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[摘要]目的:評(píng)價(jià)藥學(xué)路徑干預(yù)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的臨床效果。方法:選取2017年4月至2017年8月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科住院患者90例,隨機(jī)分為藥學(xué)干預(yù)組45例和常規(guī)組45例,藥學(xué)干預(yù)組實(shí)施藥物指導(dǎo)、用藥知識(shí)教育等藥學(xué)干預(yù),常規(guī)組未開(kāi)展藥學(xué)干預(yù),比較兩組患者藥物的使用情況、藥物不良事件發(fā)生率(ADE)、患者滿意度、健康教育知曉率等。結(jié)果:與常規(guī)組相比,藥學(xué)干預(yù)組患者的用藥依從性、滿意度、健康教育知曉率均更高,而用藥偏差則較前者更低(P<0.01)。結(jié)論:遵循藥學(xué)服務(wù)路徑對(duì)于接受多藥治療的COPD住院患者進(jìn)行全程化的藥學(xué)干預(yù),可改善患者的用藥依從性、滿意度、健康教育知曉情況,降低用藥偏差,為臨床藥師藥學(xué)路徑應(yīng)用提供參考。
[關(guān)鍵詞]COPD;臨床路徑;藥學(xué)干預(yù);效果評(píng)價(jià)
1資料與方法
1.1患者入選條件與隨機(jī)分組
通過(guò)前瞻性研究入選病例,為我院呼吸科2017年4月起的住院患者。入選條件:第一診斷為COPD;進(jìn)入臨床路徑;意識(shí)清楚、聽(tīng)力清晰、語(yǔ)言正常交談無(wú)障礙的病例。實(shí)驗(yàn)分組:進(jìn)入臨床路徑患者隨機(jī)分組法分為常規(guī)臨床路徑組和藥學(xué)干預(yù)臨床路徑組[8-9]。入選病例標(biāo)準(zhǔn):第一診斷為COPD急性加重期,診斷應(yīng)符合《COPD診治指南(2013年修訂版)》。排除病例標(biāo)準(zhǔn):排除入院后因各種原因未能按臨床路徑進(jìn)行治療者;病歷資料欠完整者;有其他系統(tǒng)嚴(yán)重伴發(fā)疾病者;有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者;合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒者(pH<7.2)。
1.2實(shí)驗(yàn)組藥學(xué)干預(yù)
分為兩個(gè)階段:第一階段為患者提供規(guī)范化藥學(xué)服務(wù),根據(jù)住院治療的不同階段進(jìn)行全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育;第二階段為針對(duì)出院患者的藥學(xué)隨訪與宣教:建立患者出院后的藥學(xué)隨訪計(jì)劃,進(jìn)行用藥有效性和安全性的評(píng)價(jià),數(shù)據(jù)如實(shí)記錄、整理統(tǒng)計(jì)和處理。
1.2.1藥學(xué)干預(yù)
COPD入徑患者的藥物治療[11-12]制訂藥學(xué)路徑表單,包括住院時(shí)間與藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容。住院第1天:入院藥學(xué)評(píng)估,詢問(wèn)病史及用藥史,制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃,書(shū)寫(xiě)藥歷。臨床藥師介入,在入院時(shí)介紹醫(yī)院環(huán)境,說(shuō)明病情,飲食與用藥指導(dǎo),持續(xù)吸氧指導(dǎo)。包括入院呼吸問(wèn)卷疾病知曉率調(diào)查(你知道COPD治療方法包括飲食、運(yùn)動(dòng)、和藥物等多種手段嗎?你知道COPD的常用吸入藥物包括那些嗎?COPD疾病認(rèn)識(shí)程度:完全、部分、不認(rèn)識(shí)、未被告知,COPD的用藥時(shí)間和劑量嗎?COPD用藥是長(zhǎng)期的嗎?COPD都用那些藥物)、臨床癥狀評(píng)分(咳嗽、咳痰、喘息、胸痛等癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分)及肺功能分級(jí)(根據(jù)臨床肺功能檢查結(jié)果),治療和護(hù)理的措施,指導(dǎo)患者有效的咳嗽,講解疾病的知識(shí),藥物的使用、效果及不良反應(yīng)。住院第2天:疾病觀察:生命體征,有無(wú)發(fā)紺,呼吸困難,記錄痰的量和顏色,給予心理輔導(dǎo),回答患者的提問(wèn);藥學(xué)教育及監(jiān)護(hù):口服用藥床前宣教、吸入裝置使用教育,詳細(xì)介紹口服、吸入劑的用法用量;醫(yī)囑是否按時(shí)執(zhí)行,給藥順序、給藥方法是否符合;給藥過(guò)程中有無(wú)特殊反應(yīng),制訂給藥后需觀察的療效指標(biāo),路徑變異(藥物相關(guān)性);指導(dǎo)可預(yù)防性不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生和處理,觀察藥物的治療效果。住院第3天:指導(dǎo)呼吸功能鍛煉;藥物不良反應(yīng)的觀察與處理,并發(fā)癥的處理;介紹增加活動(dòng)量的目的和意義,觀察藥物治療效果。住院第4~10天:囑咐患者堅(jiān)持呼吸功能鍛煉,持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù),進(jìn)行依從性、用藥偏差、滿意度調(diào)查、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者轉(zhuǎn)歸情況、治療效果觀察與記錄、出院呼吸疾病知曉率問(wèn)卷調(diào)查。出院帶藥教育:用藥方法及監(jiān)測(cè)指標(biāo),出院后飲食與生活方式,注意事項(xiàng)等。出院30d回訪:用藥依從性教育,詢問(wèn)目前所應(yīng)用的藥物和用法用量,對(duì)照出院醫(yī)囑,糾正其用藥偏差,藥物不良事件監(jiān)護(hù),詢問(wèn)有無(wú)藥物不良事件發(fā)生,用藥期間指標(biāo)的監(jiān)測(cè),藥物相互作用,飲食與生活方式指導(dǎo)。
1.3考察指標(biāo)
主要指標(biāo):用藥依從性、藥物不良事件發(fā)生率(ADE)、患者滿意度、健康教育知曉率情況評(píng)價(jià)和患者用藥偏差、平均住院時(shí)間。次要指標(biāo):住院時(shí)間、住院次數(shù)、住院總費(fèi)用、住院日費(fèi)用、臨床癥狀的改善、住院并發(fā)癥、住院天數(shù)、抗菌藥物費(fèi)、藥品費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、治療效果(住院病死率及并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸困難分級(jí)及臨床癥狀積分)等。
1.4統(tǒng)計(jì)分析
數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0軟件,計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有顯著性。
2結(jié)果
2.1隨機(jī)分組情況
進(jìn)入隨機(jī)分組的病例共有90例。其中,藥學(xué)干預(yù)組有45例,其中伴發(fā)冠心病4人,高血壓10人,糖尿病2人,肺心病7人,房顫1人,前列腺疾病2人。常規(guī)組45例,其中伴發(fā)冠心病3人,高血壓10人,糖尿病4人,肺心病5人,房顫1人,1人陳舊肺結(jié)核,甲亢1人,心律失常1人,支氣管哮喘1人。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,兩組的一般資料、費(fèi)別、伴發(fā)疾病無(wú)顯著性差異(P>0.05),具備可比性。
2.2考察指標(biāo)
用藥依從性、用藥偏差、滿意度(非常滿意)健康教育知曉率P<0.01,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中費(fèi)用指標(biāo)方面,平均住院總費(fèi)用、平均抗菌藥物費(fèi)、平均藥物費(fèi)、平均用藥品種、平均日費(fèi)用P>0.05,沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
3.1明顯改善患者獲益
2組的主要指標(biāo)用藥依從性,用藥偏差,滿意度,健康教育知曉率情況有顯著性差異(P<0.01)。臨床藥師直接為患者進(jìn)行疾病用藥監(jiān)護(hù),通過(guò)對(duì)COPD入徑患者進(jìn)行藥學(xué)教育,用藥知識(shí)講解,交代藥物使用療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),進(jìn)行飲食指導(dǎo)、心理輔導(dǎo),進(jìn)行口服用藥、吸入裝置的床前指導(dǎo)使用。結(jié)果顯示,藥學(xué)干預(yù)組患者整體健康教育知曉情況、用藥依從性、滿意度明顯高于常規(guī)組。正確用藥意識(shí)和能力的提高,進(jìn)而降低了用藥偏差的發(fā)生率。多數(shù)患者對(duì)用藥指導(dǎo)過(guò)程表示“非常滿意”,也得到了病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士認(rèn)可,普遍認(rèn)為臨床藥師對(duì)臨床路徑的藥學(xué)干預(yù)有利于AECOPD患者病情的控制與好轉(zhuǎn)有幫助,是實(shí)施臨床路徑不能或缺的一部分[13]。隨著對(duì)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的滿意度明顯提高,也提高了患者對(duì)整體醫(yī)療服務(wù)的滿意度,有利于提高臨床路徑的入組率與完成率。
3.2改進(jìn)原因分析
問(wèn)卷記錄顯示,患者用藥不依從的行為主要包括:不知某種藥物的臨床用途而故意漏服;害怕出現(xiàn)不良反應(yīng)而漏服;忘記服藥;不知何時(shí)服藥等。特別是吸入劑的使用方法,以前沒(méi)有使用過(guò)或者學(xué)歷層次相對(duì)比較低的患者較難掌握正確的使用方法,存在使用劑量不夠或超量等情況。臨床醫(yī)師和護(hù)士的講解交待時(shí)間較短,特別是老年患者很難記住。常規(guī)組的患者大多數(shù)不會(huì)使用或者使用不規(guī)范,降低了藥物的預(yù)期療效,存在中途停藥、改藥、病情反復(fù),出路徑的情況。藥學(xué)干預(yù)組患者由于臨床藥師仔細(xì)重復(fù)多次講解正確的使用方法,患者藥物使用規(guī)范,劑量更加準(zhǔn)確。
3.3實(shí)施困難之處
在本研究過(guò)程中存在難以進(jìn)行有效干預(yù)和記錄的情況。如有2例患者可能對(duì)臨床藥師的工作不了解,難以溝通,不接受用藥指導(dǎo),其中1例沒(méi)有滿意度的評(píng)價(jià)。在用藥偏差方面,有的患者對(duì)疾病不理解,有些癥狀稍好轉(zhuǎn)后即自行停藥。在藥物不良事件方面,因?yàn)槲雱┑闹饕涣挤磻?yīng)是口腔念珠菌感染,臨床藥師指導(dǎo)患者要漱口,減少感染的發(fā)生。但由于咽喉部念珠菌通常難以發(fā)現(xiàn),加上相關(guān)病例樣本數(shù)量不大,可能也是常規(guī)組和藥學(xué)干預(yù)組的結(jié)果未顯示差異性的原因。
3.4存在問(wèn)題與解決辦法
兩組的主要指標(biāo)藥物不良事件,平均住院時(shí)間無(wú)明顯差異。如:病例數(shù)據(jù)的比較指標(biāo)不夠完善和科學(xué);僅為單病種單中心研究,樣本量較?。蝗虢M患者類型較單一(多為醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療患者);因追蹤隨訪的時(shí)間短,在改善COPD的急性復(fù)發(fā)次數(shù)等疾病治療預(yù)后的指標(biāo)方面尚缺乏相關(guān)有效數(shù)據(jù);治療效果(住院病死率及并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸困難分級(jí)及臨床癥狀積分)評(píng)估不足等。隨著今后對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)一步優(yōu)化,開(kāi)展更多的臨床藥學(xué)干預(yù)與病例觀察,可以更全面的數(shù)據(jù)驗(yàn)證相關(guān)結(jié)果,為COPD藥學(xué)路徑的制訂及臨床藥師工作流程標(biāo)準(zhǔn)化提供參考,提高臨床路徑的入組率與完成率。臨床藥師的工作需要具有責(zé)任感和職業(yè)的敏感性,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題努力解決;想患者所想,急患者所急,而且具備一定的談話技巧,換位思考,將心比心,認(rèn)真考慮患者需求和減少患者對(duì)疾病的恐懼;鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極對(duì)待疾病的態(tài)度,以及需具有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神,能夠與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作,才能做好醫(yī)-藥-護(hù)這一個(gè)整體。臨床藥師的工作會(huì)日趨完善,相信在不久的將來(lái)把藥學(xué)路徑納入臨床路徑,會(huì)使患者得到更合理用藥。
作者:李兆順 鐘海利 歐陽(yáng)愛(ài)軍 單位:臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院臨床藥學(xué)室 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)
級(jí)別:統(tǒng)計(jì)源期刊
榮譽(yù):Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊
級(jí)別:北大期刊
榮譽(yù):國(guó)家期刊獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)期刊
級(jí)別:統(tǒng)計(jì)源期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:統(tǒng)計(jì)源期刊
榮譽(yù):Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊
級(jí)別:省級(jí)期刊
榮譽(yù):Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊