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1資料與方法
1.1臨床藥師按照耐多藥肺結(jié)核住院藥學(xué)路徑對患者進(jìn)行干預(yù)。
1.1.1針對新入院耐多藥肺結(jié)核患者的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容(住院第1~2天)(1)入院藥學(xué)評估;(2)詢問病史及用藥史;(3)評價初始藥療方案,制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃;(4)書寫藥歷。
1.1.2針對住院耐多藥肺結(jié)核患者的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容(住院第2天~出院前1天)(1)入院后藥學(xué)教育:耐多藥肺結(jié)核患者基礎(chǔ)治療藥物.包括藥物的用法用量、常見不良反應(yīng)、禁忌、其他注意事項(xiàng);治療性生活方式改變;(2)住院期間藥學(xué)監(jiān)護(hù):ADE監(jiān)護(hù);藥物相互作用;給藥方法;結(jié)合藥動學(xué)、藥劑學(xué)特點(diǎn)關(guān)注藥物使用等;(3)用藥咨詢服務(wù);(4)對用藥變更的評價與監(jiān)護(hù)。
1.1.3針對出院耐多藥肺結(jié)核患者的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容(出院當(dāng)日)(1)出院前患者藥學(xué)教育:出院帶藥注意事項(xiàng);藥學(xué)教育卡片,內(nèi)容包括用藥方法及監(jiān)測指標(biāo),出院后生活方式注意事項(xiàng)等;(2)制訂藥學(xué)隨訪計(jì)劃。
1.1.4定期藥學(xué)
隨訪至療程結(jié)束,即由臨床藥師對出院病人進(jìn)行藥學(xué)指導(dǎo)。患者出院后的隨訪以電話或預(yù)約家訪的形式進(jìn)行。于病人出院1個月后進(jìn)行隨訪工作,每月1次每次訪談時間限制在15~20分鐘,隨訪內(nèi)容包括對患者進(jìn)行用藥依從性教育、藥物不良事件監(jiān)護(hù)、用藥期間指標(biāo)的監(jiān)測、藥物相互作用監(jiān)護(hù)、藥物治療效果評價、生活方式教育等,并將所調(diào)查結(jié)果記錄。
1.2考察指標(biāo)
主要是患者的治療結(jié)果(治愈、完成療程、死亡、失敗、丟失和遷出等類別[3])、用藥依從性,ADE發(fā)生率、患者滿意度(包括對于一般醫(yī)療過程和藥學(xué)指導(dǎo)過程),考察記錄均使用統(tǒng)一格式的表格記載。
治療轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈:符合下列條件之一者(1)患者完成了療程,在療程的后12個月,至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性,每次間隔至少30d;(2)患者完成了療程,在療程的后12個月,僅有1次痰培養(yǎng)陽性,而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果,其間隔至少30d:且不伴有臨床癥狀的加重。完成治療:患者完成了療程,但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果(即在治療的最后12個月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次),不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。失?。悍舷铝袟l件之一者:(1)治療的最后12個月5次痰培養(yǎng)中有2次或2次以上陽性;(2)治療最后的3次培養(yǎng)中有任何1次是陽性;(3)臨床決定提前中止治療者(因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或治療無效)。丟失:由于任何原因治療中斷連續(xù)2個月或以上。遷出:患者轉(zhuǎn)診到另1個登記報告的機(jī)構(gòu)。死亡:在治療過程中患者由于任何原因發(fā)生的死亡。
1.3數(shù)據(jù)處理
所得數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1患者的一般資料
本次調(diào)查共納入43例耐多藥肺結(jié)核患者接受治療,臨床診斷治療符合2009年中國防癆協(xié)會制定的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)。排除心、腦、腎等臟器的慢性病,入選病例分為兩組。試驗(yàn)組23例,對照組20例。一般資料見表1,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,2組的情況差異無顯著性(P>O.05),具有可比條件。
2.2考察指標(biāo)結(jié)果見表2。
由表中結(jié)果可見,與對照組相比,試驗(yàn)組的治療結(jié)果中的治愈率、用藥依從性顯著提高(P<0.01和P<0.05),患者對藥學(xué)指導(dǎo)的滿意度也顯著提高(P<0.01)。2組出現(xiàn)ADE的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05).
3討論
本資料按照耐多藥肺結(jié)核患者的藥學(xué)路徑對患者提供專業(yè)服務(wù),以保證藥學(xué)干預(yù)的一致性。作為實(shí)施干預(yù)的臨床藥師,都是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)應(yīng)用型人才。試驗(yàn)組患者對用藥所產(chǎn)生的疑問雖然也向醫(yī)生或護(hù)士咨詢,但藥學(xué)服務(wù)的核心作用仍然來自于臨床藥師,這是與對照組不同的最大特點(diǎn)。
3.1藥學(xué)干預(yù)對于患者的影響。研究結(jié)果提示:對患者實(shí)施適當(dāng)?shù)挠盟幗逃商岣咂湔_用藥的意識和能力,對提高治愈率、改善用藥依從性、提高患者滿意度有積極意義。完成標(biāo)準(zhǔn)化方案后兩組治愈率有顯著性差異(P<0.01),試驗(yàn)組治愈率達(dá)69.57%,而對照組治愈率僅有30.00%;兩組完成療程也有差異(P<0.05),試驗(yàn)組完成療程為0.00%,而對照組高達(dá)25.00%。治療結(jié)果產(chǎn)生差異的原因有多方面,而兩組最大的差異在于試驗(yàn)組有藥學(xué)干預(yù)參與,可想而知藥學(xué)干預(yù)對其影響較大,因其可及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng),作出相應(yīng)對癥措施,使患者依從性能夠提高,有效地控制結(jié)核桿菌,順利完成治療療程,也可有效預(yù)防急性或慢性并發(fā)癥的發(fā)生。同時可在臨床藥師定期隨訪下,及時進(jìn)行藥物治療效果評價,可明確完成療程時治療結(jié)果是治愈還是失敗。藥學(xué)干預(yù)如口服PZA、Pto、PAS等,在服藥初稍感惡心,進(jìn)食減退,通過改變服藥時間,進(jìn)餐時與食物同服,或進(jìn)餐后即時服用;從低劑量開始服用,癥狀好轉(zhuǎn)再逐漸加至正常劑量,癥狀改善,能堅(jiān)持項(xiàng)目方案治療,在注射期中因卡那霉素肌注疼痛不能耐受,建議改用丁胺卡那霉素靜脈注射同樣取得痰結(jié)核分枝桿菌的轉(zhuǎn)陰率等等。問卷記錄顯示,患者用藥不依從的行為主要包括:因工作繁忙而忘記服藥;病人自我保護(hù)意識差,對自己病重視不夠,病重時則服藥,稍輕點(diǎn)便停藥;治療后癥狀消失,自認(rèn)為病已治好,自動停藥;因服藥后不適,自認(rèn)為治療效果不好而停藥;因家中困難導(dǎo)致不規(guī)律服藥;因急切治好自己的病,治療中途找江湖醫(yī)生或偏方而中斷化療;因?qū)Y(jié)核病認(rèn)識錯誤,認(rèn)為結(jié)核病治不好或過分相信自己免疫力而拒絕服藥。最根本是患者對結(jié)核病知識知曉程度較低。試驗(yàn)組患者對用藥指導(dǎo)過程表示“非常滿意”的有16例(69.56%),認(rèn)為“藥師應(yīng)該進(jìn)入臨床,直接為患者進(jìn)行用藥講解及監(jiān)護(hù),這樣比傳統(tǒng)醫(yī)療模式更專業(yè)化”;表示“滿意”的有6例(26.09%),有1例表示“可以”。理由為“以前沒有見過臨床藥師,還是比較相信主管醫(yī)生”。在對照組中,對于醫(yī)務(wù)人員提供的藥學(xué)指導(dǎo)有1例表示“非常滿意”(5.00%),有4例表示“滿意”(20.00%),有7例表示“可以”(35.00%),有7例表示“較差”(35.00%),有1例表示“很差”(5.00%),理由是“入院后從沒有人解釋藥物怎么用”。此外,本資料也對2組患者出現(xiàn)的ADE發(fā)生率作了統(tǒng)計(jì),雖然實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率略低于對照組.但結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因可能有以下幾點(diǎn):(1)樣本量不足;(2)住院期間醫(yī)療工作到位。對可預(yù)防的ADE提前采取了預(yù)防措施.故發(fā)生率較低。
3.2藥學(xué)干預(yù)產(chǎn)生的效益,臨床藥師為耐多藥肺結(jié)核患者提供健康教育,醫(yī)師就會有更多時間關(guān)注患者的診斷及治療方案,尤其有利于合并癥復(fù)雜患者的診斷,能夠增加每位患者的平均就診時間。從醫(yī)院投入及患者受益角度考慮,臨床藥師干預(yù)治療后,患者獲益是明顯的。由于醫(yī)療效果的提高,對提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)和社會雙重效益是顯而易見的。
3.3本研究在衛(wèi)生部多種臨床路徑推行同時,建立耐多藥肺結(jié)核患者住院藥學(xué)服務(wù)路徑,規(guī)定臨床藥師的工作方案與具體藥學(xué)服務(wù)方法,形成針對耐多藥肺結(jié)核患者規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)程序,是臨床有益的、必要的補(bǔ)充。
3.4本研究的局限性結(jié)合臨床需要,幫助醫(yī)生制定個體化給藥方案,在藥物選擇、藥物劑量調(diào)整,避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等方面進(jìn)行了實(shí)踐性探索,保障了臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物,為臨床提供了特色化的藥學(xué)服務(wù),體現(xiàn)了臨床藥師的工作價值。在耐多藥肺結(jié)核患者中開展藥學(xué)教育,對疾病治療的轉(zhuǎn)歸有重要意義。本實(shí)驗(yàn)尚有局限性:(1)為單中心研究;(2)樣本量較??;(3)入選組患者類型較單一(年齡>18歲)。若今后對于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)一步優(yōu)化.并開展規(guī)模更大的多中心研究.可深入驗(yàn)證這一結(jié)果。
作者:勞國琴 石夏瑩 王佳良 王伶 單位:紹興市第六人民醫(yī)院藥劑科