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【摘要】目的了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診中成藥使用情況,分析中藥師開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作的方式,促進(jìn)中成藥合理使用。方法對(duì)醫(yī)院2016年7-12月門急診中成藥處方600張進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),對(duì)不合理用藥進(jìn)行分析。結(jié)果不合理處方占總處方的5.7%,不合理處方以用法用量不適宜為主,占47.1%。結(jié)論醫(yī)院的中成藥使用存在一定問(wèn)題,須采取有針對(duì)性的干預(yù)措施,中藥師可由此入手開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作,發(fā)展中藥臨床藥學(xué),促進(jìn)醫(yī)院中成藥臨床合理應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】門急診;中成藥;處方分析;合理用藥
1資料與方法
采用回顧性調(diào)查分析方法,抽取我院2016年7-12月每月門急診中成藥處方100張,共計(jì)600張?zhí)幏?,由處方點(diǎn)評(píng)小組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。點(diǎn)評(píng)參考資料:藥品法定說(shuō)明書、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《處方管理辦法》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及國(guó)內(nèi)公開(kāi)出版的醫(yī)藥學(xué)專業(yè)期刊。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》分為合理及不合理處方,其中不合理處方再分為三類,即不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。
2結(jié)果與分析
600張中成藥處方中不合理處方有34張,占所點(diǎn)評(píng)處方的5.7%,不合理處方以用法用量不適宜為主,占47.1%,其次為臨床診斷書寫不全和重復(fù)給藥,均占14.7%。
2.1不規(guī)范處方
我院已實(shí)行電子化處方管理,醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí),處方前記、后記必須錄入完整方可保存處方。電子處方系統(tǒng)必須錄入中醫(yī)診斷、證型方可開(kāi)具中成藥及中藥飲片,在開(kāi)具中藥注射劑時(shí),則自動(dòng)生成單獨(dú)處方。醫(yī)師、藥師簽名均為電子掃描式的手寫簽名。故抽取的處方中出現(xiàn)不規(guī)范處方較少,主要問(wèn)題為臨床診斷書寫不全,如處方主要診斷為過(guò)敏性鼻炎,開(kāi)具麝香追風(fēng)膏缺少相應(yīng)的診斷。
2.2用藥不適宜處方
2.2.1適應(yīng)證不適宜:處方選用的藥物與中醫(yī)辨證不符判定為適應(yīng)證不適宜,如正柴胡飲顆粒主要用于外感風(fēng)寒初起的風(fēng)寒表證,具有解表散寒、解熱止痛的作用。急性扁桃體炎的中醫(yī)診斷為喉痹,其證型為風(fēng)熱證,處方正柴胡飲顆粒為適應(yīng)證不適宜。2.2.2用法、用量不適宜:復(fù)方南星止痛膏含有毒性成份生天南星、生川烏,故不宜長(zhǎng)期或大面積使用,應(yīng)隔日使用1次。處方每天1次使用,判定為用法、用量不適宜。再如開(kāi)喉劍噴霧劑用法“霧化吸入”,用法不適宜,應(yīng)為“噴患處”,醫(yī)師開(kāi)具電子處方時(shí),用法選擇需謹(jǐn)慎。兒科處方中存在6周歲兒童使用安兒寧顆粒每次3g,根據(jù)說(shuō)明書5歲以上每次6g;再如9歲兒童使用金振口服液10ml每次,根據(jù)說(shuō)明書8歲以上15ml每次,給藥劑量均偏小。安兒寧顆粒、金振口服液為兒科專用藥,其說(shuō)明書均有與兒童年齡相對(duì)應(yīng)的詳細(xì)用藥劑量,應(yīng)嚴(yán)格按國(guó)家批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書服用。兒童生理發(fā)育不成熟,用藥時(shí)在考慮安全性的同時(shí)也應(yīng)兼顧有效性[4]。2.2.3聯(lián)合用藥不適宜:如診斷為痤瘡,證型風(fēng)熱證,使用了丹參酮膠囊、痤瘡顆粒、百癬夏塔熱片,三種治療痤瘡的口服中成藥聯(lián)合使用,存在口服藥聯(lián)合過(guò)多的問(wèn)題。如果病情需要,皮膚科的病證可選擇中成藥內(nèi)服與外用相結(jié)合的方式聯(lián)合使用。2.2.4重復(fù)給藥:虎力散膠囊與痛血康膠囊均含毒性中藥草烏,且功效相近,臨床診斷關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病,以虎力散膠囊和痛血康膠囊聯(lián)合使用,判定為重復(fù)用藥。再如紅金消結(jié)片為彝藥,中醫(yī)功效與乳塊消顆粒相似,均能疏肝理氣,活血化瘀,消散乳塊;苗藥寧泌泰膠囊與銀花泌炎靈片功效均為清熱解毒,利濕通淋,以上藥物聯(lián)合用藥均判定為重復(fù)給藥。臨床需要多種中成藥聯(lián)合使用時(shí),應(yīng)遵循的原則為藥效互補(bǔ)及增效減毒,如果功效相似,不宜聯(lián)合使用,尤其是藥性劇烈或含有毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用[4]。
2.3超常處方分析
2.3.1無(wú)適應(yīng)證用藥:處方診斷為皮膚挫傷使用草烏甲素膠丸,判定為無(wú)適應(yīng)證用藥。草烏甲素膠丸的主要成分來(lái)源于毛茛科烏頭屬植物龍頭烏頭,草烏甲素鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng),還具有一定的抗炎作用,因此用于治療骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,但草烏甲素的急性毒性較大,不適宜用于外傷止痛。2.3.2超說(shuō)明書用藥:急診外傷、骨折等使用丹參多酚酸鹽靜脈滴注,判定為超說(shuō)明書用藥。丹參多酚酸鹽功能活血、化瘀、通脈,主要用于心血管內(nèi)科疾病,中醫(yī)辨證為心血瘀阻證的冠心病穩(wěn)定型心絞痛,其用于外傷、骨折等病無(wú)適應(yīng)證。此外,急診外傷為出血急性期,24h內(nèi)不宜使用活血化瘀類藥物。
3討論
我院是一所以中醫(yī)為特色的??漆t(yī)院,近年來(lái)開(kāi)展了針對(duì)西醫(yī)的“西學(xué)中”培訓(xùn),西醫(yī)師普遍掌握了中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論,這為他們開(kāi)具中成藥提供了很大的幫助。此次對(duì)中成藥處方的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),處方合格率為94.3%,略低于規(guī)范要求的95%。臨床在使用中成藥時(shí)存在的一些問(wèn)題不容忽視,臨床醫(yī)護(hù)人員尤其是非中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中成藥功能主治、中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)及《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。筆者由門急診中成藥處方點(diǎn)評(píng)引發(fā)思考,從實(shí)際出發(fā),開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)。
3.1發(fā)揮處方點(diǎn)評(píng)的積極作用
處方點(diǎn)評(píng)是一種事后行為,但定期、規(guī)范的處方點(diǎn)評(píng)在促進(jìn)臨床合理用藥中也能起到積極作用。首先,處方點(diǎn)評(píng)小組將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)直接與醫(yī)師溝通,或通過(guò)管理部門公示、通報(bào)等,及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師;其次,處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)臨床用藥中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析,提出合理的建議,在內(nèi)部工作網(wǎng)站及藥訊上刊出,從而促進(jìn)處方總體質(zhì)量的提升。開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作,條件限制少,是開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作的切入點(diǎn)。
3.2中藥師要轉(zhuǎn)變觀念
目前臨床藥學(xué)發(fā)展迅速,但中藥臨床藥學(xué)方面起步較晚,規(guī)范化培訓(xùn)剛剛起步,醫(yī)院的中藥師大多忙于配方、發(fā)藥或中藥的采購(gòu)管理。中藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念,將勞作型的藥學(xué)工作轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)型的藥學(xué)服務(wù)工作。藥學(xué)服務(wù)不僅是幾名專職臨床藥師的工作,所有中藥師均應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)中藥臨床藥學(xué)知識(shí),接受專業(yè)培訓(xùn),使自己能盡快轉(zhuǎn)變角色,成為中藥臨床藥師中的一員[5]。
3.3積極發(fā)揮調(diào)劑藥師的作用
藥師調(diào)配處方時(shí)進(jìn)行“四查十對(duì)”是《處方管理辦法》中提出的要求。中藥師須對(duì)中成藥、中藥飲片處方用藥的合理性進(jìn)行審核,審核處方用藥是否以中醫(yī)理論辨病辨證為依據(jù),處方藥物與診斷是否相符,藥物的用法用量是否適宜,是否存在重復(fù)用藥、配伍禁忌等,發(fā)現(xiàn)不合理或不適宜處方,應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)師[6]。這就需中藥師強(qiáng)化中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí),提升中醫(yī)辨證用藥能力及審方的能力,將事后干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑案深A(yù),促進(jìn)我院門診中藥的合理使用[7]。
3.4中藥藥學(xué)信息服務(wù)
進(jìn)行中藥藥學(xué)信息服務(wù)是開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作的重要方式,我院開(kāi)設(shè)了專門的咨詢窗口,面向患者的同時(shí)也面向本院的醫(yī)護(hù)人員,從處方的開(kāi)具、藥品的調(diào)配、患者的使用等多個(gè)方面促進(jìn)中藥的合理應(yīng)用,發(fā)揮中藥師應(yīng)有的作用,增加醫(yī)師和藥師的交流,提高患者對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)及用藥依從性[8]。咨詢的常見(jiàn)內(nèi)容有中藥湯劑的煎服方法及中成藥的用法用量、作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)及飲食禁忌等[9]。
3.5現(xiàn)狀與困難
許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了各種處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作,也收到較好的效果。但中藥處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展不多,尤其是中藥飲片處方,目前僅少數(shù)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了此項(xiàng)工作[10]。究其原因,可能是因中藥師著手開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)難度較大,醫(yī)院中藥師的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和中藥專業(yè)技術(shù)力量薄弱,相關(guān)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)不多,可參考的文件和資料較少,處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則也是以化學(xué)藥處方點(diǎn)評(píng)的特點(diǎn)制定的,不適合中藥處方點(diǎn)評(píng)工作。隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展,臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)大面積展開(kāi),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)在2017年已批準(zhǔn)了中藥臨床藥師培訓(xùn)基地,各地開(kāi)始了中藥臨床藥師的專科與通科培訓(xùn),這對(duì)廣大的中藥學(xué)人員是一個(gè)很好的機(jī)會(huì),我們中藥師不能停下腳步,應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí),從當(dāng)下能做的工作做起,在摸索中不斷前進(jìn)。
參考文獻(xiàn)
[1]胡德波,鄒力.我院門診中成藥臨床用藥調(diào)查分析[J].中藥與臨床,2014,5(4):28-29.
[2]蘇俠.2013年我院中成藥門診中成藥不合理用藥處方分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,12(35):33-34.
作者:唐麗娜 單位:南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院