國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度背景現(xiàn)狀和啟示

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【摘要】人口老齡化是21世紀(jì)最重要的社會(huì)趨勢(shì)之一，為了應(yīng)對(duì)危機(jī)德、日、韓等國(guó)紛紛引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。通過(guò)以這些國(guó)家的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度為研究對(duì)象，從保險(xiǎn)對(duì)象、基金籌集、待遇給付、運(yùn)營(yíng)管理、法規(guī)政策等方面進(jìn)行分析，給出有益的借鑒。

【關(guān)鍵詞】人口老齡化；長(zhǎng)期護(hù)理；護(hù)理保險(xiǎn)

社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和科學(xué)的進(jìn)步，使得人類(lèi)平均壽命不斷提高，老齡化進(jìn)程日漸加快，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療和護(hù)理方面的危機(jī)，尤其是老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求成為社會(huì)的一大問(wèn)題。為此，德、日、韓等國(guó)紛紛引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，以減輕老年人的醫(yī)療護(hù)理負(fù)擔(dān)。2016年7月，我國(guó)人社部《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，決定在全國(guó)15個(gè)城市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，這標(biāo)志著我國(guó)在今后會(huì)通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)的形式來(lái)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。雖然該意見(jiàn)僅僅是一個(gè)政策性框架，但是對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此，在這一試點(diǎn)階段，本文通過(guò)綜述開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要國(guó)家的情況，希望能夠借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度未來(lái)的發(fā)展提供參考。

一、國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的背景

（一）人口老齡化的加深

根據(jù)聯(lián)合國(guó)的《世界人口老齡化報(bào)告》、《世界人口展望：2015年修訂版》指出了世界人口老齡化的水平和趨勢(shì)，預(yù)測(cè)未來(lái)老齡人口數(shù)量將從9.01億增長(zhǎng)到14億，占比從2015年的12.3%到2030年的16.5%。預(yù)計(jì)到21世紀(jì)中葉，60歲及以上人口比例為20%，人口老齡化有可能成為21世紀(jì)最重要的社會(huì)趨勢(shì)之一。同樣的情況在德國(guó)，根據(jù)德國(guó)聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局2013年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，德國(guó)總?cè)丝?184.4萬(wàn)人中，其中60歲以上人口已達(dá)1668萬(wàn)人，占人口比重是20.6%，人口年齡結(jié)構(gòu)趨于嚴(yán)重老齡化。OECD數(shù)據(jù)顯示德國(guó)在1950年老齡化率只為9.7%，2000年一躍而上為16.5%，2010年上升為20.7%，預(yù)測(cè)到2030年之后將超過(guò)30%。與我國(guó)同屬儒家文化圈、東亞社會(huì)結(jié)構(gòu)的日本和韓國(guó)老齡現(xiàn)象也問(wèn)題凸顯。1970年在日本65歲以上的人口占比7.1%，而到1994年比例就翻了一倍。在2010年老年人人口增長(zhǎng)速率達(dá)到30.5%，并將持續(xù)增長(zhǎng)。同樣，韓國(guó)的老齡化比例也在高速增長(zhǎng)。1990年，韓國(guó)總?cè)丝谥欣淆g化人群的比例不超過(guò)5.1%，到了2010年，這個(gè)比例已經(jīng)達(dá)到了11%，預(yù)計(jì)到2026年韓國(guó)的老齡人口將達(dá)到20.8%。

（二）家庭小型化

隨著各國(guó)人口出身率的下降，人們生活工作方式以及傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的改變，使得家庭結(jié)構(gòu)縮小，護(hù)理功能弱化。德國(guó)家庭的戶數(shù)在增加，但平均每個(gè)家庭的規(guī)模卻在縮小。到2012年，德國(guó)家庭的總數(shù)已從1991年的3525.6萬(wàn)戶，增加到2012年的4065.6萬(wàn)戶，增加了540萬(wàn)戶，與1991年相比增加了15.3%。但人口總數(shù)在這21年間僅僅增加了172萬(wàn)人，由此造成德國(guó)家庭規(guī)模的日益縮小，已從1991年的平均每個(gè)家庭2.27人，減少到2012年的2.01人，進(jìn)而導(dǎo)致老人與子女同住比例的下降，獨(dú)居老人或與配偶同住的比例上升。對(duì)于日本、韓國(guó)這種以傳統(tǒng)家庭觀念為核心的國(guó)家，也逐漸出現(xiàn)家庭護(hù)理功能的減弱。根據(jù)韓國(guó)統(tǒng)計(jì)廳相關(guān)數(shù)據(jù)表明，2010年老年人獨(dú)居家庭為102.1萬(wàn)戶，占全國(guó)家庭戶數(shù)的6%，預(yù)計(jì)到2030年，老年人獨(dú)居戶數(shù)達(dá)到233.8萬(wàn)戶，占到11.8%，隨著老年人獨(dú)居人數(shù)的增加，一方面使得老人的身心得不到很好的照顧，另一方面會(huì)加重社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在日本這種現(xiàn)象更為嚴(yán)重，在1972年到1995年的22年中，65歲及以上老年人獨(dú)自居住或僅與配偶同住的比例由19%增長(zhǎng)到41%。此外，伴隨著照顧老人的長(zhǎng)期化和重度化，出現(xiàn)了老年人照顧老年人的現(xiàn)象，社會(huì)上也經(jīng)常發(fā)生虐待、遺棄老人，進(jìn)一步造成家庭破裂。

（三）老年人醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重

人類(lèi)預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和慢性病人群的擴(kuò)大，使得老年人的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用居高不下。德國(guó)的護(hù)理費(fèi)用日益增加，一般老人院每月護(hù)理費(fèi)用在4000-8000馬克，全護(hù)理老人所需的費(fèi)用在10000馬克甚至數(shù)萬(wàn)馬克。在日本伴隨著護(hù)理服務(wù)使用人數(shù)的增加，護(hù)理服務(wù)給付費(fèi)用也逐年上升。2000年護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)支出為3.6萬(wàn)億日元，2005年已經(jīng)上升到6.4萬(wàn)億日元。根據(jù)厚生勞動(dòng)省預(yù)測(cè)，2012年給付額將達(dá)12兆日元，2025年將達(dá)19兆日元。由于日本護(hù)理保險(xiǎn)資金的45%需要靠政府承擔(dān)，急劇增長(zhǎng)的護(hù)理保險(xiǎn)給付額加重了政府的護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政負(fù)擔(dān)。韓國(guó)如出一轍，2014年65歲以上老年人的醫(yī)療費(fèi)用為193,551億韓元，是2005年的3.2倍。老年人的醫(yī)療費(fèi)用占全部醫(yī)療費(fèi)用的比重也由2005年的24.4%增加到2014年的35.5%。老年人每年的人均醫(yī)療費(fèi)用到2014年為3,223千韓元，是韓國(guó)全國(guó)平均水平的3倍多，加重了個(gè)人和政府的負(fù)擔(dān)。

二、國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的現(xiàn)狀內(nèi)容

為了應(yīng)對(duì)人口老齡化、家庭小型化等社會(huì)趨勢(shì)，德、日、韓積極引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，下面本文會(huì)從保險(xiǎn)對(duì)象、資金來(lái)源、待遇給付、基金運(yùn)營(yíng)管理和法規(guī)政策幾方面介紹各國(guó)保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀。

（一）保險(xiǎn)對(duì)象

德國(guó)規(guī)定，凡是18周歲以上的國(guó)民，都要參加護(hù)理保險(xiǎn)，因此德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本形成了全民覆蓋。依據(jù)普遍化原則，韓國(guó)同樣也采取全民參保的制度，只要參與健康保險(xiǎn)就要納入到長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)中，2015年覆蓋率達(dá)到99.75%。而日本在參保對(duì)象方面，要求40歲以上國(guó)民都要參加介護(hù)保險(xiǎn)，其中65歲及以上的國(guó)民為第一號(hào)保險(xiǎn)者，這部分人群年齡偏大，護(hù)理需求量較大；4065歲的人群為第二號(hào)保險(xiǎn)者，相對(duì)需求量較小。

（二）資金來(lái)源

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的融資制度是采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，并啟動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)與強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。個(gè)人收入水平低于強(qiáng)制醫(yī)療門(mén)檻的，必須加入強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)體系，而高收入者則可有權(quán)選擇加入社會(huì)保險(xiǎn)體系或購(gòu)買(mǎi)強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的保費(fèi)通過(guò)法律統(tǒng)一規(guī)定按雇員工資總收入的1.7%進(jìn)行強(qiáng)制性征收，由雇員和雇主各負(fù)擔(dān)一半。退休人員只支付保費(fèi)的一半，另一半由其養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付。2008年該費(fèi)率由工資的1.7%提高到1.95%。德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)融資制度同時(shí)考慮到轉(zhuǎn)移支付的制度。首先，保費(fèi)支出為雇員總收入的固定比例，保費(fèi)支出的絕對(duì)金額將隨收入增加而增加，而受益水平卻與保費(fèi)支出規(guī)模無(wú)關(guān)，因而將產(chǎn)生由高收入者向低收入者進(jìn)行財(cái)富轉(zhuǎn)移的收入再分配效應(yīng)。其次，沒(méi)有收入的家庭和失業(yè)人員將被免費(fèi)投保。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，財(cái)政來(lái)源包括向被保險(xiǎn)者征收的保險(xiǎn)費(fèi)和公共稅收。其中，65歲及以上被保險(xiǎn)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)占到護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的17%，4065歲的被保險(xiǎn)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)占到護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的33%。剩余的50%中包括中央政府負(fù)擔(dān)的25%，都道府縣和市町村各負(fù)擔(dān)12.5%。此外，國(guó)家負(fù)擔(dān)5%作為調(diào)整金，用來(lái)調(diào)整各地區(qū)老年人數(shù)量不同和收入差別造成的差異。這樣看來(lái)護(hù)理保險(xiǎn)承擔(dān)了總護(hù)理費(fèi)用的90%，剩余的10%則由護(hù)理服務(wù)的使用者支付。韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所需費(fèi)用也是由保險(xiǎn)費(fèi)、政府支援、個(gè)人支付等三部分構(gòu)成的。其中，韓國(guó)老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)被納入到國(guó)民健康保險(xiǎn)的范圍內(nèi)，在健康保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上加收，保險(xiǎn)費(fèi)率從2008年的4.05%開(kāi)始變到2015年的6.55%。由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的適用對(duì)象與國(guó)民健康保險(xiǎn)參與者一致，分為職工參保者和社區(qū)參保，所有兩者均適用健康保險(xiǎn)費(fèi)的征收體系。

（三）待遇給付

對(duì)于有護(hù)理需求的被保險(xiǎn)人，德國(guó)會(huì)根據(jù)護(hù)理時(shí)間和護(hù)理頻率對(duì)申請(qǐng)人群進(jìn)行不同程度的劃分，審核劃歸之后會(huì)對(duì)非正式家庭的受護(hù)人支付現(xiàn)金、對(duì)專(zhuān)業(yè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)護(hù)理院機(jī)構(gòu)的受護(hù)人提供服務(wù)。一般專(zhuān)業(yè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)護(hù)理院機(jī)構(gòu)的受護(hù)人提供服務(wù)也有金額上限，專(zhuān)業(yè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)一級(jí)護(hù)理為426美元，二級(jí)護(hù)理為1023美元，三級(jí)護(hù)理為1591美元。日本在待遇給付方面，先由被保險(xiǎn)人申請(qǐng)，之后要對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行調(diào)查、體檢等兩次認(rèn)定，最后將符合條件者劃入到長(zhǎng)期護(hù)理的七個(gè)等級(jí)，依據(jù)等級(jí)支付，但每過(guò)半年就要重新審查，情況好轉(zhuǎn)者可退出被保范圍，節(jié)省醫(yī)療護(hù)理資源。在給付方式上，日本主要通過(guò)直接提供居家護(hù)理服務(wù)和設(shè)施來(lái)作為保險(xiǎn)的給付，基本沒(méi)有現(xiàn)金支付。韓國(guó)具體的形式是，根據(jù)老人身心功能狀態(tài)受損程度將其分為最重癥、重癥、中度重癥三個(gè)等級(jí)，再對(duì)應(yīng)不同的給付類(lèi)型，包括機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理和特別現(xiàn)金給付，其中，居家護(hù)理又包括日間照料、上門(mén)洗澡、上門(mén)照護(hù)等6種服務(wù)。

（四）基金運(yùn)營(yíng)管理

德國(guó)初期建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要是社會(huì)保險(xiǎn)的模式，之后通過(guò)引入帶有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式，刺激了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的付款方與供應(yīng)商在提供服務(wù)的同時(shí)盡可能降低基金成本，使其在預(yù)算控制范圍內(nèi)。除此之外，德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金也存在著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，這意味著可以增強(qiáng)基金的償付能力和可持續(xù)性。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)和管理具體交由市町村及特區(qū)負(fù)責(zé)，內(nèi)容包括保險(xiǎn)費(fèi)征收、保險(xiǎn)給付、護(hù)理認(rèn)定等。韓國(guó)則考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的差異，因此長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理是由高層次統(tǒng)籌的國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)負(fù)責(zé)。

（五）法規(guī)政策

德國(guó)于1994年頒布《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)案》，實(shí)施強(qiáng)制性的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保障，2002、2008年先后通過(guò)立法促使服務(wù)供應(yīng)商提高質(zhì)量，保證其制度設(shè)計(jì)。2000年日本開(kāi)始實(shí)施社會(huì)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，至今為止該項(xiàng)政策已運(yùn)行了十余年，經(jīng)過(guò)前前后后四次大的調(diào)整和改革，已經(jīng)形成了比較系統(tǒng)的護(hù)理體系。而韓國(guó)與之前兩國(guó)相比，此項(xiàng)法規(guī)出臺(tái)較晚，2007年韓國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《老年長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》，但其實(shí)施的效果還是有目共睹的。

三、對(duì)我國(guó)構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的啟示

隨著我國(guó)進(jìn)入經(jīng)濟(jì)新常態(tài)，人口老齡化、家庭小型化和老年人醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用居高等困境越發(fā)凸顯，為此我國(guó)開(kāi)啟了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作。通過(guò)前面對(duì)國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)背景和現(xiàn)狀的分析，對(duì)我國(guó)今后發(fā)展有所啟示。

（一）盡快出臺(tái)相應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行，有賴于以法律的形式將各項(xiàng)政策措施加以確定，并依法管理。只有這樣，才能保證其運(yùn)行的穩(wěn)定性、系統(tǒng)性和權(quán)威性。因此，我國(guó)要想建立長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保障體系，除了先行試點(diǎn)之外，也要考慮有關(guān)其法規(guī)政策的制訂。

（二）政府找準(zhǔn)定位，發(fā)揮重要作用

從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，無(wú)論是政府主導(dǎo)的強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，還是交由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)，政府都必須在其中找準(zhǔn)位置，建立規(guī)則，將制度涉及的各個(gè)方面串聯(lián)起來(lái)，明確自身引導(dǎo)者、監(jiān)督者和支持者的身份，進(jìn)行宏觀調(diào)控的同時(shí)，給予財(cái)政支持，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。

（三）制訂相應(yīng)地籌資和支付機(jī)制

在借鑒別國(guó)的基礎(chǔ)之上，依據(jù)我國(guó)國(guó)情，建立相應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制和支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于籌資機(jī)制，應(yīng)該考慮個(gè)人的社會(huì)平均收入、企業(yè)的實(shí)際利潤(rùn)、國(guó)家的財(cái)政情況以及已有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余等因素來(lái)制定繳費(fèi)比例。而在保險(xiǎn)支付方面，應(yīng)該以實(shí)物和服務(wù)為主，現(xiàn)金為輔。

（四）實(shí)行護(hù)理服務(wù)等級(jí)鑒定制度

對(duì)于被保險(xiǎn)人申請(qǐng)護(hù)理服務(wù)，要進(jìn)行嚴(yán)格地認(rèn)定和等級(jí)鑒定。不符合條件的申請(qǐng)者，予以拒絕。符合規(guī)定的人員，也要大致按照重度、中度、輕度三層給予相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理時(shí)長(zhǎng)。此外，也要考慮到我國(guó)經(jīng)濟(jì)、人口和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的不均衡，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)可以允許現(xiàn)金支付。

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作者:劉思佳 單位:內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院