醫(yī)院醫(yī)保資金財務管理論文

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摘要：本文闡述了在醫(yī)療改革不斷推行的當今，最基層醫(yī)療機構(gòu)的日常運營，面臨越來越多的醫(yī)改政策落地，多種醫(yī)保資金支付方式并存的情況，醫(yī)保資金結(jié)算方式日趨復雜化，多樣化，原有財務管理模式已極大程度上不能滿足醫(yī)保資金發(fā)展的管理需求，從分析基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金財務管理存在的問題入手，并就問題提出了相關資金管理的應對措施，為基層醫(yī)療機構(gòu)在保證醫(yī)保資金安全的前提下，如何充分保障醫(yī)保資金的效率提供參考，更好地服務好醫(yī)療改革，更好的受惠于民。

關鍵詞：基層醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)保資金；資金管理

隨著基本醫(yī)療保險的全面覆蓋，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保收入占其總收入的比重逐年增加，已逐步成為基層醫(yī)療機構(gòu)財務資金補償?shù)闹匾M成部分，這一定程度提升了基層醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保資金的整體關注。隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算的多地推行、跨地區(qū)結(jié)算人次快速增加、醫(yī)保藥品目錄范圍不斷的擴大等諸多醫(yī)保領域的改革政策進一步落地，醫(yī)保資金如何安全、正確、合理使用也擺到了需要解決的更加重要的議事日程上。加上醫(yī)保付費制度改革形成了多種支付制度與方式的并存，使得的醫(yī)保資金的核算方式也發(fā)生巨大變化，必須有更合理科學核算方式、賬務與財務管理模式與之相適應。本文結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)的特點，重點對醫(yī)保資金在基層醫(yī)療機構(gòu)的財務管理、風險控制進行分析，望為建立基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金標準化的、暫新地財務管理模式提供借鑒。

一、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的特點及其財務管理的必要性

本文中“基層醫(yī)療機構(gòu)”包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。在醫(yī)保資金管理上具有以下特點：一是多種基層醫(yī)療機構(gòu)組織形式的存在，形成了不同的醫(yī)保資金財務管理方式。從規(guī)模上看，社區(qū)中心和站點是獨立核算的機構(gòu)，醫(yī)保資金財務管理也有獨立核算的體系；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為非獨立核算部門，更多的包括在鄉(xiāng)和村級的整體核算體系內(nèi)，有不同的財務管理核算方法。根據(jù)工作需要，有的專門設置了財務核算機構(gòu)或人員；有的只實行了會計委托記賬。二是醫(yī)保付費多種制度的落地，醫(yī)保范圍的擴大，基層醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保總額預付資金預估往往不足，對后付資金往往受制于財務核算的不正確，導致結(jié)算不及時，壞賬增加，并給正常營運資金帶來壓力。三是基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多、地域廣，醫(yī)保資金的監(jiān)管不到位，被一些不法醫(yī)療機構(gòu)視為個人創(chuàng)收與謀求發(fā)展的“捷徑”。通過“掛床”住院、“借證”住院、“違規(guī)”住院，“開大處方”等諸多手段，變相套取“醫(yī)保資金”，甚至存在其他舞弊犯罪行為。上述諸多情況表明，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金財務管理的規(guī)范化、透明化、正確化、可控化、應隨著醫(yī)療改革不斷深化。

二、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金現(xiàn)有財務管理存在的問題

（一）沒有針對醫(yī)保資金統(tǒng)一的財務管理制度。我國的衛(wèi)生、財政、醫(yī)療保險部門對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的保險賬目管理沒有規(guī)范性文件，在會計法的內(nèi)容中，關于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務管理內(nèi)容也是空白，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)保資金的財務管理水平往往取決于管理人員對于財務信息的重視程度與實際管理需要。（二）沒有針對核算醫(yī)保資金財務人員的要求。基層醫(yī)療機構(gòu)，原本對財務管理人員的條件要求不一，財務管理模式比較粗糙，不會在短時間內(nèi)對核算醫(yī)保資金的財務人員提出學歷水平、年齡范圍、專業(yè)能力與政策掌握等方面的要求，并形成基本職業(yè)素養(yǎng)標準。（三）沒有規(guī)范的醫(yī)保資金財務核算管理方法。基層醫(yī)療機構(gòu)，沒有建立科學的、完整的醫(yī)保資金財務核算賬目，有的甚至沒有獨立的財務核算。醫(yī)保資金的賬目中是混亂的，與經(jīng)營資金相混，收支資金不分清，應收與應付不結(jié)清，導致財務人員對于醫(yī)院的整體資金基本運轉(zhuǎn)情況都無法了解，更何談醫(yī)保資金。（四）沒有完整的醫(yī)保資金風險監(jiān)督控制機?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)往往受制于人員較少、流程較短等情況，形成相互監(jiān)督的內(nèi)部控制制度不徹底，處理不嚴格，導致審批制度有一定的隨意性，容易出現(xiàn)違法違紀行為和造成醫(yī)保資金的流失。醫(yī)保資金財務核算的不規(guī)范、資金使用監(jiān)督的不到位，伴隨著醫(yī)療改革不斷深化，資金的風險日趨嚴峻。

三、影響基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金財務管理的因素分

深入研究基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金財務管理存在的問題后，發(fā)現(xiàn)主要是由以下因素導致的。（一）基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營特點導致了對醫(yī)保資金財務管理的不一致。經(jīng)營項目多與少、有無專門的財務機構(gòu)與財務人員、是獨立核算還是非獨立核算、是自己建賬與委托記賬等諸多因素的不同，都會影響到醫(yī)保資金財務核算的及時性、完整性與正確性。（二）基層醫(yī)療機構(gòu)財務人員能力參差不齊，對醫(yī)保資金財務管理也有一定的影響?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)，由于對財務管理人員的條件要求不一，整體人員老齡化，學歷水平偏低，使得財務管理模式趨于粗糙。醫(yī)保改革的每個環(huán)節(jié)，都有相對應的政策法規(guī)予以支持，只有深入領會了政策的內(nèi)容，現(xiàn)有醫(yī)保財務管理人員如果不及時參加培訓與學習，不能對不同的政策進行正確的業(yè)務處理，也能保證醫(yī)保資金的核算及時性、正確性。（三）醫(yī)保資金往來賬目管理存在問題。一是醫(yī)保撥款的滯后性，造成了醫(yī)保資金往來賬戶核對誤差。從醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用發(fā)生到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核撥付通常需要較長的過程，形成了大量的“在途資金”。醫(yī)保應收款與基層醫(yī)療機構(gòu)往來賬戶金額出入較大，對醫(yī)保資金的監(jiān)管造成影響。二是醫(yī)保付費的多樣性，增加了醫(yī)保資金會計核算難度。實際操作中的“一次撥付”、“二次撥付”，會計核算時，不能準確反映醫(yī)保的應收資金，不符合權(quán)責發(fā)生制原則。三是醫(yī)保財務業(yè)務的復雜性，導致了醫(yī)保部門與財務部門之間溝通不暢。兩部門各行其事，不及時對醫(yī)保往來款進行核對，造成財務信息失真。且部分總控暫扣款等要到年終甚至次年才能撥回，使得財務人員無法全面地掌握醫(yī)保資金墊付信息，給醫(yī)保機構(gòu)催款的實時性帶來影響。（四）醫(yī)保資金在藥品與器械選擇上，沒有標準，沒有完善的監(jiān)督機制。醫(yī)療資源的稀缺與壟斷、醫(yī)療器械與藥品的“灰色地帶”、諸多利益驅(qū)使，使得對醫(yī)保政策的過度使用成為常態(tài)，醫(yī)保資金被套用嚴重。加上內(nèi)部控制制度的缺失，外部審計力度的不強，滋生了醫(yī)保資金領域的腐敗頻發(fā)。

四、改善基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金財務管理的對策

（一）針對不同的基層醫(yī)療機構(gòu)建立不同的醫(yī)保資金管理要求。對于社區(qū)中心和站點或獨立核算的單位，須有專門機構(gòu)與人員，對醫(yī)保資金進行獨立核算；對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室或非獨立核算的單位，在條件具備時參照獨立機構(gòu)核算，不具備條件時，建立醫(yī)保資金登記臺賬進行管理。（二）不斷加強醫(yī)保資金財務管理隊伍建設。一對基層醫(yī)療機構(gòu)的財務人員提出任職的要求；二著重培養(yǎng)財務管理人員的計算機、云計算能力，使他們可以借助高速發(fā)展的信息技術，實現(xiàn)財務管理工作的高效、準確；三及時增加醫(yī)保政策的培訓，透徹領會醫(yī)保資金的要求，制定切實可行的財務操作流程，保證資金的合理、安全使用。（三）嘗試建立行業(yè)內(nèi)醫(yī)保資金會計核算細則，充分利用信息系統(tǒng)。從規(guī)定醫(yī)保資金專項核算辦法、起用專項資金核算科目、定義專項資金核算分錄，從細節(jié)上進行標準化核算，為資金的過程管理、風險控制，審計審核提供基礎準備。通過信息化系統(tǒng)解決賬目問題，并構(gòu)架有效的溝通機制。建立基層醫(yī)療機構(gòu)診療支撐系統(tǒng)HIS與醫(yī)保平臺信息系統(tǒng)、與財務核算系統(tǒng)的對應關系，實現(xiàn)醫(yī)保資金臺賬管理自動化，解決醫(yī)保資金往來賬因政策多帶來的支付項目多、先付后付、核對的工作量多等多項困難；通過醫(yī)療機構(gòu)診療支撐系統(tǒng)HIS與醫(yī)保平臺信息系統(tǒng)定期與醫(yī)保資金管理部門人員溝通，按月確認結(jié)算金額，及時收回的醫(yī)保欠費，正確區(qū)分暫時性和永久性扣款等。（四）建立必要的內(nèi)部控制制度與機構(gòu)，建立完整的外部監(jiān)督與審計制度。在條件具備下，建立醫(yī)保資金內(nèi)部專項管理制度，如臺賬制度、定期對賬制度、不定期抽查制度，對醫(yī)保資金的使用進行過程管理與監(jiān)督；或設立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，對醫(yī)保資金進行專項審查。醫(yī)保資金管理部門依托外部審計機構(gòu)采取定期、不定期的對醫(yī)保資金進行現(xiàn)場審計，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保資金舞弊行為零容忍。

五、結(jié)語

醫(yī)療改革領域的逐步深化，醫(yī)療政策的逐步著地，基層醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療改革的一線單位，既是醫(yī)療改革實踐的排頭兵，又是醫(yī)療改革的受益者，如何在醫(yī)療改革的大道上正確的正視自身存在問題，及時地、積極地采取應對策略，從完善機構(gòu)、培養(yǎng)人才、建立制度、應用先進信息技術手段、運用科學的管理模式等方面入手，真正使用好、管理好醫(yī)保資金這個“大蛋糕”，發(fā)揮好醫(yī)保資金的“保命錢”功能，并保證其資金的安全性，都是值得我們不斷深入研究的。

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作者:胡小華 單位:無錫市梁溪區(qū)黃巷街道劉潭社區(qū)衛(wèi)生服務中心