醫(yī)學(xué)哲學(xué)醫(yī)學(xué)文學(xué)論文

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一、醫(yī)學(xué)哲學(xué)，存在于否？

對(duì)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)反思同醫(yī)學(xué)以及哲學(xué)的歷史一樣古老，諸多哲學(xué)家和醫(yī)師都對(duì)此有著獨(dú)到的見(jiàn)解。20世紀(jì)中葉，美國(guó)的醫(yī)學(xué)人文運(yùn)動(dòng)方興未艾，促發(fā)了許多學(xué)者對(duì)醫(yī)學(xué)的哲學(xué)探索。當(dāng)時(shí)，具有代表性的工作有：馬賽爾（Marcel）、梅洛龐蒂（Merleau-Ponty）和斯派克（Spicker）對(duì)身體哲學(xué)的研究；斯特勞斯（Straus）等對(duì)精神病學(xué)和心理學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)的反思；恩格爾哈特（Engelhardt）對(duì)健康與疾病觀念的關(guān)注，以及對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)的研究；拜談迪克（Buytendijck）對(duì)生理學(xué)和人類(lèi)學(xué)的融匯；萊因恩特格（Lain-Entralgo）對(duì)醫(yī)患關(guān)系境遇的分析；瓦托夫斯基（Wartofsky）對(duì)人類(lèi)本體論和醫(yī)療實(shí)踐的質(zhì)詢(xún)；甄納（Zaner）在一系列文章中，深入地研究了人類(lèi)自身的本質(zhì)屬性、人際間的紐帶（尤其是在醫(yī)學(xué)語(yǔ)境中）以及“促因”在醫(yī)學(xué)教育中的含義。到了晚近出現(xiàn)了是否存在這樣一個(gè)領(lǐng)域即醫(yī)學(xué)哲學(xué)的爭(zhēng)論。如果存在的話，是由哪些部分組成的？能將其與科學(xué)哲學(xué)相區(qū)分嗎？它與剛剛出現(xiàn)的生命倫理學(xué)是什么關(guān)系？這些區(qū)分會(huì)引發(fā)什么樣的實(shí)踐后果？佩里格里諾肯定醫(yī)學(xué)哲學(xué)的存在，指出醫(yī)學(xué)不是純技術(shù)的科學(xué)，他認(rèn)為置于科學(xué)與人文之間的醫(yī)學(xué)，是一種人類(lèi)增進(jìn)個(gè)人和社會(huì)福祉的最有力的潛在工具。為了實(shí)現(xiàn)這一目的，醫(yī)學(xué)必須對(duì)當(dāng)下的潮流有所回應(yīng)，并在其科學(xué)的、倫理的和社會(huì)的視角下建立起一種新的聯(lián)合。如果達(dá)到這一目的，醫(yī)學(xué)就擁有了世界急需的新人文主義的能力，即，使技術(shù)服務(wù)于人類(lèi)的目的。而醫(yī)學(xué)哲學(xué)能夠成為新的聯(lián)合的載體。在《醫(yī)療實(shí)踐的哲學(xué)基礎(chǔ)》一書(shū)中，佩里格里諾和托馬斯馬提出了一種醫(yī)學(xué)哲學(xué)觀點(diǎn)，即醫(yī)學(xué)的核心在于醫(yī)患之間的關(guān)系，而這種關(guān)系的目的則直指治愈。當(dāng)然，這不是否定來(lái)源于還原論的科學(xué)技術(shù)能力的重要性。正如佩里格里諾和托馬斯馬指出的，“如果不能充分的滿足技術(shù)上勝任的預(yù)期，那么，醫(yī)療職業(yè)行為必將是虛偽和謊言?！奔夹g(shù)上的勝任，對(duì)于治療行為而言，只是必要而非充分條件。“勝任本身必須服從于醫(yī)療行為的根本目的，即為特定的病人提供正確的和良善的醫(yī)療行為”。佩里格里諾的醫(yī)學(xué)哲學(xué)直接而清晰地來(lái)源于他對(duì)這一學(xué)科的本質(zhì)與目的等基本問(wèn)題的探討。臨床醫(yī)學(xué)這門(mén)學(xué)科并不是科學(xué)、藝術(shù)或者手藝，它是一門(mén)完整的、實(shí)踐的學(xué)科，植根于不變的醫(yī)患之間存在的治療關(guān)系這一事實(shí)。換句話說(shuō)，臨床醫(yī)學(xué)是兩個(gè)個(gè)體之間的關(guān)系，一方是尋求治療的個(gè)體，另一方是承諾運(yùn)用知識(shí)、技藝、經(jīng)驗(yàn)以及為了病人的利益而進(jìn)行治療的個(gè)體。那么，這種關(guān)系的目的或目標(biāo)便是為病人提供正確的、善意的治療措施。佩里格里諾認(rèn)為醫(yī)學(xué)哲學(xué)要解決兩個(gè)問(wèn)題：除了回答“是否存在，由哪些成分構(gòu)成”這個(gè)基本問(wèn)題，還要探究其構(gòu)成的模式。因此，他比較、對(duì)比和區(qū)分了四種不同的對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)行哲學(xué)探究的模式，即醫(yī)學(xué)和哲學(xué)、醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)、醫(yī)學(xué)的哲學(xué)以及醫(yī)學(xué)哲學(xué)。第一種關(guān)系型式，醫(yī)學(xué)和哲學(xué)（PhilosophyandMedicine），醫(yī)學(xué)和哲學(xué)仍然是完全獨(dú)立的學(xué)科，每一個(gè)學(xué)科都從另一個(gè)學(xué)科的內(nèi)容或方法中吸取某些東西來(lái)闡明自己的事業(yè)，例如，精神哲學(xué)家利用神經(jīng)病理學(xué)的經(jīng)驗(yàn)資料提出身—腦—心關(guān)系這一概念；或者，醫(yī)生利用形式邏輯這個(gè)工具建立一個(gè)診斷或治療的符號(hào)或算法系統(tǒng)。

第二種關(guān)系型式，醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)（PhilosophyinMedicine），哲學(xué)家們運(yùn)用哲學(xué)探究的形式工具，如邏輯、形而上學(xué)、價(jià)值論、倫理學(xué)和美學(xué)，來(lái)考察作為研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)本身的問(wèn)題。探究的對(duì)象是一組認(rèn)識(shí)論的和非認(rèn)識(shí)論的問(wèn)題。第三種關(guān)系類(lèi)型，醫(yī)學(xué)的哲學(xué)（MedicalPhilosophy），后者與其說(shuō)是一種哲學(xué)類(lèi)型，還不如說(shuō)是一種寫(xiě)作風(fēng)格。充其量它包括對(duì)醫(yī)學(xué)的職業(yè)狀況作了一些富有見(jiàn)識(shí)的研究，這些研究純化了其氣質(zhì)，提高了其志向。但就它最糟的方面而言，醫(yī)學(xué)的哲學(xué)就是一些個(gè)人的意見(jiàn)、離題的爭(zhēng)論、或?qū)κ湃サ臉s華和特權(quán)的挽歌。即使在它的全盛時(shí)期，醫(yī)學(xué)的哲學(xué)也沒(méi)有對(duì)醫(yī)學(xué)作集中的形式考察，以使自己有資格作為哲學(xué)而存在。這一類(lèi)型，以當(dāng)下的術(shù)語(yǔ)來(lái)定義的話，是最為含混和松散的，包括任何非正式的對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的反思。主要是由臨床中的醫(yī)生基于自身臨床實(shí)踐而產(chǎn)生的反思。當(dāng)然，這一類(lèi)型的醫(yī)學(xué)哲學(xué)是善于思考的醫(yī)生的臨床智慧，對(duì)那些盡責(zé)的醫(yī)生而言，這些始終是靈感和實(shí)踐知識(shí)的來(lái)源。第四種關(guān)系類(lèi)型，醫(yī)學(xué)哲學(xué)（PhilosophyofMedicine），集中對(duì)作為醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)進(jìn)行哲學(xué)探究。它力求界定“作為醫(yī)學(xué)的”醫(yī)學(xué)的性質(zhì)，建立醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)活動(dòng)的某種一般理論。在這個(gè)標(biāo)題下，經(jīng)受醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)考察的一系列問(wèn)題，要被綜合成為某種自洽的醫(yī)學(xué)理論。在佩里格里諾看來(lái)，一門(mén)學(xué)科或一種活動(dòng)不論它是科學(xué)、法學(xué)、政治學(xué)、還是醫(yī)學(xué)的哲學(xué)，探究這一學(xué)科或活動(dòng)的性質(zhì)——它的發(fā)現(xiàn)事實(shí)的程序、它的邏輯和它賴(lài)以建立的形而上學(xué)預(yù)設(shè)。把一門(mén)學(xué)科的邏輯學(xué)、美學(xué)或倫理學(xué)同這門(mén)學(xué)科分開(kāi)，可能比把它的本體論的、認(rèn)識(shí)論的或價(jià)值論的方面同它分開(kāi)更為困難。但是，在任何一種情況下，該學(xué)科的哲學(xué)都是運(yùn)用一些方法并從超越該學(xué)科本身的觀點(diǎn)出發(fā)，從該學(xué)科外部來(lái)考察這門(mén)作為探究對(duì)象的學(xué)科?？磥?lái)佩里格里諾主張的是一種范圍更小更為集中的醫(yī)學(xué)哲學(xué)，旨在探求醫(yī)學(xué)本身的哲學(xué)化知識(shí)。也就是，關(guān)于醫(yī)學(xué)是什么和如何將醫(yī)學(xué)同其他專(zhuān)業(yè)和學(xué)科相區(qū)分的知識(shí)。在他的視野中，醫(yī)學(xué)哲學(xué)就是“對(duì)終極性的尋求，通過(guò)研究去掌握事物的實(shí)在根基，而這種研究本身超越了學(xué)科自身的認(rèn)識(shí)范圍?！本C合上述所做的分析可以看出，佩里格里諾認(rèn)為醫(yī)學(xué)哲學(xué)應(yīng)當(dāng)定義為第四種關(guān)系類(lèi)型。也就是說(shuō)醫(yī)學(xué)哲學(xué)是一門(mén)可定義的學(xué)科，并擁有其獨(dú)特的俯瞰醫(yī)學(xué)的視角。醫(yī)學(xué)哲學(xué)的主題與目的同以科學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)迥然相異。對(duì)于佩里格里諾而言，醫(yī)學(xué)哲學(xué)能夠拓展我們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，以及幫助我們?nèi)绾螌⑵渑c其他學(xué)科相區(qū)別。醫(yī)學(xué)哲學(xué)通過(guò)審視患者疾病的本質(zhì)和影響、治療的概念、臨床決策的復(fù)雜性、醫(yī)患關(guān)系中的道德層面、謬論、人類(lèi)生命的局限以及更多層面來(lái)達(dá)到上述目的，從而幫助我們認(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)學(xué)與哲學(xué)之間辯證關(guān)系的重要性。佩里格里諾在其學(xué)術(shù)生涯中一直以此主題為圭臬，從而展開(kāi)他的整個(gè)哲學(xué)計(jì)劃。他的哲學(xué)計(jì)劃有兩個(gè)主要目的：其一，發(fā)展系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)哲學(xué)；其二，揭示醫(yī)學(xué)的道德基礎(chǔ)，即一些能夠限定特定的醫(yī)療行為中人際關(guān)系道德性的不可消減的理論資源。

二、需要什么樣的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)？

佩里格里諾認(rèn)為，醫(yī)學(xué)哲學(xué)不只是對(duì)醫(yī)學(xué)特有的現(xiàn)象進(jìn)行哲理探究，即不只是醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)。它力求理解和規(guī)定醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的概念基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)哲學(xué)是具有實(shí)踐后果的不可缺少的事業(yè)。我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)是什么促成醫(yī)學(xué)做什么，我們?nèi)绾嗡茉灬t(yī)生角色，以及或許最重要的是如何構(gòu)造醫(yī)生倫理學(xué)。盡管在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的哲學(xué)家們已經(jīng)擴(kuò)展了我們對(duì)于當(dāng)代醫(yī)學(xué)中的倫理學(xué)問(wèn)題的理解，但很少有人把他們的倫理學(xué)論述建立在醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)之上。隨著倫理學(xué)問(wèn)題變得更加困難和對(duì)醫(yī)學(xué)應(yīng)該是什么的理解變得更加歧異，迫切需要形成作為一種活動(dòng)的醫(yī)學(xué)的某種自洽的理論。一種醫(yī)學(xué)哲學(xué)有助于建立解釋醫(yī)學(xué)活動(dòng)的性質(zhì)的命題庫(kù)。提出這些命題，對(duì)它們進(jìn)行批判性考察并綜合為一種自洽的理論整體，乃是這種醫(yī)學(xué)哲學(xué)的任務(wù)。無(wú)疑，佩里格里諾是在獨(dú)特的歷史背景中提出這種主張的。在談及二戰(zhàn)前美國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的情況時(shí)，佩里格里諾回憶道：“以我為例，我并不記得什么時(shí)候醫(yī)學(xué)倫理學(xué)被關(guān)注過(guò)，除了在學(xué)生和住院醫(yī)師之間的一些非正式討論以外。天主教的學(xué)生對(duì)涉及產(chǎn)科實(shí)習(xí)的一些難題有所關(guān)注。在極大程度上，我們要發(fā)現(xiàn)怎么做是正確的。對(duì)于天主教學(xué)生以及非天主教學(xué)生來(lái)說(shuō)，墮胎和安樂(lè)死都是被譴責(zé)的。同樣，企業(yè)化運(yùn)營(yíng)的醫(yī)學(xué)，追求利益的醫(yī)生所開(kāi)設(shè)的醫(yī)院也是被譴責(zé)的?！倍?zhàn)后，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)生了巨大的改變，主要有兩個(gè)根源：首先是科學(xué)進(jìn)步為醫(yī)學(xué)所帶來(lái)的非凡的能力擴(kuò)張；其次是我們時(shí)代所特有的社會(huì)經(jīng)濟(jì)力量和政治權(quán)力的融合。第一點(diǎn)促進(jìn)了生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展。第二點(diǎn)則為醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展，即醫(yī)師對(duì)病人特有的責(zé)任，或者說(shuō)是作為真正的醫(yī)師（physicianasphysician）的倫理，提供了契機(jī)。在這樣的背景下，他清醒地認(rèn)識(shí)到大多數(shù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)際上只是醫(yī)學(xué)道德，表現(xiàn)為一系列的缺乏倫理辯護(hù)或論證作為根基的道德規(guī)則和斷言。沒(méi)有倫理辯護(hù)作為根基，這些道德規(guī)則將是無(wú)效的，很容易被挑戰(zhàn)、否定或者折衷。正是由于充分地認(rèn)識(shí)到了原有的作為醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不足，如希波克拉底誓言中的規(guī)范沒(méi)有以確鑿的倫理學(xué)或哲學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行證實(shí)，佩里格里諾積極撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)倫理方面的著作，探索以醫(yī)學(xué)哲學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建立在對(duì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)的概念進(jìn)行歷史的回顧與梳理基礎(chǔ)之上，佩里格里諾指出，醫(yī)學(xué)事業(yè)是具有其自身的合理內(nèi)核的，這種實(shí)在的內(nèi)核是基于醫(yī)學(xué)中的三種現(xiàn)象而建立的。即：

（1）生病或疾病作為一種存在的因素；

（2）由為陷入疾病困擾的病人提供幫助的醫(yī)生所做出的允諾或表白；

（3）治療的行動(dòng)，即由醫(yī)生領(lǐng)會(huì)到的并做出的技術(shù)上正確、道德上為善的并滿足病人需要的決定。這三種普遍現(xiàn)象的緊密關(guān)系——生病、承諾治療和治療本身——為現(xiàn)實(shí)世界中醫(yī)生與病人的相互責(zé)任提供了基礎(chǔ)。從而，他成為最早認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必要性的主要人物之一，并宣告了一個(gè)時(shí)代的來(lái)臨，即嚴(yán)肅、批判地理性思考醫(yī)學(xué)道德的時(shí)代——醫(yī)學(xué)倫理的時(shí)代。當(dāng)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)行深入的、嚴(yán)肅的探究時(shí)，歷史學(xué)的和社會(huì)學(xué)的批評(píng)解構(gòu)了希波克拉底的道德規(guī)范與方式，古代普遍的醫(yī)生守則也被嚴(yán)重地蠶食了，當(dāng)下社會(huì)需要一種“新的”更加適應(yīng)時(shí)代和道德多元性的倫理規(guī)則。于是涌現(xiàn)出大量的將現(xiàn)有的哲學(xué)或神學(xué)體系運(yùn)用到醫(yī)學(xué)的情況。這些體系被“應(yīng)用”，或者說(shuō)得好聽(tīng)點(diǎn)是被有條理地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)及其實(shí)踐中。醫(yī)學(xué)的倫理規(guī)范沒(méi)有從醫(yī)學(xué)的本質(zhì)出發(fā)，即將醫(yī)學(xué)視為一種特殊的人類(lèi)活動(dòng)，進(jìn)而審視醫(yī)學(xué)中的實(shí)際道德境遇。與這一潮流相左，佩里格里諾不同于其他理論家的是他主張醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究應(yīng)當(dāng)采取“自下至上”的方法，而不是自上而下的方法。他認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究應(yīng)當(dāng)是首先審視醫(yī)學(xué)本身，然后再?gòu)念^建立起一套醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論，而不是把一套現(xiàn)成的但可能存在很多爭(zhēng)議的一般理論拿來(lái)然后應(yīng)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要想擺脫這樣一種存在道德紛爭(zhēng)的研究進(jìn)路，只有對(duì)醫(yī)學(xué)本身進(jìn)行闡釋?zhuān)瑢?duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐有一個(gè)更清晰的理解，然后再努力尋找醫(yī)學(xué)的道德義務(wù)。換言之，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)哲學(xué)的一部分，而不是簡(jiǎn)單地將倫理學(xué)理論應(yīng)用在醫(yī)學(xué)問(wèn)題中。佩里格里諾一直認(rèn)為，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)建立在醫(yī)療關(guān)系的本質(zhì)上，即醫(yī)學(xué)哲學(xué)之上。“我的論點(diǎn)是，并且仍然是，醫(yī)生所特有的義務(wù)是從患病的人和他尋求醫(yī)治的人之間關(guān)系的特殊本質(zhì)而來(lái)的。作為結(jié)果的這一關(guān)系有著一定的特征并使由此而來(lái)的相互之間的道德責(zé)任具有了獨(dú)特的屬性?！辫b于當(dāng)今社會(huì)的異質(zhì)性和科學(xué)醫(yī)學(xué)的普遍化特征，任何一種堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)道德哲學(xué)都必須植根于醫(yī)學(xué)的“內(nèi)在”之中。不能如既往一般，單單從外在的哲學(xué)化體系中抽取而來(lái)。這種道德哲學(xué)應(yīng)當(dāng)建立在以下四個(gè)方面的基礎(chǔ)之上：人類(lèi)疾病的現(xiàn)象；醫(yī)學(xué)知識(shí)的獨(dú)特本質(zhì)；臨床決策的道德特性；對(duì)于醫(yī)學(xué)作為一門(mén)職業(yè)的強(qiáng)調(diào)。直到晚近，職業(yè)倫理中仍包含了大量的道德斷言和闡述，并以此定義醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何行為。這些斷言往往是在缺乏清晰的和正式的道德論證的基礎(chǔ)上作出的，這些構(gòu)成了希波克拉底倫理的骨架，并在其后繼者中得以延續(xù)。大多數(shù)情況下，與這些道德論斷相符的哲學(xué)預(yù)設(shè)都是來(lái)源于外在于醫(yī)學(xué)自身的哲學(xué)體系。上個(gè)世紀(jì)60年代末，幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)一直被奉行的道德主張出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，作為一門(mén)正式學(xué)科的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)才真正出現(xiàn)。這也是首次，這些道德主張受到正式的分析，并作為普遍倫理的特殊情況加以對(duì)待。那些長(zhǎng)久以來(lái)忽略了醫(yī)學(xué)倫理的職業(yè)哲學(xué)家，開(kāi)始以初確原則（primafacieprinciples），即行善、自主和無(wú)傷來(lái)澄清醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上闡釋了次級(jí)原則，包括保密、講真話和信守承諾。這是英美倫理學(xué)的分析路徑，其主要哲學(xué)基礎(chǔ)來(lái)自于休謨，康德和密爾。佩里格里諾認(rèn)為這種原則主義的思想進(jìn)路并不能滿足醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的全部需要，因此美德在他的醫(yī)學(xué)倫理統(tǒng)有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，它所關(guān)注的是邁向理想目標(biāo)的進(jìn)程。佩里格里諾頗為認(rèn)同亞里士多德的美德觀，盡管大多數(shù)情況下，他認(rèn)為美德是一個(gè)具有多個(gè)方面的“概念”，而并沒(méi)有給出一個(gè)準(zhǔn)確的定義。他采用了美德即“具有良好行為的習(xí)慣”這一定義，但反對(duì)亞里士多德將美德視作極端的平均。他將美德定義為：“美德是一種品格特性，是一種內(nèi)在傾向，習(xí)慣性地追求道德的完美，生活中遵守道德規(guī)范，并且在高貴的思想和公正的行為之間追求一種平衡?！笔聦?shí)上，在佩里格里諾看來(lái)，醫(yī)學(xué)對(duì)于道德行為需要一套更高的標(biāo)準(zhǔn)，而選擇這一個(gè)行業(yè)的人就應(yīng)當(dāng)追求美德，并構(gòu)成一個(gè)新的道德共同體。

三、生命倫理學(xué)走向何處？

“生命倫理學(xué)”（bioethics）是由生物學(xué)（biology）和倫理學(xué)（ethics）這兩個(gè)詞合成而來(lái)的新詞。其中的一個(gè)術(shù)語(yǔ)，“倫理學(xué)”，傳統(tǒng)上被視為哲學(xué)的一個(gè)分支。然而今天，許多自稱(chēng)為生命倫理學(xué)家的人卻不認(rèn)為他們的工作是哲學(xué)的一個(gè)分支。他們中許多人認(rèn)為哲學(xué)不足以涵蓋道德生活的復(fù)雜性，更有甚者將哲學(xué)視為一種障礙。他們認(rèn)為哲學(xué)的倫理學(xué)過(guò)于理論化、抽象并且對(duì)語(yǔ)境的、實(shí)踐的和復(fù)雜的道德選擇行為不夠敏感。對(duì)生命倫理學(xué)，他們持有一種更加擴(kuò)大化的視角，認(rèn)為它應(yīng)該包括更廣、更多的學(xué)科，并假定這些學(xué)科可以彌補(bǔ)哲學(xué)倫理學(xué)的不足。今日之生命倫理學(xué)，已經(jīng)介入到司法與立法的決策、公眾的爭(zhēng)論、倫理委員會(huì)和臨床會(huì)診之中。這些形形色色的大量的“生命倫理學(xué)”實(shí)踐暗示了一種權(quán)威性和可信性。新生的“生命倫理學(xué)家”這一職業(yè)為技術(shù)專(zhuān)家提供對(duì)“道德困境”的分析與決議，這些“道德困境”包括臨床、政策信息以及日常生活等方面。佩里格里諾認(rèn)為生命倫理學(xué)應(yīng)該是各學(xué)科之間交互的。需要考察的問(wèn)題是：在不喪失倫理學(xué)中心學(xué)科位置的情況下，哲學(xué)怎樣和其他學(xué)科（比如，文學(xué)、法律、歷史、神學(xué)、語(yǔ)言和語(yǔ)言學(xué)），還有以人文為目的的社會(huì)科學(xué)（人類(lèi)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)和心理學(xué)）相互發(fā)生聯(lián)系。他說(shuō)：“我認(rèn)為生命倫理學(xué)意味著廣闊范圍的質(zhì)詢(xún)，但我更意圖指出，在這些領(lǐng)域中，哲學(xué)有著獨(dú)特的地位。哲學(xué)化的倫理學(xué)必須與其他相關(guān)學(xué)科對(duì)話，但它不能也不應(yīng)該被它們涵蓋或取代?！迸謇锔窭镏Z在其生命倫理學(xué)研究中，始終圍繞臨床境遇展開(kāi)，他致力于定義臨床醫(yī)學(xué)，而非預(yù)防醫(yī)學(xué)。他主張臨床境遇應(yīng)當(dāng)包括：科學(xué)知識(shí)，醫(yī)生的推理過(guò)程，人際關(guān)系，以及針對(duì)每一個(gè)病人的治療。這一定義暗含了醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做什么，應(yīng)當(dāng)知道什么，以及他們?nèi)绾伪唤逃?。他認(rèn)為臨床倫理學(xué)中的醫(yī)療道德之核心是治療關(guān)系。這是由三種現(xiàn)象——疾病這一事實(shí)，作為職業(yè)的行為和作為醫(yī)療的行為——所定義的。第一種現(xiàn)象將病人置于一種脆弱的依賴(lài)地位，并導(dǎo)致了一種不平等的關(guān)系。第二種現(xiàn)象意味著對(duì)幫助所做出的承諾，第三種現(xiàn)象則包含了做出醫(yī)療上合理的治療決策的行為。因此，臨床倫理學(xué)關(guān)注的核心是作為個(gè)體醫(yī)生和病人所做出的決策。而生命醫(yī)學(xué)倫理則是一個(gè)更寬泛的學(xué)科，涉及倫理學(xué)原則的應(yīng)用到所有生物醫(yī)學(xué)知識(shí)，并將倫理學(xué)分析從臨床境遇拓展到法律和政策層面。臨床倫理學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)比生命倫理學(xué)更為集中：旨在通過(guò)明確、分析和解決臨床實(shí)踐中的倫理學(xué)問(wèn)題提高衛(wèi)生保健的水平。臨床倫理希望為病人尋找一個(gè)更好更合理的治療決策和行為并成為醫(yī)生的工作和醫(yī)學(xué)實(shí)踐固有的一部分。臨床倫理學(xué)總是被用于一種非常迫切和緊迫的情況。通常是在急診室或者情緒糾結(jié)的氛圍中使用。它需要我們具有扎實(shí)的臨床語(yǔ)言和臨床知識(shí)。需要面對(duì)和處理醫(yī)生、病人、家庭、法律、社會(huì)習(xí)俗和宗教信仰方面價(jià)值觀的沖突，從而做出臨床決策。臨床倫理學(xué)與治療的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。在過(guò)去家長(zhǎng)制的醫(yī)學(xué)形式下，照顧的標(biāo)準(zhǔn)主要是醫(yī)生為病人做出的技術(shù)層面的決策，如今的照顧標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越代表了有能力的成年病人的決策，當(dāng)然這是在醫(yī)生根據(jù)技術(shù)方面的考量向他們提供一些建議之后。因此，盡管倫理學(xué)的考量一直在發(fā)揮著作用，但所強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。之前，醫(yī)學(xué)的最高倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生的能力和良心，而現(xiàn)在則還要兼顧對(duì)患者價(jià)值觀和自我判斷的尊重。顯然，佩里格里諾堅(jiān)持認(rèn)為生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)回歸臨床，并且關(guān)注病人的尊嚴(yán)與價(jià)值。與過(guò)去不同的是，當(dāng)代醫(yī)學(xué)常在科學(xué)與人文的對(duì)立之間震蕩。盡管在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將人看作科學(xué)的客體，但絕不能忘記人還是有思有感的人文主體。因此，醫(yī)學(xué)必須總是權(quán)衡事實(shí)與價(jià)值。如果，醫(yī)學(xué)過(guò)于極端，那將變得不可靠，甚至危險(xiǎn)。而關(guān)注病人的尊嚴(yán)與價(jià)值恰恰體現(xiàn)了人文學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的作用，這種作用至少包括三方面的內(nèi)容，即理解當(dāng)今臨床境遇中倫理與價(jià)值問(wèn)題的本質(zhì)需要；對(duì)職業(yè)本身考察和批判的需要；以及將這些態(tài)度賦予那些有教養(yǎng)的而不僅僅是受過(guò)訓(xùn)練的人。人文學(xué)是處理倫理學(xué)、哲學(xué)、歷史學(xué)、法學(xué)與神學(xué)中的關(guān)涉人類(lèi)價(jià)值的本源性問(wèn)題，醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)作為工具不足以應(yīng)對(duì)人類(lèi)價(jià)值與目的問(wèn)題，人文學(xué)才能夠教導(dǎo)醫(yī)生們敏感且有信心地面對(duì)無(wú)限的人類(lèi)存在現(xiàn)象。可以看出，佩里格里諾主張?jiān)谡軐W(xué)反思的和各醫(yī)學(xué)人文相關(guān)學(xué)科對(duì)話基礎(chǔ)上發(fā)展生命倫理學(xué)，同時(shí)，他指出生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)回歸臨床，關(guān)注具體臨床境遇中具體的那個(gè)病人的尊嚴(yán)與價(jià)值。對(duì)于當(dāng)今生命倫理學(xué)的發(fā)展而言，這無(wú)疑是中肯的建議和明確的方向。

四、結(jié)語(yǔ)

簡(jiǎn)而言之，佩里格里諾的醫(yī)學(xué)哲學(xué)體系是建立在對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)在說(shuō)理解之基礎(chǔ)上的一套基礎(chǔ)主義體系。他認(rèn)為醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)存在于臨床境遇中，堅(jiān)信臨床境遇的某些要素是永恒的真實(shí)。通過(guò)對(duì)臨床境遇的這些重要的要素進(jìn)行分析，他得以明確了醫(yī)生和病人的道德責(zé)任，這些責(zé)任劃定了道德的底線。然后，他對(duì)醫(yī)學(xué)美德理論進(jìn)行詳細(xì)闡述，得出使從業(yè)者可以?xún)?yōu)化行醫(yī)實(shí)踐的品格特性。所有醫(yī)學(xué)倫理的具體判斷都是由這一結(jié)構(gòu)衍生而來(lái)的。佩里格里諾對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的貢獻(xiàn)是巨大的。即便是他的批評(píng)者也不得不承認(rèn)他是這個(gè)領(lǐng)域的創(chuàng)始人。他研究人文主義與醫(yī)學(xué)，而這個(gè)主題在幾十年后才受到世人的關(guān)注。他建立了健康與人類(lèi)價(jià)值學(xué)會(huì)，創(chuàng)辦了醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志，借此創(chuàng)立了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文學(xué)領(lǐng)域。作為一位醫(yī)學(xué)教育家，他還使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文成為醫(yī)學(xué)校和住院醫(yī)生培訓(xùn)中的標(biāo)準(zhǔn)課程。他創(chuàng)立的臨床倫理學(xué)體系依然在閃爍睿智的光輝。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域有諸多的原則主義者、實(shí)用主義者，功利主義者，但卻只有一個(gè)佩里格里諾。佩里格里諾的醫(yī)學(xué)人文事業(yè)，祛除了醫(yī)學(xué)中“去人性化”的頹勢(shì)，為醫(yī)學(xué)的內(nèi)在道德性樹(shù)立了根基，重建了醫(yī)學(xué)的人文本質(zhì)。迄今他的觀點(diǎn)依然吸引著許多醫(yī)學(xué)人文學(xué)者，而對(duì)醫(yī)學(xué)的人文思考將永遠(yuǎn)是醫(yī)學(xué)界歷久彌新的議題。

作者：萬(wàn)旭 單位：東南大學(xué)