醫(yī)院病案信息管理問(wèn)題及對(duì)策探討

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【摘要】病案管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要部分，是對(duì)患者整個(gè)疾病就醫(yī)過(guò)程的原始資料記錄，同時(shí)也是醫(yī)療工作者的專業(yè)能力及職業(yè)素養(yǎng)的反映，其中包含患者所有病歷信息，還涉及患者隱私，管理不善將會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)巨大的損失。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案信息管理的重視，增強(qiáng)管理質(zhì)量，減少工作漏洞。論文簡(jiǎn)要分析醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題，并提出針對(duì)性的解決對(duì)策，為相關(guān)人員提供有效參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案信息管理；問(wèn)題；應(yīng)對(duì)措施

1引言

病案信息是臨床重要的信息記錄，是對(duì)患者診療過(guò)程及所有問(wèn)題的資料記錄，病案信息管理不僅是對(duì)醫(yī)療信息的記錄管理，同時(shí)還應(yīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)病案信息的利用，提取其中的有效信息，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，并為醫(yī)療矛盾的解決提供有效依據(jù)。近年來(lái)，隨著電子技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，醫(yī)院管理逐漸趨勢(shì)于技術(shù)化、信息化、高效化的方向發(fā)展，病案信息管理中的問(wèn)題逐漸凸顯出來(lái)，仍需不斷完善及改進(jìn)。本文對(duì)醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施的研究綜述如下。

2病案信息管理的重要性

病案是對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力及職業(yè)素養(yǎng)的重要體現(xiàn)，同時(shí)也是醫(yī)院整體的管理水平與質(zhì)量的有效反映，提高病案信息管理質(zhì)量對(duì)醫(yī)院管理具有重要作用。第一，是醫(yī)院科學(xué)管理的重要依據(jù)，病案記錄了患者整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程，同時(shí)也是醫(yī)療工作人員的辛勞和工作結(jié)晶，在各項(xiàng)信息填寫時(shí)應(yīng)保證數(shù)據(jù)、信息的準(zhǔn)確性及科學(xué)性，以國(guó)家相關(guān)病案信息管理標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，定期檢查病案信息，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、系統(tǒng)管理。第二，是醫(yī)院科研工作的有效指導(dǎo)，對(duì)病案信息加以研究利用，提取其中有效信息，找出相應(yīng)的規(guī)律，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，為臨床研究提供相應(yīng)的循證資料，可促進(jìn)臨床醫(yī)療質(zhì)量的提高。同時(shí)病案可作為臨床教學(xué)示范的材料，幫助實(shí)習(xí)生分析病例及疾病病理，加深對(duì)教學(xué)知識(shí)的理解。第三，為臨床工作起到監(jiān)督評(píng)估的作用，病案信息為臨床診療工作的開展提供有效的依據(jù)，醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況制定一系列治療方案，不僅提高患者對(duì)醫(yī)生專業(yè)能力的信任感，同時(shí)促進(jìn)臨床治療工作更加規(guī)范、合理。通過(guò)對(duì)病案信息內(nèi)容的檢查，找出其中存在的問(wèn)題，提供相應(yīng)的解決對(duì)策，在一定程度上降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第四，在醫(yī)療糾紛處理中發(fā)揮作用，病案是對(duì)患者整個(gè)疾病診治過(guò)程的書面記錄，其具有重要的法律效益，在解決醫(yī)療糾紛事件時(shí)提供有效的法律依據(jù)。

3醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題

3.1病案信息管理意識(shí)薄弱

從醫(yī)院整體管理情況來(lái)看，對(duì)病案信息管理未給予應(yīng)有重視，人力資源、物力投入少，人員知識(shí)內(nèi)容未能及時(shí)更新，相對(duì)而言技術(shù)較為落后，限制了病案信息利用率和整體管理水平。相關(guān)人員管理意識(shí)缺乏，存在工作態(tài)度不積極、不認(rèn)真，病案信息記錄缺乏科學(xué)性、全面性、準(zhǔn)確性等問(wèn)題，使病案信息質(zhì)量大大降低。醫(yī)院患者人數(shù)越多，病案信息管理工作量越大，但在實(shí)際管理工作中新技術(shù)的應(yīng)用尚未普及，未能真正實(shí)現(xiàn)病案信息信息化、高效化管理。

3.2病案信息質(zhì)量有待提升

目前醫(yī)院對(duì)病案信息的管理及回收無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)生在病案開具時(shí)存在一定的差異，關(guān)注點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)不同，除患者性別、年齡、職業(yè)等基礎(chǔ)信息外，在臨床巡診信息記錄時(shí)缺乏規(guī)范性，如在患者心理狀態(tài)、家庭支持等方面記錄不統(tǒng)一，因此病案信息不全面。其次，缺乏統(tǒng)一的回收、整體規(guī)范，不利于后期信息的調(diào)用及分析。

3.3缺乏完善的管理機(jī)制

病案信息管理涉及醫(yī)院多個(gè)科室及部門，連接錯(cuò)綜復(fù)雜的溝通及協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)，但目前醫(yī)院內(nèi)部缺乏完善的協(xié)調(diào)管理機(jī)制，導(dǎo)致整體管理質(zhì)量較差，各科室信息存在單一性、獨(dú)立性的問(wèn)題，未能有效溝通及協(xié)調(diào)。例如，在患者入院后，對(duì)基本信息登記填寫完好送達(dá)主治醫(yī)生后，對(duì)后期信息是否填寫完整并未給予關(guān)注，出現(xiàn)后期病案信息不完善的問(wèn)題。

3.4相關(guān)人員工作能力及責(zé)任心較差

因醫(yī)院每日接診患者多，人員自身醫(yī)療工作及教學(xué)任務(wù)較重，病案信息管理專業(yè)人員較為緊缺，多數(shù)是由其他部門人員擔(dān)任。同時(shí)病案信息管理對(duì)工作人員的要求較高，不僅應(yīng)具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度及責(zé)任心，進(jìn)行信息管理和各種資料收集工作，同時(shí)還需對(duì)病案信息進(jìn)行整理、記錄、歸檔、編號(hào)，長(zhǎng)期人員調(diào)動(dòng)容易引起工作混亂，且人員自身能力不足，缺乏工作責(zé)任性及積極性，從而影響病案信息管理質(zhì)量。

4病案信息管理問(wèn)題的應(yīng)對(duì)措施

病案信息的信息化管理主要目的在于擴(kuò)張病案信息收集量、節(jié)省空間、大量存儲(chǔ)資源、提高管理工作效率及質(zhì)量，從根本上提升醫(yī)院管理質(zhì)量，為患者營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，具體解決對(duì)策如下。

4.1建立完善的病案信息管理機(jī)制

制定科學(xué)的管理規(guī)范并實(shí)施，并設(shè)置統(tǒng)一的病案信息登記、處理流程及標(biāo)準(zhǔn)，保證各項(xiàng)工作有據(jù)可查，建立標(biāo)準(zhǔn)化病案信息管理考核標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)，保證管理機(jī)制及各項(xiàng)工作得到嚴(yán)格落實(shí)，提升工作效率。制定病案查閱管理辦法，在借閱病案時(shí)應(yīng)出具相關(guān)的材料，特別是對(duì)于院外借閱人員，控制借閱時(shí)間、保管方式、核對(duì)方式等，登記身份信息，避免發(fā)生病案資料遺失或缺損情況[1]。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)病案信息處理工作人員開展考核，出錯(cuò)者給予一定的懲罰，通過(guò)自查、二次他查后判定結(jié)果優(yōu)良率，工作嚴(yán)謹(jǐn)者給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，存在問(wèn)題者指導(dǎo)其改進(jìn)。

4.2嚴(yán)格把控病案信息管理質(zhì)量

病案信息管理質(zhì)量是病案管理水平、能力的體現(xiàn)，醫(yī)院病案管理工作量大、信息繁雜、涉及范圍廣，因此在收集和記錄病案信息時(shí)應(yīng)保證準(zhǔn)確、科學(xué)、及時(shí)、細(xì)致，不可發(fā)生錯(cuò)誤。病案信息管理可從源頭病案信息收集記錄入手，注意工作細(xì)節(jié)，并加強(qiáng)信息監(jiān)督，嚴(yán)格把控質(zhì)量，任何一項(xiàng)環(huán)節(jié)都不可出錯(cuò)[2]。建立病案信息管理監(jiān)督機(jī)制，首先為自查，明確本階段病例處理工作的主要內(nèi)容和關(guān)鍵點(diǎn)，嚴(yán)格遵循制度及規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。其次為他查，由質(zhì)量監(jiān)督管理人員對(duì)各個(gè)階段病案處理情況進(jìn)行查驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，有效解決。

4.3提高管理人員綜合水平

病案管理是醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容，定期組織人員參與培訓(xùn)工作，要求管理人員不僅熟練掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)知識(shí)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)知識(shí)、信息分類知識(shí)等均有所涉及，加強(qiáng)病案信息管理宣傳，充分認(rèn)識(shí)病案管理的重要性，對(duì)基礎(chǔ)管理知識(shí)進(jìn)行普及，并向外引進(jìn)更多的專業(yè)管理人員，從整體上提高病案信息管理質(zhì)量。其次，提高全員病案信息管理意識(shí)，從思想層面加強(qiáng)人員對(duì)病案信息管理重要性的認(rèn)識(shí)，提高人員工作責(zé)任性及積極性，積極自查，對(duì)相關(guān)信息予以完善，保障信息的完整性[3]。

4.4病案信息的信息化管理

借助先進(jìn)技術(shù)手段，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況建立完善的病案信息管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，建立病案信息信息化管理系統(tǒng)，從收集、儲(chǔ)存、查閱等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理，如此不僅大大減輕了工作人員的工作量，提高病案信息的權(quán)威性，同時(shí)全面信息化管理，可解決存儲(chǔ)空間不足、檔案缺損等問(wèn)題，提高病案有效使用率。

5結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，其對(duì)信息化技術(shù)的要求也越來(lái)越高，在信息化大背景下，結(jié)合先進(jìn)的技術(shù)水平實(shí)現(xiàn)信息化管理，促使管理工作更加的規(guī)范化、高效化，同時(shí)醫(yī)院病案信息管理不僅僅局限于信息與內(nèi)容收集存儲(chǔ)，還需從信息的調(diào)取、處理、整理、歸納總結(jié)等方面擴(kuò)展，實(shí)現(xiàn)病案信息的有效利用，從而為臨床相關(guān)診療工作、科研、教學(xué)工作提供有效的循證依據(jù)及指導(dǎo)，促進(jìn)臨床醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

【1】付光金,王志國(guó).醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略探討[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2019,10(14):5-6.

【2】吳舒婷.基于SWOT分析的醫(yī)院病案信息化管理探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2019,17(02):75-77.

【3】趙粹芹.新時(shí)期病案信息管理存在的問(wèn)題及對(duì)策研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2018,39(08):94.

作者：伊同茹愿 單位：北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院病案室