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1資料與方法
1.1研究對象
收集2012年1月—2013年10月本院各臨床科室行尿培養(yǎng)結(jié)果陽性的252例患者的基本信息,包括姓名、年齡、性別、住院號、住院天數(shù)、既往史、臨床表現(xiàn)、主要化驗指標(biāo)和治療情況。252例泌尿系統(tǒng)感染患者中男性99例,女性153例,年齡1~93歲,中位年齡為62歲,住院天數(shù)2~69d,中位天數(shù)12d。同時收集尿培養(yǎng)分離病原菌分布、病區(qū)分布情況及病原菌藥敏、耐藥情況。泌尿系統(tǒng)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國腎臟病學(xué)術(shù)會議通過的尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2菌株
收集2012年1月—2013年10月本院各臨床科室行尿培養(yǎng)結(jié)果陽性的252例患者的尿標(biāo)本,共分離出270株病原菌。革蘭陰性桿菌菌落數(shù)大于或等于1×105cfu•mL-1、革蘭陽性球菌菌落數(shù)大于或等于1×104cfu•mL-1、并伴有白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象為有臨床意義。同一患者多次分離相同菌株不進(jìn)行重復(fù)統(tǒng)計。如同一份尿標(biāo)本中,生長超過3種及以上的細(xì)菌,則認(rèn)定為尿液污染,如果有2種細(xì)菌,則對2種細(xì)菌均進(jìn)行鑒定和藥敏分析。
1.3培養(yǎng)基、藥敏試驗紙片和主要儀器
培養(yǎng)基和MH瓊脂為梅里埃微生物有限公司產(chǎn)品,抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品。細(xì)菌鑒定和藥敏儀為法國BioMerieux公司的VITEK-2Compact全自動微生物鑒定藥敏檢測系統(tǒng)儀。
1.4標(biāo)本接種
患者在用無菌鹽水抹洗外陰后取中段尿送檢,1h內(nèi)接種血平皿及麥康凱瓊脂平皿。
1.5體外藥物敏感試驗
采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法測定270株細(xì)菌對多種抗生素的敏感性。藥敏結(jié)果均按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923。采用梅里埃微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)對分離菌株進(jìn)行鑒定及進(jìn)行藥敏試驗。配制0.5麥?zhǔn)蠞岫染鷳覞嵋海梅▏鳥ioMerieux公司AST-GP67或AST-GN09藥敏檢測板按照操作規(guī)程進(jìn)行藥敏試驗。藥敏結(jié)果均按照CLSI頒布的標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC29522、ATCC35218)、金黃色葡萄球菌(ATCC29213)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)和糞腸球菌(ATCC29212)。
1.6統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對選擇的患者進(jìn)行人口學(xué)分析和主要病原菌的耐藥情況分析。采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?;颊吣挲g、住院天數(shù)經(jīng)正態(tài)性檢驗,二者均符合非正態(tài)分布,檢驗結(jié)果采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示;計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示。
2結(jié)果
2.1病原菌分布
270株尿路感染的菌株中以革蘭陰性菌為主,共計202株(74.81%),尤以大腸埃希菌最為常見,共121株(44.81%),其次為肺炎克雷伯菌24株(8.89%),銅綠假單胞菌10株(3.70%)、產(chǎn)酸克雷伯菌9株(3.33%),其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(entenoledspectrumbeta-lactamases,ESBLs)的共28株,占所有桿菌的13.86%;在68株革蘭陽性菌中以屎腸球菌最為多見,共20株(7.41%),其次為草綠色鏈球菌12株(4.44%)、糞腸球菌10株(3.70%)。男性患者病原菌中最常見的依次為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌;女性患者中最常見的病原菌依次為大腸埃希菌和屎腸球菌。共有18例患者尿培養(yǎng)出2種病原菌,均行藥敏試驗。主要病原菌構(gòu)成。
2.2病原菌科室分布
252例患者來自多個臨床科室,按人數(shù)多少依次為泌尿外科、腫瘤中心、腎內(nèi)科、風(fēng)濕科、干部病房、小兒腎病和內(nèi)分泌科。不同科室病原菌分布有所不同,ICU科患者中屎腸球菌感染最多,其次為大腸埃希菌;干部病房患者屎腸球菌和大腸埃希菌感染率相同,其他主要科室以大腸埃希菌比例最高。
2.3主要細(xì)菌耐藥性情況分析
主要革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌等對合成青霉素、頭孢一代、二代和喹諾酮類藥物耐藥率較高,而對頭孢三代及四代、氨基糖苷類和碳氰酶烯類耐藥率較低;主要革蘭陽性球菌如屎腸球菌、草綠色鏈球菌和糞腸球菌等對利福平、合成青霉素和喹諾酮類藥物耐藥率較高,而對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率較低
2.4產(chǎn)酶菌分析
病原菌中產(chǎn)ESBLs的共28株,占所有革蘭陰性桿菌的13.86%,產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌22株,占所有大腸埃希菌的18.18%;肺炎克雷伯菌4株,占16.67%;產(chǎn)酸克雷伯菌2株,占22.20%。產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌對頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率為100%,對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為0%,其他藥物耐藥情況如下:頭孢他啶21株(95.45%)、頭孢比肟20株(90.91%)、環(huán)丙沙星19株(86.36%)、復(fù)方新諾明19株(86.36%)、左氧氟沙星18株(81.82%)、頭孢西丁9株(40.91%)、阿米卡星7株(31.82%)、哌拉西林他唑巴坦6株(27.27%)。對美羅培南耐藥的桿菌共有8株,占所有202株桿菌的3.96%,其中包括嗜麥芽窄食單胞菌3株(37.5%)、銅綠假單胞菌2株(25.0%)、大腸埃希菌1株(12.5%)、肺炎克雷伯菌1株(12.5%)和鮑曼不動復(fù)合桿菌1株(12.5%)。
3討論
泌尿系統(tǒng)感染在臨床是一種常見的感染性疾病,部分患者為復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)感染,其致病菌種類較多,包括桿菌、球菌和真菌等多種病原菌,近年來隨著抗生素使用的增多及不規(guī)范使用導(dǎo)致耐藥情況越來越常見。統(tǒng)計分析顯示:不同病原菌的耐藥情況不同,不同病區(qū)的優(yōu)勢菌種不同,所以針對不同患者,制定個性化治療方案,選用敏感、有效的抗生素治療,對病情控制極為重要;如果藥物選擇不當(dāng),有可能延誤病情;因此監(jiān)測致病微生物的種類分布,判斷耐藥性,對臨床藥物的選擇至關(guān)重要。本研究中患者的中位年齡為62歲,原因之一為老年患者是泌尿系統(tǒng)感染的易患人群;住院中位天數(shù)為12d,可能原因為本院是三級甲等綜合性醫(yī)院,入院患者多病情較重,且部分患者并發(fā)其他疾病,感染的病原菌有相當(dāng)程度的耐藥情況。本研究對252例患者分析,女性多于男性(153∶99),與之前尿路感染多見于女性的報道相符;同時與男性患者比較,女性患者由于生理解剖結(jié)構(gòu)的因素易受肛門排出物的污染,因此比男性更容易發(fā)生尿道感染,50%~70%的女性在其一生中會發(fā)生至少1次泌尿系統(tǒng)感染,其中20%~30%的女性會發(fā)生反復(fù)尿路感染。男性與女性泌尿系統(tǒng)感染的病原菌構(gòu)成比有所差異,男性患者中排名前3位的病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌,而女性患者中排名前3位的病原菌依次為大腸埃希菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯菌??赡艿脑蚴桥曰颊甙l(fā)生反復(fù)尿路感染幾率較高,使用抗生素的情況較男性多,導(dǎo)致屎腸球菌感染率升高,因此針對女性泌尿系統(tǒng)感染患者,應(yīng)警惕球菌感染情況,選擇抗生素時需綜合考慮,制定個性化治療方案。本研究結(jié)果顯示:在本院收治的泌尿系統(tǒng)感染患者中,病原微生物以革蘭陰性菌為主,因此針對患有泌尿系統(tǒng)感染的患者,在無細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果時,應(yīng)該選擇對革蘭陰性菌更有效的廣譜抗生素,但球菌感染亦不可忽視。不同科室間病原菌有所不同,如ICU科患者屎腸球菌列第1位,其次為大腸埃希菌,因此對待ICU科的泌尿系統(tǒng)感染的患者應(yīng)首先考慮球菌感染的可能性,選擇合適抗生素;干部病房患者屎腸球菌和大腸埃希菌感染率相同,在經(jīng)驗性抗感染治療時應(yīng)兼顧桿菌及球菌。其他主要科室以大腸埃希菌比例最高,應(yīng)該選擇以抗革蘭陰性菌為主的藥物。
本研究共有18例患者尿培養(yǎng)出2種病原菌,來自多個科室,其中內(nèi)分泌科最多,共3例,且3例患者均診斷為糖尿病酮癥,其中2例患者的尿培養(yǎng)病原菌產(chǎn)ESBLs,分析可能原因:糖尿病患者由于存在代謝紊亂及某些急、慢性并發(fā)癥,使機(jī)體防御功能顯著減弱,且尿中糖水平增高極易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染,部分患者因長期盲目使用多種抗生素,既影響治療效果又使細(xì)菌耐藥率逐步增多,因此對于糖尿病患者,尤其存在糖尿病酮癥患者,如出現(xiàn)尿路感染,應(yīng)高度警惕混合病原菌和耐藥菌感染。本研究270株尿路感染的菌株中以革蘭陰性菌為主,共202(74.81%)株,尤以大腸埃希菌最為常見,共121株(44.81%),其次為肺炎克雷伯菌24株(8.89%),銅綠假單胞菌10株(3.7%)、產(chǎn)酸克雷伯菌9株(3.33%);在革蘭陽性菌中以屎腸球菌最為多見,共20株(7.41%),其次為草綠色鏈球菌12株(4.44%)、糞腸球菌10株(3.7%),與Mohnarin2010年度和2011年度報告結(jié)果基本相符。細(xì)菌對各種抗菌藥物有不同程度的耐藥率,表現(xiàn)為多重耐藥,大腸埃希菌對所有藥物均有不同程度的耐藥性,其中對碳青酶烯類耐藥率最低;對含有酶抑制劑的抗生素耐藥率較低;對頭孢替坦、阿米卡星和呋喃妥因的耐藥率也較低;而在常用的頭孢菌素類中,除了頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率較低外,其他常用的頭孢類耐藥率普遍較高,其可能與腸桿菌科細(xì)菌越來越多地具備了ESBLs特性有關(guān)聯(lián);對喹諾酮類藥物耐藥率普遍較高,近年來,氟喹諾酮類藥物在臨床上被大量用于治療尿路感染,然而體外藥敏試驗顯示:主要革蘭陰性及陽性菌對其的耐藥率均大于25%,且多數(shù)耐藥率為50%~60%。因此在針對泌尿系統(tǒng)感染的治療中,對經(jīng)驗性選擇抗生素有較好的指導(dǎo)意義。本研究革蘭陰性菌中產(chǎn)ESBLs的共28株,其中產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌22株,占所有大腸埃希菌的18.18%;產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌4株,占肺炎克雷伯菌的16.67%;大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率均低于2011年全國67.8%和64.9%的平均檢出率。其中產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌對頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率均為100%,對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為0%。對美羅培南耐藥的桿菌共有8株,占所有202株桿菌的3.96%。屎腸球菌對利奈唑胺和替考拉寧的敏感率為100%,對萬古霉素的耐藥率為5%,雖然耐藥率較低,但是如果在臨床治療中使用萬古霉素治療無效時,應(yīng)及時更換抗生素。本研究體外藥敏試驗中尚未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株,而對萬古霉素有2株耐藥菌,提示在臨床工作中針對球菌的治療需慎重選擇抗生素。綜上所述,隨著臨床逐漸應(yīng)用抗菌藥物,病原菌對抗菌藥物的耐藥性不斷增加,喹諾酮類藥物曾對治療泌尿系統(tǒng)感染有較好療效,但是通過對照發(fā)現(xiàn),其耐藥性也在快速增長。通過對本院常用的敏感抗生素進(jìn)行耐藥分析發(fā)現(xiàn):革蘭陰性菌對多數(shù)藥物均有不同程度的耐藥性,由腸桿菌所致的泌尿系統(tǒng)感染患者對喹諾酮藥物耐藥性較高,對頭孢三代、四代及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物耐藥性相對較低,對碳氰烯酶類耐藥率最低。革蘭陽性球菌對利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素的耐藥性較低。引起患者泌尿系統(tǒng)感染的病原菌較廣泛,主要為革蘭陰性菌,大腸埃希菌為最多,而球菌的感染亦不可輕視,且細(xì)菌對多種藥物表現(xiàn)出耐藥情況,泌尿系統(tǒng)感染細(xì)菌耐藥的形勢嚴(yán)峻,并且病原菌耐藥性存在著不斷進(jìn)化的過程,因此臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,結(jié)合藥物敏感試驗報告,合理選用抗菌藥物,減少耐藥菌株的產(chǎn)生。而且不同的科室(尤其是大型三級甲等醫(yī)院)病原菌也有所差異,所以應(yīng)該綜合考慮,制定個性化治療方案,提高治愈率,降低耐藥率及醫(yī)療成本。
作者:張鵬 車麗赫 郭志敏 婁麗新 鮑萬國 李玉香 單位:吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染癥科 吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科