胸外科臨床醫(yī)學(xué)研究生培訓(xùn)體系改革
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摘要:探討胸外科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生內(nèi)鏡培訓(xùn)體系改革的意義、內(nèi)容和方式。在轉(zhuǎn)變胸外科專業(yè)學(xué)位研究生觀念的前提下，運(yùn)用裸眼3D、數(shù)字多媒體資源等等手段，通過對(duì)電磁導(dǎo)航路徑規(guī)劃系統(tǒng)的訓(xùn)練，電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡定位操作的強(qiáng)化及并發(fā)癥的處理等，讓專業(yè)學(xué)位研究生突破自我，學(xué)習(xí)新技能的同時(shí)有效的縮短學(xué)習(xí)曲線。
關(guān)鍵詞:臨床醫(yī)學(xué);研究生教育;內(nèi)鏡培訓(xùn)
隨著國(guó)家“健康中國(guó)2030”規(guī)劃推進(jìn)與祖國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，早期肺癌篩查得到不斷推廣，越來(lái)越多的早期肺癌患者得到早診早治。早期肺癌多表現(xiàn)為肺部小結(jié)節(jié)。近年來(lái)，肺部小結(jié)節(jié)的診治在胸外科手術(shù)中的占比越來(lái)越高，掌握肺部小結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡技術(shù)在這類患者的診治過程中，具有實(shí)時(shí)無(wú)創(chuàng)、定位精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)與傳統(tǒng)CT定位穿刺方法相比較，電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡技術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高診斷準(zhǔn)確率，避免醫(yī)患雙方的放射性暴露，是現(xiàn)代胸外科醫(yī)生必須具備的手術(shù)技能。然而，在目前胸外科專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)過程中，更多的是對(duì)胸腔整體解剖的熟悉和腔鏡技巧的培訓(xùn)，往往忽略了氣道內(nèi)鏡的培訓(xùn)，這樣會(huì)帶來(lái)內(nèi)鏡新技術(shù)適應(yīng)周期長(zhǎng)，甚至?xí)蚩蒲泻团R床工作繁重而放棄掌握新技術(shù)的問題。隨著現(xiàn)代胸外科疾病譜的改變，提高了新時(shí)期胸外科專業(yè)學(xué)位研究生成長(zhǎng)的要求，電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)體系的改革刻不容緩。本中心胸心外科系有著優(yōu)質(zhì)的臨床教學(xué)成果，教學(xué)體系的改革與完善與時(shí)俱進(jìn)［1］。在電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，為電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)體系的改革帶來(lái)了機(jī)遇。我們結(jié)合現(xiàn)代胸外科發(fā)展的特點(diǎn)，對(duì)胸外科專業(yè)學(xué)位研究生內(nèi)鏡培訓(xùn)體系進(jìn)行了思考與探討。
1胸外科專業(yè)學(xué)位研究生角色的轉(zhuǎn)變、觀念的更新
長(zhǎng)期以來(lái)，支氣管內(nèi)鏡技術(shù)通常被認(rèn)為是呼吸內(nèi)科醫(yī)師才需要掌握的技術(shù)，部分大型的醫(yī)療中心會(huì)有專門的呼吸內(nèi)鏡中心，對(duì)區(qū)域內(nèi)的病患提供支氣管內(nèi)鏡下的一系列診斷及治療。所以，電磁導(dǎo)航最早由呼吸內(nèi)科的醫(yī)師來(lái)開展。但是隨著肺部小結(jié)節(jié)的早診率不斷提高，術(shù)前定位已成為胸外科醫(yī)師面前的難題。一般來(lái)說(shuō)，這類病患在術(shù)前需要到CT室進(jìn)行有創(chuàng)性的定位操作，在清醒的情況下忍受不適。這不僅缺少人文關(guān)懷，而且病患需要接受放射性暴露。目前國(guó)內(nèi)部分大型醫(yī)院能做到在手術(shù)室即完成定位而后直接手術(shù)的一體化手術(shù)能力，但是這對(duì)手術(shù)室條件及CT室條件的要求極高，不利于項(xiàng)目的常規(guī)開展。如果由胸外科醫(yī)師在病人麻醉后在普通的手術(shù)室，在手術(shù)過程中完成一體化的實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、精準(zhǔn)定位，對(duì)提高患者舒適度，加強(qiáng)人文關(guān)懷以及提高手術(shù)室接臺(tái)率等都有很大的幫助。需要指出的是，以往傳統(tǒng)的CT室穿刺定位曾有異物存留、急性血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生，需外科醫(yī)生緊急手術(shù)處理。肺部小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位，理應(yīng)由胸外科醫(yī)師在手術(shù)室獨(dú)立完成。因此，這就帶來(lái)了胸外科專業(yè)學(xué)位研究生角色的轉(zhuǎn)變以及觀念的更新，要認(rèn)同這項(xiàng)技術(shù)是胸外科專業(yè)學(xué)位研究生必須掌握的技能，同時(shí)加以訓(xùn)練提高，通過定位－手術(shù)、再定位－再手術(shù)這種不斷校正檢驗(yàn)的訓(xùn)練，掌握肺部小結(jié)節(jié)精準(zhǔn)診治的全過程。
2電磁導(dǎo)航路徑規(guī)劃系統(tǒng)的訓(xùn)練
傳統(tǒng)的肺部小結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位，除了胸外科專業(yè)學(xué)位研究生的內(nèi)鏡操作能力以外，很大程度上要依賴CT大型設(shè)備和專用的路徑規(guī)劃軟件［2］。而CT設(shè)備的操作需要影像科醫(yī)生的協(xié)助，也就是要同時(shí)占用第三方部門的人力資源。電磁導(dǎo)航定位的路徑規(guī)劃需要有專門的軟件。相對(duì)于內(nèi)科醫(yī)師，“剖胸開心”熟悉肺部解剖的胸外科醫(yī)師使用軟件對(duì)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)能更有效地進(jìn)行路徑規(guī)劃及選定。但如何在路徑規(guī)劃的過程中有效地避開血管，減少定位并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);而對(duì)于那些沒有明顯支氣管走行的區(qū)域，如何考慮到定位點(diǎn)和磨玻璃結(jié)節(jié)的真實(shí)距離，按手術(shù)切除的易操作性進(jìn)行路徑設(shè)定，最終提高定位的精準(zhǔn)率，這些是以往沒有出現(xiàn)過的，都是需要加強(qiáng)培訓(xùn)的。電磁導(dǎo)航路徑的規(guī)劃就如手術(shù)的解剖示意圖，目的是使手術(shù)的完成更加流暢，是該技術(shù)的入門課程。
3肺部小結(jié)節(jié)裸眼
3D技術(shù)及電子教學(xué)資源庫(kù)的豐富及完善對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，支氣管樹的解剖是學(xué)習(xí)曲線中的重要一環(huán)。由腔外(支氣管腔)至腔內(nèi)的解剖學(xué)轉(zhuǎn)變，需要胸外科專業(yè)學(xué)位研究生將腔內(nèi)和腔外的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行空間上的重組，更好地理解肺部小結(jié)節(jié)的三維立體定位，使手術(shù)的操作更加得心應(yīng)手。裸眼3D腔鏡系統(tǒng)的使用是在胸心外科學(xué)系結(jié)合大量臨床前期工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的［3］。裸眼3D技術(shù)由于具有更好的縱深感及立體感，使器官及其周圍組織層次能更清晰地投放到視覺系統(tǒng)中，使肺部小結(jié)節(jié)的手術(shù)操作變得更簡(jiǎn)單。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)曲線可以明顯縮短。而建立電子教學(xué)資源庫(kù)，運(yùn)用裸眼3D胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行肺部小結(jié)節(jié)的定位教學(xué)，對(duì)于剛剛從抽象的書本知識(shí)向具體的臨床工作轉(zhuǎn)變的胸外科專業(yè)學(xué)位研究生來(lái)說(shuō)，顯得更加具體、真實(shí)，使其能夠更深刻地感知胸廓中的立體解剖結(jié)構(gòu)變化，很好地解決了肺部小結(jié)節(jié)定位及手術(shù)的難題［4］。
4PBL教學(xué)
問題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法即基于問題的教學(xué)方法(prob-lem－basedlearning，PBL)是一種以學(xué)生為主體、以專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種問題為學(xué)習(xí)起點(diǎn)，以問題為核心規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容，讓學(xué)生圍繞問題尋求解決方案的一種學(xué)習(xí)方法。教師在此過程中的角色是問題的提出者、課程的設(shè)計(jì)者以及結(jié)果的評(píng)估者［5，6］。該模式主要步驟為教師提出問題，學(xué)生分析問題并解決問題，最后小組、個(gè)人和教師進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)。在討論過程中通過不同病例的相關(guān)問題進(jìn)行分析、討論，在嘗試解決問題過程中學(xué)習(xí)病例可能遇到的相關(guān)問題，達(dá)到舉一反三的效果［7］。PBL教學(xué)模式的好處在于:調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的主觀能動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性和積極性，注重培養(yǎng)學(xué)生以問題為導(dǎo)向、主動(dòng)尋找和創(chuàng)造知識(shí)的能力，這也能提高學(xué)生獨(dú)立思考問題、分析問題和解決問題的能力。在我中心，在內(nèi)鏡培訓(xùn)方面與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，PBL教學(xué)模式教學(xué)效果具有優(yōu)勢(shì)。近兩年已培訓(xùn)13名研究生。與2015級(jí)－2017級(jí)傳統(tǒng)教學(xué)模式下15名研究生在胸外科內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、文獻(xiàn)檢索能力、自學(xué)能力等(各25分，總分100分)方面進(jìn)行比較，PBL組高于傳統(tǒng)組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(表1)。
5電磁導(dǎo)航并發(fā)癥的處理
電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)的學(xué)習(xí)中，并發(fā)癥的處理需要上升到一個(gè)更高的水平。胸外科專業(yè)學(xué)位研究生的成長(zhǎng)培訓(xùn)過程中，對(duì)于大出血的處理通常是擴(kuò)大切口，阻斷鉗阻斷后進(jìn)行出血點(diǎn)的縫合。但是，對(duì)于內(nèi)鏡下的并發(fā)癥處理需要轉(zhuǎn)變思維模式，更多的是由原來(lái)的外科處理手段轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)外結(jié)合的綜合處理手段。對(duì)于像肺小結(jié)節(jié)靠近管徑較粗的血管，定位過程中刺穿血管引起出血的情況，需要有緊急預(yù)案作為參考來(lái)快速控制出血，避免病情的進(jìn)一步發(fā)展。在有條件的醫(yī)療單位，緊急的中轉(zhuǎn)開胸手段是每一個(gè)胸外科專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)習(xí)電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡過程中必須要掌握的技能。另外，氣胸、熒光劑過敏等并發(fā)癥問題，都需要在操作過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。
6電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)考核體系的完善
自開展專業(yè)學(xué)位研究生教育以來(lái)，經(jīng)過多年的努力，醫(yī)學(xué)高等教育規(guī)范化培訓(xùn)等相關(guān)體系和制度基本建立。但是胸外科作為起步較晚的一個(gè)學(xué)科，其內(nèi)鏡培訓(xùn)體系尚未形成完善的考核體系。我們認(rèn)為胸外科醫(yī)生的基本素質(zhì)包括:對(duì)疾病的認(rèn)知，包括正常的解剖結(jié)構(gòu)、病理解剖、病理生理的改變;手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證的掌握;嫻熟的手術(shù)技巧，科研能力及教學(xué)思維。而此次所遇到的胸外科專業(yè)學(xué)位研究生電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)恰恰就是以上問題的客觀反映。胸外科專業(yè)學(xué)位研究生在以往傳統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)和技能上更加精湛和深入，專業(yè)化水平更高，卻帶來(lái)一系列的弊端，一些綜合的、多學(xué)科交叉的手術(shù)技能有所欠缺。為避免這種狀況的繼續(xù)進(jìn)展，需要在培訓(xùn)體系和考核體系做出相應(yīng)調(diào)整。在培訓(xùn)過程中，除繼續(xù)加強(qiáng)臨床實(shí)踐教育外，近年來(lái)逐步由傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)化為PBL教學(xué)。以問題驅(qū)動(dòng)教學(xué)能有效提高專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)習(xí)積極性和培養(yǎng)臨床問題解決思路?？己说膬?nèi)容和指標(biāo)應(yīng)該包括多學(xué)科:局部解剖學(xué)基礎(chǔ)，呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理，全支氣管樹的影像學(xué)信息采集、分析與路徑規(guī)劃，電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡定位操作，電磁導(dǎo)航手術(shù)效果反饋，電磁導(dǎo)航意外并發(fā)癥的緊急處理等的全過程。在有效縮短學(xué)習(xí)曲線的實(shí)際操作上，考核合格的畢業(yè)生才可以獨(dú)立常規(guī)開展電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡醫(yī)師的工作。胸外科專業(yè)學(xué)位研究生電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)是規(guī)范肺部小結(jié)節(jié)精準(zhǔn)診治水平的重要手段，需要有成熟的可量化的培訓(xùn)體系來(lái)進(jìn)行質(zhì)量把控。這些體系針對(duì)電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡處理的每一個(gè)步驟，加強(qiáng)臨床教學(xué)，提高專業(yè)型研究生的臨床思維和技能，為其將來(lái)走向臨床打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
作者:楊超 彭桂林 徐鑫 何嘉曦 陳漢章 何建行 李樹本 單位:廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科