典案例下基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程設(shè)計(jì)探究

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【摘要】實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革是高等醫(yī)學(xué)教育改革的重要方面，如何在醫(yī)學(xué)教育改革現(xiàn)階段，配合整體改革趨勢(shì)，逐步調(diào)整現(xiàn)有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系與模式，順應(yīng)理論教學(xué)改革步伐，是當(dāng)前實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的課題之一。在病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，我們積極探索基于案例的臨床思維及實(shí)驗(yàn)技術(shù)培養(yǎng)體系。依據(jù)臨床典型案例為引導(dǎo)，引入實(shí)驗(yàn)課程基本內(nèi)容；同時(shí)依據(jù)臨床診療及相關(guān)科研進(jìn)展，拓展課程學(xué)習(xí)要求。落實(shí)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的醫(yī)學(xué)教育構(gòu)想，打造整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、融入思政內(nèi)涵的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程“金課”，提高課程高階性、創(chuàng)新性及挑戰(zhàn)度，促進(jìn)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)及創(chuàng)新能力的全面提升。

【關(guān)鍵詞】高等醫(yī)學(xué)教育；實(shí)驗(yàn)教學(xué)；教學(xué)改革；案例引導(dǎo)；臨床思維

實(shí)驗(yàn)課程作為臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成，在激發(fā)同學(xué)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力等方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成和后續(xù)的專業(yè)學(xué)習(xí)，有著很大影響。在當(dāng)前醫(yī)教協(xié)同，完善中國特色規(guī)范化醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，全面提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的改革需求推動(dòng)下，傳統(tǒng)以學(xué)科為中心，實(shí)驗(yàn)教學(xué)為理論教學(xué)輔助的模式正在發(fā)生改變，實(shí)驗(yàn)教學(xué)正在由輔助地位逐步蛻變?yōu)榭梢詷O大提升醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的系統(tǒng)化課程體系[1]。但由于所涉及學(xué)科眾多，建立穩(wěn)定的跨學(xué)科綜合性實(shí)驗(yàn)課程體系現(xiàn)階段在大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚不能完全實(shí)現(xiàn)。因此在改革現(xiàn)階段，基于不同學(xué)科具體內(nèi)容，開發(fā)基于臨床思維及實(shí)踐能力培養(yǎng)的綜合性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目是試水當(dāng)前實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的試驗(yàn)田，可為后續(xù)建立穩(wěn)定的綜合性實(shí)驗(yàn)課程體系打下基石。

1基于案例的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程優(yōu)勢(shì)

病原生物學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁學(xué)科，也是培養(yǎng)同學(xué)基本實(shí)驗(yàn)技能的訓(xùn)練場(chǎng)[2]。它既為學(xué)生后續(xù)學(xué)習(xí)傳染性疾病等提供理論基礎(chǔ)，也為同學(xué)直觀了解相關(guān)病原體形態(tài)、致病性等提供機(jī)會(huì)。雖然傳統(tǒng)病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)涉及相關(guān)病原體的形態(tài)學(xué)觀察、培養(yǎng)及相關(guān)特性檢驗(yàn)，但其實(shí)際操作項(xiàng)目往往較為分散，以單獨(dú)細(xì)小的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)為單位，缺乏貫徹不同實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的線性邏輯。同學(xué)往往只能理解單獨(dú)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的原理目的，無法全面了解其在臨床實(shí)際中的應(yīng)用。一方由于低估了實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用價(jià)值，另一方面也由于實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目安排的不連貫性及結(jié)果的可預(yù)見性，導(dǎo)致同學(xué)缺乏動(dòng)手操作的積極性，造成實(shí)驗(yàn)課程達(dá)不到預(yù)期的培養(yǎng)目標(biāo)[3]。因此，在逐步由基礎(chǔ)課程向臨床課程過渡的學(xué)習(xí)階段，開展基于臨床案例的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目具有重要的意義[4-5]。以臨床案例吸引同學(xué)關(guān)注，重塑同學(xué)對(duì)病原相關(guān)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，讓同學(xué)體會(huì)基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)在不同疾病中的應(yīng)用價(jià)值，有利于提高同學(xué)的實(shí)驗(yàn)參與熱情。同時(shí)以案例為線索，串聯(lián)不同基礎(chǔ)性醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的不連貫性，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及職業(yè)認(rèn)同感。

2實(shí)驗(yàn)思路設(shè)計(jì)（以血吸蟲感染和傷寒沙門菌食物中毒兩個(gè)案例為例）

實(shí)驗(yàn)總課時(shí)為12學(xué)時(shí)，分3天進(jìn)行，每天課時(shí)數(shù)分別為6、4、2學(xué)時(shí)。

2.1案例發(fā)放將以下案例提前一周發(fā)放給同學(xué)，告知后續(xù)實(shí)驗(yàn)課程將結(jié)合該病例，希望思索該案例臨床表現(xiàn)，思考檢查方向及可能的診斷。兩個(gè)案例共同的基本情況：發(fā)熱38℃左右、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。案例一：以上癥狀持續(xù)約1個(gè)月，患者呈貧血貌；全身淺表淋巴結(jié)無腫大；腹部明顯膨隆、柔軟、無明顯壓痛，右肋下可觸及肝臟且有輕壓痛；案例二：午后4h出現(xiàn)以上體征，無其他特殊表現(xiàn)，糞便呈黃綠色水樣便。

2.2第一次實(shí)驗(yàn)

2.2.1引導(dǎo)同學(xué)分析以上病例應(yīng)該采集的常規(guī)檢查標(biāo)本。血液及糞便。討論過后告知血液檢查結(jié)果。案例一中白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量明顯上升。案例二，血常規(guī)結(jié)果無異常。2.2.2引導(dǎo)學(xué)生思考常規(guī)糞便檢測(cè)項(xiàng)目。直接涂片鏡檢、分離培養(yǎng)、細(xì)菌學(xué)染色鏡檢等。針對(duì)案例一：糞便標(biāo)本直接涂片鏡檢（老師示教后同學(xué)自行操作查找），可見血吸蟲特征性蟲卵。結(jié)合其他檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，梳理總結(jié)案例情況一。2.2.3拓展實(shí)驗(yàn)。解剖血吸蟲感染小鼠，觀察感染期小鼠肝臟、脾臟、腸系膜等組織，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)比感染鼠與正常小鼠的區(qū)別。2.2.4拓展思考。1）以上感染小鼠與正常小鼠大體標(biāo)本上的區(qū)別提示：在人類，糞便蟲卵陰性，但仍高度懷疑血吸蟲感染，患者還可以做哪些檢查以進(jìn)一步明確病因？2）糞便直接涂片鏡檢蟲卵是寄生蟲感染常用的檢查手段之一，那臨床上還有哪些形態(tài)學(xué)檢查方法可以用于寄生蟲感染檢查？3）查閱相關(guān)資料，了解解放初期，我國血吸蟲病的流行情況；以及建國后，為消滅這一流行病，國家采取了哪些積極有效的措施。閱讀以上問題下一次課予以討論及分組匯報(bào)。2.2.5針對(duì)案例二。老師給出糞便標(biāo)本直接涂片鏡檢結(jié)果：未見明顯異常。提示可進(jìn)一步分離培養(yǎng)。提供SS平板進(jìn)行劃線分離（老師示教后同學(xué)操作）。以上為第一次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，共計(jì)6學(xué)時(shí)。

2.3第二次實(shí)驗(yàn)1）

用1學(xué)時(shí)考察同學(xué)對(duì)寄生蟲血吸蟲章節(jié)的知識(shí)掌握情況，并且根據(jù)所查找資料按小組形式匯報(bào)討論血吸蟲感染的檢查項(xiàng)目及診斷依據(jù)。提供不同寄生蟲蟲卵及糞便中可觀察到的蟲體標(biāo)本，觀察學(xué)習(xí)。2）取出上次課分離培養(yǎng)的SS平板，同學(xué)挑取可疑菌落進(jìn)行革蘭染色及觀察（老師示教后同學(xué)操作，同時(shí)提供標(biāo)準(zhǔn)革蘭陽性及陰性菌株作為操作參考）。對(duì)可疑菌落進(jìn)行腸道生化反應(yīng)檢測(cè)（提供不同菌株腸道生化結(jié)果作為示教）。以上為第二次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，共計(jì)4學(xué)時(shí)。

2.4第三次實(shí)驗(yàn)（2h）

結(jié)合臨床表現(xiàn)，根據(jù)革蘭染色及腸道生化結(jié)果做出初步病原診斷。凝集反應(yīng)（示教及學(xué)生操作）予以驗(yàn)證。梳理總結(jié)案例情況二并當(dāng)堂完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

3實(shí)驗(yàn)考核

當(dāng)前隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深化，實(shí)驗(yàn)教學(xué)考核方式也亟待調(diào)整[6-7]。當(dāng)前病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)考核受課程形式限制，一般僅考核標(biāo)本觀察識(shí)別及實(shí)驗(yàn)報(bào)告撰寫[8]。而在本實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目中，由于納入案例分析及課堂分組討論等形式，可以開展更為符合教學(xué)規(guī)律的多樣化考核方式，促進(jìn)學(xué)生形成性評(píng)價(jià)。本實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目考核主要綜合以下方面。

3.1嚴(yán)格考勤，強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作

對(duì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的操作規(guī)范：如無菌操作，顯微鏡規(guī)范使用等項(xiàng)目納入平時(shí)成績(jī)記錄范圍。本項(xiàng)成績(jī)滿分100分，如出現(xiàn)遲到早退或明顯違規(guī)操作，予以扣分；如有無故缺勤，做0分處理。本項(xiàng)成績(jī)占本次實(shí)驗(yàn)總成績(jī)20%。

3.2實(shí)驗(yàn)課程中間涉及案例討論，評(píng)價(jià)同學(xué)參入程度及課后資料查閱情況。本項(xiàng)成績(jī)占本次實(shí)驗(yàn)總成績(jī)20%。

3.3評(píng)價(jià)同學(xué)試驗(yàn)課程參與情況

主要涉及動(dòng)手操作是否積極、是否與同組同學(xué)分工協(xié)作等情況。本項(xiàng)成績(jī)占本次實(shí)驗(yàn)總成績(jī)20%。

3.4改革病原學(xué)實(shí)驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容

本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容的撰寫主要結(jié)合臨床病原學(xué)檢查程序進(jìn)行分析及結(jié)果記錄，有利于同學(xué)臨床思維的培養(yǎng)。鼓勵(lì)將本次試驗(yàn)程序用思維導(dǎo)圖形式予以總結(jié)。本項(xiàng)成績(jī)占本次實(shí)驗(yàn)總成績(jī)40%。

4實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備

本實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目涉及血吸蟲及沙門菌感染性胃腸炎，因此除常規(guī)實(shí)驗(yàn)用標(biāo)準(zhǔn)菌株及寄生蟲相關(guān)標(biāo)本以外，需提前制備小鼠血吸蟲感染模型及含沙門菌的糞便標(biāo)本。本實(shí)驗(yàn)課程設(shè)計(jì)以案例為基礎(chǔ)，以病原生物學(xué)及免疫學(xué)基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)為手段，旨在引導(dǎo)同學(xué)聯(lián)系臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行思考，自主搭建醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床實(shí)踐之間的橋梁。符合早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的醫(yī)學(xué)教育理念。在思政教育方面，通過回顧黨領(lǐng)導(dǎo)群眾消滅血吸蟲病的歷史過程，提升學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感。本課程有助于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的崗位勝任力，同時(shí)也可為后續(xù)建立的穩(wěn)定的跨學(xué)科綜合性實(shí)驗(yàn)課程體系打下基石。

作者:于倩 劉曉梅 尤紅娟 劉轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 李小翠 付琳琳 鄭葵陽 湯仁仙 單位:徐州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院