超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文

超聲診斷學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)中的一項(xiàng)非創(chuàng)傷性檢查，具有圖像清晰直觀、診斷快速準(zhǔn)確、操作方便、實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，近年來(lái)取得了很大的發(fā)展并在臨床得以廣泛應(yīng)用。超聲檢查的成像原理是：利用超聲診斷儀向人體組織發(fā)射超聲波，當(dāng)遇到各種不同的物理界面時(shí)，便產(chǎn)生不同的反射、散射、折射和吸收衰減的信號(hào)差異，再通過(guò)數(shù)字掃描轉(zhuǎn)換器將之加以接收放大和信息處理，從而顯示各種聲像圖、曲線圖以供分析診斷[1]。然而，超聲由于其特殊的物理特性，亦有其目前難以克服的局限性。首先是它的穿透力弱，對(duì)骨骼及含氣組織難以到達(dá)深部。其次由于多次重復(fù)反射、旁瓣干擾及聲速失真等容易出現(xiàn)偽像，造成漏診、誤診[2]。因此，超聲檢查前準(zhǔn)備工作的優(yōu)劣，會(huì)直接影響到疾病的診斷和診療。為了確保超聲檢查的診斷效率和診斷效果，結(jié)合超聲影像診斷的特點(diǎn)，現(xiàn)將腹部常規(guī)超聲檢查前的準(zhǔn)備工作介紹如下。

1 護(hù)士的準(zhǔn)備

1.1 了解腹部超聲檢查的全過(guò)程 掌握超聲對(duì)腹部各臟器檢查前所需的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，便于交待患者和解答有關(guān)問(wèn)題。

1.2 審核申請(qǐng)單 護(hù)士接到申請(qǐng)單時(shí)，要認(rèn)真核查，明確檢查部位與檢查目的，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，要求糾正、注明或補(bǔ)充。

2 病人的準(zhǔn)備

2.1 心理準(zhǔn)備 預(yù)約檢查時(shí)間時(shí)，耐心細(xì)致地向病人及其家屬做好必要的解釋與說(shuō)明工作，以減輕或消除其疑慮及畏懼心理，對(duì)老人、小兒以及女性病人尤為重要。對(duì)行動(dòng)不便者予以必要的幫助，適當(dāng)安排提前檢查。

2.2 檢查前的準(zhǔn)備 (1)肝臟及脾臟檢查前需禁食8h，急癥重癥患者可根據(jù)病情不作嚴(yán)格要求或檢查前可飲水。嬰幼兒檢查前應(yīng)禁食3～5h。(2)膽道系統(tǒng)檢查前須禁食8h以上，尤其以晨間空腹為宜。有時(shí)醫(yī)生會(huì)同時(shí)開出鋇餐造影檢查，應(yīng)先行超聲檢查，或在造影后2～3天再作超聲檢查。對(duì)需進(jìn)行脂餐膽囊收縮功能測(cè)定的患者，護(hù)士應(yīng)通知膳食科備好兩個(gè)油煎雞蛋，待病人在超聲醫(yī)生常規(guī)測(cè)量膽囊及肝內(nèi)、外膽管內(nèi)徑后進(jìn)食，間隔45min～1h后復(fù)測(cè)以判定膽囊收縮功能。(3)胰腺檢查前病人應(yīng)禁食8h以上，前1天的晚餐以清淡少渣食物為主，以減少胃內(nèi)食物引起過(guò)多氣體干擾超聲的傳入。對(duì)腹腔脹氣或便秘的患者應(yīng)在檢查前一天口服消脹片或緩瀉劑，晨起排便或灌腸后進(jìn)行超聲檢查。另需囑病人備溫水500～800ml，以備檢查顯影不滿意時(shí)飲用，讓胃內(nèi)充滿液體作超聲透聲窗。(4)胃腸道疾病經(jīng)腹壁超聲檢查前應(yīng)禁食8～12h，前一天晚餐后禁食至翌晨檢查。腸造影檢查者前一天晚餐禁食，并服用輕瀉劑，次晨行清潔灌腸，排便后再行檢查。(5)腎臟及輸尿管、膀胱檢查時(shí)，應(yīng)囑患者在檢查前1～2h，飲溫水400～600ml，待膀胱充盈后再檢查。單純腎臟檢查亦可不作特殊準(zhǔn)備，若要檢查腎動(dòng)脈者需禁食。(6)腹膜后腫物及腎上腺疾病超聲檢查前宜禁食8～12h，排便后進(jìn)行，必要時(shí)清潔灌腸，以減少腸氣干擾。(7)男性前列腺、女性子宮及附件檢查時(shí)，囑患者在檢查前1h飲水300～500ml，使膀胱適度充盈，必要時(shí)口服或注射呋塞米，亦可根據(jù)病情需要插導(dǎo)尿管注入300～500ml生理鹽水來(lái)充盈膀胱。對(duì)需要監(jiān)測(cè)排卵及觀察子宮內(nèi)膜厚度的女性患者，應(yīng)建議在月經(jīng)干凈過(guò)后8～10天檢查。(8)產(chǎn)科超聲檢查者，12周后至分娩前的胎兒檢查可不作特殊準(zhǔn)備，但12周以前的早期妊娠診斷、晚期妊娠陰道出血需了解有無(wú)前置胎盤或胎盤早剝時(shí)囑患者適度充盈膀胱。

3 體會(huì)

超聲檢查無(wú)痛苦、無(wú)損傷、可重復(fù)進(jìn)行。做好充分的檢查前準(zhǔn)備工作，可大大提高超聲檢查的診斷率，減少誤診、漏診的發(fā)生，使患者早期得到診斷及治療。隨著超聲臨床醫(yī)學(xué)的日新月異，護(hù)士應(yīng)將護(hù)理工作的基本知識(shí)和技能與超聲診斷特點(diǎn)相結(jié)合，善于學(xué)習(xí)和總結(jié)，不斷發(fā)展和完善超聲檢查前的護(hù)理配合，協(xié)助患者做好超聲檢查前的準(zhǔn)備工作，對(duì)患者疾病的康復(fù)起到積極的促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)

第2篇：超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；異位妊娠

【中圖分類號(hào)】G642.0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0239-02

循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)[1]。其經(jīng)典定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施” [3]。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)包括：病人資料，基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，隨即對(duì)照實(shí)驗(yàn)和系統(tǒng)綜述。就是這些證據(jù)成為了臨床決策的指南。[4]循證醫(yī)學(xué)中指出了當(dāng)前所能獲得最好的研究依據(jù)，就包涵了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，因此在循證醫(yī)學(xué)革新時(shí)代到來(lái)的同時(shí)，堅(jiān)守基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究則是格外的重要。

循證醫(yī)學(xué)帶來(lái)了臨床專業(yè)的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅(jiān)持教科書，但是觀念就從此開始轉(zhuǎn)變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無(wú)法真正很好地應(yīng)用到臨床解決實(shí)際問(wèn)題，因此重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究和文獻(xiàn)的檢索，則會(huì)開啟更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)，真正的對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行“真理”式的膜拜。

身處既往開來(lái)的一代醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)院校對(duì)其教學(xué)模式、培養(yǎng)方法的攫取，貼近循證醫(yī)學(xué)，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)、研究做起，也是更加清晰認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)在臨床上的科學(xué)性、實(shí)用性和未來(lái)性，循證醫(yī)學(xué)正在改變整個(gè)醫(yī)療環(huán)境；而循證醫(yī)學(xué)也在實(shí)現(xiàn)更加科學(xué)的“醫(yī)病更要醫(yī)人”的理念[8]。

循證醫(yī)學(xué)最早始于婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域，同時(shí)婦產(chǎn)學(xué)科是第一個(gè)受益于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科。[8]1987年世界循證醫(yī)學(xué)之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產(chǎn)孕婦，促進(jìn)胎兒肺成熟的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，早產(chǎn)兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產(chǎn)兒生命，這充分說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛(wèi)生資源消耗，提高效率[8]。

循證醫(yī)學(xué)有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：通?；诨A(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究和以病人為中心的隨機(jī)化雙盲臨床試驗(yàn)，找到科學(xué)的準(zhǔn)確合理的疾病診斷方法，進(jìn)而實(shí)施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價(jià)廉的疾病防治辦法。②扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)：深入學(xué)結(jié)臨床醫(yī)積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，迅速對(duì)就診病人的健康狀況做出綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對(duì)每個(gè)病人對(duì)就醫(yī)的選擇，及對(duì)疾病的耽心程度到對(duì)治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]

只有將上述三大要素進(jìn)行綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診和治療上面獲得共識(shí)，達(dá)到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。然對(duì)于醫(yī)學(xué)教育的起始（本科）教育中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的勢(shì)頭將以循證醫(yī)學(xué)的角度開展新的教學(xué)法，將循證醫(yī)學(xué)的思維方式，結(jié)合于啟發(fā)式等教育方法，以循證思維來(lái)扎實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，為后來(lái)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和更加科學(xué)的臨床思維[3]。來(lái)以下以婦科最常見的急腹癥―異位妊娠為例。

患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院?；颊哂?天前出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，量少，自認(rèn)為月經(jīng)來(lái)潮，昨日出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以月經(jīng)不調(diào)給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無(wú)效，疼痛加劇而今日來(lái)院就診。

看到這個(gè)病例時(shí)，會(huì)讓我們想起與之有關(guān)的有多少種疾病，然其基于的大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和研究，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進(jìn)行診療：

首先，提出問(wèn)題。如何明確診斷，是對(duì)該病治療的關(guān)鍵[2]。我們必須進(jìn)一步了解其癥狀：（1）有無(wú)停經(jīng)史；（2）有無(wú)陰道流血；（3）有無(wú)腹部包塊；（4）有無(wú)暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無(wú)心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)；（2）腹部檢查：有無(wú)病變部位的壓痛、反跳痛，有無(wú)腹部包塊，有無(wú)腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科專科檢查：了解宮頸有無(wú)舉痛、有無(wú)搖擺痛，了解子宮有無(wú)壓痛及雙側(cè)附件有無(wú)壓痛、反跳痛、有無(wú)包塊；最后若懷疑有腹腔內(nèi)出血者，可行陰道后穹窿穿刺術(shù)，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內(nèi)出血，有剖腹探查的手術(shù)指針。當(dāng)然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對(duì)該患者的情況有一個(gè)大體認(rèn)識(shí)；要明確診斷，還需要依靠科學(xué)的客觀依據(jù)―及輔助檢查。對(duì)于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準(zhǔn)確性較腹部B超高，其特點(diǎn)是：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，與HCG測(cè)定相配合，對(duì)確診意義很大；（2）HCG測(cè)定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽(yáng)性則需根據(jù)B朝鑒別是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)診斷及評(píng)估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂流產(chǎn)早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時(shí)進(jìn)行治療。綜上所述，根據(jù)患者有無(wú)停經(jīng)史、腹痛性質(zhì)、陰道流血情況、是否發(fā)熱、有無(wú)休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結(jié)果，后穹窿穿刺結(jié)果等綜合評(píng)估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。

其次，查閱當(dāng)前解決問(wèn)題的最佳證據(jù)。根據(jù)最新最好最方便的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究依據(jù)，確診異位妊娠后，治療就成為了關(guān)鍵。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價(jià)，最重要的是評(píng)估每個(gè)患者的綜合情況，綜合考慮擬定個(gè)體化治療方案。

再次，評(píng)價(jià)證據(jù)。得到證據(jù)后首先根據(jù)基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)原則和方法，對(duì)單個(gè)病因、診斷、防治等方面的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、鑒別。從研究設(shè)計(jì)、資料收集、結(jié)果觀測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析等方面判斷證據(jù)是否真實(shí)可靠；從臨床效用指標(biāo)如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)或絕對(duì)危險(xiǎn)降低率等方面判斷結(jié)果的重要性；從患者的實(shí)際情況出發(fā)，了解該證據(jù)是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對(duì)其每一步驟加以評(píng)價(jià)，因其質(zhì)量受作者水平的影響。但高質(zhì)量的sR已對(duì)單個(gè)研究的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)，故使用更加方便。

最后，使用證據(jù)，實(shí)施方案。證據(jù)的使用，綜合臨床醫(yī)生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實(shí)施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術(shù)治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術(shù)治療分為保守性手術(shù)及根治性手術(shù)[5]。

1 保守治療：

（1）期待療法：對(duì)于腹痛輕微、陰道流血少；無(wú)或有少量腹腔內(nèi)出血、無(wú)輸卵管

妊娠破裂的證據(jù)；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。

（2）藥物治療：對(duì)于生命體征平穩(wěn)；腹痛不明顯，無(wú)輸卵管破裂和腹腔內(nèi)活動(dòng)性

出血的表現(xiàn)；停經(jīng)時(shí)間短，流血時(shí)間長(zhǎng)，估計(jì)腹腔內(nèi)出血少小于150ml；B超檢測(cè)包塊小于3.5cm且無(wú)明顯胎心搏動(dòng)；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規(guī)正常；無(wú)藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。

2 手術(shù)治療：對(duì)于破裂型（腹腔內(nèi)有出血征象，生命體征不穩(wěn)）；無(wú)生育要求或要

求結(jié)扎者；藥物保守治療失?。辉\斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除患側(cè)輸卵管（根治性手術(shù)治療）；保留患側(cè)輸卵管（即保守性手術(shù)）[12]。

（1）根治性手術(shù)：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴(yán)重；腹腔鏡手術(shù)失敗后，尤其適用于出血并發(fā)休克的急重癥患者；

（2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時(shí)，可行保守性手術(shù)治療；

另外，若異位妊娠破裂后出現(xiàn)大量腹腔及盆腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進(jìn)行剖腹探查術(shù)。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，對(duì)于一個(gè)異位妊娠的患者，我們必須根據(jù)患者就醫(yī)的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療等，在評(píng)估了適應(yīng)癥的情況下，選擇對(duì)該患者最有效、最安全、最廉價(jià)的治療。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人[10]。循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)證據(jù)，注重查閱大量文獻(xiàn)資料。就在這差別之處顯現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會(huì)真正植入我們醫(yī)生的職業(yè)精神中；而循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，在婦產(chǎn)等醫(yī)學(xué)科學(xué)中，也給廣大醫(yī)者提出了更高的要求；作為婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)入臨床實(shí)踐工作中，面對(duì)諸如異位妊娠的婦產(chǎn)科疾病診療問(wèn)題，我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)問(wèn)題的同時(shí)，還應(yīng)歸納總結(jié)，將問(wèn)題變?yōu)楹?jiǎn)明扼要的問(wèn)題；此外，我們還應(yīng)查證資料（循證醫(yī)學(xué)稱：尋找證據(jù)），不斷學(xué)習(xí)積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉(zhuǎn)化為診療方法。

總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科發(fā)展的一個(gè)方向。作為醫(yī)學(xué)院校的園丁，我們應(yīng)積極開展高質(zhì)量的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，創(chuàng)造證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)提供“原料和營(yíng)養(yǎng)”；為推進(jìn)醫(yī)療改革創(chuàng)新貢獻(xiàn)應(yīng)有的責(zé)任；然而國(guó)情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應(yīng)用診療。使現(xiàn)代各學(xué)科早日走入循證醫(yī)學(xué)的軌道，實(shí)現(xiàn)有據(jù)可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來(lái)必將實(shí)現(xiàn)更加規(guī)范的醫(yī)療環(huán)境，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療體制也會(huì)因此得到更多科學(xué)的制定，循證醫(yī)學(xué)必將止于盡善盡美，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)也將會(huì)因?yàn)榛A(chǔ)、臨床、流行病學(xué)等研究，使未來(lái)的循證醫(yī)學(xué)例證更加具有活力和魅力！扎實(shí)基礎(chǔ)從源頭做起！

參考文獻(xiàn)：

[1] 王 雷，任成山，趙曉晏.以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合對(duì)學(xué)生臨床思維的開發(fā)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（18）：2846―2847.

[2] 張 靜 ，許良智.輸卵管性不孕診斷的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（8）：467―468.

[3] 陳華容.臨床教學(xué)中的“循證醫(yī)學(xué)”[J].中國(guó)醫(yī)藥指南2008，6（18）：24―26.

[4] 漆洪波.教會(huì)醫(yī)學(xué)生在產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用循征醫(yī)學(xué)[J].醫(yī)學(xué)教育探索 ，2004，3（4）：31―32，54.

[5] HUANG J，ZHU FF，D1NG YL，et a1.Clinical analysis of an― tibical wsage in 810 eases of ccsal-3gl section[J].China Journal 0f Modem Medicine，2004，14（6）：98―102.

[6] 周 波.建立醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教育模式的探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2004，3（3）：51--53.

[7] 藺 莉.用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，3（1）：34―35.

[8] MRC/ RCOG Working Part y on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Coun cil/ Royal College of Obstetricians and Gynecologist Mult icent re Randomi sed Trial of cervi cal cerclage [ J] . Br J Obst et Gynecol， 1993， 100： 516-523.

[9] 曾智，余敏，楊鳴 .循證 醫(yī)學(xué) 一臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì).臨床薈萃，2003.18（4）：240.

[10] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[11] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[12] Daskalakis G， Papantoniou N， MesogitisS ， et al. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes [ J ] . Obstet Gyn ecol 2006， 107： 221- 226.

第3篇：超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文

美國(guó)于1968年成立了美國(guó)急診科醫(yī)師學(xué)院，1979年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)批準(zhǔn)急診醫(yī)學(xué)為第23個(gè)醫(yī)學(xué)?？?。我國(guó)在1986年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)常委會(huì)正式批準(zhǔn)成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)。經(jīng)過(guò)近30年的快速發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)已被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)界同行和專家們承認(rèn)是一門新的獨(dú)立學(xué)科。它的重要性也受到社會(huì)上更為廣泛和充分的理解。它之所以成為?？剖轻t(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)需要這兩個(gè)重要因素促成的。

以診治一例急診病人來(lái)看，如忽視或不夠重視發(fā)病之初的處理，并及時(shí)安全地把他送到醫(yī)院急診室，而在急診室亦未予恰當(dāng)處理，等他的病情發(fā)展到危重階段，才開始投入大量人力和采用各種先進(jìn)器械來(lái)救治，即使挽救了他的生命，這并不能認(rèn)為是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的主要目的。應(yīng)該從病人發(fā)病之初或受傷之際就能給予恰如其分的診治，并將他安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，立即接受急診室醫(yī)師有效的初步診斷的治療，然后根據(jù)病情，安排他們的轉(zhuǎn)歸。多數(shù)接受治療后可以回家繼續(xù)服藥、休息治療、少數(shù)危重病患者，就可以經(jīng)適當(dāng)處理或手術(shù)，然后轉(zhuǎn)到強(qiáng)化監(jiān)護(hù)醫(yī)療病室（intensive care unit，ICU），或冠心病監(jiān)護(hù)室（coronary care unit，CCU），或?qū)？撇》?。這是目前比較合理的救治急性病、傷人員的組織系統(tǒng)，也就是當(dāng)今國(guó)際上很多國(guó)家在努力組建的新穎的急診醫(yī)療系統(tǒng)，稱為“急診醫(yī)療體系”（emergency medical service system，EMSS），將院前急救、院內(nèi)急救、急危重癥監(jiān)護(hù)緊密聯(lián)系起來(lái)。

二.EICU的理念

EICU是英文Emergency Intensive Care Unit的縮寫，意為急診重癥監(jiān)護(hù)室。在我國(guó)，ICU建在什么?？凭褪悄莻€(gè)?？频腎CU，當(dāng)然建在急診科也就成了急診ICU（EICU），由于急診

科的?？铺匦赃€未建立起來(lái)，EICU的建設(shè)還需要努力。

三.在二甲醫(yī)院急診科建設(shè)EICU的發(fā)展思路

二甲醫(yī)院，即二級(jí)甲等醫(yī)院，床位要求≥250張，衛(wèi)生技術(shù)人員碩士以上學(xué)位人數(shù)要求≥6名。一般縣人民醫(yī)院為二級(jí)甲等。

3.1.EICU在急診醫(yī)學(xué)發(fā)展中的作用

基石作用、可持續(xù)發(fā)展的作用、提升急診科地位的作用、建立急診特色的作用、高水平急救技術(shù)的體現(xiàn)、訓(xùn)練急診專業(yè)隊(duì)伍的作用。

3.2.EICU在二甲醫(yī)院的規(guī)模

病人的來(lái)源和數(shù)量、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)急診科的支持力度、急診科的醫(yī)師和護(hù)士有多大的能力，急診科的定位一般2―4張ICU床位。

3.3.EICU的布局

層流裝置，溫控裝置，每張床的占地面積要足夠大，便于觀察病情變化，閉路電視監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，電源插座，照明設(shè)施，護(hù)士監(jiān)測(cè)站。

3.4.EICU的設(shè)備

ICU除普通病室日常所需醫(yī)療器械之外至少還需要下列設(shè)備：床邊監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、輸液泵、起搏器、氣管插管及氣管切開所需急救器材。有條件應(yīng)配備動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博器、血液氣體分析儀、血及尿常規(guī)分析儀、腦電圖機(jī)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀、血液凈化裝置、B型超聲儀、床邊X光機(jī)等設(shè)備。ICU監(jiān)護(hù)治療設(shè)備多，對(duì)病人心理和生理上均可能產(chǎn)生一定程度的不利影響。過(guò)度的擁擠、持續(xù)的噪聲‘頻繁的睡眠干擾和視覺干擾均可使病人產(chǎn)生思想上的壓力，引起恐懼不安，情緒緊張，甚至加重病情，另外，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，使病人漸漸喪失時(shí)間概念，無(wú)法準(zhǔn)確確定時(shí)間，使病人感到憂郁。因此要求醫(yī)生護(hù)士經(jīng)常接觸病人，減少負(fù)面影響。

3.5.EICU的人員配置

EICU內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員要求具有強(qiáng)健的體魄、能適應(yīng)緊張的工作、有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)、較強(qiáng)的責(zé)任感和無(wú)私奉獻(xiàn)的精神，能熟練應(yīng)用各種精密儀器。醫(yī)護(hù)人員在入崗前均要接受ICU專業(yè)培訓(xùn)并取得資格證書。EICU醫(yī)師必須掌握基本技術(shù)，還要有善于獨(dú)立思考、對(duì)病情進(jìn)行系統(tǒng)認(rèn)識(shí)的能力，另外還應(yīng)掌握各種監(jiān)護(hù)儀器的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)和圖像的分析及其臨床意義。

3.6.EICU的收治范圍

各種肺內(nèi)或肺外原因所致呼吸衰竭，需用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣支持的患者。氧合指數(shù)≤250，去除循環(huán)因素仍不能得到糾正者。PaCO2≥60mmHg，COPD患者此值適當(dāng)增加，且經(jīng)適當(dāng)處理仍不能改善者。各種原因所致循環(huán)衰竭，經(jīng)一般處理或簡(jiǎn)單液體復(fù)蘇仍不能改善者。 需呼吸或循環(huán)支持的大咯血，消化道大出血患者的保守治療。 重癥胰腺炎患者。 重度顱腦損傷不能手術(shù)或腦梗塞患者，且經(jīng)呼吸循環(huán)支持有可能生存者。早期腦梗塞有溶栓適應(yīng)證者。 癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，需呼吸循環(huán)支持者。 急性中毒、電擊、溺淹、中暑，需呼吸循環(huán)支持者。 大面積燒傷，剝脫性皮炎，需呼吸循環(huán)支持者。 需行床旁持續(xù)血液濾過(guò)的患者。 各種原因所致MODS或MOF患者。 CPR術(shù)后有生存或腦復(fù)蘇希望的患者。

3.7.EICU監(jiān)護(hù)的內(nèi)容

心血管系統(tǒng) 基本監(jiān)測(cè)包括心電圖、血壓、周圍循環(huán)狀態(tài)（皮膚顏色、溫度等），進(jìn)一步監(jiān)測(cè)包括置放SWAN-GANZ導(dǎo)管等措施，監(jiān)測(cè)心臟前、后負(fù)荷、心肌收縮力和心肌的氧供等要素。

呼吸系統(tǒng) 包括潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力、氧及二氧化碳濃度、有效順應(yīng)性及血液氣體分析，有條件時(shí)可監(jiān)測(cè)容量―壓力曲線圖。配備床邊X線攝像機(jī)。

腎功能 包括血、尿生化、肌酐和尿素氮的測(cè)定、尿比重、尿堿濃度、尿蛋白定量分析及代謝廢物消除率、每小時(shí)及24尿量的監(jiān)測(cè)等。

水電解質(zhì)平衡與代謝 包括鉀、鈉、氯離子測(cè)定，稱體重及24小時(shí)水電解質(zhì)出入平衡的計(jì)算。監(jiān)測(cè)攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體滲透壓等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng) 包括意識(shí)形態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動(dòng)等。

血液系統(tǒng) 以檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)等為基本監(jiān)測(cè)。

凝血機(jī)制 試管法凝血時(shí)間和血栓彈力圖、三P實(shí)驗(yàn)、纖維蛋白原半定量和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等。

肝功能 血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶及球蛋白的絮狀試驗(yàn)等。

胃腸系統(tǒng) 胃液PH測(cè)定及便中潛血試驗(yàn)，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。

細(xì)菌性監(jiān)測(cè) 包括各種可能感染部位的細(xì)菌性檢查，有指征及時(shí)送檢。

局部傷情監(jiān)測(cè) 局部炎癥水腫情況，傷口生長(zhǎng)情況。

四.我院急診科發(fā)展EICU的現(xiàn)況

去年8月在院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心下，我得到了在湖北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修的機(jī)會(huì)，通過(guò)半年的刻苦學(xué)習(xí)，在進(jìn)修結(jié)束后，返回到急診科的崗位上，通過(guò)所學(xué)，初步將我院急診科和中心ICU建立了直通通道。因?yàn)槿〉昧酥匕Y醫(yī)學(xué)科的資質(zhì)，所以在臨床工作中遇見的急危重合并多學(xué)科復(fù)雜的病例，由我急診科主管，然后在診療過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)請(qǐng)臨床多學(xué)科會(huì)診協(xié)作，初步實(shí)現(xiàn)了院前急救+院內(nèi)急救+急診危重癥監(jiān)護(hù)治療一體化，充分縮短了危重癥病人救治的時(shí)間，提高了危重癥患者救治的效率，得到了我院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、同事及病友的認(rèn)可。自今年3月份至今，我科在ICU主管復(fù)蘇成功后的患者5例，完成在ICU內(nèi)氣管插管、中心靜脈穿刺、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)治療等相關(guān)技術(shù)的開展，得到了患者家屬的充分理解和認(rèn)可。

第4篇：超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文

[關(guān)鍵詞] 膽管鏡；腹腔鏡；肝膽管結(jié)石；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）07（c）-0191-02

隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變及飲食習(xí)慣的調(diào)整，肝膽管疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。其中以肝膽管結(jié)石最為嚴(yán)重[1-4]。肝膽管結(jié)石是指在左右兩根肝膽管匯合處以上的肝臟中膽管內(nèi)的結(jié)石，這種結(jié)石大多呈泥沙樣或煤渣樣團(tuán)塊，松軟易碎，不易成形或呈膽管形狀，顏色多為棕褐色或黑色。臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，或有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等急性膽管炎表現(xiàn)，肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，合并有重癥膽管炎時(shí)，則全身疼痛，且急性發(fā)作后恢復(fù)緩慢，給患者帶來(lái)極大的痛苦。當(dāng)肝膽管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，患者可出現(xiàn)毒血癥和感染性休克，并導(dǎo)致肝、腎、肺、心、腦等多臟器功能衰竭，嚴(yán)重威脅生命安全[5]。本文分析比較肝膽管結(jié)石采用腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院外科2009年3月～2012年5月利用膽管鏡聯(lián)合腹腔鏡治療的肝膽管結(jié)石患者47例為腹腔鏡組，采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)切開治療肝膽管結(jié)石的患者47例為開腹組。腹腔鏡組，男31例，女16例，年齡29～71歲，平均（48±13）歲；開腹組，男33例，女14例，年齡31～69歲，平均（47±15）歲。兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組采用膽管鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，常規(guī)四孔法入腹后，超聲刀分享粘連，分離膽囊動(dòng)脈后超聲切斷，切除膽囊，穿刺確認(rèn)膽總管，吸出膽汁，取出結(jié)石，置入膽道鏡，注入生理鹽水以探查是否有結(jié)石殘留，之后沖洗膽總管，退出膽道鏡和腹腔鏡。開腹組采用傳統(tǒng)開腹取石方法，于患者右上腹進(jìn)行膽囊手術(shù)切口入腹，確定結(jié)石位置后切開膽管取石。兩組患者術(shù)后T型引流管留置引流，服用抗生素3～5 d。

1.3療效評(píng)定

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括膽漏、膽道出血、膈下膿腫、膽道感染等）。

1.3.2療效評(píng)定 根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況評(píng)定療效。①優(yōu)：術(shù)后癥狀完全消失；②良：偶有上腹部不適，無(wú)需特別治療；③差：術(shù)后仍有腹痛、發(fā)熱，需住院治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，術(shù)中出血量、術(shù)后患者平住院時(shí)間少于開腹組，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于開腹組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

肝膽管結(jié)石是肝膽管部位常見疾病，具有病情復(fù)雜、病變范圍廣、并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[6]。引起肝膽管結(jié)石的原因?yàn)殚L(zhǎng)期高糖、高脂膳食，造成膽汁中脂類（膽固醇、卵磷脂、膽汁酸）比例失調(diào)，膽固醇過(guò)飽和；或由于細(xì)菌感染，使結(jié)石膽紅素水解為游離膽紅素，游離膽紅素顆粒以脫落細(xì)胞、寄生蟲卵等為核心，在膽汁中黏蛋白的作用下，不斷沉積，形成結(jié)石。傳統(tǒng)開腹取石出血量多，住院時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥，膽道易受感染，使得手術(shù)具有一定的限制性和盲目性[7]。即使手術(shù)成功，患者仍需承受較大的痛苦。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，膽管鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石逐步成熟。腹腔鏡手術(shù)能夠有效取出結(jié)石，且并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，出血量少，且取石徹底，大大減輕了患者的痛苦[8]，同時(shí)住院時(shí)間縮短，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療需對(duì)患者肝臟、膽道情況以及結(jié)石情況（如結(jié)石分布、數(shù)量與大小等）綜合評(píng)價(jià)后制訂治療方案[9-10]。膽管鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)此，醫(yī)院要加強(qiáng)臨床技能要求，提高醫(yī)師的操作水平和執(zhí)行力，以進(jìn)一步促進(jìn)腹腔鏡技術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 任勇剛. 肝膽管結(jié)石腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療效果觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，16（6）：51-52.

[2] Li Y，Cai J，Wu AT，et al. Long-term curative effects of combined hepatocholangioplasty with choledochostomy through an isolated jejunum passage on hepatolithiasis complicated by stricture[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4（1）：64-67.

[3] Terada T，Moriki T.Monolobar ductal plate malformation disease of the liver[J]. Path Int，2010，60（5）：407-412.

[4] Guo ZJ，Li Q，He K.Diagnosis and treatment of hepatic cholangiocarcinoma：report of 52 cases[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2（1）：62-65.

[5] 楊文元，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，8（8）：1069-1070.

[6] 陳宇.原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床診斷及治療分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，36（4）：51-52.

[7] 謝鳳翎.不同方式治療肝膽管結(jié)石的臨床比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（9）：69-70.

[8] 詹舜堯，文國(guó)軍. 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（27）：12-13.

[9] 郭衛(wèi)東，張炳遠(yuǎn).肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)肝內(nèi)膽管癌的研究進(jìn)展[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，39（3）：267-269.

第5篇：超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文

2.人β-防御素2在幽門螺桿菌陽(yáng)性胃黏膜中的表達(dá)及臨床意義王仲略，周剛，李之印，吳翔燕，WANGZHong-lue，ZHOUGang，LIZhi-yin，WUXiang-yan

3.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2-604T/C基因多態(tài)性與鼻咽癌易感及侵襲的相關(guān)性研究謝秀靜，胡凱，黃萍，張勇，XIEXiu-jing，HUKai，HUANGPing，ZHANGYong

4.老年吸入性肺炎患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白的臨床意義孫文麗，SUNWen-li

5.早期應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)急性腦卒中患者療效和血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶的影響田現(xiàn)民，秦金堂，史紅錦，劉俊嶺，劉森，代黨會(huì)

6.土三七致肝竇阻塞綜合征42例診治分析徐小俊，陳洪潭，單國(guó)棟

7.老年低血糖癥患者誤診為腦血管意外23例分析趙紅霞

8.纈沙坦對(duì)原發(fā)性高血壓患者血清超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響葛立剛，張琴

9.閉合性腹膜后十二指腸破裂18例診治分析黃孝王，陳文忠，趙百秋，項(xiàng)海

10.髓系抑制性細(xì)胞與失血性休克后免疫應(yīng)激姜久昆，陸遠(yuǎn)強(qiáng)，黃衛(wèi)東

11.重型顱腦損傷患者繼發(fā)醫(yī)院感染的防治現(xiàn)狀馬衛(wèi)星，王杰贊

12.2010年第二屆長(zhǎng)三角地區(qū)國(guó)際創(chuàng)傷學(xué)術(shù)研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要高堪達(dá)，王秋根

13.妊娠合并急腹癥42例臨床護(hù)理章麗仙

1.急性中毒的處理原則黃衛(wèi)東，陸遠(yuǎn)強(qiáng)，HUANFWei-dong，LUYuan-qiang

2.難治性消化道出血診治進(jìn)展黃小民，HUANGXiao-min

3.雙重濾過(guò)血漿置換與血漿置換治療重癥自身免疫性疾病的比較研究蔣欣欣，馮劍，胡衛(wèi)民，陸明晰，屠春艷，王本勇，葉有新，JIANGXin-xin，F(xiàn)ENGJian，HUWei-min，LUMin-xi，TUChun-yan，WANGBen-yong，YEYou-xin

4.乳酸清除率和乳酸脫氫酶對(duì)急性肺損傷預(yù)后的評(píng)估蔣龍?jiān)?，周天恩，張萌，楊正飛，JIANGLong-yuan，ZHOUTian-en，ZHANGMeng，YANGZheng-fei

5.全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血漿乳酸水平與炎癥反應(yīng)的相關(guān)性研究許國(guó)根，徐芝君，章浩，裘力峰，陳穎，XUGuo-gen，XUZhi-jun，ZHANGHao，QIULi-feng，CHENYin

6.彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、Swan-Ganz導(dǎo)管和脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的同步比較研究姚萍，吳允孚，曾元英，曹一飛，陳剛，薛繼萍，YAOPing，WUYun-fu，ZENGYun-yin，CAOYi-fei，CHENGang，XUEJi-ping

7.不同劑量納洛酮治療進(jìn)展型腦梗死的臨床對(duì)比研究吳濱，翁雪莉，錢達(dá)元，WUBin，WENXue-li，QIANDa-Yuan

8.妊娠合并急性胰腺炎36例診治分析沙慧蘭，吳漢青，歐陽(yáng)為相

9.急性百草枯中毒患者猝死11例分析高渝峰

10.股前外側(cè)皮瓣切取失敗時(shí)的補(bǔ)救措施——附9例報(bào)告艾建平，陳斌

11.基層醫(yī)院開展心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的規(guī)范化管理陳輝

12.高滲氯化鈉溶液復(fù)蘇的免疫學(xué)研究進(jìn)展陸遠(yuǎn)強(qiáng)，黃衛(wèi)東，蔡秀軍

13.心臟驟停動(dòng)物模型的建立和試驗(yàn)方法的選擇孫欣，李來(lái)傳，袁洲杰，陳京霞，史有奎，賈海燕，王傳雷

14.口服過(guò)量硫酸鎂急性中毒一例王杰贊，張琴，黃衛(wèi)東1.甲亢危象的診治黃衛(wèi)東，姚美芬，HUANGWei-dong，YAOMei-fen

2.髓過(guò)氧化物酶在腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎急性肺損傷中的作用赫曼，柴琛，曹農(nóng)，劉永永，王斌生，俞永江，HEMan，CHAIChen，CAONong，LIUYong-yong，WANGBin-sheng，YUYong-jiang

3.油菜花粉提取物對(duì)前列腺癌細(xì)胞DU-145的體外生長(zhǎng)抑制研究顧琳慧，錢麗娟，杜靈彬，姜志明，高云，凌雨田，曹明富，GULin-hui，QIANLi-juan，DULing-bin，JIANGZhi-ming，GAOYun，LINGYu-tian，CAOMing-fu

4.便攜式數(shù)字化顱骨成型裝置的研制與臨床應(yīng)用劉鳳強(qiáng)，盧奕，錢佳棟，LIUFeng-qiang，LUYi，QIANJia-dong

5.左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷研究周清華，ZhouQing-hua

6.血清超敏C反應(yīng)蛋白在慢性阻塞性肺病急性加重期患者治療中的價(jià)值探討葉關(guān)勝，YEGuan-sheng

7.顱腦損傷急性期凝血功能異常75例臨床分析鄭元回，鄭金意，章劍，ZHENGYuan-hui，ZHENGJin-yi，ZHANGJian

8.外科手術(shù)治療高血壓腦出血相關(guān)因素分析及新進(jìn)展研究藺起賓，滑利民，高寶山，錢盛偉

9.搶救經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)多器官功能障礙綜合征一例王金龍

10.適應(yīng)性支持通氣策略淺析中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版） 孔金丹，張錚

12.骨橋蛋白與腫瘤研究進(jìn)展謝秀靜，胡凱，張勇

13.危重病患者轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單的設(shè)計(jì)和應(yīng)用潘向?yàn)]，陳霞，趙雪紅

14.一例重度窒息患兒的搶救及護(hù)理呂化真，賈煥榮，魏霞

15.危重病患者連續(xù)性腎臟替代治療的合適強(qiáng)度潘建，CassA，ColeL，BellomoR，CassA，ColeL

16.中華醫(yī)學(xué)會(huì)電子版系列雜志撰稿注意事項(xiàng)魯玉紅

1.吳明江副會(huì)長(zhǎng)在2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)電子版系列雜志編輯學(xué)習(xí)研討會(huì)上的講話

2.會(huì)議紀(jì)要加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)豐富品牌內(nèi)涵——2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)電子版系列雜志編輯學(xué)習(xí)研討會(huì)紀(jì)要沈敏，魯玉紅

3.昏迷的診斷思路黃衛(wèi)東，HUANGWei-dong

4.甲型H1N1流感防治進(jìn)展黃建榮，連江山，HUANGJian-rong，LIANJiang-shan

5.甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

6.δ阿片受體激動(dòng)劑D-丙2,D-亮5腦啡肽對(duì)膿毒癥大鼠死亡率的影響馮文明，朱鳴，鮑鷹，溫曉紅，卯云，葉關(guān)娣，張曉嵐，陶玉龍，蔣曉穎，王耀，F(xiàn)ENGWen-ming，ZHUMing，BAOYing，WENXiao-hong，MAOYun，YEMeidi，ZHANGXiao-lan，TAOYu-tong，JIANGXiao-ying，WANGYao

7.頜面部骨折CT檢查的臨床價(jià)值探討張銳，ZHANGRui

8.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性椎-基底動(dòng)脈梗死的療效觀察趙景禮，朱建勛，王學(xué)振，ZHAOJing-li，ZHUJian-xun，WANGXue-zhen

9.中老年原發(fā)性腦干出血48例臨床分析唐忠，李志祥，宋明浩，溫瑞，馬文斌，陳江生，凌畢益，TANGZhong，LIZhi-Xiang，SONGMi-hao，WENRui，MAWen-bing，CHENGJiang-sheng，LINGBi-yi

10.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開在重型顱腦損傷搶救中的應(yīng)用研究杜秀玉，殷尚炯，劉洪泉，王立忠，DUXiu-yu，YINShang-jiong，LIUHong-quan，WANGLi-zhong

11.以急性心肌梗死和腦梗死為首發(fā)癥狀的急性髓性白血病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)耿立霞，王永福，李光海，王清杰，馬綱鋅

12.創(chuàng)傷性膈肌破裂18例診治分析金勇軍

13.急性草甘膦中毒13例分析許明正，劉全有，龍繼賢，任積廷

14.1266例ICU患者白細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征分析陸穎，劉勇，甘枚

15.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者隨訪期間婚姻狀況調(diào)查分析王瀾靜，馮素文，程月紅

16.2,4-二硝基苯酚中毒王杰贊，黃衛(wèi)東

17.護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌癌因性疲乏患者生活質(zhì)量的影響孫燕燕，許驍瑋

3.急診體外膜肺氧合輔助下重癥心肌梗死的介入治療蔣崇慧，謝鋼，張勵(lì)庭，寧曄，尹剛，連麗虹，吳美英

4.高滲氯化鈉溶液復(fù)蘇抑制失血性休克大鼠肺細(xì)胞凋亡的初步研究陸遠(yuǎn)強(qiáng)，黃衛(wèi)東，顧琳慧，牟瀚舟，蔡秀軍

5.外固定支架在高能量Pilon骨折分期治療中的價(jià)值探討高偉，高堪達(dá)，陶杰，王秋根，李豪青，李凡，朱力波，李夏，王建東，吳曉明，吳小峰，黃偉杰

6.螺旋CT二維重建技術(shù)在三踝骨折治療中的應(yīng)用羅濤，黃偉杰，LUOTao，HUANGWei-jie

7.帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢長(zhǎng)管骨多發(fā)骨折的臨床療效分析茍三懷，歐陽(yáng)躍平，劉巖，席焱海

8.合并神經(jīng)損傷的骶骨骨折15例救治分析汪方，張秋林，王秋根，紀(jì)方，杜明奎，吳健宏，湯旭日，王謙，楊長(zhǎng)偉，謝楊，官正茂

9.影響合并多臟器疾病老年骨折愈合的因素分析茍三懷，劉巖，歐陽(yáng)躍平，席焱海，王琪

10.頸內(nèi)靜脈氧飽和度與腦灌注壓在重型顱腦損傷中的意義徐福林，王建清，徐征，馬捷，全勇，賈丕豐，蓋延廷，茅宇航，沈剛

11.呼吸機(jī)困難撤機(jī)23例治療分析孫裕強(qiáng)，劉偉，劉志，SUNYu-qiang，LIUWei，LIUZhi

12.早期腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡鼻膽(胰)引流治療重癥急性胰腺炎的臨床研究劉建輝，李全福，劉愛梅，魏銀江，郭超，鐘永剛

13.安體舒通對(duì)兩性霉素B脂質(zhì)體致低鉀血癥的預(yù)防作用王威，帥琴燕，李彤

14.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版） 血液灌流聯(lián)合血液透析在維持性血透患者的臨床應(yīng)用劉運(yùn)明

15.多烯磷酯酰膽堿治療酒精性肝病的臨床觀察李瑞旭，劉鳳華

1.創(chuàng)刊詞鄭樹森，ZHENGShu-sen

2.危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和展望黃衛(wèi)東，HUANGWei-dong

3.骨科損傷控制在嚴(yán)重骨盆骨折治療中的臨床應(yīng)用王秋根，汪方，WANGQiu-gen，WANGFang

4.讀者·作者·編者

5.腦靜脈竇血栓形成65例臨床與影像學(xué)分析孟強(qiáng)，張蕾，梅茸，趙忠，董曼麗，劉江，蒲傳強(qiáng)，吳衛(wèi)平，郎森陽(yáng)，于生元，黃旭生

6.高滲氯化鈉溶液復(fù)蘇對(duì)失血性休克大鼠T淋巴細(xì)胞亞群的早期影響陸遠(yuǎn)強(qiáng)，黃衛(wèi)東，顧琳慧，牟瀚舟，蔡秀軍

7.二維超聲心動(dòng)圖診斷首次急性心肌梗死后室壁運(yùn)動(dòng)情況的價(jià)值探討周清華，田力華，王業(yè)恕，吳玉麗

8.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道曲霉菌分離陽(yáng)性的臨床意義陳瑞英，靳建軍，孫培宗，CHENRui-ying，JINJian-jun，SUNPei-zong

9.四肢高能量骨折分期治療策略陶杰，曹云，王秋根，高偉，朱力波，王建東，易誠(chéng)青，陸海明

10.PFNA微創(chuàng)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的初步療效分析李凡，陸海明，LIFan，LUHai-ming

11.腦挫裂傷患者早期血糖、肌酸激酶同工酶測(cè)定的臨床意義鄭元回，鄭金意，章劍，謝玉程

12.無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮搶救海洛因中毒導(dǎo)致急性呼吸衰竭15例分析錢進(jìn)，周明浩，吉春風(fēng)

13.百草枯中毒25例臨床分析孫裕強(qiáng)，董雪松，劉志

14.肛周橫紋肌肉瘤三例報(bào)告及臨床分析陳邑岐，錢海華，黃繼承，李國(guó)年

15.汶川地震中壓傷后氣性壞疽一例潘建，祝建勇，黃衛(wèi)東

16.血液灌流搶救大劑量倍他樂(lè)克和美利巴中毒一例趙群遠(yuǎn)

第6篇：超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文

1、歷史回顧

創(chuàng)傷外科是伴隨著休克、感染等深入的研究而發(fā)展起來(lái)的。為了評(píng)估創(chuàng)傷病人的預(yù)后和治療結(jié)果以及對(duì)群體病人進(jìn)行可靠的比較，需要建立一種定量評(píng)估系統(tǒng)。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)是在20世紀(jì)60年代興起，以后得致迅速發(fā)展。Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）是第一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)。于1974年創(chuàng)立，由測(cè)定顱外傷的程度發(fā)展而成，以后在運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、問(wèn)答反應(yīng)和張眼反應(yīng)三個(gè)項(xiàng)目上增加了呼吸頻率和收縮壓測(cè)定指標(biāo)（1981年）。由于后兩指標(biāo)在戰(zhàn)傷上不易準(zhǔn)確測(cè)得，于1989年提出了改良創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)（RTS）。簡(jiǎn)略損傷評(píng)分系統(tǒng)（AIS）是以解剖為基礎(chǔ)的最常用嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分系統(tǒng)。損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）是Backer等參考AIS設(shè)計(jì)的，它廣泛應(yīng)用于多個(gè)解剖部位的損傷評(píng)分，其優(yōu)點(diǎn)是客觀，容易計(jì)算，但缺點(diǎn)是只適用于鈍性損傷，且忽略了同一解剖部位的多處損傷?！癛TS+ISS”結(jié)合生理評(píng)分和解剖評(píng)分，還加上病人的年齡因素。損傷嚴(yán)重度確定系統(tǒng)（AseverityCharacterizationofTrauma，ASCOT）是一個(gè)新的結(jié)合解剖、生理評(píng)分系統(tǒng)，它以AIS為基礎(chǔ)，解剖部位擴(kuò)大到頭、腦、脊髓、喉、頸前等處，還包括了年齡因素。評(píng)分系統(tǒng)的不斷完善，為評(píng)估一個(gè)合理的治療方案提供了很好的標(biāo)準(zhǔn)，有助于治療質(zhì)量的提高。

創(chuàng)傷的展與休克（出血性、感染性休克）、感染、膿毒癥有相關(guān)，且相互促進(jìn)，這是處理嚴(yán)重創(chuàng)傷概念的一個(gè)重大轉(zhuǎn)變。以往處理嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，著重在止血、防治感染散發(fā)和機(jī)體產(chǎn)熱減少等原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人尤其是合并血管損傷者常常發(fā)生低體溫，如中央體溫低于32℃，手術(shù)死亡率幾乎達(dá)100%。低體溫抑制血小板功能，損害凝血機(jī)制，增加纖溶活性，使病人發(fā)生凝血病。低血壓和組織灌注不良導(dǎo)致代謝性酸中毒，低體溫、凝血病和酸中毒相互影響，形成一惡性循環(huán)?？刂茡p傷學(xué)說(shuō)也就是計(jì)劃再手術(shù)，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重視。所謂控制損傷好首次手術(shù)盡快控制出血和污染，暫時(shí)關(guān)閉腹腔或胸腔，在糾正低體溫、凝血商和酸中毒等生理紊亂后在最短期內(nèi)計(jì)劃再手術(shù)，提高救治成功經(jīng)，又可避免因長(zhǎng)期持續(xù)手術(shù)引起的進(jìn)行性內(nèi)臟和后腹膜水腫、腹壁順應(yīng)性增強(qiáng)等所導(dǎo)致的腹腔間隔室綜合征（AbdominalcompartmentSyndrome），后者危害很大。從這一例子可以充分看到創(chuàng)傷的進(jìn)展或控制以及治療水平的提高離不開基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。

2、創(chuàng)傷外科專業(yè)以及創(chuàng)傷中心的建立

任何一個(gè)學(xué)科總是要經(jīng)歷這樣一個(gè)歷程，以創(chuàng)佃外科為例，為了救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，集中一些醫(yī)生玫醫(yī)療資源，以后逐步建立各級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）創(chuàng)傷中心，這對(duì)于合理配置人員和充分利用醫(yī)療資源是很有益的。以上海燒傷救治中心為例，由于市場(chǎng)內(nèi)交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，各醫(yī)院非燒傷專業(yè)者首診二度燒傷占總體表面積不足30%者一律不得轉(zhuǎn)院，應(yīng)原地處理，這就緩解了攻傷救治中心的壓力。Linn于1970年增聲稱燒傷的治療能力在當(dāng)時(shí)有限的，但Pruitt等于2000年提出這一時(shí)代已屬過(guò)去，兒童40%～59%總體表面積燒傷的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的燒傷面積兒童死亡率了降至14.3%，這些成就歸功于燒傷專業(yè)和中心的建立。其他創(chuàng)傷的情況也如此。

近年來(lái)更重視創(chuàng)傷系統(tǒng)的建立，而不是創(chuàng)傷中心。log回歸分析提示最好的創(chuàng)傷病人生存預(yù)測(cè)指標(biāo)是GCS評(píng)分、病人的年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模（即醫(yī)療資源的反映），后者與病人的生存率呈反比，充分說(shuō)明了醫(yī)療資源的重要性。創(chuàng)傷外科的工作量也是一重要因素。

創(chuàng)傷專業(yè)醫(yī)生是需要的，但近期是趨勢(shì)提示專業(yè)醫(yī)生的工作量減少，住院的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人數(shù)減少，手術(shù)例數(shù)也減少，專業(yè)醫(yī)生的工作范圍越來(lái)越狹窄。該專業(yè)已趨向過(guò)分專家化，這都不利于創(chuàng)傷外科醫(yī)生的發(fā)展和培養(yǎng)。Sullivan等近期分析創(chuàng)傷治療成功率與某一創(chuàng)傷外科醫(yī)生的診治病人數(shù)無(wú)直接相關(guān)性，更重要的還在于其相關(guān)學(xué)科的理論知識(shí)和實(shí)踐能力，如德國(guó)培訓(xùn)一位創(chuàng)傷外科醫(yī)生要求他進(jìn)行各種擇期性手術(shù)，如骨接合術(shù)，使能具有創(chuàng)傷外科、普外科和血管外科醫(yī)生的水平。Sullivan更聲稱一個(gè)高質(zhì)量的創(chuàng)傷處理也能由普外科醫(yī)生所提供，只要他能掌握創(chuàng)傷系統(tǒng)的基本要求，如下列最低的指標(biāo)是需要積極復(fù)蘇的要求：⑴成年人血壓低于12kPa(90mmHg)；⑵呼吸障礙或梗阻；⑶轉(zhuǎn)來(lái)病人已正在輸血以維持其生命體征者；⑷腹、胸或頸部槍彈傷；⑸GCS＜8分，與創(chuàng)傷有關(guān)。正如重癥監(jiān)護(hù)單位的建立過(guò)程一樣，創(chuàng)傷中心需要重新組合。Holly等比較一家創(chuàng)傷中心經(jīng)美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)院（ACS）驗(yàn)證的結(jié)果，1994年該院是指定的紐約州創(chuàng)傷中心，以后按學(xué)院的建議改組，增加了行政支持，在2位全日制創(chuàng)傷外科醫(yī)生外補(bǔ)充了6位工作人員，1998年調(diào)查提示死亡率由7.38%降于5.37%（P＜0.05)，住院日由12.2天降至9.87天（P＜0.02），醫(yī)療費(fèi)用也大見降低。在未指定的創(chuàng)傷系統(tǒng)也有雷同的結(jié)果。鑒于認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷系統(tǒng)的重要性，ACS創(chuàng)傷委員會(huì)（COT）制訂了創(chuàng)傷系統(tǒng)咨詢程序，可供州、地區(qū)、大城市有志于開展創(chuàng)傷治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，其中對(duì)兒童創(chuàng)傷中心的功能仍予保留，并建立嚴(yán)重創(chuàng)傷兒童（ISS＞15，GCS＜8）在兒童創(chuàng)傷中心治療較好。

3、在開展創(chuàng)傷處理注意事項(xiàng)及其發(fā)展趨勢(shì)

3.1加強(qiáng)多學(xué)科和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究創(chuàng)傷的致病因素不僅僅局限于外傷的外界暴力，在其發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中還涉及諸如休克、感染、膿毒癥、炎性細(xì)胞因子反應(yīng)、代謝障礙、免疫抑制以及內(nèi)分泌異常等因素。

3.1.1休克/全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）許多研究已證實(shí)嗜中性白細(xì)胞（PMN）在炎性反應(yīng)過(guò)程中的重要作用，DuffyPMN趨勢(shì)化因子受體（CXCR）可調(diào)節(jié)膿毒癥趨化性能，創(chuàng)傷病人的CXCR-2表達(dá)下調(diào)可伴發(fā)菌血癥和多器官功能障礙綜合征，由此增加創(chuàng)傷病人的并發(fā)癥率。Nishida等發(fā)現(xiàn)伴SIRS的創(chuàng)傷病人在創(chuàng)傷后2～14天有PMN明顯粘附在血管內(nèi)皮細(xì)胞的現(xiàn)象，后者與SIRS時(shí)間增長(zhǎng)有關(guān)，它可能與促炎癥和抗炎癥細(xì)胞因子的失衡有關(guān)，也是PMN介導(dǎo)器官功能衰竭的一個(gè)因素。腹腔紗布堵塞能引起這一局部反應(yīng)，因此要及時(shí)考慮再手術(shù)的時(shí)機(jī)。Carillo發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞膜CD14的測(cè)定是有幫助的，凡血漿值＞8μg/ml病人均發(fā)生感染。Stalp還發(fā)現(xiàn)白但紗（IL）-6是發(fā)生多器官衰竭的早期指標(biāo)，后者也可作為財(cái)期手術(shù)時(shí)機(jī)的參考。Ferrer分析4887例創(chuàng)傷病人的SIRS嚴(yán)重度評(píng)分，log回歸分析提示SIRS評(píng)分≥2者是一預(yù)測(cè)死亡率的重要獨(dú)立因素。

Lucas對(duì)出血性休克的病理生理提出了新的見解。

Tabrizi等對(duì)膿毒癥的基因標(biāo)記物作了深入的研究，如腫瘤壞死因子（TNF）-α位點(diǎn)、308（G/A）多奇談怪論性、TNF-β多態(tài)性、IL-1基因復(fù)合物、IL-1γA2多態(tài)性以及IL-1β外顯子5Taq1多態(tài)性的研究結(jié)盟也益于創(chuàng)傷機(jī)制的進(jìn)一步研究。

3.1.2嚴(yán)重創(chuàng)傷后的免疫抑制嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生免疫功能抑制，感染易感性增加，常伴發(fā)膿毒癥，其中SIRS是發(fā)開門見山的基礎(chǔ)，如不予控制，多器官衰竭是最終的結(jié)果，要及時(shí)阻斷炎癥細(xì)胞因子和介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，并予免疫調(diào)節(jié)治療。

3.1.3內(nèi)分泌異常人體內(nèi)環(huán)境平衡狀態(tài)的維持依靠神經(jīng)和體液介質(zhì)的調(diào)節(jié)，其中后者涉及許多內(nèi)分泌激素，的參與，諸如皮質(zhì)激素、垂體激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺和甲狀旁腺激素，甚至性激素等等，在創(chuàng)傷時(shí)也不例外?，F(xiàn)已知男性遭受創(chuàng)傷-出血后，免疫功能明顯受抑，持續(xù)于復(fù)蘇后10天，其免疫抑制與酮有關(guān)。Wichmann的實(shí)驗(yàn)證實(shí)在去勢(shì)動(dòng)物經(jīng)歷創(chuàng)傷-出血后，脾細(xì)胞增殖不受抑制，IL-2和IL-3的活力和釋放也不見受抑，在血漿中幾乎測(cè)不出睪酮；相反在未去勢(shì)動(dòng)物經(jīng)歷創(chuàng)傷-出血后，脾細(xì)胞增殖、IL-2和IL-3釋放明顯受抑，在血漿中均可測(cè)出睪酮，可見創(chuàng)傷-出血可使去勢(shì)雄鼠仍能維持其正常的免疫功能。Knoferl等給創(chuàng)傷-出血?jiǎng)游锊G酮受體拮抗劑氟利坦可防止或逆轉(zhuǎn)上述的免疫抑制現(xiàn)象。此外，睪酮還能抑制男性創(chuàng)傷病人的心臟功能，Mizushima等在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)創(chuàng)傷-出血后應(yīng)用雌二醇可以改善雄性動(dòng)物的心血管和肝細(xì)胞的功能，這是雄性激素受抑的結(jié)果。

3.2重視創(chuàng)傷的新診治技術(shù)的研究在創(chuàng)傷的筆蘇中，離不開輸液，高滲鹽水復(fù)蘇的觀點(diǎn)仍有爭(zhēng)論，需進(jìn)一步闡明其利弊。血液代替品的研制仍需要繼續(xù)努力，在已制成的PolyHeme、Hemopure、HemoLink和全氟碳（Perflubron）中，以后者最有前途，在臨床上已使用340例，未見明顯不良反應(yīng)。

超聲掃描已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷的診斷，包括近期開展的在穿透性創(chuàng)傷的應(yīng)用，其敏感性達(dá)67%，特異性為98%。血管造影對(duì)檢出早期腦血管損傷很有幫助。腹部CT掃描對(duì)腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查。尤令人感興趣的計(jì)算機(jī)技術(shù)在創(chuàng)傷病人中的應(yīng)用，Hirshber等在控制損傷的再計(jì)劃手術(shù)中采用計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)確定剖腹術(shù)開始到體溫32℃的所謂危急時(shí)間間隔（CT1），模型變量分析顯示危重病人術(shù)中熱平衡以暴露腹膜表面熱量丟失為主，提高室內(nèi)溫度達(dá)24℃，CT1可達(dá)102分釧，可為外科醫(yī)生贏利寶貴的時(shí)間。Mckinley等應(yīng)用計(jì)算機(jī)控制的機(jī)械輔助呼吸支持以治療ARDS已獲得良好的效果。我們要重視這些新診治技術(shù)的開發(fā)。

3.3重視創(chuàng)傷的遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量在創(chuàng)傷的復(fù)蘇和處理中比較重視近期療效，這是可以理解的，如在處理主動(dòng)脈瘤急性破裂處，采用比較安全的腔內(nèi)植物物入術(shù)，在防止凝血病所致不以控制的出血時(shí)應(yīng)用重組人體活化因子Ⅶ等新技術(shù)和新療法，這也是必要的，但總的遠(yuǎn)期療效注意不夠。Ehde等提出創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的重要性，在燒傷病人該綜合征可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)一年之久。與腫瘤外科一樣，在創(chuàng)傷病人要評(píng)估其生活質(zhì)量。

3.4重視創(chuàng)傷的預(yù)防創(chuàng)傷的處理重在預(yù)防，在交通事故多發(fā)地段，出示獲救圖案可以收到一定的效果，在工廠管理中要經(jīng)常開展安全生產(chǎn)教育。酗酒和嗜煙者與創(chuàng)傷離頻發(fā)率有關(guān)，值得注意。

3.5其他在不同地區(qū)的創(chuàng)傷處理中采用不同的手術(shù)步驟，其結(jié)果變異很大；即使在同一種治療方案或手術(shù)操作中，不同時(shí)間的治療結(jié)果波動(dòng)很大，必須應(yīng)用“循證醫(yī)學(xué)”的原則以消除偏差，才可得出指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最好方針和結(jié)論。ACScOT在這方面已刊出很多有關(guān)論文。

現(xiàn)在已處于網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代，要充分利用因特網(wǎng)信息資源和間接經(jīng)驗(yàn)，在美國(guó)的網(wǎng)址有：美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)院；創(chuàng)傷外科東方協(xié)會(huì)；疾病控制中心cdc.gov；健康研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)ahcpr.gov；創(chuàng)傷外科美國(guó)協(xié)會(huì)；Cochrane協(xié)作會(huì)，可以充分利用。

第7篇：超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文

[關(guān)鍵詞] PDCA；中t住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；帶教管理；思考

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）18-0137-03

Application of PDCA circle in teaching management of standardized training for the Chinese medicine residents

HE Guonong1 LIU Hongfei2 WEI Dongmei2 ZHUANG Lingling1 HU Xuzhen2 SUN Changbo2 MAO Juanjuan3 ZHOU Lu4 YANG Weiji5

1.Department of Scientific Education， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 2.Department of Internal Medicine， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 3.Department of Surgery， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 4.Department of Gynecology， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 5.Department of Training， Graduate Office， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

[Abstract] This paper introduces the PDCA cycle in the standardized training of Chinese medicine residents， so as to study its process， method and function in the teaching and training management of traditional Chinese medicine， explore efficient and reasonable teaching management approach and improve the quality of standardized training for Chinese medicine residents， which is of great significance in the long-term development of Chinese medicine.

[Key words] PDCA； Chinese medicine residents； Standardized training； Teaching management； Thinking

隨著我國(guó)《中醫(yī)藥法》的頒布，中醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)越來(lái)越受到各界的重視，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是中醫(yī)臨床隊(duì)伍建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，目的是通過(guò)培訓(xùn)造就一支具有良好醫(yī)德、扎實(shí)基礎(chǔ)、具有全面診療能力的中醫(yī)醫(yī)師隊(duì)伍。在近年來(lái)的教學(xué)實(shí)踐中，我們深刻領(lǐng)悟到該項(xiàng)培訓(xùn)的生命力在于強(qiáng)化培訓(xùn)質(zhì)量，如何提高中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量對(duì)中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展有著極為深遠(yuǎn)的意義。因此，在培訓(xùn)中引入PDCA循環(huán)方法，以尋找出一種適合我院現(xiàn)有條件及實(shí)際情況的培訓(xùn)方式，并在實(shí)施中不斷完善，使培訓(xùn)流程更優(yōu)化、更切實(shí)可行，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

1 PDCA簡(jiǎn)介

PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，并加以廣泛宣傳和運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過(guò)程[1]，是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系[2-3]。PDCA 是plan（計(jì)劃）、do（實(shí)施）、check（檢查）、action（運(yùn)行）四個(gè)詞的縮寫，它非運(yùn)行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始地運(yùn)行，一個(gè)循環(huán)結(jié)束，解決一些問(wèn)題，將未解決的事宜再重新進(jìn)入下一循環(huán)，每循環(huán)一次就提高一些，總體方向是呈階梯式上升的[4-6]。

2 PDCA在我院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

我們?cè)谥嗅t(yī)住院醫(yī)師規(guī)培過(guò)程中依據(jù)PDCA 系統(tǒng)原理，將其應(yīng)用到我院培訓(xùn)的帶教管理中，使教學(xué)目標(biāo)更明確，教學(xué)過(guò)程更流暢，教學(xué)質(zhì)量得到及時(shí)監(jiān)控，能使培訓(xùn)質(zhì)量不斷提高。

2.1計(jì)劃階段（PLAN）

根據(jù)“浙江省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”有關(guān)精神和國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)試行辦法》、《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制定目標(biāo)：經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，使培訓(xùn)對(duì)象全面具備住院醫(yī)師崗位工作的要求，達(dá)到專業(yè)技術(shù)人員任職條件所規(guī)定的醫(yī)師水平。

2.1.1 制定培訓(xùn)目標(biāo)和切實(shí)可行的規(guī)章制度及教學(xué)計(jì)劃 規(guī)范化培訓(xùn)工作有它的特殊性，它需要培養(yǎng)住院醫(yī)師較強(qiáng)的責(zé)任心及全面的技術(shù)能力。根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則，結(jié)合我院特點(diǎn)，制定切實(shí)可行的輪轉(zhuǎn)帶教計(jì)劃。培養(yǎng)受訓(xùn)醫(yī)師具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)素質(zhì)；掌握較扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)理論和較系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)；掌握基本的醫(yī)患溝通技能及臨床診療技能，具有獨(dú)立診斷和處理常見病和某些疑難病癥的能力；具備科學(xué)的臨床思維能力和工作方法，增強(qiáng)科研和教學(xué)能力。

2.1.2 建立帶教質(zhì)量雙向考評(píng)機(jī)制[7-8] 由科室教學(xué)秘書制定科學(xué)的教學(xué)計(jì)劃，具體由帶教老師進(jìn)行落實(shí)。科教科定期對(duì)帶教科室、帶教老師、學(xué)員進(jìn)行考評(píng)，建立教學(xué)管理體系，保證教學(xué)質(zhì)量。

2.2 執(zhí)行階段（DO）

2.2.1 加強(qiáng)醫(yī)德及人文教育 在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)上，將平時(shí)工作中醫(yī)德高尚、醫(yī)技高超、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母吣曩Y主治及以上醫(yī)師挑選出來(lái)作為帶教老師，將醫(yī)德教育融入日常工作的點(diǎn)滴，滋養(yǎng)醫(yī)德的種子，使它在住院醫(yī)師的心中播種、生根、發(fā)芽，在工作中形成良性傳遞[9]。并定期組織醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)患溝通技巧及醫(yī)療糾紛防范等方面的學(xué)習(xí)和專題培訓(xùn)活動(dòng)。通過(guò)培訓(xùn)讓每位住院醫(yī)師均具備良好的服務(wù)態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，更優(yōu)質(zhì)地服務(wù)于廣大患者，也有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[10]。

2.2.2 強(qiáng)化帶教師資的培訓(xùn) 對(duì)帶教老師進(jìn)行一年兩次的師資培訓(xùn)，提高帶教老師的重視程度及帶教能力。由醫(yī)院科教科組織召開科主任和教學(xué)秘書動(dòng)員會(huì)進(jìn)行師資培訓(xùn)工作部署，繼而對(duì)基地的8個(gè)學(xué)科的科主任、教學(xué)秘書及帶教骨干進(jìn)行培訓(xùn)。再由各科教學(xué)秘書安排各科室?guī)Ы汤蠋熤饌€(gè)培訓(xùn)，并將培訓(xùn)情況上報(bào)科教。定期召開帶教老師反饋會(huì)議，組織帶教老師進(jìn)行規(guī)培結(jié)業(yè)考核模擬考試演練。師資培養(yǎng)是一項(xiàng)持續(xù)不斷的系統(tǒng)工程，絕不僅僅是幾次培訓(xùn)就能夠完成的，需要不斷填充、更新內(nèi)容，落實(shí)到每一位教師[11]。只有在教師專業(yè)能力基礎(chǔ)上，提升教學(xué)能力，全面促進(jìn)師資素質(zhì)的全面提高[9]，方能圓滿完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。

2.2.3 嚴(yán)格學(xué)員輪轉(zhuǎn)的過(guò)程管理 規(guī)培醫(yī)生必須遵守醫(yī)院及各科室規(guī)定的規(guī)章制度、請(qǐng)假制度，根據(jù)科室排班按時(shí)到崗。學(xué)員在臨床輪訓(xùn)時(shí)，需按時(shí)填寫《輪轉(zhuǎn)手冊(cè)》，詳細(xì)記載每一個(gè)操作完成的病例數(shù)，這樣一來(lái)方便學(xué)生及時(shí)查漏補(bǔ)缺，也方便管理人員及時(shí)抽查學(xué)員的培訓(xùn)情況。

2.2.4 培養(yǎng)學(xué)員傳承和創(chuàng)新理念 培養(yǎng)一名優(yōu)秀的中醫(yī)住院醫(yī)師不僅需要過(guò)硬的臨床診療技能，還需具備一定科研創(chuàng)新和中醫(yī)傳承能力[12]。組織學(xué)員每月進(jìn)行讀書報(bào)告會(huì)，敦促他們搜索文獻(xiàn)資料、廣泛閱讀醫(yī)學(xué)期刊，了解相應(yīng)領(lǐng)域的新技術(shù)、新方法和新進(jìn)展，以此培養(yǎng)他們對(duì)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能力，了解醫(yī)學(xué)科學(xué)的前沿，開闊眼界和診斷思維，養(yǎng)成自我學(xué)習(xí)的習(xí)慣，培養(yǎng)其創(chuàng)新能力和創(chuàng)新思維。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)核心不僅體現(xiàn)在臨床能力培養(yǎng)上，對(duì)于中醫(yī)特色的把握也是至關(guān)重要[13]，因此我院開展學(xué)經(jīng)典活動(dòng)，為學(xué)員購(gòu)置經(jīng)典學(xué)習(xí)圖書，聆聽黃煌老師、徐曉東老師等資深學(xué)者的經(jīng)典學(xué)習(xí)講座，各級(jí)名中醫(yī)授課分享經(jīng)典在臨證中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)等方式學(xué)習(xí)經(jīng)典、領(lǐng)悟經(jīng)典，挖掘前人留下的知識(shí)寶庫(kù)，使在培學(xué)員基礎(chǔ)能得到鞏固和提升，形成完整的知識(shí)體系，為進(jìn)行科學(xué)研究奠定基礎(chǔ)。

2.2.5 加強(qiáng)人文關(guān)懷，增加學(xué)員歸屬感 針對(duì)規(guī)培醫(yī)師給予相應(yīng)心理支持，進(jìn)行鼓勵(lì)教育，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的主觀能動(dòng)性；加強(qiáng)師生溝通，了解規(guī)培醫(yī)師的心理變化，增進(jìn)師生感情，培養(yǎng)學(xué)員對(duì)醫(yī)院的歸屬感，使其主動(dòng)參與醫(yī)院及科室的各項(xiàng)建設(shè)。

2.3 檢查（CHECK）

建立并完善從日常培訓(xùn)考核到結(jié)業(yè)考核完整的教學(xué)體系。通過(guò)各種形式的考核方式檢查是否達(dá)到了培訓(xùn)目的，培訓(xùn)大綱、輪轉(zhuǎn)安排是否有題，帶教老師在帶教上是否存在需要改進(jìn)的地方，培訓(xùn)硬件能否滿足需要，培訓(xùn)學(xué)員有無(wú)其他建議和要求等。考核既是檢驗(yàn)培訓(xùn)效果的一種方法，也是提高培訓(xùn)效果的一種手段[14-15]。凡到我院規(guī)培的學(xué)員統(tǒng)一使用《培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)手冊(cè)》、《跟師記錄本》、《跟師醫(yī)案、心得記錄本》，實(shí)時(shí)進(jìn)行記錄，帶教老師負(fù)責(zé)督導(dǎo)檢查和批閱，教學(xué)秘書每季度進(jìn)行審核和反饋，學(xué)員及時(shí)整改。每月帶教科室對(duì)學(xué)員進(jìn)行出科考核，科教科對(duì)帶教科室進(jìn)行小講課、教學(xué)查房考核。每位學(xué)員輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，進(jìn)行個(gè)人小結(jié)，并由科主任和考核組老師進(jìn)行審核簽字，科教科進(jìn)行不定期抽檢。每年培訓(xùn)結(jié)束后參加市衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一組織的理論和技能考評(píng)，合格者方能進(jìn)入下一階段的培訓(xùn)。

2.4 行動(dòng)（ACTION）

定時(shí)召開座談會(huì)，將平時(shí)考核的結(jié)果及問(wèn)題及時(shí)反饋、總結(jié)，進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)。在實(shí)際管理和帶教中，將行之有效的模式記錄推廣，形成標(biāo)準(zhǔn)；把存在較多的共性問(wèn)題及需要改進(jìn)的地方摘錄下來(lái)， 提出整改措施，對(duì)成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流推廣，對(duì)表現(xiàn)突出的優(yōu)秀帶教老師給予適當(dāng)?shù)募?lì)。

3應(yīng)用結(jié)果

將PDCA 循環(huán)應(yīng)用到規(guī)范化培訓(xùn)的帶教管理中，可以優(yōu)化培訓(xùn)流程，抓住薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵步驟，動(dòng)態(tài)監(jiān)控培養(yǎng)質(zhì)量并持續(xù)改進(jìn)，取得了較好的實(shí)施效果。

（1）PDCA 循環(huán)應(yīng)用后，學(xué)員技能考核成績(jī)有普遍的提升，2016年度結(jié)業(yè)考核基地的通過(guò)率也較2015年有所提升，達(dá)到了95%。（2）學(xué)員滿意度有所提升。學(xué)員的滿意度由原來(lái)的85%上升到94%。（3）通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查顯示同上一年結(jié)業(yè)的學(xué)員相比，PDCA 循環(huán)帶教管理的住院醫(yī)師動(dòng)手能力更強(qiáng)、人文關(guān)懷思想更豐富。

4討論及展望

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)臨床人才，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的必經(jīng)之路，是對(duì)從事中醫(yī)醫(yī)療工作的住院醫(yī)師進(jìn)行的一種規(guī)范化的繼續(xù)教育形式，是整個(gè)中醫(yī)人才隊(duì)伍建設(shè)的基礎(chǔ)。但中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步晚，目前尚在初級(jí)階段，而中醫(yī)臨床人才又有自己獨(dú)特的規(guī)律和特點(diǎn)，體現(xiàn)整體性、系統(tǒng)性和實(shí)踐性，以中醫(yī)臨床實(shí)際需要為出發(fā)點(diǎn)，立足于中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)，重在中醫(yī)臨床思維能力和臨床技能的培養(yǎng)，所以很多工作不能盲目照搬西醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)。如何提高中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，培養(yǎng)合格的中醫(yī)人才已是當(dāng)前中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的重點(diǎn)項(xiàng)目之一。本文從我院實(shí)際出發(fā)，將PDCA 法則運(yùn)用到規(guī)培帶教管理工作中，能使培訓(xùn)工作更有序地開展，促使教學(xué)水平穩(wěn)步提高[16-17]，同時(shí)為中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)構(gòu)建更科學(xué)合理的體系提供思路和參考。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療培養(yǎng)體系中的一部分，存在醫(yī)師培訓(xùn)的共性，如醫(yī)學(xué)知識(shí)要反復(fù)學(xué)習(xí)和不斷更新學(xué)習(xí)，同時(shí)也存在它的特殊性，主要表現(xiàn)為接受培訓(xùn)的中醫(yī)住院醫(yī)師對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的掌握程度不夠、中西醫(yī)概念知識(shí)混淆等，且由于中醫(yī)學(xué)自身的特點(diǎn)，如需要長(zhǎng)期的跟師臨證學(xué)習(xí)體會(huì)；有明顯的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)痕跡，短時(shí)間內(nèi)難以掌握等，由于社會(huì)文化以及社會(huì)認(rèn)知氛圍的變化，使根植于深厚歷史文化中的中醫(yī)學(xué)發(fā)展舉步維艱，接受培訓(xùn)的中醫(yī)住院醫(yī)師的積極性也要重要考慮。因此在中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)管理中，我們用PDCA方法著重解決這幾方面問(wèn)題，通過(guò)制定科室教育計(jì)劃和學(xué)員自身學(xué)習(xí)計(jì)劃，反復(fù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)；同時(shí)，通過(guò)計(jì)劃組織跟師臨證，強(qiáng)化中醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐。解決住院醫(yī)師現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理臨床危急重癥患者的基本能力，也能滿足中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承的不足，符合學(xué)員長(zhǎng)期目標(biāo)和近期目標(biāo)相結(jié)合的愿景。同時(shí)接受培訓(xùn)的中醫(yī)住院醫(yī)師的積極性是順利實(shí)現(xiàn)前者的重要一環(huán)，學(xué)習(xí)積極性的缺失使得帶教老師的積極性也隨之下降，這樣常形成惡性循環(huán)。如何解決好這一問(wèn)題，讓住院醫(yī)師提高培訓(xùn)的積極性和參與熱情是值得重視的問(wèn)題。本文的調(diào)研結(jié)果顯示中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)如果能像全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作開展般將醫(yī)學(xué)碩博士學(xué)位授予相結(jié)合，把兩種人才的培養(yǎng)制度相互聯(lián)系， 對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)力有極大的促進(jìn)作用，從而不單單被認(rèn)為是“免費(fèi)勞動(dòng)力”，有助于顯著提高學(xué)員對(duì)該項(xiàng)培訓(xùn)的“忠誠(chéng)度”。而且已有研究表明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育并軌，有效促進(jìn)了畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的良性發(fā)展[18]，對(duì)于深化中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的教育和教學(xué)改革，探索符合中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的新模式具有重要理論意義和實(shí)踐價(jià)值[19-20]。

住院規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)生成長(zhǎng)的基礎(chǔ)性階段，也是一個(gè)關(guān)鍵階段，貫穿職業(yè)生涯的全過(guò)程。特別是當(dāng)今社會(huì)，各種價(jià)值觀和世界觀處于交織碰撞的時(shí)期，醫(yī)患矛盾加深，醫(yī)療行業(yè)時(shí)時(shí)處于各種社會(huì)變革的風(fēng)口浪尖，如何進(jìn)行正確的醫(yī)學(xué)道德教育，樹立正確的社會(huì)價(jià)值觀和人生觀是非常重要的，中醫(yī)學(xué)是我國(guó)衛(wèi)生與健康事業(yè)的重要組成部分和傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，有著深厚的歷史文化內(nèi)涵，在規(guī)范化培訓(xùn)中用PDCA方法穿插傳統(tǒng)文化教育，大力弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化核心價(jià)值和理念，倡導(dǎo)“大醫(yī)精誠(chéng)”的職業(yè)精神，引導(dǎo)學(xué)員自覺培養(yǎng)高尚的精神追求，對(duì)形成良好行業(yè)風(fēng)尚、營(yíng)造和諧的社會(huì)環(huán)境有重要意義。目前，在醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，在如何促進(jìn)住院醫(yī)師養(yǎng)成良好的職業(yè)操守、培養(yǎng)臨床思維能力、提高臨床實(shí)踐技能仍是大家共同追求的目標(biāo)，這需要帶教老師和管理人員不斷探索、實(shí)踐和持續(xù)改進(jìn)。時(shí)間證明，PDCA法則可以更好地促進(jìn)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)也相信隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)過(guò)社會(huì)以及各培訓(xùn)基地的共同努力，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量管理體系一定會(huì)更加完善，為社會(huì)培養(yǎng)更多具有良好職業(yè)素養(yǎng)的優(yōu)秀中醫(yī)人才。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬仁杰，王榮科，左雪梅.管理學(xué)原理[M].北京：人民郵電出版社，2013：70-74.

[2] 陶華明，殷勇冠，朱全紅.PDCA 循環(huán)在《中藥化學(xué)》理論教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（3）：114-117.

[3] 張世瓊，夏梅，王華. PDCA 循環(huán)在專科實(shí)習(xí)護(hù)生帶教管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（5）：64-65.

[4] 黃艷，王波，楊洪波.PDCA循環(huán)管理法在我院抗菌藥物管理中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)藥房，2014，25（21）：2014-2016.

[5] 陳蕊，趙佳琦.PDCA 循環(huán)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用[J].R床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016， 18（8）：563-564.

[6] 曹香，金全香，張燕紅.新入職護(hù)士技能操作培訓(xùn)的持續(xù)改進(jìn)效果[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，32（10）：154-156.

[7] 盧曉林，張小平.雙向評(píng)價(jià)法在基層醫(yī)院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2015，22（2）：311-312.

[8] 鄭婷，郭召友，唐光才，等.醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體會(huì)[J].北方藥學(xué)，2013，10（11）：146-147.

[9] 朱輝，楊進(jìn)國(guó)，包紅梅，等.省屬醫(yī)學(xué)院校住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探索[J].中國(guó)醫(yī)院，2012，16（8）：62-64.

[10] 吳晶，唐紅.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2015，1（2）：129-132.

[11] 張祺，曾輝.高校附屬醫(yī)院青年教師培訓(xùn)的思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，27（1）：22-24.

[12] 肖志波，張淼波，滕雯，等.規(guī)范化培訓(xùn)制度下臨床專業(yè)學(xué)位研究生科研能力培養(yǎng)的新思路[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2016，30（3）：103-104.

[13] 居麗，朱亮，凌慧嫻，等.強(qiáng)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的實(shí)踐與思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（17）：89-90.

[14] 魏暢，王建榮，張黎明.護(hù)士分層次培訓(xùn)與考核的方法及效果分析[J].護(hù)理管理雜志，2006，6（6）：7-9.

[15] 朱麗琴.PDCA 循環(huán)在臨床帶教中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，25（10）：105-106.

[16] 李培杰，劉曉梅.PDCA循環(huán)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2014，2（1）：83-84.

[17] 王梅，王悅，李靜，等.PDCA理論應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理的可行性探索[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（15）： 2150-2151.

[18] 黃萍，徐天士，徐漫歡.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育并軌的實(shí)踐與思考[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（23）：119-121.

[19] 劉源香，考希良，楊繼國(guó).住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的機(jī)制探討[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（5）：100-101.

第8篇：超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文

摘要:臨床決策規(guī)則作為一種決策的工具日益受到重視和應(yīng)用,依賴于大量原創(chuàng)性研究或循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),旨在通過(guò)把臨床資料數(shù)據(jù)的收集、整理和解釋的過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化,指導(dǎo)選擇診療手段或路線,降低臨床決策中的不確定性,限制或減少不必要的檢查和治療,降低因不必要檢查(測(cè))和/或治療所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的支出,提高效率,使診療最優(yōu)化,促進(jìn)患者安全,維持或增進(jìn)臨床的后果。從臨床決策規(guī)則的概念、存在的條件、研制方法、應(yīng)用現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展方向和重點(diǎn)等幾個(gè)方面加以論述。

一、何為臨床決策規(guī)則

臨床決策規(guī)則(clinical-decisionrule,簡(jiǎn)稱“決策規(guī)則”)或預(yù)見規(guī)則(predictionrule)是起源于原創(chuàng)性研究,通常是指,把≥3種參數(shù)整合起來(lái)運(yùn)用,比如病史、體征或簡(jiǎn)單的檢測(cè)等,作為一種決策的工具。它需要大量數(shù)據(jù)作為保證或建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,目的是通過(guò)把臨床資料數(shù)據(jù)的收集、整理和解釋的過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化,依據(jù)某些經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的具有臨床預(yù)見性指標(biāo)的存在與否,指導(dǎo)選擇診療手段或路線,確定是否有必要進(jìn)一步進(jìn)行診斷性或治療性干預(yù),降低臨床決策中的不確定性,限制或減少不必要的檢查和治療,降低因不必要檢查(測(cè))和/或治療所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的支出,提高效率,使診療最優(yōu)化,促進(jìn)患者安全,維持或增進(jìn)臨床的后果。決策規(guī)則分為兩類:一類是估計(jì)疾病或疾病后果的概率,另一類是提示疾病診療行動(dòng)的過(guò)程(acourseofaction)。就估計(jì)疾病或后果概率而言,以社會(huì)獲得性肺炎(CAP)為例,已有4個(gè)疾病概率預(yù)測(cè)的規(guī)則,目的是用來(lái)決定對(duì)疑似肺炎病人是否需進(jìn)行胸X線檢查[2]。各種癥狀和體征的存在與否用來(lái)計(jì)算肺炎發(fā)生的概率。就第二種類型而言,它為疾病的臨床診療帶來(lái)明確的指南,因此日常診療工作中有重大的指導(dǎo)意義。而其中Ottawa踝診斷規(guī)則(Ottawaanklerules)是最著名、最廣泛性使用的臨床預(yù)見規(guī)則,用來(lái)決定閉合性踝部創(chuàng)傷患者是否需要接受X線檢查。

二、為何重視臨床決策規(guī)則

某年輕患者發(fā)生閉合創(chuàng)傷,急診醫(yī)生在接診后12小時(shí)內(nèi),未經(jīng)上級(jí)醫(yī)生查房、專業(yè)專科會(huì)診、系統(tǒng)評(píng)估,給予病人11次(部位)X線檢查,其中3個(gè)部位CT檢查,其余9個(gè)部位是普通平片正側(cè)位,共21次曝光,最后并未發(fā)現(xiàn)有明顯骨折和實(shí)質(zhì)性臟器破裂或挫傷。事實(shí)上,臨床上類似這樣的情形比較普遍,在一些醫(yī)院、一些醫(yī)生中間甚至成為沿用多年的“常規(guī)”或習(xí)慣做法。X線檢查通常是用于創(chuàng)傷病人的常規(guī)檢查,但其必要性尚未確定。以清醒、狀態(tài)穩(wěn)定的創(chuàng)傷為例,Stiell(2003)對(duì)加拿大9個(gè)急診中心8283例評(píng)價(jià),僅169例(2%)發(fā)生了有臨床意義的頸椎損傷。以鈍挫傷病人為例,胸X線作為常規(guī)檢查,胸內(nèi)損傷陽(yáng)性檢出率低,為0～13%。頭部輕微外傷(意識(shí)喪失、健忘或定向力障礙,Glasgow昏迷評(píng)分13～15)為例,加拿大7個(gè)醫(yī)學(xué)中心12個(gè)月內(nèi)對(duì)這類病人調(diào)查,僅6.2%CT掃描上有可見的腦損傷,僅0.5%發(fā)生需急診外科手術(shù)的硬膜下血腫。這些機(jī)構(gòu)中,這類病人使用CT檢查的情況相差4倍[4]。以頸椎外傷為例,每年加拿大有18.5萬(wàn)例清醒、穩(wěn)定的創(chuàng)傷(有發(fā)生頸椎損傷的危險(xiǎn))病人,其中僅0.9%發(fā)生頸椎骨折或脫位,整個(gè)加拿大醫(yī)學(xué)中心內(nèi)頸椎X線檢查中98%為陰性。每年北美有100萬(wàn)例次急性創(chuàng)傷需膝關(guān)節(jié)X線攝片,只有6%有骨折。每年,美國(guó)有200萬(wàn)例成人因頭部創(chuàng)傷到急診室就診,其中6%～9%隱匿有非預(yù)期性、創(chuàng)傷性顱內(nèi)病變,<1%需神經(jīng)外科手術(shù)治療。因擔(dān)心可能性的頸椎創(chuàng)傷,需要拍攝大約80萬(wàn)個(gè)頸椎的X線片,脊髓損傷只有1萬(wàn)人左右,其中一半以上的損傷累及頸椎,因此對(duì)頸部和頭部創(chuàng)傷的患者應(yīng)采取選擇性X線影像學(xué)檢查[5]。對(duì)美國(guó)21個(gè)急診中心34069例鈍挫傷+頸部X線檢查病例前瞻性觀察性研究,發(fā)現(xiàn)818例(2.4%)有X線檢查確診的頸椎損傷,采取5點(diǎn)低風(fēng)險(xiǎn)的判定規(guī)則后可使4309例這類病人避免X線檢查,減少幅度12.6%[6]。美國(guó)每年有2.5萬(wàn)全職急診醫(yī)生開出80萬(wàn)個(gè)X線檢查的醫(yī)囑,平均每人每年開出32個(gè)頸椎X線檢查醫(yī)囑,可能在125年的臨床工作中才能遇到一例隱性的頸椎損傷的病人,因此遺漏有臨床意義的頸椎損傷病例十分罕見的。

盡管臨床上有了一些疾病診療常規(guī)和指南,但由于醫(yī)生、管理者、地域因素等,往往在臨床上對(duì)同一病人,但在不同醫(yī)院、不同醫(yī)生、不同專業(yè)專科之間在診療策略上可能會(huì)有相當(dāng)大的差異,如哪些病人需要直接行磁共振檢查,哪些應(yīng)該以普通X線作為首選檢查,哪些接受B超,哪些需要彩超檢查,哪些肺炎病人需要住院治療,哪些病人需要門診治療等等。分析原因有:(1)就具體的疾病診療而言,教科書和指南上只是給出針對(duì)這類疾病總的或分層的診療原則,并沒(méi)有細(xì)化的具體病例的水平,因此,診療原則從指南或教科書的原則到具體病例的應(yīng)用之間尚有相當(dāng)大的距離或空間,這里往往依賴具體的醫(yī)生的素質(zhì)、專業(yè)專科技能、經(jīng)驗(yàn)、所在科室的通常做法等,有很大的隨意性和經(jīng)驗(yàn)性;(2)疾病診療,特別是疑難危重病人,需要在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行全面的系統(tǒng)檢查評(píng)估,特別是創(chuàng)傷的病人,借以發(fā)現(xiàn)隱匿性的多臟器、多部位的損傷,因此,往往需要打破常規(guī),多種檢查手段聯(lián)合,如X線、CT、檢驗(yàn)、超聲等作為篩查的基本手段,同一檢查手段在同一病人多個(gè)部位同時(shí)使用;(3)一些疾病臨床表現(xiàn)與疾病的嚴(yán)重程度分離,通常憑借醫(yī)生的直覺觀察無(wú)法確定診斷,需要通過(guò)多種篩查性檢查才能解決問(wèn)題,比如X線、超聲、磁共振、檢驗(yàn)項(xiàng)目等篩選;(4)一些醫(yī)生對(duì)疾病診療規(guī)范、原則、最優(yōu)化路徑的掌握不完全、不系統(tǒng)、不標(biāo)準(zhǔn),按習(xí)慣或隨意選擇診療手段,使某些診療手段過(guò)度使用;(5)醫(yī)生擔(dān)心遺漏臨床上隱性的損傷或病變,或?yàn)榱吮苊忉t(yī)療糾紛,一些醫(yī)生采取防衛(wèi)性醫(yī)療策略,使用過(guò)度檢查和過(guò)度治療;(6)人為的因素,以二線、三線的更昂貴的診療手段代替一線、低廉的基本的診療手段,牟取更大化的經(jīng)濟(jì)收益。

三、如何研發(fā)臨床決策規(guī)則

決策規(guī)則研制過(guò)程通常涉及4個(gè)方面:選擇有意義的臨床問(wèn)題,選擇觀察的指標(biāo),規(guī)則的可應(yīng)用性,用來(lái)研制規(guī)則的數(shù)學(xué)手段。要注意,選擇觀察指標(biāo)過(guò)程中發(fā)生偏倚(bias)的問(wèn)題,這類偏倚包括:用來(lái)預(yù)見后果的指標(biāo)模糊性、預(yù)見性差后果不明確、預(yù)見性不明確。通常需要對(duì)被預(yù)測(cè)的后果進(jìn)行清晰的界定,易于測(cè)定,并且是客觀的指標(biāo),如X線顯示骨折、活檢結(jié)果證實(shí)為癌癥。臨床的預(yù)見指標(biāo),如溫度、心率、血壓,必須得到準(zhǔn)確的界定,具有明確和可重復(fù)的特征。

就決策規(guī)則在實(shí)踐中的應(yīng)用而言,要確定這些決策規(guī)則是否有價(jià)值。預(yù)測(cè)指標(biāo)必須是在進(jìn)行臨床決策的同時(shí)即可獲取到,若一個(gè)臨床決策規(guī)則所需的臨床信息不容易取得,比如需要正電子發(fā)光檢查結(jié)果,該規(guī)則就無(wú)法得到廣泛應(yīng)用。決策規(guī)則還須有普遍適用性,即它必須在不同地點(diǎn)和背景下都可以得到應(yīng)用。同時(shí),需要對(duì)決策規(guī)則的準(zhǔn)確性或錯(cuò)誤分類率(misclassificationrate)進(jìn)行評(píng)估,即當(dāng)使用某個(gè)決策規(guī)則時(shí),病人被錯(cuò)誤劃分的情況是怎樣的?通常,采取復(fù)雜統(tǒng)計(jì)學(xué)手段來(lái)評(píng)價(jià)錯(cuò)誤率,但最理想的方法是,把一個(gè)決策規(guī)則放在多種背景下(大學(xué)醫(yī)院急診室和社區(qū)醫(yī)院)來(lái)證明其在不同背景下的準(zhǔn)確性。此外,不但要評(píng)價(jià)某個(gè)決策規(guī)則的整體的錯(cuò)誤率,而且應(yīng)計(jì)算敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)見價(jià)值、陰性預(yù)見價(jià)值和可能性比率(likehoodratios),并確定每個(gè)值的95%可信區(qū)間。最后,決策規(guī)則對(duì)實(shí)際臨床做法的影響是最重要方面。盡管某個(gè)決策規(guī)則可能會(huì)高度準(zhǔn)確、十分嚴(yán)謹(jǐn),但很可能不能得到廣泛的應(yīng)用,原因有:(1)頸椎創(chuàng)傷骨折預(yù)測(cè)規(guī)則,對(duì)頸椎X線發(fā)現(xiàn)骨折的敏感性為97%,遺漏一例這類病人的后果十分嚴(yán)重,因此應(yīng)用就大大受到限制,而就足和踝部骨折的決策規(guī)則而言,對(duì)敏感性的要求就不是很嚴(yán)格了;(2)需要復(fù)雜計(jì)算的決策規(guī)則也不可能得到廣泛的運(yùn)用。就用數(shù)學(xué)方法來(lái)研制決策規(guī)則而言,具體方法包括多元回歸和遞歸分割分析(recursivepartitioninganaly2sis)。

四、有哪些經(jīng)典的例證

全國(guó)急診X線檢查利用情況研究(NEXUS)的低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn):若不滿足如下所有的條件,則為拍攝頸椎X線的適應(yīng)證:無(wú)后中線頸椎觸痛;無(wú)成癮證據(jù);正常水平的覺醒;無(wú)局灶性神經(jīng)缺失,及其他部位損傷引起的干擾性疼痛。

1992年美國(guó)全國(guó)急診X線影像利用情況研究(thenationalemergencyX-radiographyutilizationstudy,NEXUS)提出對(duì)頸部閉合性挫傷病人發(fā)生頸椎骨折的低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)(low-riskcriteria,NLC),包括5條標(biāo)準(zhǔn),后來(lái)在美國(guó)進(jìn)行一項(xiàng)驗(yàn)證試驗(yàn),涉及34069例頸部閉合性挫傷的病人,該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)頸椎損傷的判定的敏感性為99.6%,特異性為12.9%,該規(guī)則被推薦在美國(guó)急診室內(nèi)使用。2001年有人提出加拿大頸椎規(guī)則(CanadianC-Spinerule,CCR),用來(lái)評(píng)價(jià)臨床狀態(tài)穩(wěn)定、清醒的創(chuàng)傷病人,經(jīng)過(guò)8924例病人的驗(yàn)證,該規(guī)則由3個(gè)部分組成:3個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)、5個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和病人旋轉(zhuǎn)頸部的能力。對(duì)加拿大9個(gè)急診中心的8283例病人進(jìn)行驗(yàn)證,比較CCR和NLC,發(fā)現(xiàn)CCR比NLC更敏感(99.4%vs90.7%),特異性更高(45.1%vs36.8%)。

Haydel等對(duì)鈍挫傷后24小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)有輕微的頭部損傷的患者,建立了1個(gè)由7個(gè)要素組成的臨床決策規(guī)則來(lái)決定是否需要進(jìn)行顱腦CT檢查,這7條標(biāo)準(zhǔn)含:頭痛、嘔吐、>65歲、藥物成癮或酗酒、短暫的記憶缺失、鎖骨以上水平的創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后癲癇。在909例(>3歲、輕微腦損傷,即Glasgow昏迷評(píng)分15,神經(jīng)檢查正常)中,57例有CT檢查陽(yáng)性改變,并且符合≥1條標(biāo)準(zhǔn),212例無(wú)這7條中任何之一改變的患者CT檢查均正常。

對(duì)于清醒的、狀態(tài)穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者(Glasgow昏迷評(píng)分15分),當(dāng)懷疑頸椎損傷時(shí),確定危險(xiǎn)因素可以指導(dǎo)頸椎X線檢查。危險(xiǎn)的機(jī)制包括,從3英尺以上或5階樓梯以上跌落,頭部的軸向負(fù)荷(比如潛水),高速情況下(大于100公里/小時(shí))機(jī)動(dòng)車碰撞或翻滾或彈射到車外,電動(dòng)康復(fù)車輛的碰撞,或自行車碰撞。以肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)為例,隨著臨床預(yù)測(cè)規(guī)則的應(yīng)用,已深刻改變了PE診治的面貌。有幾套標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則用來(lái)評(píng)估臨床PE概率。簡(jiǎn)單預(yù)見性規(guī)則可用于門診背景下,更為復(fù)雜的預(yù)見規(guī)則需更多的臨床參數(shù),需專家對(duì)X線及其心電圖結(jié)果進(jìn)行解釋,見表2。使用經(jīng)驗(yàn)性或標(biāo)準(zhǔn)化的概率評(píng)估方法,把PE發(fā)生率分為3類:低臨床概率,PE發(fā)生率≤10%、中間臨床概率,約30%、高臨床概率,≥70%。根據(jù)計(jì)算出的臨床概率,來(lái)決定具體的病例接受哪種診療策略,有關(guān)這方面內(nèi)容見《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》有關(guān)文章,此處不再贅述。

以社會(huì)獲得性肺炎(CAP)為例,采取積分方法分類(表3),按照臨床各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)積分,將社會(huì)獲得性肺炎按嚴(yán)重程度分5級(jí),I～I(xiàn)I級(jí)病人只需門診治療,而III～I(xiàn)V級(jí)需要住院治療,而V級(jí),即積分>130分,則為重癥肺炎,需入住ICU,病死率近30%(表4)。這表明臨床決策規(guī)則對(duì)CAP臨床治療方式、抗生素的使用、預(yù)后等具有重要預(yù)見價(jià)值,是目前臨床常用、重要的決策工具。

五、應(yīng)做些什么

首先,政府、衛(wèi)生行政管理部們和科技管理部門應(yīng)該高度重視有關(guān)臨床決策規(guī)則知識(shí)、理論、技術(shù)和應(yīng)用的研究,要把這項(xiàng)研究事業(yè)與防控傳染病、常見病多發(fā)病等等同起來(lái),給予政策、資金上的有力保障,建立近期、中期和長(zhǎng)期研究發(fā)展規(guī)劃,確立攻關(guān)重點(diǎn),培養(yǎng)專門從事臨床決策工具的開發(fā)、研究的技術(shù)人才,培植專業(yè)學(xué)科,使我國(guó)的臨床決策工作向深度和廣度上發(fā)展,實(shí)現(xiàn)臨床決策的科學(xué)化、精細(xì)化、定量化、經(jīng)濟(jì)化。再次,醫(yī)學(xué)高等教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育部門應(yīng)該把臨床決策作為一門新興而重要的學(xué)問(wèn),當(dāng)做醫(yī)學(xué)高等教育和繼續(xù)教育的重點(diǎn)內(nèi)容,培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者具備進(jìn)行科學(xué)的臨床決策的頭腦、視野、素質(zhì)、能力、技術(shù)和方法,全面提高全員的臨床決策的質(zhì)量和水平。

其次,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)師必須重視臨床決策工具的研究和應(yīng)用。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法,從臨床決策經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā),結(jié)合本地區(qū)、本單位和本專業(yè)的實(shí)際情況,開展各種疾病或疾病狀態(tài)管理的臨床決策工具的研究,開發(fā)出具有本單位和本專業(yè)特點(diǎn)的、行之有效的臨床決策工具,同時(shí)要在臨床實(shí)踐中廣泛使用經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證明的或?qū)W術(shù)界共識(shí)的決策規(guī)則,使醫(yī)生個(gè)人的臨床決策由隨意性、模糊性、經(jīng)驗(yàn)性、習(xí)慣性向循證性、綜合性、全面性、便捷性和可承受性方向發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]LAUPACISA,SEKARN,STIELLJG.Clinicalpredictionrules:areviewandsuggestedmodificationsofmethodologicalstandards[J].JAMA,1997,(277):488-494.

[2]TIGGESS,PITTSS.Introductiontoclinicalpredictionrulesforradiologists.AJR,1999,(173):1443-1446.

[3]STIELLIG,CLEMENTCM,MCKNIGHTRD,etal.TheCandianC-SpineruleverustheNEXUSlow-riskcriteriainpatientswithtrauma[J].NEJM,2003,(349):2510-2518.

[4]STIELLIG.Clinicaldecisionrulesintheemergencydepartment[J].CMAJ,2000,(163):1465-1466.

[5]MARXJA,BIROSMH.Whoisatlowriskafterheadornecktrauma?[J].NEJM,2000,(343):138-140.

[6]HOFFMANJR,MOWERWR,WOLFSONAB,etal.Validityofasetofclinicalcriteriatoruleoutinjurytothecervicalspineinpatientswithblunttrauma[J].NEJM,2000,(343):94-99.

[7]MAHADEVANS,MOVERWR,HOFFMANJR,etal.Interraterreliabilityofcervicalspineinjurycriteriainpatientswithblunttrauma[J].AnnEmergMed,1998,(31):197-201.

[8]STIELLIG,WELLSGA,VANDEMHEENK,etal.TheCanadianC-Spineruleforradiographyinalertandstabletraumapatients[J].JAMA,2001,(286):1841.

[9]STIELLIG,CLEMENTCM,MCKNIGHTRD,etal.TheCandianC-SpineruleverustheNEXUSlow-riskcriteriainpatientswithtrauma[J].NEJM,2003,(349):2510-2518.

[10]HAYDELMJ,PRESTONCA,MILLSTJ,etal.Indicationsforcomputedtomographyinpatientswithminorheadinjury[J].NEJM,2000,(343):100-105.

第9篇：超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文

【關(guān)鍵詞】 參附注射液；心力衰竭；老年

【Abstract】 ObjectiveTo explore the clinical therapeutic effect of Shenfu injection on congestive cardiac failure(CHF)in the elderly patients.Methods 88 elderly patients were randomly divided into treatment group and control group.The control group was treated with conventional therapy and the treatment group was given Shenfu injection based on conventional therapy.The therapeutic effect was assessed according to the grading of cardiac function，echocardiogram and the level of B-type natriuretic peptide(BNP)after 2 weeks of treatment.Rank sum test，analysis of variance and t-test were adopted in statistical treatment.Results There was significant difference of clinical effect between the two groups(P＜0.01).Compared with the parameters before the treatment and the control group，the left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD)，left ventricular ejection fraction(LVEF)，E/A value were obviously improved and the level of BNP was significantly decreased in the treatment group(P＜0.01～0.05).Conclusion Shenfu injection based on conventional therapy is effectiv in improving symptom and heart function in elderly patients with CHF.

【Key words】 Shenfu injection；Congestive cardiac failure；Elderly

老年患者，尤其年齡≥60歲的患者，其住院的主要原因是心力衰竭。老年患者作為一個(gè)特殊的患病群體，由于機(jī)體的老化，器官功能的衰退，藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)改變，加之并發(fā)病的存在，使病情與治療更為復(fù)雜化。老年充血性心力衰竭(CHF)的治療困難最大，涉及的面最廣，其心力衰竭比年輕患者存在更多的難題。本文對(duì)比分析88例老年心力衰竭患者，采用聯(lián)合應(yīng)用參附注射液治療取得了滿意療效。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象88例老年充血性心力衰竭患者為2005-06―2007-06住院患者，男49例，女39例；年齡60～85歲，平均(72±6)歲；其中原發(fā)性高血壓31例，冠心病37例，高血壓并發(fā)冠心病、糖尿病15例，擴(kuò)張性心肌病5例。心力衰竭診斷根據(jù)臨床癥狀、體征、超聲心動(dòng)圖檢查及胸片檢查確診，心功能分級(jí)按美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[1]，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)44例，Ⅳ級(jí)18例，將上述88例患者按心功能分級(jí)以分層隨機(jī)化的方法隨機(jī)分為兩組，按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照的方法設(shè)為對(duì)照組和治療組。其中對(duì)照組和治療組各44例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①有癥狀的NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。②LVEF＜0.45。③年齡為60～80歲之間。④有充血性心衰病史6個(gè)月以上。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)本研究不接收以下患者：嚴(yán)重水/電解質(zhì)及酸堿失衡、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病、肺梗死、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全、甲亢、心包填塞、腦血管意外、參附過(guò)敏患者。

1.4研究方法對(duì)照組患者入院后按充血性心力衰竭常規(guī)治療，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-阻滯劑或洋地黃制劑等，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予參附注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，1次/d，療程為2周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1心功能分級(jí)改善情況參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《新藥臨床研究標(biāo)準(zhǔn)原則》中有關(guān)“心血管藥物臨床研究指導(dǎo)原則”[2]進(jìn)行評(píng)定，顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)以上；有效：心功能改善Ⅰ級(jí)；無(wú)效：心功能改善不足Ⅰ級(jí)或惡化。

1.5.2心臟超聲心動(dòng)圖檢測(cè)(UCG)治療前及治療后分別測(cè)量LVEDD、LVEF及E/A值[3-4]。病人取左側(cè)臥位，采用Philips 5500型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，2～4 MHz探頭頻率，同步記錄心電圖，圖像采用實(shí)時(shí)錄像貯存，每個(gè)指標(biāo)取3個(gè)心動(dòng)周期測(cè)定值的平均值。

1.5.3BNP的檢測(cè)采用Triage BNP檢測(cè)[5-6](Biosite)。對(duì)所有入選患者入院時(shí)及出院前床邊快速測(cè)定，15 min內(nèi)測(cè)定結(jié)果自動(dòng)算出。

1.5.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間各指標(biāo)比較用方差分析，治療前后各指標(biāo)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

3討論

慢性充血性心力衰竭多為各種心臟病發(fā)展到晚期的臨床常見的危重癥，隨著我國(guó)老年人口的增加，其發(fā)病率亦隨之增加。老年充血性心力衰竭主要是收縮和舒張功能障礙，心搏出量下降，所排出的血液不能滿足人體休息和活動(dòng)時(shí)代謝的需要。臨床主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心臟排出量降低所致的臨床綜合征。

隨著對(duì)慢性充血性心力衰竭病理生理研究的深入，心力衰竭的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變，新的常規(guī)治療是“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、β-阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，并用或不用地高辛”[7]。根據(jù)大型循證醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和β-阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用能改善心肌的生物學(xué)功能，改善臨床癥狀和心功能，降低死亡率和心血管事件的發(fā)生率，但在治療早期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改善不明顯，β-阻滯劑甚至?xí)剐墓δ芟陆担騽┖偷馗咝劣忻黠@的短期效應(yīng)。而中藥參附注射液主要成分為紅參、附子，含有多種活性物質(zhì)如人參皂苷、去甲烏頭堿等水溶性生物堿。藥理學(xué)證明人參皂苷對(duì)心血管的作用與強(qiáng)心甙相似，可強(qiáng)心，增強(qiáng)心肌收縮力[8]，增加心輸出量，減少心肌損傷，促進(jìn)心肌細(xì)胞的修復(fù)，提高心肌耐缺氧能力，同時(shí)可降低血黏度[9]，改善血流動(dòng)力學(xué)。人參皂苷還能增加底物水平磷酸化，促進(jìn)三磷酸腺苷磷酸肌酸合成[10]。附子中去甲烏頭堿也有顯著強(qiáng)心作用，同時(shí)還具有增加冠狀動(dòng)脈血流和擴(kuò)張外周血管的作用。兩組合用對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有顯著作用，可強(qiáng)心，增加冠脈血流量，改善心肌供血供氧，增強(qiáng)心肌收縮力。

本實(shí)驗(yàn)選用了參附注射液與常規(guī)治療組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，以心功能改善情況，治療前后LVEDD、LVEF及E/A值和BNP濃度變化作為療效評(píng)價(jià)的手段。UCG可以較好地提供心衰患者休息時(shí)的心功能障礙的客觀證據(jù)，應(yīng)用廣泛，它能估測(cè)心腔面積，室壁厚度和形態(tài)，局部、全部心臟收縮和舒張功能的指標(biāo)，用來(lái)確定心臟功能最重要的指標(biāo)是LVEF，UCG的輔助診斷價(jià)值毋庸置疑。BNP濃度測(cè)定同樣可以作為臨床診斷充血性心力衰竭的安全、簡(jiǎn)潔、有效的方法，已愈來(lái)愈受到重視。2001年ACC/AHA指南指出，NT-BNP＞450 pg/mL提示左室功能不全或?yàn)橛邪Y狀的心力衰竭，有較高診斷的特異度和靈敏度[11-12]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，僅根據(jù)NT-BNP＞450 ng/L即可對(duì)83.4％的心力衰竭病人作出正確診斷[13]。

本實(shí)驗(yàn)中治療組與對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)比較均顯示出了優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01～0.05)。本觀察表明，參附注射液用于慢性充血性心力衰竭患者有明顯效果，在常規(guī)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上加用參附注射液更加明顯改善老年心力衰竭患者的癥狀及心功能，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

本實(shí)驗(yàn)的局限性在于樣本量小，用藥時(shí)間短，尚需進(jìn)一步大樣本長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1093-1101.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85.

[3]劉紅，劉凡，王海濤，等.慢性心力衰竭臨床分級(jí)與超聲心動(dòng)圖量化指標(biāo)的比較分析[J].臨床薈萃，2006，

21(15)：1089-1090.

[4]劉振兵，劉曉方.慢性心力衰竭的預(yù)后與干預(yù)[J].臨床薈萃，2006，21(21)：1541-1543.

[5]Januzzi JL，Kimmenade RV，Lainchbury J，et al.NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure：an international pooled analysis of 1 256 patients，The international collaborative of NT-proBNP study[J].Eur heart J，2006，27(3)：330-337.

[6]張慧平，孫福成.B型利鈉肽與心力衰竭[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24(10)：790-793.

[7]戴閨柱.走出對(duì)心力衰竭“常規(guī)治療”認(rèn)識(shí)的誤區(qū)[J].中華心血管病雜志，2002，30(1)：1.

[8]賀運(yùn)河，陳鏡合，陳世偉，等.參附合香丹注射液治療肺心病急性發(fā)作期合并心力衰竭的臨床研究[J].中

國(guó)中醫(yī)急癥，2004，13(1)：21-22.

[9]魏群，周萍，徐軼，等.參附注射液治療心力衰竭伴高粘血癥50例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，1999，18(5)：35.

[10]鄭曙云，徐建國(guó)，趙振中.參附注射液對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004,24(6)：541-544，548.

[11]Cushing SD，Berliner JA，Valente AJ，et al.Minimally modified low density lipoprotein induces monocyte chemotactic protein 1 in human endothelial ceils and smooth muscle ceils[J].Proc Natl Acad Sci，1990，87(13)：5134-5138.

[12]Oishi Y，Wakatsuki T，Nishikado A，et al.Circulating adhesion molecules and severity of coronary atherosclerosis[J].Coron Artery Dis，2000，11(1)：77-81.