醫(yī)學人才培養(yǎng)下的循證教學設計實踐
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［提要］新時代擔當新使命，新征程呼喚新作為。面對醫(yī)學教育新目標與人才培養(yǎng)新要求，《病理學》課程教學涉及臨床病例較多，血栓形成又是心血管系統(tǒng)疾病常見病理過程的實際，在血栓形成章節(jié)教學設計中引入循證教學理念。以血栓形成發(fā)病特征及病因?qū)W為切入點，結合“肺動脈栓塞”真實尸檢病例，引導學生在尋找“血栓形成”證據(jù)鏈的過程中，逐步培養(yǎng)從形象到抽象的邏輯推理能力、臨床與病理相聯(lián)系的能力和知識歸納總結的能力，實現(xiàn)《病理學》課程教學從簡單的知識傳授向培養(yǎng)與提升學生綜合能力素質(zhì)的轉(zhuǎn)變。
［關鍵詞］人才培養(yǎng)；循證教學；教學設計；病理學
人才培養(yǎng)關乎國家發(fā)展和安全，既是現(xiàn)代大學的初衷，也是其最根本的職責和任務［1］。新時代醫(yī)學教育的要求和模式都發(fā)生了重大變化，在爭創(chuàng)“雙一流”的背景下，高等教育新的教學改革無論是在教學理念、教學內(nèi)容，還是在教學模式上，都應進行積極的探索，以適應新時代、新技術發(fā)展對高等教育的要求［2］?！恫±韺W》既是醫(yī)學專業(yè)核心課程，也是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁學科，其相關教學工作也面臨重大挑戰(zhàn)［3］。為了盡早培養(yǎng)學生尋找問題和解決問題的能力，充分體現(xiàn)應用型人才培養(yǎng)新目標，改變教學理念，創(chuàng)新課堂模式，做好課程教學設計，采用恰當?shù)慕虒W方法和利用好教學新手段，都是《病理學》教學改革的重要內(nèi)容。劍橋大學教育學教授DAVIDHARGREAVES于1996年首次提出循證教學理念，認為教師也應該像醫(yī)生一樣，基于證據(jù)進行教學決策和實施教學行為［4］。面對醫(yī)學教學新目標與人才培養(yǎng)新要求，和《病理學》課程教學過程中涉及臨床病例較多的實際，近年來基于問題學習（PBL）教學法及循證醫(yī)學（EBM）理念的應用為教育工作者提供了新的思路［5］。血栓栓塞性疾病在臨床上甚為多見，而血栓形成是其病理基礎。基于循證教學的血栓形成教學設計及實施，旨在激發(fā)學生對基礎醫(yī)學知識的學習興趣和提高對基本知識的掌握程度。
1循證教學主導思想
以提升醫(yī)學生綜合能力為核心，以學生為主體、教師為主導，突出理論實踐與創(chuàng)新意識，構建醫(yī)學基礎理論、臨床實踐技能和科學研究訓練三個層面的核心素質(zhì)培訓體系，實現(xiàn)學生在校期間基礎醫(yī)學理論、臨床醫(yī)學實踐、醫(yī)學人文素養(yǎng)和科研創(chuàng)新能力鍛煉四個方面的融會貫通。
2血栓形成教學設計
2．1三維目標
依據(jù)本校2016年制定的人才培養(yǎng)方案和《病理學》教學大綱確定教學三維目標。知識目標：識記基本概念，血栓形成的條件及其機制，理解血栓形成過程。能力目標：掌握血液循環(huán)與血栓形成的關系，建立形象到抽象的邏輯推理能力。素質(zhì)目標：培養(yǎng)臨床病例聯(lián)系思維和知識歸納總結能力，以及將其應用于學習和工作中的專業(yè)素養(yǎng)。
2．2學情分析
課程教學對象為二年級第4學期的五年制臨床醫(yī)學本科生，學生已具備一定的解剖學、生理學、生物學等相關基礎醫(yī)學知識，因此在授課過程中，通過對血栓形成條件及其過程的直觀展現(xiàn)、歸納與總結、連環(huán)設問的方法，以啟發(fā)式和分析式教學方法，引導學生主動思考和學習。通過整合已掌握的基礎醫(yī)學理論與病理學知識，培養(yǎng)學生運用已有知識解決未知問題的能力。通過基礎醫(yī)學理論與生活、臨床工作實際的密切結合，培養(yǎng)學生融會貫通、學以致用的能力，為臨床課程學習，臨床見習、實習做好準備，并以此啟發(fā)學生的臨床思維，實現(xiàn)從醫(yī)學生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。
2．3教材分析
與人民衛(wèi)生出版社出版的第七版教材相比，第八版教材在血栓形成的機制部分進行了補充，知識拓展到臨床預防性用藥，更有助于引導學生思考如何觀察、把握疾病整體。整個章節(jié)編排合理，實用性、可讀性、條理性得到了充分體現(xiàn)。
2．4教學內(nèi)容重組整合
本章節(jié)的難點在于血栓形成的機制，內(nèi)容復雜、抽象。根據(jù)具體情況，將血栓形成對機體產(chǎn)生的影響相關內(nèi)容提前講解，穿插于“血栓形成條件及其機制”中。將《解剖學》《生理學》中的相關內(nèi)容與本章節(jié)內(nèi)容有機結合，并延伸至生活、臨床工作中血栓形成的普遍性及預防措施，使原本枯燥、抽象的知識變得更加形象和直觀，有助于學生自發(fā)、主動地學習和理解知識內(nèi)容，從基礎到臨床，融會貫通。
2．5難點分析
血栓形成是心血管系統(tǒng)疾病常見病理過程，因此學生既需要掌握舊知識（血液循環(huán)的生理功能及意義），又需要將其與新知識（血栓形成病理機制）前后串聯(lián)，實現(xiàn)新舊知識的融合，并通過講解血栓形成在生活中已廣泛存在的現(xiàn)實，引出血栓形成預防策略相關知識。學生對已學習的血液生理相關知識或多或少所有遺忘，導致新知識學習困難和掌握程度偏低，在血栓形成條件和機制知識點的學習中表現(xiàn)更為明顯。對此，筆者在教學實踐中采用的應對措施如下：（1）通過合理編排教學內(nèi)容，使血栓形成與生活、臨床緊密聯(lián)系，相互對應，環(huán)環(huán)相扣，促使學生主動思考和尋找答案；（2）板書配合圖片、動畫等多媒體課件，將抽象內(nèi)容直觀化，使之易于理解；（3）采用互動提問和比較分析的方法，將復雜問題簡單化，便于學生理解難點內(nèi)容；（4）啟發(fā)學生歸納并理解血栓形成的條件及其機制，并在此基礎上積極、主動思考在生活和臨床工作中如何預防血栓形成，引出下一章節(jié)重點內(nèi)容，即：血栓形成結局－栓塞與梗死，為課后的主動預習提供思路。
2．6授課思路
以“肺動脈栓塞”真實尸檢病例為主線，緊緊圍繞并穿插“血栓形成的條件及其機制”與“血液循環(huán)解剖及其生理功能”兩部分內(nèi)容，采用“頭腦風暴”的方法，將抽象、難點內(nèi)容直觀、簡單化，使學生更易理解和記憶。
2．7教學手段
結合傳統(tǒng)教學方法，充分發(fā)揮多媒體等現(xiàn)代教學手段直觀、生動、內(nèi)容豐富的優(yōu)勢，利用圖片、動畫、視頻等，充分、有效地展示病例教學內(nèi)容。
2．8教學模式
采用“問題導入－啟發(fā)思考－理論分析－聯(lián)系實際”的方式，引導學生通過了解臨床病例－肺動脈栓塞，挖掘本質(zhì)－血液循環(huán)解剖形態(tài)與生理功能，透過本質(zhì)－血栓形成條件，推導臨床聯(lián)系－血栓形成對機體的影響及其預防。通過提問加強師生互動，在解答問題過程中發(fā)揮學生的主觀能動性，培養(yǎng)科學思維方法。
2．9教學風格
運用科學、嚴謹?shù)恼Z言，結合形象、生動的導課，貫穿教學主線的設問和簡潔直觀的總結，對教學內(nèi)容進行深入淺出的講解。注意科學性和實踐性相結合，注意傳授知識與培養(yǎng)能力、提高綜合素質(zhì)相結合，搭建新舊知識、多學科知識融會貫通的橋梁。
3教學具體實施過程
3．1新課導入
在日常生活中，經(jīng)常聽到這種情況，某人身體表現(xiàn)無異常，但早晨醒來出現(xiàn)半身麻木、說話言語不清等情況，經(jīng)醫(yī)院檢查，確診為“腦梗死”；某位老人接受了下肢骨折手術治療，康復效果很好，但出院前一日午飯后如廁，突發(fā)胸痛氣短，跌倒并昏迷，專家會診考慮為術后“肺動脈栓塞”。引出問題：什么是血栓形成？血栓是如何形成的（血栓形成的條件和機制）？讓學生帶著疑問進入本章節(jié)的學習。
3．2新知落實
設問（啟發(fā)互動法）：生理情況下，為什么心血管內(nèi)不形成血栓？利用生理學和物理學知識解釋血液在血管內(nèi)的流動情況。血液的主要成分是什么？血管損傷后如何止血？自然過渡到血栓形成是機體凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)功能動態(tài)失衡所致。講授血栓形成的條件之一：血管內(nèi)膜損傷。拓展知識面，動脈粥樣硬化患者因血管內(nèi)膜病變、損傷，容易發(fā)生血小板聚集，臨床上給予阿司匹林腸溶片，旨在抗血小板聚集。
3．3專業(yè)素養(yǎng)教育
用數(shù)據(jù)說事實，培養(yǎng)預防意識。任何年齡段的人群均可能發(fā)生深靜脈血栓形成，而且該疾病更“青睞”不愛運動的人群。有研究報道［6－7］，每靜坐1h，深靜脈血栓形成風險增加10％；靜坐超過90min，膝關節(jié)血液循環(huán)量降低50％。仔細回想一下，你的日常都是怎么度過的？每天的工作、學習8h時間，都在干什么？聽課、聽下節(jié)課、開會、接著開下個會、刷屏、繼續(xù)刷屏……，8h約等于5．33個90min。你還可能長途趁機、乘車；回到住所，窩在沙發(fā)里、躺在床鋪上……。靜坐的時間是不是遠多于運動的時間？深靜脈血栓形成風險是不是增加了很多？不管是堅定職業(yè)理想，還是做好科研啟發(fā)，只要在學生心中埋下種子，教師的作用就達到了。
3．4知識能力檢測
（真實病例）77歲的張教授走路時不慎跌倒，造成左下肢股骨頸骨折，臥床休息數(shù)月。某日，張教授在家人按摩患側腿部時，突然出現(xiàn)胸悶、氣急，經(jīng)搶救無效死亡。最初，醫(yī)生認為張教授死于心肌梗死，但尸體解剖發(fā)現(xiàn)，張教授是因肺動脈栓塞去世的，而貽害肺的栓子來源于下肢骨折加長期臥床形成的深靜脈血栓。大家分析一下，張教授血栓形成的條件是什么？引導學生循證得到答案：張教授這個病例中，3個條件都存在。做歸納小結：心血管內(nèi)膜損傷是血栓形成最重要也是最常見的原因。動脈血栓形成以內(nèi)皮損傷為主要條件；靜脈血栓形成以血流狀態(tài)改變?yōu)橹饕獥l件；血液凝固性增高則為共同條件。
4教學評估
4．1教學反思
“學起于思，思源于疑”，疑問是最好的老師！依據(jù)以往教學經(jīng)驗，結合集體備課時對歷屆授課效果的反映，本次授課實施過程中，以真實病例為“引子”，將生疑、質(zhì)疑、解疑的主動權交給學生，學生積極、主動思考和推理事實，尋找“血栓形成”的證據(jù)鏈，強化了“用事實說話”的思維理念，逐步養(yǎng)成“有據(jù)可依”的嚴謹態(tài)度，“以學生為中心”的教育主導地位得以凸顯［8］。課中設計的“無言良師”，使學生心生敬畏，專業(yè)“思政教育”進課堂也得以體現(xiàn)。考慮到尸檢圖片可能會讓部分學生不適，經(jīng)特殊處理，課堂上未發(fā)生異常情況。充分利用智慧教室和“互聯(lián)網(wǎng)＋”優(yōu)質(zhì)資源，利用在線測試，及時掌握學生學習效果。以傳統(tǒng)教學板書作為補充，力求教育教學基本功夯實到位。
4．2學生反饋
（1）在老師的引導下，利用前期所學《解剖學》《生理學》知識，結合老師生動的舉例，學習起來輕松易懂；（2）課前發(fā)放的“學案”和課堂上的“在線測試”很好地督促了我們的學習；（3）對尸檢病例產(chǎn)生濃厚興趣的同時，向這位“無言良師”致敬！
4．3教師評價
尸檢病例的教學設計，使授課形式生動、直觀的同時，注重了學生循證思維的培養(yǎng)；利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息，闡明“血栓形成”的常見性與好發(fā)人群，借此進行預防血栓形成的宣講與臨床防治血栓的職業(yè)教育；課程思政與核心素養(yǎng)教育元素很自然地切入課堂中，教書育人效果顯著［9］。
5小結
社會在發(fā)展，科學在進步。幾十年來，我國逐步從人力資源大國向人力資源強國轉(zhuǎn)變，新時代醫(yī)學教育的要求和模式也發(fā)生了重大變化。教育不僅是知識、經(jīng)驗、技能的傳授，也是文化認同的塑造、價值追求的引導。課堂作為人才培養(yǎng)的主渠道，是決定人才培養(yǎng)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)［10］。教師的一言一行對學生影響重大。對于高校教師而言，立足知識傳授，緊貼實際，以培養(yǎng)學生自主學習能力、思考和解決問題能力和醫(yī)學專業(yè)綜合素質(zhì)為中心，遵循教書和育人的統(tǒng)一。教師也應對循證教學證據(jù)進行搜集、分析、整理和歸類，扎根式推進循證教學實踐，從立體化、開放化和多樣化的角度深化循證教學理論研究［11］，力求培養(yǎng)更多的具有扎實的醫(yī)學基礎理論和專業(yè)技術、具有較強實踐能力與創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力的高素質(zhì)人才。
參考文獻
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作者：賀嶺風 景麗 常越 曹相玫 董劍達 柳勇 郭鳳英 單位：寧夏醫(yī)科大學
