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一、2020年上半年完成的主要任務(wù)
(一)堅(jiān)持黨建引領(lǐng),建設(shè)“政治堅(jiān)定”的醫(yī)保隊(duì)伍。一是以“抓黨建是最大的政績”為核心理念,始終堅(jiān)持以全面從嚴(yán)治黨統(tǒng)領(lǐng)各項(xiàng)工作。在新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想指引下,樹立“四個(gè)意識”,堅(jiān)定“四個(gè)自信”,做到“兩個(gè)維護(hù)”。堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、底線思維,不斷增強(qiáng)全局黨員干部廉潔從政意識,提高拒腐防變能力,營造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。二是全面落實(shí)中央和省、市、區(qū)委關(guān)于加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)的決策部署,扎實(shí)推進(jìn)全局黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作,不斷加強(qiáng)作風(fēng)效能建設(shè)。使全局黨員干部統(tǒng)一了思想認(rèn)識,為進(jìn)一步推進(jìn)我局黨風(fēng)廉政建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)工作向縱深發(fā)展,營造風(fēng)清氣正的良好醫(yī)保環(huán)境提供了堅(jiān)實(shí)的政治保障。三是堅(jiān)持“”制度,2月26日區(qū)醫(yī)療保障局黨支部選舉產(chǎn)生支部書記,切實(shí)履行“第一責(zé)任人”的職責(zé),認(rèn)真組織開展集中學(xué)習(xí)、上黨課、固定黨日、志愿服務(wù)活動(dòng)等,保證黨員干部奮發(fā)有為的精神狀態(tài),切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)保改革發(fā)展的堅(jiān)定感、責(zé)任感、使命感。
(二)突出主業(yè),全力推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展
城鄉(xiāng)居民參保實(shí)現(xiàn)全覆蓋。針對不同群體,采取預(yù)約參保、電話參保、上門參保等方式,為群眾提供“一站式”服務(wù),大力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保擴(kuò)面工作,截止2020年6月全區(qū)實(shí)際參保人數(shù)為20.4萬人,參保率達(dá)到102%。按照人均籌資740元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,2020年全區(qū)應(yīng)籌集資金總額為15096萬元。
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助惠民利民。圍繞困難群眾在醫(yī)療保障方面的急難愁盼,提升參保人的就醫(yī)獲得感,對困難群眾就醫(yī)所有費(fèi)用實(shí)行“一站式”結(jié)算,緩解了困難群眾醫(yī)療壓力,減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。截止6月城鄉(xiāng)醫(yī)療救助累計(jì)救助困難群眾1922人次,總計(jì)救助金額280萬元。(其中通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”平臺救助1588人次,合計(jì)196萬元,非一站式醫(yī)療救助148人次,合計(jì)65萬元,貧困人口救助186人次,合計(jì)19萬元)。
健康脫貧兜底成效顯著。建立困難群眾資助參保動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,通過與扶貧辦對接,及時(shí)獲得建檔立卡貧困戶名單,進(jìn)行資助參保。2020年我區(qū)貧困人口數(shù)共計(jì)991人,全部居民醫(yī)保參保費(fèi)用由政府代繳共計(jì)24.7萬元。2020年上半年區(qū)貧困人口享受綜合醫(yī)保待遇共計(jì)190人次,合計(jì)基金支付10萬元,其中享受“351”政府兜底補(bǔ)償共計(jì)7人次,補(bǔ)償金額5.8萬元;享受“180”補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助共計(jì)184人次,補(bǔ)償金額4.3萬元。
全力打好疫情防控攻堅(jiān)戰(zhàn)。疫情防控期間,我局扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“電話辦、網(wǎng)上辦”簡化優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。實(shí)行轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥房穩(wěn)價(jià)專人負(fù)責(zé)制,每天做到隨機(jī)抽查,對口罩、溫度計(jì)等藥品故意哄抬價(jià)格,囤積居奇的行為堅(jiān)決予以打擊,全力保障疫情防控期間醫(yī)療耗材、藥品供應(yīng)市場的穩(wěn)定秩序。制定實(shí)施《階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的通知》,減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān),助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保扶貧工作。深入貫徹關(guān)于解決“兩不愁三保障”突出問題的重要精神,結(jié)合自身實(shí)際制定《關(guān)于決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)“抗疫情補(bǔ)短板促攻堅(jiān)推振興”專項(xiàng)行動(dòng)方案》,及時(shí)與市醫(yī)保中心、區(qū)扶貧辦對接,對2020年全區(qū)建檔立卡貧困人員進(jìn)行標(biāo)識,確保扶貧戶信息準(zhǔn)確、臺賬清晰。同時(shí),做好建檔立卡貧困戶分類管理臺賬,確保貧困戶基本城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助全覆蓋。
集中開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”宣傳月活動(dòng)。為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)守法意識,引導(dǎo)廣大群眾正確認(rèn)識并主動(dòng)參與基金監(jiān)管工作,自4月1日起,在全區(qū)范圍內(nèi)開展為期一個(gè)月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)?;顒?dòng)期間,懸掛橫幅80余條、發(fā)放倡議書2000余份、醫(yī)保問答手冊3000冊、帶有舉報(bào)電話的宣傳海報(bào)、宣傳袋、宣傳紙杯、宣傳紙巾共10000余份,制作統(tǒng)一的宣傳音頻、視頻在全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)滾動(dòng)播放。同時(shí)制定了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理方案,5月份為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾階段,6-11月份為集中治理和整改階段。
加強(qiáng)“兩定機(jī)構(gòu)”協(xié)議管理。根據(jù)醫(yī)保資金支出模式,以協(xié)議管理為主的實(shí)際,加大了協(xié)議的制訂、資金規(guī)模的核定和執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。5月,與25家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和41家藥店簽訂了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。同時(shí),采取自查、現(xiàn)場檢查、明察與暗訪相結(jié)合,不定期、不定時(shí)、抽查、集中檢查等方式,對我區(qū)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展了專項(xiàng)檢查。截止6月底,共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7家次,對其中存在違規(guī)行為的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),依據(jù)規(guī)定分別予以以警告、整改、拒付違規(guī)金額和暫停協(xié)議、解除協(xié)議的處理,進(jìn)一步規(guī)范了“兩定機(jī)構(gòu)”服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。
扎實(shí)推進(jìn)專項(xiàng)治理工作。加強(qiáng)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作,開展醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)合執(zhí)法,成立聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組,制定方案,明確職責(zé),期間區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委、市場局組建工作組深入龍脊山醫(yī)院、前嶺礦醫(yī)院、百姓醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院、任樓醫(yī)院、五溝醫(yī)院進(jìn)行深夜檢查;聯(lián)合省局、市局對童亭礦醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查;成立駐點(diǎn)督查小組,對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋檢查,針對誘導(dǎo)住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、不合理收費(fèi)、不合理檢查、不合理用藥、不合理診療等違規(guī)行為進(jìn)行核實(shí),對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為將予以嚴(yán)懲形成震懾,以促使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高維護(hù)基金安全的主動(dòng)性和自覺性。
二、工作中存在的主要問題和不足
(一)監(jiān)管機(jī)制尚需完善。目前還存在監(jiān)管手段單一、監(jiān)管范圍有缺失、調(diào)查取證難度大等問題;醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假住院、誘導(dǎo)住院和定點(diǎn)藥店留存、盜刷、冒用社保卡等欺詐騙保行為還或多或少地存在。
(二)隊(duì)伍體系尚需健全。一是醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺短板明顯,鎮(zhèn)(辦)和村(居)醫(yī)療保障服務(wù)體系尚未建立、理順;二是隨著基金監(jiān)管業(yè)務(wù)不斷下沉,缺編少員的問題尤為突出,難以適應(yīng)醫(yī)?;鸬幕撕捅O(jiān)管需要;三是醫(yī)保部門懂醫(yī)懂藥懂保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)人才缺乏,業(yè)務(wù)能力亟待提升。
三、下一步工作打算和思路
(一)探索建立醫(yī)保監(jiān)管體系。一是建立健全區(qū)、鎮(zhèn)(辦)、村(居)三級醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)格經(jīng)辦監(jiān)管體系,不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力;二是探索實(shí)行智能監(jiān)控全覆蓋,提高打擊欺詐騙保的針對性,探索將智能監(jiān)管由事后向事中、事前延伸;三是探索引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量,參與基金監(jiān)管,創(chuàng)新監(jiān)管方式。
(二)持續(xù)打擊欺詐騙保行為。一是在集中宣傳月活動(dòng)基礎(chǔ)上,開展打擊欺詐騙保行為專項(xiàng)整治活動(dòng),將以免費(fèi)體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、空床住院、盜刷醫(yī)保卡、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)??ㄌ赚F(xiàn)或提取藥品等行為,作為專項(xiàng)治理的重點(diǎn);二是開展醫(yī)?;鸲讲炻?lián)合執(zhí)法駐點(diǎn)行動(dòng)。由醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門組成聯(lián)合執(zhí)法工作組,到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)督查,聚焦重點(diǎn),分類檢查,統(tǒng)一處理,形成齊抓共管的新管理機(jī)制。
(三)全面推行醫(yī)保電子憑證。一是充分發(fā)揮醫(yī)保電子憑證方便快捷、全國通用、應(yīng)用豐富、安全可靠等特點(diǎn)優(yōu)勢,進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍,提升參保群眾激活率、兩定機(jī)構(gòu)覆蓋率和醫(yī)保結(jié)算支付率;二是進(jìn)一步創(chuàng)新應(yīng)用場景,與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式深度融合,推動(dòng)醫(yī)保電子憑證在醫(yī)保領(lǐng)域的多元化應(yīng)用;三是進(jìn)一步優(yōu)化應(yīng)用效果,強(qiáng)化對醫(yī)保經(jīng)辦工作的支撐作用,提升醫(yī)保公共服務(wù)水平,滿足人民群眾線上服務(wù)和異地結(jié)算需求。
(四)有效落實(shí)醫(yī)保民生工程。一是推進(jìn)城鄉(xiāng)居民待遇整合工作。密切關(guān)注城鄉(xiāng)居民待遇政策統(tǒng)一落地后出現(xiàn)的各種問題,適時(shí)提出逐步消化方案,推動(dòng)城鄉(xiāng)居民政策完全融合;二是有效規(guī)范全區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作制度、流程,指導(dǎo)鎮(zhèn)(辦)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助民生工程工作;三是落實(shí)好綜合醫(yī)療保障兜底政策,對城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、建檔立卡貧困人口三類困難人群按政策分類代繳個(gè)人參保費(fèi)用。
(五)較好完善醫(yī)療參保信息。一是提高已參保人員和新增參保人員的信息質(zhì)量。清理核對參保基礎(chǔ)信息,加強(qiáng)與公安人口庫比對,嚴(yán)把新增參保人員基礎(chǔ)信息質(zhì)量;二是有序清理重復(fù)參保。主要針對2019年12月31日以前的參保人員進(jìn)行清理,首先清理制度內(nèi)重復(fù)參保問題,盡早實(shí)現(xiàn)重復(fù)參保問題“清零”;其次,穩(wěn)妥清查跨制度重復(fù)參保問題。全面清查連續(xù)參加職工醫(yī)保1年以上、同其繳納1個(gè)年度以上居民醫(yī)保的重復(fù)參保信息,穩(wěn)妥有序處理跨制度重復(fù)參保問題;三是摸清不參加基本醫(yī)保人員情況。組織梳理不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)對象,了解人員情況。
(六)推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。一是按照省、市局統(tǒng)一部署要求,做好與市醫(yī)保局信息中心對接,繼續(xù)推進(jìn)我區(qū)醫(yī)保信息化建設(shè);二是保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運(yùn)行。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識,加強(qiáng)各鎮(zhèn)辦現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)及應(yīng)用銜接工作,保障數(shù)據(jù)信息和系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全穩(wěn)定運(yùn)行。
(七)打贏醫(yī)保扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。一是加強(qiáng)落實(shí)貧困人口醫(yī)保扶貧政策的督辦力度,明確專人負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò),加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)貧困人口數(shù)據(jù)與扶貧系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對,確保貧困人口信息準(zhǔn)確;二是確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助政策落實(shí)率、符合條件困難群眾資助參保率、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算實(shí)現(xiàn)率均100%。