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社會保險中再保險引入問題研究

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社會保險中再保險引入問題研究

一、在社會保險中引入再保險的必要性

(一)風(fēng)險分散管理的需要

有論者以為,社會保險已經(jīng)將全社會的風(fēng)險進(jìn)行了聚集和分散,就不需要通過商業(yè)保險再保險的方式進(jìn)行風(fēng)險管理了,這種觀點(diǎn)可待商榷。社會保險雖然是在全社會范圍內(nèi)強(qiáng)制分散風(fēng)險,在理論上實(shí)現(xiàn)風(fēng)險最大程度的分散,然而我們必須注意到,社會這個概念本身就有小有大,社會保險作為一個由政府主導(dǎo)的社會政策,其所能實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險分散是很不確定的。舉例來說,在一個30萬人口的縣內(nèi)進(jìn)行風(fēng)險分散,如果遇到大規(guī)模的地方性公共衛(wèi)生事件或者巨災(zāi)事故,賠付很可能不是這個縣所能承擔(dān)的。因此,社會保險十分有必要引入再保險這種制度安排和技術(shù)手段來進(jìn)一步分散風(fēng)險。相比于社會保險一般僅僅在一個國家(一個地區(qū))的內(nèi)部進(jìn)行風(fēng)險分散,再保險通過成熟的全球再保險市場可以將風(fēng)險分散到全世界,真正實(shí)現(xiàn)最大程度的風(fēng)險分散。而社會保險中存在的大額給付風(fēng)險在風(fēng)險矩陣圖屬于區(qū)域四,即單次損失期望較高,但風(fēng)險事故發(fā)生的頻率不高,是最為符合保險特征的風(fēng)險標(biāo)的,適合運(yùn)用再保險手段予以管理。

(二)提升保障水平與控制制度成本的需要

近年來,社會保險制度的成本支出不斷上升,參保人對保險的需求也與日俱增。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高保障程度只有三種選擇:一是提高保障程度的同時提高籌資比例,二是提高保障程度而維持籌資比例不變,三是將這部分超額責(zé)任分出。社會保險引入再保險實(shí)際上就描述了上述的第三種方案。這就是通過拿出現(xiàn)有社會保險基金的一部分辦理再保險的方法,將原本社會保險不承保的大額給付風(fēng)險納入承保范疇,而參保人員不需要再額外繳納保費(fèi)。社會保險再保險能夠以較低的成本由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)同等甚至超出政府經(jīng)辦所能達(dá)到的服務(wù)效果,如河南省洛陽市委托中國人壽洛陽分公司代辦洛陽市區(qū)域內(nèi)的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補(bǔ)充大病保險,據(jù)測算節(jié)約成本約800萬元每年。

(三)社會保險基金管理的需要

當(dāng)前我國社會保險的統(tǒng)籌范圍主要還集中在地、市、縣這些較低的層級,社會保險基金規(guī)模較小,無法實(shí)現(xiàn)足夠充分的風(fēng)險分散,難以應(yīng)對大額波動風(fēng)險。以“新農(nóng)合”為例,依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》,全國34個省、自治區(qū)、直轄市中(天津無數(shù)據(jù)),資金使用率超過100%的共有10個,在90%-100%之間的有18個,在90%以下的只有6個,其中最高的上海資金使用率達(dá)到了105.7%。這說明有近三分之一的省份當(dāng)期“新農(nóng)合”基金是虧損的。此外,通過再保險方式還能起到間接提升統(tǒng)籌層次的作用,相當(dāng)于原來是地方財政、中央財政兜底,現(xiàn)在又在財政介入之間加上了一層商業(yè)保險機(jī)構(gòu),甚至可以向全世界范圍內(nèi)的再保險公司進(jìn)行分散。

二、當(dāng)前我國社會保險中再保險方法的具體實(shí)踐

目前,我國社會保險領(lǐng)域引入再保險的實(shí)踐主要集中在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中的大病保險項目中,即是通過政府購買、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的方式實(shí)現(xiàn)再保險安排。至2014年9月底,已有13家保險公司參與到27個省的大病保險項目中。

(一)保險合同模式

保險合同模式以江蘇太倉為代表,全稱為《太倉市社會醫(yī)療保險大病住院醫(yī)療再保險》,自2011年正式啟動。從保障對象上看,太倉將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保(太倉已在2007年將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)二者的參保人員一并納入保障對象之中,而不僅僅是國家文件中涉及的“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。從籌資額度上看,保費(fèi)資金直接從醫(yī)保基金中支出,并不需要參保人額外繳費(fèi),而額度的核定由政府確定。從賠款給付上看,年度免賠額1萬元,而后采用累進(jìn)的報銷比例,其中最高的比例為82%,賠付金額上不封頂。從經(jīng)營模式上看,由政府部門制定保險方案后對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)公開招標(biāo),保費(fèi)固定,經(jīng)營期限為3年,要求盈利率不得超過5%,承保公司與太倉醫(yī)保中心聯(lián)合辦公,打通數(shù)據(jù)接口,參保人在辦理基本醫(yī)療保險結(jié)算后即可辦理大病保險結(jié)算。

(二)委托代辦模式

委托代辦模式的主要代表是江蘇江陰模式。江陰模式中政府將“新農(nóng)合”的業(yè)務(wù)經(jīng)辦完全委托給商業(yè)保險公司辦理,并非僅拿出部分業(yè)務(wù)。在補(bǔ)充大病保險方面,江陰市并沒有設(shè)計“官方”的大病保險,而是商業(yè)保險公司設(shè)計商業(yè)性質(zhì)的《江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)充大病保險》,并將該補(bǔ)充保險的業(yè)務(wù)報銷結(jié)算也接入到其經(jīng)辦的“新農(nóng)合”系統(tǒng)中。洛陽市與之類似,也是由保險公司開發(fā)了自愿投保的補(bǔ)充保險產(chǎn)品,但在2013年轉(zhuǎn)為與太倉模式、湛江模式相類似的政府購買“再保險”產(chǎn)品。這種模式實(shí)際上與我們討論的社會保險再保險并不一致,而是純粹的政府委托經(jīng)營、政府購買公共服務(wù)的行為,在此我們不做過多討論,但洛陽等地區(qū)的實(shí)踐表明了該類模式在中央政策導(dǎo)向下存在轉(zhuǎn)向“保險合同模式”的可能。

三、我國社會保險引入再保險的路徑設(shè)計

(一)現(xiàn)有模式的深化———經(jīng)辦路徑展望

我國社會保險再保險目前是在政府主導(dǎo)下作為醫(yī)療保險的補(bǔ)充而存在的。無論是“保險合同模式”還是“委托代辦模式”,實(shí)際上都是由商業(yè)保險承擔(dān)社會保險的超額責(zé)任,可以稱之為“經(jīng)辦路徑”,。這一模式雖然已有共識,但仍需深化。

1.深化保險公司參與度既然名之為“經(jīng)辦路徑”,則深化保險公司參與社會保險日常經(jīng)營服務(wù)的程度是其應(yīng)有之義。如前文所述的洛陽、江陰模式中,雖然保險公司沒有承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任,與再保險有所距離,但這種“委托代辦模式”在保險公司參與社會保險日常經(jīng)營服務(wù)層面卻是成果顯著。比如洛陽模式中,中國人壽洛陽分公司通過自身的分支機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保業(yè)務(wù),更通過中國人壽系統(tǒng)內(nèi)的其他異地公司實(shí)現(xiàn)了參保人員在長春、青島、杭州等全國范圍內(nèi)十余個城市的異地就醫(yī)結(jié)算。相比之下,“保險合同模式”中,保險公司對社會保險日常經(jīng)營服務(wù)的參與度就顯得比較低,其主要業(yè)務(wù)流程還要依托現(xiàn)有的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。如需深化,可將“委托代辦模式”和“保險合同模式”二者的優(yōu)勢結(jié)合起來,在委托保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的同時,通過政府購買的方式引入再保險,提升社會保險保障水平。具體醫(yī)療保險而言,在基本醫(yī)?;鸬牟糠謱?shí)行委托代辦,保險公司不承擔(dān)風(fēng)險,政府部門按年度給付給保險公司管理費(fèi),同時監(jiān)督考核其代表效率、效益等指標(biāo);在大病保險領(lǐng)域則實(shí)行政府購買,由醫(yī)?;鸩糠纸Y(jié)余作為保費(fèi)支出,由保險公司承擔(dān)風(fēng)險,同時結(jié)合湛江模式的經(jīng)驗(yàn),對一定比例內(nèi)的盈虧由保險公司自付,超出這一比例之外的盈虧則由保險公司和政府共同承擔(dān)。需要注意的是,在這種模式下,一定要加強(qiáng)監(jiān)督管理,保險公司需要將基本醫(yī)?;鸷痛蟛♂t(yī)?;鸶綦x管理,規(guī)范經(jīng)營,避免出現(xiàn)基金跑冒滴漏的現(xiàn)象。

2.拓寬保險公司參與面在當(dāng)前的實(shí)踐中,社會保險中的再保險范圍局限于醫(yī)療保險這樣一個單一險種,而在實(shí)際經(jīng)辦時,可以考慮向工傷、生育保險拓展。它們與醫(yī)療保險承保風(fēng)險類似,適合用再保險的方法分散風(fēng)險、控制損失。將這兩個險種納入保險公司經(jīng)辦,不僅僅能夠通過類似大病保險這種再保險的方式提高給付水平,同樣能夠通過擴(kuò)大保險范圍實(shí)現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān),降低成本費(fèi)用。同時能夠打破險種區(qū)隔,方便參保人辦理業(yè)務(wù)。同時,還要在參與社會保險再保險的區(qū)域上進(jìn)行拓展。而今,商業(yè)保險公司參與社會保險再保險,多是直接由市、縣一級地方政府出面進(jìn)行招標(biāo)、談判等工作,如太倉、江陰均是縣級市,湛江、洛陽則是地級市。實(shí)際上,這種碎片化造成的差異,不僅僅表現(xiàn)在基本醫(yī)保上,同樣表現(xiàn)在補(bǔ)充大病保險上。如洛陽模式中中國人壽洛陽分公司通過國壽系統(tǒng)開通了全國十余個城市的異地就醫(yī)報銷服務(wù),但這是建立在洛陽國壽和這十余個城市的中國人壽分支機(jī)構(gòu)一一簽訂合作協(xié)議的基礎(chǔ)上,如果鄭州市也要開通這些城市的異地報銷,那鄭州國壽也要和它們一一簽訂協(xié)議。而如果是中國人壽經(jīng)營的商業(yè)保險,則沒有這樣的限制。雖然商業(yè)保險能夠降低一定的交易成本,但受制于行政區(qū)域的限制,基金的監(jiān)管依然要由地方政府進(jìn)行,這決定了保險公司注定是呆著鐐銬跳舞?!敖?jīng)辦路徑”在其中所能起到的作用,還有待進(jìn)一步的觀察。

(二)退出經(jīng)辦領(lǐng)域———再保路徑展望

如前文所述,醫(yī)療保險中的再保險的著眼點(diǎn)是提升參保者個體的保障水平,應(yīng)對參保者個人面臨的大額醫(yī)療費(fèi)用給付風(fēng)險,而不是醫(yī)?;鹚媾R的總體支出風(fēng)險。保險公司對這種業(yè)務(wù)的定位是團(tuán)體保險,實(shí)際把大病保險當(dāng)作直保團(tuán)險來做?!霸俦B窂健钡暮诵膭t是關(guān)注并承擔(dān)社會保險基金整體的風(fēng)險,而不是參保人個體的風(fēng)險。它的要點(diǎn)在以下兩個方面。

1.再保險安排設(shè)計“再保路徑”中,保險公司保障的是整個醫(yī)療保險基金賠付結(jié)構(gòu)出現(xiàn)偏差的風(fēng)險。當(dāng)因?yàn)橹卮笞匀粸?zāi)害、重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生而導(dǎo)致醫(yī)療保險基金急劇下降乃至出現(xiàn)缺口時,保險公司介入對基金進(jìn)行一定的補(bǔ)償。比如可以用賠付率超賠再保險,當(dāng)一定時期內(nèi)醫(yī)療保險賠付率超過某個比例,則由保險公司承擔(dān)一定的賠款。這里要說明的是,醫(yī)療保險基金的支出出現(xiàn)波動,其原因可能是多方面造成的,醫(yī)院費(fèi)用控制、基金運(yùn)用監(jiān)管、就醫(yī)人數(shù)增加等多個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能造成基金的支出出現(xiàn)波動,而保險公司所保障的風(fēng)險,一定要在合同中列明,當(dāng)出現(xiàn)這種波動(可能是超過10%或20%)時,首先要做的是明確造成波動的原因是否是合同保障的風(fēng)險因素。再比如可以觀測某一參保人群的比例,如罕見病癥、重大疾病發(fā)病人群占全部就醫(yī)人數(shù)的比例異常上升,超過合同設(shè)置的限額后,則保險公司對醫(yī)保基金予以一定的補(bǔ)償。傳統(tǒng)再保險模式的核心即賠付與風(fēng)險事故掛鉤,保險金的給付一定是因?yàn)樗斜5娘L(fēng)險事故發(fā)生帶來社會保險基金損失造成的。

2.拓展再保險保障范圍在“再保路徑”中,再保險保障的基金可以拓展到工傷、生育乃至失業(yè)保險和社會救助基金。如在失業(yè)保險基金方面,當(dāng)因經(jīng)濟(jì)波動而導(dǎo)致失業(yè)人口超過一定比例,或失業(yè)保險金支出波動超過一定比例,則保險公司對失業(yè)保險金予以一定的補(bǔ)償。另外,通過巨災(zāi)風(fēng)險把再保險與社會救助基金保險相結(jié)合,用再保險保障巨災(zāi)導(dǎo)致社會救助基金支出的大幅增加,傳統(tǒng)的巨災(zāi)保險是考慮直接補(bǔ)償給受災(zāi)群體,被保險人自行安排資金用途,而通過再保險方式補(bǔ)償社會救助基金,則可由專業(yè)組織統(tǒng)一規(guī)劃安排災(zāi)后資金運(yùn)用,更為科學(xué)和有效。

(三)兩種路徑比較

筆者認(rèn)為,從再保險和保險公司承擔(dān)風(fēng)險的角度講,“再保路徑”優(yōu)于“經(jīng)辦路徑”。因?yàn)楸kU公司參與社會保險經(jīng)辦,直接面對一個個參保者,對保險公司而言可謂“出力不討好”,不僅僅要耗費(fèi)大量的人力物力于繁雜的社保事務(wù)當(dāng)中,政府部門設(shè)置的“保本微利”原則還限制著保險公司難以獲取大幅利潤。同時現(xiàn)行的委托代辦模式一般在一個統(tǒng)籌區(qū)域統(tǒng)一由一家商業(yè)保險公司承辦業(yè)務(wù),參保人沒有選擇余地,保險公司也缺乏競爭壓力和責(zé)任意識,長期經(jīng)營可能存在懈怠、控費(fèi)難等問題。而存粹做一個再保險人則能夠使保險公司獲取更為豐厚的利潤,同時最大限度地減少成本支出,同樣也能夠發(fā)揮保險公司在風(fēng)險控制、理算方面的優(yōu)勢,使保險公司參與到社會保險的財務(wù)運(yùn)營中,與社會保險“同風(fēng)險,共命運(yùn)”,實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險和社會保險的真正融合發(fā)展。從我國國民經(jīng)濟(jì)和國民保障條件等實(shí)際情況考慮,在政府主導(dǎo)的市場環(huán)境之下,在“新國十條”濃墨重彩渲染“政府購買公共服務(wù)”的背景下,走“選擇路徑”顯然要比走“再保路徑”容易得多。這是我國的現(xiàn)實(shí)環(huán)境所決定的,也不以哪一家保險公司的意志為轉(zhuǎn)移。從新聞媒體的報道上我們也能看到,對大病保險比較積極的公司主要有中國人壽、人保健康、太保人身等國有壽險巨頭,而中國平安、新華、泰康等公司則鮮有新聞出現(xiàn),可見,雖然目前已有13家保險公司進(jìn)入大病保險的領(lǐng)域,但比較積極主動作為的還是國有企業(yè),這說明“經(jīng)辦路徑”下的大病保險業(yè)務(wù)對商業(yè)保險公司的吸引力相對有限。而“再保路徑”或許能夠增強(qiáng)社會保險再保險對保險公司的吸引力,鼓勵其投身到社會保險事業(yè)中來,更好地促進(jìn)商業(yè)保險與社會保險協(xié)同發(fā)展。

作者:朱超棣 蘇翔宇 單位:中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院