書記辭職信精選(九篇)

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第1篇：書記辭職信范文

經(jīng)過(guò)這幾天的考慮，主要從未來(lái)個(gè)人技術(shù)發(fā)展的方面，我決定辭去目前的工作，以下是我誠(chéng)懇的辭職報(bào)告，因?yàn)槲乙呀?jīng)接受了一個(gè)朋友的邀請(qǐng)，去另外一家公司從事XX部門技術(shù)經(jīng)理的工作．

我非常重視在XX公司這半年的工作經(jīng)歷，也很榮幸自己曾經(jīng)成為XX公司這個(gè)充滿活力團(tuán)體的一員，我確信我在XX公司的這段經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，將會(huì)給我以后的職業(yè)發(fā)展帶來(lái)非常大的幫助，很感謝X總經(jīng)理當(dāng)初給我一個(gè)XX公司工作的機(jī)會(huì)，我將以在XXX公司工作過(guò)而感到榮耀和自豪．

由于離職的時(shí)間比較緊，我希望會(huì)在短時(shí)間內(nèi)完成離職的手續(xù)，我的工作在公司內(nèi)也比較特殊，既是比較專門的一面，目前和公司的主要研發(fā)工作又沒(méi)有涉入太深．對(duì)于我曾經(jīng)開(kāi)發(fā)的系統(tǒng)，如果公司愿意，我仍然可以在短的時(shí)間內(nèi)兼職為公司維護(hù)這些東西，隨時(shí)幫助公司進(jìn)行這些系統(tǒng)的后續(xù)開(kāi)發(fā)和維護(hù)，直到公司另外招到適合此職位的人，如果需要，同時(shí)我也會(huì)抽時(shí)間幫助公司對(duì)新來(lái)的同事進(jìn)行職位培訓(xùn)．

謝謝

希望在200x年里，XX公司的業(yè)務(wù)蒸蒸日上，祝我的同事們?cè)谑聵I(yè)上獲得更大的成功

第2篇：書記辭職信范文

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.344

Abstract Objective:To investigate the nursing in patients with ST-elevation myocardial infarction(STEMI)during percutaneous coronary intervention(PCI).Methods:35 patients from 2009 to 2011 with STEMI performed direct PCI were observed and nursed before,during and after operations.The complications were recorded also.Results:The right nursing methods can not only lower the complications but also promote the prognosis in STEMI patients performed PCI.Conclusions:Nursing is one of the important factors during direct PCI.

Key Words Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Transluminal;Nursing

急性心肌梗死(AMI)最有效的治療辦法是早期使梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行持續(xù)、充分、有效的再灌注[1]，因此應(yīng)該遵循“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念，分秒必爭(zhēng)，對(duì)STEMI患者在圍術(shù)期的評(píng)估、與家屬有效地溝通、資金問(wèn)題的解決、護(hù)理的到位等往往成為解決直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)瓶頸的關(guān)鍵因素，2009年8月～2011年7月完成STEMI患者直接PCI 35例，現(xiàn)報(bào)告圍術(shù)期護(hù)理的相關(guān)問(wèn)題。

資料與方法

本組STEMI患者35例，男28例，女7例，年齡32～75歲，平均64歲。其中廣泛前壁8例，前間壁13例，下壁10例，前壁+下壁4例。診斷、治療遵循相關(guān)指南[2]。

方法：所有病例均經(jīng)過(guò)橈動(dòng)脈入路進(jìn)行，術(shù)前Allen評(píng)估，常規(guī)入院后即刻口服腸溶阿司匹林(拜阿司匹林)100mg，氯吡格雷(波立維)600mg，阿托伐他汀鈣(立普妥)40～80mg。碘過(guò)敏試驗(yàn)：常規(guī)應(yīng)用碘普羅胺注射液(370)原液1ml，選用獨(dú)立的靜脈通路緩慢注射3分鐘，觀察20分鐘，記錄皮膚有無(wú)發(fā)紅、瘙癢、皮疹，有無(wú)球結(jié)膜發(fā)紅、咽喉部發(fā)癢、胸悶，血壓及心律的變化等。由急診科或CCU送到DSA，1%利多卡因充分局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)插管，先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估后僅對(duì)罪犯血管進(jìn)行PCI。

結(jié) 果

35例均成功進(jìn)行了直接PCI，無(wú)死亡病例。D2B時(shí)間70～125分鐘，平均時(shí)間98分鐘，2例術(shù)中臨時(shí)起搏器應(yīng)用，1例術(shù)后應(yīng)用。4例前壁AMI球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)血壓下降，1例下壁AMI患者在造影及后續(xù)的介入治療時(shí)，每當(dāng)右冠血流受影響時(shí)均出現(xiàn)交界性心律，由68次/分左右的竇性心律突然變成52次/分的交界性心律，血壓沒(méi)變化。出現(xiàn)短陣室速5例，頻發(fā)室性早搏10例。1例前降支支架植入后慢血流，冠脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油、替羅非班后好轉(zhuǎn)。

討 論

圍術(shù)期護(hù)理：⑴術(shù)前評(píng)估：①根據(jù)患者的心理，做好輔導(dǎo)，必要時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑；②把關(guān)術(shù)前用藥，是否入口，有否因嘔吐而浪費(fèi)，必須做到術(shù)前充分地抗凝、抗血小板治療，同時(shí)提前使用胃黏膜保護(hù)劑，如泮托拉唑針劑；③仔細(xì)評(píng)估碘過(guò)敏試驗(yàn)。⑵術(shù)中護(hù)理：①應(yīng)保證搶救設(shè)備及藥物的完好、處于備用狀態(tài)，如除顫器打開(kāi)、內(nèi)放電測(cè)試，臨時(shí)起搏器及電極準(zhǔn)備，氧氣通道完好等。②保持DSA環(huán)境安靜：術(shù)者及相關(guān)人員勿大聲喧嘩，勿討論非相關(guān)問(wèn)題，避免分心，增加患者認(rèn)同感。③監(jiān)護(hù)護(hù)士要密切觀察有創(chuàng)壓力曲線、心電信息。尤其是室性心律失常，圍術(shù)期心律失常的監(jiān)測(cè)對(duì)及時(shí)指導(dǎo)搶救急救非常重要[4]；對(duì)壓力的實(shí)時(shí)觀察有助于及時(shí)提醒術(shù)者有無(wú)導(dǎo)管嵌頓，高血壓患者血壓盡量控制在≤160/90mmHg，尤其是術(shù)中冠脈內(nèi)使用硝酸甘油、地爾硫卓時(shí)應(yīng)留意血壓的變化，盡可能使血壓≥110/70mmHg。下壁心梗在血管開(kāi)通時(shí)易于出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、交界性心律，可能伴隨血壓下降，應(yīng)注意區(qū)分再灌注心律失常還是其它原因，心動(dòng)過(guò)緩伴血壓下降應(yīng)用阿托品無(wú)效者應(yīng)盡早插管臨時(shí)起搏。前壁心梗再通后多會(huì)出現(xiàn)室性早搏、加速性室性心律甚至室速、室顫，應(yīng)視患者變化、血壓變化及心律失常持續(xù)時(shí)間緊急處理處理，血壓穩(wěn)定、自發(fā)恢復(fù)者可以嚴(yán)密觀察。④注意惡性迷走反射發(fā)生。⑶術(shù)后護(hù)理：術(shù)后常規(guī)進(jìn)入CCU密切觀察5～7天，口服抗生素3天，同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理指導(dǎo)，以期望患者配合治療。應(yīng)該關(guān)注穿刺部位有無(wú)滲血、壓迫過(guò)緊、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、上臂有無(wú)脹痛等，指導(dǎo)協(xié)助患者家屬節(jié)律性按摩手掌大小魚際，患者手腕制動(dòng)6～8小時(shí)，每2小時(shí)減壓1次。適當(dāng)多飲水，同時(shí)靜脈給予生理鹽水或糖鹽水，加適量的氯化鉀，使患者尿量在減壓期間達(dá)到2000ml左右，但要注意心功能異常者輸液速度減緩。曾有1例單獨(dú)造影中年女性在橈動(dòng)脈與肱動(dòng)脈交界處嚴(yán)重痙攣，20小時(shí)后在臂叢麻醉下才順利拔除，此后上臂局部出現(xiàn)直徑12cm的瘀斑，無(wú)血腫，1周消失，證實(shí)局部血管損傷。

謹(jǐn)慎、恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期護(hù)理是直接PCI成功的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)，使DSA護(hù)理人員積極配合介入醫(yī)師順利完成這項(xiàng)工作，同時(shí)加強(qiáng)CCU的系統(tǒng)化護(hù)理。

參考文獻(xiàn)

第3篇：書記辭職信范文

甲：物換星移辭臘去 ， 風(fēng)和日麗送春來(lái)。

乙：人壽年豐歌盛世 ， 山歡水笑慶新春。

丙：尊敬的老師

?。河H愛(ài)的同學(xué)

合：新年好。

甲：舊的一年我們共同努力，我校成為國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)校，并入選浙江省先進(jìn)制造業(yè)人才培訓(xùn)基地。

乙：新的一年，我們更要攜手共進(jìn)、再創(chuàng)輝煌。

丙：傳說(shuō)金雞報(bào)曉有三聲：第一聲是吉祥，第二聲是祝福，第三聲是平安?，F(xiàn)在雞年來(lái)臨，愿大家常聞報(bào)曉聲，常享平安、快樂(lè)。

?。哼@是分享快樂(lè)的時(shí)刻，讓我們相聚在一起，用我們的快樂(lè)、我們的才華來(lái)祝福雞年的每一天

合：溫嶺市職業(yè)技術(shù)學(xué)校2005年元旦迎新文藝演出現(xiàn)在開(kāi)始。

甲：青年，是初升的太陽(yáng)，熱烈、奔放。

乙：讓我們用燃燒的*，舞出青春的旋律。

甲：請(qǐng)欣賞03職高（4）班同學(xué)的健美操——《come,go,go,go》

丙：請(qǐng)欣賞04職高（3）班小組唱《print my heart》

甲：我們愛(ài)你，黃河長(zhǎng)江，感謝你哺育了中華民族五千年。

乙：我們愛(ài)你，泰山武夷，欣賞你孕育出剛直與毓秀之美。

甲：請(qǐng)欣賞舞蹈《我們是黃河泰山》，由04職高（1）演出。

?。赫?qǐng)欣賞獨(dú)唱《會(huì)讀書》，由04職高（13）班陳俊奉獻(xiàn)。

乙：我？我是誰(shuí)？

丙：你？一個(gè)辣妹子唄！

乙：嘿，你這是損我還是夸我？

丙：這我就不知道了，你得問(wèn)她們。（手指演出者）

乙：誰(shuí)??？

丙：03職高（6）班的辣妹子們！

甲：笑笑，你們這些姑娘真有個(gè)性。

乙：是啊，千萬(wàn)別小瞧了我們，你看那里又來(lái)了一群。

甲：哦，是03職高（5）班的時(shí)裝表演隊(duì)。

乙：她們將為大家預(yù)演新的一年的時(shí)尚潮流《2005——我行我秀》。

丙：請(qǐng)欣賞獨(dú)唱《紛飛》，02高職（8）班李笑笑演唱。

?。赫?qǐng)欣賞04高職（1）半帶來(lái)的舞蹈《窗口風(fēng)采》。

甲：笑笑，你有沒(méi)有這樣的感覺(jué)，冬天沒(méi)有一場(chǎng)象樣的雪，真讓人感到別扭。

乙：是啊，就象吃完豐盛的酒席，卻沒(méi)有水果盤結(jié)尾一樣難受。

甲：所以，在這個(gè)冬天，我們一起來(lái)欣賞一場(chǎng)《大雪飛揚(yáng)》。

乙：配樂(lè)朗誦，03高職（2）演出。

丙：寒冷的冬天，卻阻止不了我們對(duì)大雪飛揚(yáng)的熱愛(ài)。

?。簣?jiān)硬的冰山，也無(wú)法冷卻我們有火焰一般的熱情。

丙：請(qǐng)欣賞舞蹈：《冰山火焰》。

?。赫?qǐng)欣賞獨(dú)唱《沒(méi)有

你》，02高職（4）班呂鵬鵬演唱。

第4篇：書記辭職信范文

【關(guān)鍵詞】 次聲

關(guān)鍵詞: 次聲;數(shù)據(jù)收集;壓力倉(cāng)

摘 要: 次聲信號(hào)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)所采集的是0～20Hz的次聲信號(hào)，該信號(hào)通過(guò)傳聲器轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的電壓信號(hào).計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)采集、處理次聲信號(hào)，分析次聲信號(hào)的各主要頻率成分和強(qiáng)度大小，對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行圖形顯示，曲線自動(dòng)輸出，并生成、打印最終結(jié)果.

Keywords:infrasound;data collection;pressure chamber

Abstract:Infrasound signal frequency of0～20Hz was col-lected by infrasound signal data collecting system.Sound col-lecting apparatus transformed the signal into voltage signal correspondingly.The computer analyzed the mainly frequen-cy and the density of the infrasound and also illustrated the results and gave printing curves automatically.

0 引言

次聲是頻率低于20Hz的彈性波，其特點(diǎn)是頻率低、波長(zhǎng)長(zhǎng)、衰減小、傳播遠(yuǎn)［1，2］ .隨著次聲檢測(cè)手段的完善，發(fā)現(xiàn)次聲存在于許多生產(chǎn)場(chǎng)合和生活環(huán)境中［3］ ，因此，次聲作為一種環(huán)境污染因子而日益受到重視.由于人工構(gòu)成的次聲實(shí)驗(yàn)條件較困難，至今尚未在世界各國(guó)普遍開(kāi)展次聲研究.為了在我國(guó)開(kāi)展次聲生物學(xué)效應(yīng)的研究，我們與國(guó)內(nèi)有關(guān)單位合作，研制出輸出聲壓級(jí)范圍為90～120dB的1號(hào)次聲壓力倉(cāng)系統(tǒng)和聲壓范圍達(dá)到130dB的2號(hào)次聲壓力倉(cāng)系統(tǒng)及超低頻信號(hào)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng).為開(kāi)展次聲生物學(xué)效應(yīng)及防護(hù)的研究提供了可靠的劑量依據(jù).

1 次聲檢測(cè)系統(tǒng)技術(shù)指標(biāo)

聲場(chǎng)強(qiáng)度:65～130dB;聲場(chǎng)頻率:1～20Hz;采樣速率:采用EPP口最大100K，不丟失數(shù)據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)口為40K;A/D位數(shù):12bit;數(shù)據(jù)精度:0.1%FS;工作溫度范圍:0～50℃;AC交流電壓范圍:（220±11）V.

2 系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

次聲測(cè)量通常包括次聲接收、記錄、探測(cè)和分析等內(nèi)容［4］ .本系統(tǒng)由次聲信號(hào)的感應(yīng)變換、信號(hào)濾波及放大、信號(hào)的采集及信號(hào)分析顯示幾部分組成.

次聲感應(yīng)接收主要包括信號(hào)的接收和抗干擾兩個(gè)部分.信號(hào)接收采用丹麥B&K公司的1425型次聲傳感器，該傳聲器用高精度的+9VDC供電，可以精確感受到0～130dB的聲場(chǎng)信號(hào)，誤差小于1%.它將次聲信號(hào)的聲能轉(zhuǎn)換為可供放大、傳輸或記錄的電壓信號(hào)，其頻率和強(qiáng)度用模擬電壓信號(hào)的頻率和電壓來(lái)對(duì)應(yīng)表示.

次聲信號(hào)調(diào)理主要功能是對(duì)傳聲器變換后的模擬電壓信號(hào)進(jìn)行隔離、低通濾波及放大，只保留所需要的頻率段信息.該模塊的濾波部分采用3階UAF42主動(dòng)式濾波器，低通濾波截止頻率為0～100Hz.次聲信號(hào)的數(shù)據(jù)采集是系統(tǒng)的重要組成部分，主要完成系統(tǒng)中轉(zhuǎn)換調(diào)理后電壓信號(hào)的A/D轉(zhuǎn)換，將其模擬信號(hào)離散成計(jì)算機(jī)可以直接識(shí)別的二進(jìn)制代碼后送入計(jì)算機(jī)系統(tǒng).A/D轉(zhuǎn)換類型為連續(xù)逼近式，轉(zhuǎn)換時(shí)間為8μs，線性度為±12bit.

3 次聲信號(hào)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)軟件組成

系統(tǒng)軟件流程圖如Fig1所示，采用計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)采集、處理次聲數(shù)據(jù)，分析出次聲信號(hào)的各主要頻率成分和強(qiáng)度大小，對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行圖形顯示，曲線自動(dòng)輸出，并能生成、打印最終結(jié)果報(bào)表和顯示的圖形曲線.如Fig2所示為系統(tǒng)輸出132dB/8Hz時(shí)檢測(cè)的次聲參數(shù).

圖1 略

系統(tǒng)軟件采用Microsoft公司的Visual C語(yǔ)言編程，能夠完成對(duì)外部信號(hào)的過(guò)濾、采集和分析，提取出次聲信號(hào)的頻率成分和對(duì)應(yīng)的聲強(qiáng)度，并以可視化的方式顯示、記錄分析試驗(yàn)數(shù)據(jù).根據(jù)對(duì)軟硬件和應(yīng)用環(huán)境條件的分析，選擇了多通道隔離型A/D板，這樣可以最大程度地保護(hù)計(jì)算機(jī)，使之免受外部接線錯(cuò)誤或竄入的強(qiáng)大破壞性干擾對(duì)計(jì)算機(jī)造成的損壞.在程序設(shè)計(jì)上采用了軟件數(shù)字濾波和A/D板最佳觸發(fā)時(shí)間選擇，使得采集到的數(shù)據(jù)非常真實(shí)，從而確保功率譜分析后的各個(gè)頻率和幅值都很準(zhǔn)確可靠.

圖2 略

4 次聲數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的測(cè)試

在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，將實(shí)際次聲信號(hào)分別輸入至動(dòng)態(tài)頻譜分析儀（Spectral Dynamics SD375Dynamics Ana-lyzer，美國(guó)）、超低頻信號(hào)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，同時(shí)用HP示波器觀測(cè)標(biāo)準(zhǔn)信號(hào)源下正弦波信號(hào)，分別記錄不同頻率下的波形、幅值（Tab1）.結(jié)果發(fā)現(xiàn)所測(cè)得的波形、頻率成分完全相同，幅值相對(duì)誤差不超過(guò)5%，而且計(jì)算機(jī)所采集分析的數(shù)據(jù)介于SD375和標(biāo)準(zhǔn)信號(hào)之間.三者的比較說(shuō)明，用計(jì)算機(jī)采集次聲信號(hào)是非常準(zhǔn)確、方便和實(shí)用的.以10Hz信號(hào)為例，在沒(méi)有失真、開(kāi)始失真、嚴(yán)重失真情況下的數(shù)據(jù)比較（Tab2），隨著激勵(lì)電流的增大，聲強(qiáng)相對(duì)誤差不超過(guò)5%.

表1 數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)信號(hào)對(duì)照表　略

5 討論

次聲的測(cè)量是次聲學(xué)研究和發(fā)展工作中的關(guān)鍵問(wèn)題，次聲學(xué)的發(fā)展與次聲測(cè)量技術(shù)的發(fā)展密不可分.我們所研制的次聲信號(hào)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)靈敏度高，抗干擾能力強(qiáng)，具有實(shí)時(shí)檢測(cè)功能，同時(shí)完成記錄當(dāng)前時(shí)域波形及頻譜分析.隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，這種低頻率、高強(qiáng)度的信號(hào)處理實(shí)時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)將使對(duì)次聲的分析更加直觀、精確，為今后開(kāi)展人體次聲信號(hào)的檢測(cè)研究提供了一種思路.

表2 現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試三種情況比較表（略）

參考文獻(xiàn)

［1］Chen JZ.The existence and basic biological effect of infrasound and the significance of study on it ［J］.Zhonghua Wuli Yixue Yu Kangfu Yixue Zazhi（Chin J Phy Med Rehab），1999;21（3）:131-133.

［2］Batanov GV.Characteristics of etiology of immediate hypersen-sitivity in conditions of exposure to infrasound ［J］.Radiates Bi-ol Radioecol，1995;35（1）:78-82.

第5篇：書記辭職信范文

另一方面，我如果不用以往的寫作，以往的客戶案例來(lái)證明自己的信譽(yù)，新客戶就對(duì)我信譽(yù)有所疑惑，新客戶往往會(huì)因?yàn)楹ε挛业恼\(chéng)信不好，因此就不。

是的！這就是兩難的事，然而我不能選擇出賣客戶信息，我就是堅(jiān)定地選擇保護(hù)顧客隱私。以往的客戶可以為我作證，我在于新客戶溝通中從來(lái)沒(méi)有透露以往客戶的任何特征資料。

我不會(huì)為了手頭多一筆寫作任務(wù)，不會(huì)為了賺錢去出賣以往顧客的個(gè)人信息，這并非君子所為，我并非為了賺錢不擇手段之人。

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第6篇：書記辭職信范文

中國(guó)剪紙是中國(guó)傳統(tǒng)民間藝術(shù)的一種，它有著1500多年的歷史,是人類寶貴的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。但是經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,鄉(xiāng)村逐漸城市化的變革，讓古老的民俗受到了前所未有的沖擊,包括剪紙藝術(shù)在內(nèi)的、在漫長(zhǎng)的歲月中自發(fā)傳承的古老藝術(shù)，正面臨著消失的威脅。同時(shí)，中國(guó)的剪紙藝術(shù)也在時(shí)代的發(fā)展中暴露一些問(wèn)題，首先，傳統(tǒng)的剪紙?jiān)诠に嚿虾芷胀ǎ皇且话悴馁|(zhì)的紙張等，這些原始的基礎(chǔ)材質(zhì)，不能很好的保存和收藏。所以很難去傳承。其次，傳統(tǒng)剪紙的紙質(zhì)材料決定了剪紙的非環(huán)保性，由于工藝的簡(jiǎn)單，很多剪紙?jiān)谑褂弥?，容易受到破壞，很難可持續(xù)的使用從而造成了大量紙張的浪費(fèi)。這些顯而易見(jiàn)的問(wèn)題推動(dòng)著剪紙藝術(shù)技術(shù)性的變革。為了更好的將剪紙藝術(shù)傳承發(fā)展，在掌握客觀規(guī)律的同時(shí)探究剪紙藝術(shù)創(chuàng)新性發(fā)展。

二、傳統(tǒng)剪紙藝術(shù)與磁性剪紙藝術(shù)的區(qū)別

1.傳統(tǒng)剪紙藝術(shù)傳統(tǒng)剪紙，它是中國(guó)古代流傳最廣，歷時(shí)最長(zhǎng)的一種民間藝術(shù)形式。傳統(tǒng)的剪紙是一種鏤空藝術(shù)，其在視覺(jué)上給人以透空的感覺(jué)和藝術(shù)享受。其載體可以是樹葉、樹皮、金箔、銀箔、紙張、布、皮、革等片狀材料。

2.磁性剪紙藝術(shù)的優(yōu)勢(shì)相對(duì)于傳統(tǒng)的剪紙藝術(shù)，磁性剪紙不僅繼承了傳統(tǒng)剪紙藝術(shù)的所有民間文化和剪紙?jiān)煨?，更在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上再創(chuàng)新，融入科技的力量，這一符合社會(huì)發(fā)展的磁性剪紙藝術(shù)的優(yōu)勢(shì)為：用途廣泛，操作簡(jiǎn)單，收藏、攜帶便利；磁性剪紙的種類繁多：包括肖像磁性剪紙、DIY磁性剪紙、掛箋磁性剪紙等；磁性剪紙可以作為藝術(shù)品收藏，也可作為禮品相贈(zèng)；磁性剪紙節(jié)能環(huán)保；磁性剪紙可以持續(xù)使用；磁性剪紙更好地傳承和發(fā)展中國(guó)傳統(tǒng)文化藝術(shù)。

三、新經(jīng)濟(jì)時(shí)代背景下中國(guó)磁性剪紙藝術(shù)的圓融

1.新經(jīng)濟(jì)時(shí)代背景下中國(guó)磁性剪紙藝術(shù)發(fā)展的淵源（1）新經(jīng)濟(jì)時(shí)代背景的研究新經(jīng)濟(jì)時(shí)代是傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)與知識(shí)經(jīng)濟(jì)的全面融合，是一種歷史的進(jìn)步。新經(jīng)濟(jì)時(shí)代是基于知識(shí)經(jīng)濟(jì)的全球化經(jīng)濟(jì)。

2.中國(guó)磁性剪紙藝術(shù)與多領(lǐng)域、多學(xué)科藝術(shù)的圓融（1）中國(guó)磁性剪紙藝術(shù)如何體現(xiàn)“圓”的生命力①藝術(shù)升華的“圓”滿。中國(guó)的磁性剪紙藝術(shù)是傳統(tǒng)藝術(shù)的結(jié)晶與升華，將傳統(tǒng)剪紙的背部加入磁性材料，使得剪紙藝術(shù)得以傳承和發(fā)展，磁性剪紙是將剪紙藝術(shù)的生命力充分的突出和展現(xiàn)，最終實(shí)現(xiàn)圓滿的傳承，磁性剪紙藝術(shù)延續(xù)著傳統(tǒng)剪紙藝術(shù)的生命活力。②造型圖案的“圓”通。中國(guó)的磁性剪紙藝術(shù)不僅延續(xù)著傳統(tǒng)剪紙藝術(shù)的傳承與發(fā)展，更重要的是磁性剪紙藝術(shù)與傳統(tǒng)剪紙藝術(shù)在造型圖案上的圓通。剪紙的造型圖案作為視覺(jué)藝術(shù)有一個(gè)重要的特點(diǎn)：它既可作為裝飾語(yǔ)言表現(xiàn)世間一切看得見(jiàn)的事物，又可以是“看不見(jiàn)的世界”在藝術(shù)家心靈中的“具象”。而磁性剪紙將傳統(tǒng)剪紙的優(yōu)勢(shì)一一的傳承下來(lái)，不僅如此，結(jié)合磁性剪紙藝術(shù)的磁性材質(zhì)，藝術(shù)家們還在傳統(tǒng)剪紙藝術(shù)基礎(chǔ)之上自己的悟性、靈感，捕捉到美新形式美的本源賦予磁性剪紙一種一的形式美，最終展現(xiàn)出造型圖案的“圓通”③走向世界的“圓”融。剪紙藝術(shù)的發(fā)展至今，已有上千年的歷史，具有典型的民族文化特性，剪紙藝術(shù)作為中外文化交流，在裝飾藝術(shù)、絲綢圖案設(shè)計(jì)方面互相影響，剪紙藝術(shù)的精湛技藝使得中國(guó)的傳統(tǒng)工藝走向世界、走向未來(lái)，加入了高技術(shù)含量的磁性剪紙也是對(duì)中國(guó)剪紙藝術(shù)更好的傳承和發(fā)展呢，同時(shí)也將中國(guó)的剪紙工藝融入世界的文化藝術(shù)中。磁性剪紙藝術(shù)最終走向世界的潮流中，形成具有生命力的圓融。（2）中國(guó)磁性剪紙藝術(shù)與多領(lǐng)域、多學(xué)科藝術(shù)的“融匯”與“貫通”①“形”之和——體現(xiàn)理性的和諧。準(zhǔn)確的表達(dá)磁性剪紙的圖形語(yǔ)言是磁性剪紙藝術(shù)中體現(xiàn)和諧與否的關(guān)鍵因素。同時(shí)也是能否展現(xiàn)民族特性的關(guān)鍵因素，所以，對(duì)于“形”的把握，是磁性剪紙藝術(shù)中最為中要的基礎(chǔ)因素。②“色”之和——體現(xiàn)感性的和諧。剪紙的色彩均為紅色，中國(guó)民俗以紅色為一切吉喜慶典的象征，具有代表國(guó)家、喜慶、文化傳統(tǒng)的特點(diǎn)，并成為中華民族的象征。正式有了色彩的和諧，對(duì)于人們心里因素的影響才能達(dá)到正真的情感和諧③“意”之和——理性與感性的共同和諧。磁性剪紙藝術(shù)在通過(guò)理性的的“形”和感性的“意”共同和諧表達(dá)準(zhǔn)確的視覺(jué)元素的基礎(chǔ)上，才能有“意”的傳神，最終達(dá)到理性與感性的完美結(jié)合只有在充分理解傳統(tǒng)元素符號(hào)的“意"。

四、總述

第7篇：書記辭職信范文

【摘要】

目的 探討改良心包穿刺引流術(shù)治療心臟術(shù)后心包積液的安全性及效果。方法 采用一次性中心靜脈穿刺管、心尖部徑路對(duì)36例心臟術(shù)后心包積液行心包穿刺引流術(shù)，分別比較引流前、后患者呼吸、心率、動(dòng)脈收縮壓和平均動(dòng)脈壓的變化，拔管后1個(gè)月復(fù)查心臟超聲。結(jié)果 35例患者經(jīng)心包穿刺置管引流后，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)或消失，心率減慢，動(dòng)脈收縮壓和平均動(dòng)脈壓升高(P均

【關(guān)鍵詞】 心包積液 心包穿刺術(shù) 心臟外科手術(shù)

心包積液是心臟手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其延遲性心包填塞，是心臟手術(shù)后危重并發(fā)癥之一，心包穿刺是治療心臟術(shù)后心包積液最常用的方法。我科采用改良心包穿刺法治療心臟術(shù)后心包積液，取得很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003年1月～2008年1月在我科行心臟手術(shù)后的心包積液患者36例，經(jīng)臨床、X線、二維超聲檢查明確診斷為中等量以上心包積液患者。其中男16例，女20例，年齡(37.36±6.35)歲，體重(39.36±8.69)kg，中等量積液者26例，大量積液者10例，其中術(shù)后延遲性心包填塞為5例，瓣膜置換術(shù)后19例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后8例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后6例，法樂(lè)四聯(lián)癥矯治術(shù)后3例。引流量為(520±350)ml，導(dǎo)管留置時(shí)間為(5.32±3.67)天。

1.2 方法

1.2.1 確定穿刺途徑

患者取坐位，面對(duì)醫(yī)師，若患者難以堅(jiān)持，可采取半臥位。經(jīng)胸部二維超聲檢查，觀察心包積液范圍、寬度、是否包裹、內(nèi)有否分隔、心包是否增厚等。重點(diǎn)檢查心尖部心包積液，選擇心包積液較寬無(wú)回聲區(qū)域，前方無(wú)肺遮擋的部位，進(jìn)針路線避開(kāi)胸膜腔，并做好穿刺標(biāo)記。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)心電圖監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備一次性中心靜脈穿刺包、2%利多卡因局麻藥物和消毒滅菌物品等。極度衰弱患者禁忌穿刺，心功能較差者應(yīng)做好急救準(zhǔn)備。

1.2.3 穿刺與置管

取超聲選定的及穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因在選定的穿刺點(diǎn)做局部麻醉，直到能抽出積液，并大約估測(cè)進(jìn)針長(zhǎng)度。換用穿刺針(根據(jù)實(shí)際情況選用不同長(zhǎng)度、直徑、型號(hào))，從局麻處進(jìn)針，一邊進(jìn)針一邊回抽，到能抽出積液，停止進(jìn)針，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，再固定導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管，將導(dǎo)管側(cè)孔全部置入心包內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，使用20ml大空針抽取心包積液，證實(shí)置管成功，將導(dǎo)管與引流袋連接。確認(rèn)引流效果后，穿刺處局部碘酒消毒，敷以消毒敷料膠布固定導(dǎo)管，引流袋固定于床旁，記錄引流量和術(shù)后心率、動(dòng)脈收縮壓和平均動(dòng)脈壓等。術(shù)中若患者感到不適、心跳加快、頭暈、氣短、心律失常等應(yīng)立即停止操作，做好急救準(zhǔn)備。

1.2.4 撤管及復(fù)查

每天引流量少于50ml，復(fù)查心臟超聲無(wú)明顯心包積液，可拔除引流管；拔管后1個(gè)月再次復(fù)查心臟超聲，無(wú)明顯心包積液，為臨床痊愈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件包按計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

本組36例采用改良心包穿刺法穿刺40例次均一次穿刺成功。33例穿刺一次、留置引流，痊愈。2例經(jīng)穿刺兩次、留置引流，痊愈。1例經(jīng)3次穿刺仍然出現(xiàn)大量積液，行部分心包切除后痊愈。

2.2 心包穿刺引流前后血壓和心率變化

隨著心包積液量的逐漸減少，呼吸困難等癥狀逐漸緩解或消失，心率減慢，動(dòng)脈收縮壓和平均動(dòng)脈壓升高，見(jiàn)表1。表1 36例患者心包穿刺前后心率、血壓變化（略）

2.3 并發(fā)癥

全部病例無(wú)一例出現(xiàn)心臟損傷、冠狀動(dòng)脈損傷、急性肺水腫、穿刺局部感染、出血和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

心臟手術(shù)后心包積液是心臟手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生與術(shù)后抗凝治療、心包切開(kāi)綜合征和心包引流不暢等因素有關(guān)［1，2］，少量積液可自行吸收，中等量以上的心包積液，對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)有較大的影響，對(duì)心臟產(chǎn)生不同程度的填塞，影響術(shù)后心功能的恢復(fù)。心臟手術(shù)后發(fā)生的心包積液中，延遲性心包填塞占一定比例，為心臟手術(shù)后危重并發(fā)癥之一，是手術(shù)1周后心包腔積血、積液造成的心臟壓塞，癥狀表現(xiàn)不典型，往往被誤診為慢性充血性心力衰竭或低心排出量綜合征，延誤治療，一旦病情發(fā)展，十分危急。因此，對(duì)于心臟手術(shù)患者1周后出現(xiàn)漸進(jìn)性心力衰竭和低心排出量綜合征，加上有抗凝治療史，特別是低心排出量綜合征和心力衰竭治療效果差，應(yīng)高度懷疑［3］。對(duì)于心臟術(shù)后心包積液，我們認(rèn)為應(yīng)積極處理，中等量以上應(yīng)予以心包穿刺，改善心功能，同時(shí)預(yù)防出現(xiàn)遠(yuǎn)期心包縮窄，影響心功能；而對(duì)于延遲性心包填塞，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，予以心包穿刺，對(duì)于心包積液反復(fù)發(fā)生者，應(yīng)行部分心包切除，同時(shí)將心包積液引流至胸腔內(nèi)。

心包穿刺術(shù)是將穿刺針和(或)留置導(dǎo)管置入心包腔，抽吸心包積液用于診斷和治療的方法，是治療心臟術(shù)后心包積液的主要方法。經(jīng)典的穿刺徑路為劍突下，其穿刺部位為心包裸區(qū)，其優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)損傷肺和肋間動(dòng)脈，避免由此導(dǎo)致的氣胸和出血；其缺點(diǎn)為操作較復(fù)雜，易損傷冠狀動(dòng)脈和心房等薄弱結(jié)構(gòu)。心尖部作為另外一個(gè)心包穿刺徑路，我們體會(huì)有以下優(yōu)點(diǎn)：①深度淺，操作簡(jiǎn)單，在一般成年病人，此處皮膚至心包腔的距離不超過(guò)常規(guī)肌肉注射針頭的長(zhǎng)度；②心包腔內(nèi)粘連輕，穿刺的成功率高；③心尖部無(wú)冠狀動(dòng)脈大分支，穿刺針不易損傷冠狀動(dòng)脈和心房等薄弱結(jié)構(gòu)；④當(dāng)壁層心包明顯擴(kuò)大時(shí)，心尖的肺葉被壓向后方，心包壁層緊帖胸壁內(nèi)側(cè)，損傷肺葉概率也較低。其缺點(diǎn)仍是可能損傷肺葉，因此，穿刺前心臟超聲定位時(shí)，應(yīng)注意穿刺方向及深度。同時(shí)我們采用的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管的“套管針—導(dǎo)絲—導(dǎo)管”的方法，將深靜脈導(dǎo)管置于心包腔內(nèi)。此法安全性高，罕有損傷心臟者，且引流管直徑大，還可以適當(dāng)保留，延長(zhǎng)引流時(shí)間。但對(duì)于心包積液量較少者，可采用超聲引導(dǎo)下穿刺，可增加操作的安全性［4］。盡管心包積液的發(fā)生原因不同，其結(jié)果都為積液、積血填塞，因此，本改良心包穿刺法對(duì)各種原因引起的心包積液都具有操作簡(jiǎn)單，成功率高，安全等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

［1］Maronas JM， Edurado OC， Caffarena JM， et al. Late cardiac tamponade after open heart surgery ［J］. J Cardiovasc Surg，1987，28(1)：89.

［2］Breyer RH， Rouson JA， Engelman RM， et al. Late cardiac tamponade following coronary artery graftiong inpatients antiplatelet therapy ［J］. Am Thoracic Surg，1985，39(2)：27.

第8篇：書記辭職信范文

(2006年11月16日)

尊敬的張**先生、各位領(lǐng)導(dǎo)、各位來(lái)賓和朋友：

大家好！值此宏達(dá)化工公司與天津德凱公司合作的高新技術(shù)生產(chǎn)線正式投入運(yùn)行，環(huán)境治理項(xiàng)目同期竣工投入使用之際。我代表四大機(jī)關(guān)及今天前來(lái)參加慶典活動(dòng)的各位領(lǐng)導(dǎo)向天津德凱公司給予的無(wú)私支持表示衷心的感謝，向宏達(dá)化工公司新線投產(chǎn)并進(jìn)入新的發(fā)展階段表示熱烈的祝賀。

宏達(dá)化工自1988年建廠以來(lái)，經(jīng)過(guò)十多年的不懈努力，企業(yè)由小到大，不斷發(fā)展，在壯大村集體經(jīng)濟(jì)、增加農(nóng)民收入，改善農(nóng)民生產(chǎn)生活條件等方面做出了積極貢獻(xiàn)。同時(shí)也為縣域經(jīng)濟(jì)的快速健康發(fā)展貢獻(xiàn)出了自己的力量。宏達(dá)化工以其產(chǎn)品品質(zhì)全國(guó)一流，生產(chǎn)規(guī)模和經(jīng)濟(jì)效益同行業(yè)位次靠前的驕人成績(jī)，榮獲了“承德市工業(yè)五十強(qiáng)”等多項(xiàng)榮譽(yù)。[您所閱讀的這篇于 -- -是互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)最好的文秘資料站點(diǎn)]是我縣“兩頭在外”企業(yè)之路的成功范例。企業(yè)的起步、發(fā)展、壯大凝聚著各級(jí)、各部門領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持，也體現(xiàn)著以德凱公司為代表的染料界同仁們的厚愛(ài)。同時(shí)，也是宏達(dá)化工全體干部職工腳踏實(shí)地，拼搏進(jìn)取的結(jié)果。今天的我們集聚在這里共同祝賀宏達(dá)化工與天津德凱公司的合作成果，高新技術(shù)生產(chǎn)線的投入運(yùn)行，[本文屬 =站-原創(chuàng)文章，找文章還是到 ，更多原創(chuàng)]實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)染料的更新?lián)Q代，電腦拼混、直接干燥的清潔生產(chǎn)工藝，確保了高質(zhì)量產(chǎn)品的穩(wěn)定生產(chǎn)；以氧化鈣中和、防滲漏蒸發(fā)、廢物全部焙燒，從而實(shí)現(xiàn)廢水、廢物零排放的環(huán)境治理項(xiàng)目的竣工使用，它的投入運(yùn)營(yíng)，標(biāo)志著企業(yè)進(jìn)入了一個(gè)全新的發(fā)展階段。

在今后的生產(chǎn)工作中，希望宏達(dá)化工全體員工，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)艱苦創(chuàng)業(yè)，勇于探索的精神，立足圍場(chǎng)，瞄準(zhǔn)國(guó)際國(guó)內(nèi)兩個(gè)市場(chǎng)利用前沿高新科技，不斷改進(jìn)生產(chǎn)工藝，[此篇范文為 作者原創(chuàng)作品轉(zhuǎn)載請(qǐng)加 外部鏈接]繼續(xù)提高產(chǎn)品品質(zhì)，同時(shí)進(jìn)一步樹立以人為本，科學(xué)發(fā)展的理念，要以優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)實(shí)現(xiàn)企業(yè)更快更好的發(fā)展，永站科技前沿高地，為縣域經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展作出新的更大的貢獻(xiàn)。

第9篇：書記辭職信范文

心包積液如進(jìn)展快、積液量多，可造成心包壓塞而危及患者生命。治療心包積液的方法有心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮球囊心包擴(kuò)開(kāi)術(shù)、心包穿刺置管術(shù)、劍下心包開(kāi)窗術(shù)、經(jīng)胸腔心包開(kāi)窗術(shù)和心包部分切除術(shù)等［1］。對(duì)于危重患者傾向于首選心包穿刺置管引流術(shù)。既往心包穿刺置管是一項(xiàng)危險(xiǎn)的操作技術(shù)，隨著二維B超在積液定位及引導(dǎo)穿刺中的應(yīng)用，已使此技術(shù)明顯安全可靠［2］。近年來(lái)心包穿刺置管引流治療心包積液的報(bào)道增多，治療效果和安全性也得到更充分的肯定。但治療中難免遇到復(fù)雜和意外的問(wèn)題發(fā)生，仍有不少并發(fā)癥甚至死亡病例的報(bào)道［3］。因此對(duì)心包穿刺置管引流術(shù)中的“難點(diǎn)”問(wèn)題，頗受臨床醫(yī)生關(guān)注和重視，現(xiàn)就文獻(xiàn)資料綜述如下：

1 心包置管引流的適應(yīng)證

各種原因引起的心包積液，經(jīng)二維B超證實(shí)右室前壁和心尖部壁層和臟層有明顯液性暗區(qū)，伴有心包填塞癥均為適應(yīng)證。操作醫(yī)生穿刺前應(yīng)親自觀察液性暗區(qū)的分布。檢查和穿刺時(shí)患者盡可能完全一致，的變化可導(dǎo)致液體寬度與深度發(fā)生改變而影響穿刺置管引流的安全性。當(dāng)二維B超心臟舒張末期液性暗區(qū)

2 穿刺引流點(diǎn)的選擇

劍突下穿刺點(diǎn)，在劍突與左肋弓緣夾角處；心尖部穿刺點(diǎn)，左第5肋間心濁音界內(nèi)1～2cm處；穿刺引流點(diǎn)的選擇目前仍未能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主張首先選劍突下，其次為心尖部。也有采用胸骨左緣第3、4肋間距胸骨左緣2cm處為穿刺置管引流點(diǎn)［8，9］。穿刺點(diǎn)的選擇必須經(jīng)二維B超檢查，觀察心包積液范圍、寬度、是否包裹、內(nèi)有否分隔，并根據(jù)心包積液的分布和液性暗區(qū)距體表距離為重要依據(jù)。劍突下穿刺，其優(yōu)點(diǎn)是不經(jīng)過(guò)胸膜腔，不易導(dǎo)致氣胸。積液相對(duì)較少時(shí)穿刺置管引流也容易成功。缺點(diǎn)是，肥胖患者，穿刺路徑長(zhǎng)，對(duì)于肝瘀血明顯腫大時(shí)，易損傷肝臟；心尖部穿刺其優(yōu)點(diǎn)是，深度淺，操作簡(jiǎn)單，在一般成年患者，此處皮膚至心包腔的距離不超過(guò)常規(guī)肌肉注射針頭的長(zhǎng)度，穿刺的成功率高，缺點(diǎn)是損傷肺葉易導(dǎo)致氣胸［10］。田洪森等［9］報(bào)道胸骨左緣第3、4肋間距胸骨左緣2cm穿刺點(diǎn)優(yōu)于劍突下和心尖部途徑，該部位穿刺時(shí)進(jìn)針深度最淺，使心臟和肺損傷的概率明顯減少，穿刺置導(dǎo)管后復(fù)查心臟超聲提示95%在此部位穿刺時(shí)，留置的導(dǎo)管滯留在心包最低處，從而能最大限度引流心包積液。而劍突下和心尖部穿刺置管成功后復(fù)查心臟超聲提示很難保證引流導(dǎo)管位于心包腔最低處。這是由于不同穿刺部位置入導(dǎo)管達(dá)一定深度導(dǎo)管頭不同走向所致。但該穿刺點(diǎn)置管引流報(bào)道的例數(shù)不多，其結(jié)論有等進(jìn)一步更大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

3 引流導(dǎo)管的選擇

導(dǎo)管選擇最好有良好的性能，如柔軟性、較好的生物相容性、形狀回憶能力，保證能充分引流，不容易堵塞導(dǎo)管。目前較常使用的中心靜脈導(dǎo)管，包括不帶側(cè)孔和帶多個(gè)側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管，其優(yōu)點(diǎn)為導(dǎo)管柔軟并有很強(qiáng)的形狀回憶能力和較好生物相容性，對(duì)心包、心肌的損傷小，導(dǎo)管徑較小，置管后引起滲液概率低，但容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞；帶側(cè)孔的豬尾導(dǎo)管和右心導(dǎo)管，這兩種導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是外徑較粗，引流充分，堵塞導(dǎo)管概率低，但管壁較硬，外徑較粗，引流過(guò)程中隨積液量減少，導(dǎo)管觸及心包臟層時(shí)易誘發(fā)心律失常或胸痛，且導(dǎo)管較長(zhǎng)（110cm），體外固定困難；心包穿刺留置硅膠軟管，因其質(zhì)地較軟，支撐力弱，引流過(guò)程易發(fā)生堵塞，臨床應(yīng)用有一定限制［9］；靜脈套管針，因套管較硬，對(duì)心臟刺激大，安全性差，不易固定，醫(yī)生已很少使用。

4 介導(dǎo)穿刺置管方法的選擇

4.1 X線介導(dǎo)下穿刺置管［11］

以心尖穿刺點(diǎn)為例，患者取半臥位（呈45°），增強(qiáng)儀呈正位加足45°的狀態(tài)下透視，明確心包影，以左胸前4～5肋間的心包影內(nèi)側(cè)1～2cm為穿刺點(diǎn)。用套有等比稀釋造影劑注射器的深靜脈穿刺針，在負(fù)壓和X線透視下逐層緩慢進(jìn)針，進(jìn)針的過(guò)程中可隨時(shí)試推少量造影劑以證實(shí)進(jìn)針部位和是否達(dá)到心包腔內(nèi)。當(dāng)有積液涌入注射器，并經(jīng)造影劑證實(shí)為在心包內(nèi)后，引入J型導(dǎo)絲，并在X線透視下，將導(dǎo)絲繞過(guò)左心耳送達(dá)心臟后底部，退出穿刺針擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下置心包，退出擴(kuò)張管，順應(yīng)導(dǎo)絲送入導(dǎo)管于心臟后底部，接三通接頭進(jìn)行引流。在穿刺時(shí)，可通過(guò)三通連接測(cè)壓管和換能器，測(cè)定心包內(nèi)壓力，使操作更安全。國(guó)外大部分患者的心包穿刺術(shù)是由心臟?？漆t(yī)生在心導(dǎo)管室［12］，在X線透視指引和血流動(dòng)力學(xué)與心電監(jiān)測(cè)下，采用劍突下穿刺點(diǎn)進(jìn)行的。

4.2 超聲定位穿刺置管

4.2.1 方法

在導(dǎo)管室X線介導(dǎo)下穿刺置管操作較繁瑣，同樣存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者用這種穿刺置管方法不多。多采用超聲定位后穿刺置管。以劍突下為例：在二維B超指引下進(jìn)行穿刺定位?；颊呷“肱P位，選劍突穿刺點(diǎn)進(jìn)針，穿刺針與胸壁成角15°～30°，采用Seldinger導(dǎo)管法，按二維B超定位方向保持負(fù)壓緩慢進(jìn)針，待有突破感和抽出液體后停止進(jìn)針。若為血性液體，先驗(yàn)證是否確系心包積液。將其滴在干凈紗布上，若中心為深紅色沉積物，周圍為蟹足樣淡紅色滲液，則證實(shí)為心包積液。送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入擴(kuò)張管擴(kuò)張胸壁皮膚及皮下組織，送入中心靜脈導(dǎo)管至心包腔后進(jìn)行引流［13］。

4.2.2 優(yōu)點(diǎn)

近年部分學(xué)者［14］在超聲室采用二維B超直接介導(dǎo)下穿刺置管。即B超探頭上安置穿刺針或采用B超穿刺探頭介入下穿刺置管引流，在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)，抽液過(guò)程是“可視”的，超聲可連續(xù)監(jiān)測(cè)心內(nèi)外結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。能動(dòng)態(tài)觀察針頭和引流導(dǎo)管的方向和位置，并能及時(shí)調(diào)整引流管處于最佳的引流位置以利于心包積液充分引流，使穿刺置管引流更準(zhǔn)確和安全。

4.2.3 床邊超聲定位下穿刺置管

但以上方法在穿刺前或后需反復(fù)移送患者，無(wú)疑增加了移送危重患者途中的風(fēng)險(xiǎn)，手續(xù)也繁瑣?？墒褂帽銛y式二維B超病床邊超聲定位及引導(dǎo)下置入深靜脈導(dǎo)管間斷引流心包積液，該方法操作簡(jiǎn)便、迅速、安全、可靠，避免術(shù)前后反復(fù)移動(dòng)患者帶來(lái)的不便及風(fēng)險(xiǎn)。超聲床邊定位引導(dǎo)后即進(jìn)行穿刺，避免了穿刺的盲目性［15］。

4.3 CT介導(dǎo)下穿刺置管

對(duì)心包積液主要集中于心室下后壁或局限性的患者，不宜在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行心包穿刺時(shí)，有報(bào)道認(rèn)為這部分患者，可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流［16］。國(guó)內(nèi)報(bào)道用16排螺旋CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流［17］：患者取仰臥位，在胸前壁心臟所在區(qū)域貼上定位標(biāo)尺，掃描心臟，層厚7mm，軟組織窗寬、窗位，觀察CT圖像。在胸前壁選擇穿刺點(diǎn)，要求穿刺點(diǎn)下方的心包積液具有一定的厚度且沒(méi)有胸骨、肋骨或肺組織遮擋。將CT床移動(dòng)至穿刺點(diǎn)層面，結(jié)合體表定位標(biāo)尺和CT光標(biāo)線，用標(biāo)記筆將穿刺點(diǎn)在患者體表標(biāo)記出來(lái)。快速掃描，選擇最佳的穿刺路徑，穿刺角度盡可能與穿刺點(diǎn)的切面垂直，采用Seldinger導(dǎo)管法，15～23 min完成穿刺引流。

不論采用何種方式引導(dǎo)介入，目前穿刺置管多采用Seldinger導(dǎo)管法置入導(dǎo)管，其安全性已得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。等［18］報(bào)道用改良Seldinger 導(dǎo)管法，心包穿刺送入導(dǎo)絲后，可不需用刀片切開(kāi)皮膚，而直接用擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)寬入路后，再沿導(dǎo)絲直接將引流管送入心包腔，較之采用經(jīng)導(dǎo)管鞘送入引流管更加簡(jiǎn)單，傷口極小，發(fā)生皮下血腫、引流孔滲液、皮下和心包腔感染少；而靜脈套管針一次性置管法，因其套管較硬，對(duì)心臟刺激大，安全性差，不易固定，已很少使用。

5 導(dǎo)管置入深度

關(guān)于置管進(jìn)入心包的最理想深度，目前文獻(xiàn)沒(méi)有相關(guān)的專題研究，多數(shù)學(xué)者置管進(jìn)入心包的深度為10～20cm。最理想方法是在B超或X線介導(dǎo)下，將導(dǎo)管盡量放于心臟最低易于充分引流的位置。導(dǎo)管置入＜5cm，容易脫位，導(dǎo)管支撐力增大，可塑性和柔軟程度降低；尖端易直對(duì)心外膜，損傷心肌，引起胸痛及心律失常。＞25cm則導(dǎo)管引流方向易不確切，串向上端不利于引流，導(dǎo)管與心包心肌接觸面增大，易引起心律失常。

6 引流方法的選擇、引流量及速度

心包置管引流方法：置管后間斷引流、置管后持續(xù)引流。間斷引流是心包置管后，首次放液，以后每天間斷引流放液。持續(xù)引流以緩慢持續(xù)不間斷引流放液，至無(wú)液滴出。目前對(duì)這兩種引流方法評(píng)價(jià)不一，對(duì)于引流速度和引流量缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但均主張從小量、低速度開(kāi)始。以防止肺水腫發(fā)生，王津生［19］報(bào)道持續(xù)引流法比間斷抽液法在防止置管引起相應(yīng)的感染、滲液、導(dǎo)管堵塞上具有更大的優(yōu)越性。但用間斷引流首次較快抽液100ml，緊接引流緩慢放液200～300ml，以后每天間斷引流400～600ml，無(wú)一例發(fā)生置管引起相應(yīng)的感染、滲液、導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象，也無(wú)肺水腫發(fā)生［15］。

7 導(dǎo)管留置時(shí)間

對(duì)于心包引流導(dǎo)管留置時(shí)間目前仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，留置時(shí)間超過(guò)1周局部感染機(jī)會(huì)明顯增加［20］，但也有報(bào)道惡性心包積液留置時(shí)間平均33.4天，并無(wú)一例患者出現(xiàn)心包感染［21］。引流后及時(shí)床邊復(fù)查二維B超非常必要，留置時(shí)間應(yīng)根據(jù)心包積液病因及引流后心包內(nèi)的積液量而定。每天引流量

8 惡性心包積液的心包內(nèi)藥物注射［22］

雖然全身化療對(duì)心包積液患者有一定的療效，但在心包積液量較大時(shí)，首選心包內(nèi)穿刺置管引流并腔內(nèi)化療治療。腔內(nèi)化療有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)越性，認(rèn)為心包內(nèi)藥物注射是一種安全、有效的方法。例如：放盡心包積液后經(jīng)引流管以20ml生理鹽水稀釋后注入順鉑60～80mg，或絲裂霉素10～20mg，同時(shí)心包腔內(nèi)注入地塞米松10mg。如積液量>100ml，5～7天后重復(fù)治療，最多重復(fù)2～3次。對(duì)于反復(fù)腔內(nèi)給藥3次引流量仍>50ml/d者，應(yīng)考慮放棄該項(xiàng)治療，選擇其他方法。

9 并發(fā)癥及防治

9.1 心室擴(kuò)張和急性肺水腫［3］

這是心包置管引流最嚴(yán)重的并發(fā)癥，引流量過(guò)大和速度過(guò)快而造成新的嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常，回心血量迅速大量增加，致使右心室或左心室負(fù)荷過(guò)重，引發(fā)急性心功能不全甚至心臟驟停?？刂菩陌e液的引流量和速度是避免發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥的關(guān)鍵，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)異常的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行二維B超檢查，了解右室有否急性擴(kuò)張，并及時(shí)進(jìn)行床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，以策安全。

9.2 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥［3，23］

某些特異體質(zhì)的患者，在心包穿刺置管開(kāi)始或心包積液引流明顯減少時(shí)發(fā)生，發(fā)生率為5%，患者會(huì)突然出現(xiàn)心悸、頭暈、出汗、面色蒼白、血壓下降、竇性心動(dòng)過(guò)緩或伴頻發(fā)室性早搏。為導(dǎo)管對(duì)心包刺激所致。心包反應(yīng)發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)平臥。靜注阿托品可減輕臨床癥狀，如臨床癥狀無(wú)改善應(yīng)該及時(shí)拔管。在二維B超指引下，術(shù)中將引流管前端置于后心包，既有助于減少心包反應(yīng)的發(fā)生， 也利于心包積液的完全引出。

9.3 氣胸

氣胸是采用劍突以外途徑穿刺時(shí)誤穿肺組織所致。多為閉合性氣胸，能自行吸收，若肺壓縮30％以上時(shí)，應(yīng)胸穿排氣。為避免發(fā)生，術(shù)前應(yīng)精確定位，保持正確的穿刺方向，采用劍突下途徑可避免上述并發(fā)癥。

9.4 心肌或冠狀血管損傷

多在心包穿刺置管時(shí)穿刺針穿透心肌全層所致，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起致命性心律失常和心包出血，甚至導(dǎo)致新的心包填塞，其發(fā)生率在1%～5%之間［24］。心包穿刺引流術(shù)引起的意外死亡與此有關(guān)。處理方法是再次穿刺引流或胸外科心包開(kāi)窗引流。覃數(shù)等［23］報(bào)道，3例穿刺相關(guān)性心包填塞病人，因心包腔內(nèi)有引流導(dǎo)管，臨床嚴(yán)密觀察保留引流管通暢，數(shù)天后出血停止，無(wú)一例死亡。為預(yù)防心包穿刺置管所致的心肌或冠狀血管損傷，采用的預(yù)防措施是：在心包穿刺置管前術(shù)者應(yīng)親自觀察二維B超，了解心包積液分布，同時(shí)測(cè)量皮膚到心包壁層的距離。正確選擇穿刺點(diǎn)、掌握好進(jìn)針?lè)较蚣吧疃龋陌盒园祬^(qū)在5～10ml時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎穿刺置管引流，最好直接在超聲介導(dǎo)和導(dǎo)管室X線介導(dǎo)下進(jìn)行；心包液性暗區(qū)＜5ml，不要穿刺置管；穿刺時(shí)一定帶負(fù)壓極緩慢進(jìn)針，見(jiàn)液即停，若為血性液體，用紗布法驗(yàn)證是否確系心包積液才引入引導(dǎo)鋼絲。

9.5 肝臟或腹部臟器損傷

主要見(jiàn)于經(jīng)劍突下途徑穿刺時(shí)，在肝臟瘀血明顯腫大時(shí)容易發(fā)生，預(yù)防辦法是緊貼肋骨后（或胸骨后）進(jìn)針，并注意進(jìn)針?lè)较?。若在肝臟明顯腫大和肥胖的患者或操作者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)最好改用心尖穿刺點(diǎn)。

9.6 與導(dǎo)管引流有關(guān)的并發(fā)癥

9.6.1 心包滲液

多是引流管周滲液，在心包壓力較高時(shí)或引流導(dǎo)管堵塞時(shí)發(fā)生。為防止引流導(dǎo)管滲液，應(yīng)保持引流導(dǎo)管通暢，擴(kuò)張皮下組織時(shí)不宜過(guò)深，擴(kuò)張管不要送至心包腔。及時(shí)抽液減輕心包腔壓力可避免滲液。心包壓力—容積曲線很陡直，首次較快抽液100ml，可使心包填塞時(shí)的心包壓力直線下降，緊接引流緩慢放液200～300ml，以后每天間斷引流400～600ml。這樣的方法既可快速降低心包內(nèi)壓力，防止導(dǎo)管周滲液，又可避免第一次抽液及放液過(guò)快過(guò)多發(fā)生肺水腫［15］。

9.6.2 心包內(nèi)繼發(fā)感染

留置導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)、心包滲液和心包置管后反復(fù)抽液及注藥，如消毒不嚴(yán)可致心包感染。預(yù)防辦法首先要避免心包滲液，留置導(dǎo)管時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，并嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)換藥。

9.6.3 引流導(dǎo)管阻塞

因中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑較小，為使引流充分徹底和防止導(dǎo)管阻塞，留置導(dǎo)管盡量放在心包最低的位置。每次放液后注入肝素鹽水并用肝素帽封閉導(dǎo)管端口，盡可能用有多個(gè)側(cè)孔的中心靜脈引流導(dǎo)管。

10 結(jié)語(yǔ)

心包置管引流近年廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)中等量以上的心包積液是一種有效的治療措施。雖然心包穿刺留置導(dǎo)管術(shù)的安全性已大大提高，但相關(guān)報(bào)道仍有不少并發(fā)癥甚至有死亡病例［3］，尋求一種更安全的心包置管引流方法成為臨床醫(yī)師的熱門話題。近些年來(lái)，隨著彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀器體積趨于小型化與功能上的智能化，特別是便攜式彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀的問(wèn)世，使急診床旁超聲心動(dòng)圖檢查的應(yīng)用越來(lái)越受到臨床工作者的重視和青睞，現(xiàn)已成為心血管急危重癥及其相關(guān)突發(fā)事件檢查診治的主要手段［25］。便攜式彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀急診床旁心包置管引流，使治療重度心包壓塞而危及生命不便移動(dòng)的患者更安全有效。如何配置相應(yīng)的B超穿刺探頭介入心包穿刺置管引流，以及研制更優(yōu)質(zhì)的專用穿刺引流導(dǎo)管應(yīng)是一個(gè)重要的發(fā)展方向。

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