其二，信息技術(shù)的影響?，F(xiàn)代信息產(chǎn)物更新迅速，強(qiáng)大的信息系統(tǒng)是保證公立醫(yī)院內(nèi)部各部門、科室信息高速交換的根本，但一些公立醫(yī)院并不重視現(xiàn)代信息系統(tǒng)的運(yùn)用，對其產(chǎn)生的成本核算成果應(yīng)用不深入，不利于精細(xì)化管理的展開。
4.缺少成本精細(xì)化管理人員保障
任何工作、制度的推行都需要高素質(zhì)的人才去執(zhí)行，尤其是成本管理中的精細(xì)化體現(xiàn)，可就公立醫(yī)院當(dāng)下發(fā)展現(xiàn)狀來看，具備專業(yè)成本管理知識的人才并不多，公立醫(yī)院對財(cái)務(wù)人員的需求并不大，專業(yè)能力要求并不高，再加上日常業(yè)務(wù)量大，財(cái)務(wù)人員進(jìn)修本專業(yè)知識的時(shí)間并不多，很難保證成本管理精細(xì)化有質(zhì)的進(jìn)步。
5.固定資產(chǎn)管理工作不到位
固定資產(chǎn)管理是公立醫(yī)院運(yùn)行的根本保障，但目前的公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理主要存在以下幾方面問題：第一，公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理內(nèi)部管理分散性較大，各科室、部門的需求不同，其固定資產(chǎn)的種類也不盡相同，導(dǎo)致固定資產(chǎn)管理的不對稱性較強(qiáng)，賬目管理和事物管理存在一定出入；第二，固定資產(chǎn)的錄入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，各部門、科室對固定資產(chǎn)的理解和用途不一樣，導(dǎo)致固定資產(chǎn)歸類存在一定問題；第三，固定資產(chǎn)的全流程管控還存在一定問題，近些年信息化水平不斷提高，各種會(huì)計(jì)軟件、固定資產(chǎn)管理軟件等都在不斷升級，但軟件之間的銜接度不高，增加了固定資產(chǎn)管理的難度，另外不同軟件上的管理數(shù)據(jù)過渡也是很大的工作量，檔案管理也是很大問題。這種龐大的體系上，無法實(shí)現(xiàn)藥品和材料的全流程管控，導(dǎo)致很多非正常損耗和浪費(fèi)情況發(fā)生時(shí)無法及時(shí)識別。
三、公立醫(yī)院成本核算及精細(xì)化管理優(yōu)化路徑
（一）成本核算優(yōu)化對策
公立醫(yī)院成本核算質(zhì)量的提升是推進(jìn)精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院必須打好基礎(chǔ)，不斷提高成本核算工作質(zhì)量。針對上述涉及到的公立醫(yī)院成本核算方面的問題，其內(nèi)部可從以下兩方面進(jìn)行優(yōu)化。
1.強(qiáng)化成本核算工作
提高公立醫(yī)院對財(cái)務(wù)工作的重視程度，提高成本核算工作在公立醫(yī)院的權(quán)威性，由上及下，通過文件下發(fā)、會(huì)議召開等基礎(chǔ)形式樹立公立醫(yī)院內(nèi)部正確的成本核算觀念，提高成本核算管理的全面性、系統(tǒng)性，積極配合相關(guān)部門、職員展開成本核算工作。
2.加強(qiáng)成本核算結(jié)果應(yīng)用
成本核算工作不僅僅是對公立醫(yī)院某個(gè)會(huì)計(jì)期間的成本計(jì)算、總結(jié)，更是通過對該會(huì)計(jì)期間的成本核算反映出公立醫(yī)院當(dāng)下的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。因此必須加強(qiáng)對成本核算結(jié)果的運(yùn)用，從公立醫(yī)院成本核算上發(fā)現(xiàn)資金運(yùn)動(dòng)方面的問題，并將成本核算管理的結(jié)果與相關(guān)人員的切身利益相聯(lián)系，提高成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性和指導(dǎo)性。
（二）實(shí)施全面預(yù)算管理
1.優(yōu)化醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)
為了更好的落實(shí)成本管理工作，必須優(yōu)化公立醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)，規(guī)范具體成本責(zé)任。成立具體的成本核算科室，負(fù)責(zé)成本數(shù)據(jù)匯總，整理成本資料，及時(shí)更新線上成本數(shù)據(jù)，同時(shí)成立信息中心、成本輔助管理科室等，維系公立醫(yī)院線上系統(tǒng)穩(wěn)定，確保各項(xiàng)相關(guān)成本數(shù)據(jù)的高效傳輸，同時(shí)為下一年度的成本精細(xì)化管理提供合理的數(shù)據(jù)預(yù)測。
2.加大預(yù)算管理力度
公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模在不斷擴(kuò)大，對各種先進(jìn)信息設(shè)備的應(yīng)用也在不斷加深。對于公立醫(yī)院而言，必須強(qiáng)化成本預(yù)算管理工作，有計(jì)劃的安排成本支出，采用適合公立醫(yī)院的預(yù)算編制方法，加大預(yù)算管理執(zhí)行力度，同時(shí)預(yù)留一定成本預(yù)算彈性空間，以免發(fā)生意外成本支出。
3.著重預(yù)算反饋、考核工作
預(yù)算管理是成本管理的重要環(huán)節(jié)，預(yù)算反饋考核是預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，作為成本管理的末端活動(dòng)，預(yù)算反饋、考核是對整體預(yù)算管理工作的復(fù)盤檢查，能夠發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，以成本管理的末端活動(dòng)指導(dǎo)下一次成本預(yù)算的始端活動(dòng)，形成閉環(huán)管理。同時(shí)發(fā)揮預(yù)算考核的作用，將其與相關(guān)成本管理人員切身利益進(jìn)行聯(lián)系，調(diào)動(dòng)職員工作積極性，確保成本管理的質(zhì)量。
（三）創(chuàng)建公立醫(yī)院成本核算及精細(xì)化管理環(huán)境
1.樹立成本預(yù)算精細(xì)化管理意識
基礎(chǔ)的成本核算環(huán)境是公立醫(yī)院展開后續(xù)工作的基礎(chǔ)，只有形成良好的管理氛圍，才能夠進(jìn)一步落實(shí)后續(xù)成本工作，因此必須樹立公立醫(yī)院內(nèi)部成本預(yù)算精細(xì)化管理意識，使醫(yī)院內(nèi)部上下人員充分認(rèn)識到成本預(yù)算精細(xì)化管理的重要性，進(jìn)而使其在自身崗位上配合公立醫(yī)院成本管理工作展開，逐步滲透精細(xì)化管理。2.建立健全成本核算、精細(xì)化管理體制除了思想意識上的認(rèn)識，健全、完整的制度是成本核算、精細(xì)化管理工作的保障。因此，要想強(qiáng)化公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理工作，就必須建立較為完整的成本精細(xì)化管理制度，為日后成本管理工作奠定行為準(zhǔn)則。當(dāng)下公立醫(yī)院基本上都有自身的成本管理制度，但其精細(xì)化還有待考究，同樣在完善制度準(zhǔn)則的過程中一定要避免制度累加、臃腫等行為，使其在細(xì)致入微的情況下又具備嚴(yán)謹(jǐn)、分明的邏輯性。
3.強(qiáng)化現(xiàn)代信息技術(shù)運(yùn)用
公立醫(yī)院身處現(xiàn)代市場，作為經(jīng)濟(jì)組織表現(xiàn)形式的一種，必須具備對現(xiàn)代社會(huì)強(qiáng)大的適應(yīng)能力，這也是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)市場上成本精細(xì)化管理的要求之一。所以公立醫(yī)院一要在內(nèi)部提升社會(huì)環(huán)境適應(yīng)能力，讓成本核算、精細(xì)化管理工作向現(xiàn)代企業(yè)靠近，用其先進(jìn)的管理辦法指導(dǎo)公立醫(yī)院成本建設(shè)，更好的順應(yīng)時(shí)代發(fā)展；二要在外部健全制度法律條文建設(shè)工作，目前成本精細(xì)化管理方面的政策支撐等力度不夠，無法為公立醫(yī)院工作展開提供保障。
4.培養(yǎng)專業(yè)精細(xì)化成本管理人才
有了思維模式的轉(zhuǎn)換、內(nèi)部制度準(zhǔn)則的保障，最重要的就是相關(guān)執(zhí)行者的推動(dòng)作用了，公立醫(yī)院內(nèi)部人員各司其職，除了主營業(yè)務(wù)要注重人員能力以外，其成本核算、精細(xì)化管理也要注重人才素質(zhì)問題。對公立醫(yī)院內(nèi)部已有的財(cái)務(wù)工作者，必須注重其成本管理能力的再深造、進(jìn)修，同時(shí)隨著現(xiàn)代會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型的提出，公立醫(yī)院還要做好財(cái)務(wù)人員對其他部門、科室內(nèi)容的了解工作，使其成本管理工作更能夠貼近醫(yī)院實(shí)際；同時(shí)公立醫(yī)院還要注重優(yōu)秀人才的引進(jìn)工作，建設(shè)屬于自身的人才梯隊(duì)，使其財(cái)務(wù)部門組成人員更趨于專業(yè)化、年輕化，通過“造血式”和“輸血式”人才機(jī)制的應(yīng)用，全面推進(jìn)公立醫(yī)院成本核算、精細(xì)化管理工作進(jìn)行。
5.強(qiáng)化固定資產(chǎn)管理工作
必須強(qiáng)化公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理，不僅是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的第一步，更是強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理的第一步。首先，強(qiáng)化內(nèi)部固定資產(chǎn)的共融性，綜合部門、科室需求，按照不同科室、部門的工作性質(zhì)實(shí)現(xiàn)一對一供應(yīng)，強(qiáng)化雙方的信息通暢度；其次，統(tǒng)一固定資產(chǎn)錄入標(biāo)準(zhǔn)，注重實(shí)際應(yīng)用，做好固定資產(chǎn)的歸檔管理，如可按照科室工作性質(zhì)、縱向固定資產(chǎn)需求等，進(jìn)行條碼管理，資產(chǎn)的出庫、入庫等都要進(jìn)行掃碼，便于統(tǒng)計(jì)資產(chǎn)使用情況；第三，強(qiáng)化信息系統(tǒng)更新，一是強(qiáng)化橫向科室、部門間的軟件統(tǒng)一性，便于各種信息的直接交換，二是強(qiáng)化縱向固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)更新，采用先進(jìn)的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)的全過程線上監(jiān)督管理，根據(jù)固定資產(chǎn)的屬性進(jìn)行針對性管控，實(shí)現(xiàn)入庫全流程管控。同時(shí)還要強(qiáng)化相關(guān)人員的信息素養(yǎng)，不斷提高其計(jì)算機(jī)處理能力，不斷提高精細(xì)化管理能力，拉近公立醫(yī)院與現(xiàn)代市場的距離。
四、結(jié)束語
綜上所述，成本核算和精細(xì)化管理不僅是公立醫(yī)院提升內(nèi)部管理質(zhì)量的舉措，更是在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下公立醫(yī)院立足現(xiàn)代市場的必然要求。本文從成本核算與精細(xì)化管理的基本內(nèi)容出發(fā)，從思維認(rèn)識、制度保障、人才建設(shè)等方面分析當(dāng)下公立醫(yī)院成本核算與精細(xì)化管理存在的不足之處，并結(jié)合實(shí)際給出相應(yīng)的優(yōu)化策略，致力于提升公立醫(yī)院的管理質(zhì)量，更好的踐行社會(huì)服務(wù)職能。
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作者:陳璟 單位:東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院