中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)教學體會

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摘要:古典中醫(yī)學著作《金匱要略》，由于其文字質樸，義理深奧，條文簡約，給本科教學工作帶來了一定的挑戰(zhàn)。以問題為導向，從學生學情、課程特點分析入手，總結了青年教師提高教學效果的措施和方法。

關鍵詞:教學法;金匱要略;本科教學;中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)

1目前教學中存在的問題

1．1學生學情分析

學生、教材、教師是教學活動的核心三要素?？陀^、全面的學情分析是教師進行教學活動的重要前提。目前我校中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生在大三學習《金匱》。這些學生以95后居多，班級中男女比例大約為3:7左右，大部分學生思維比較活躍，對《金匱》學習熱情較高，但是仍有部分學生學習主動性較差，重點條文背誦不過關，方證病機、藥物組成掌握不熟練;重點條文病機理解不深入。部分學生寄希望于教師期末劃重點，應付考試，平時上課聽講不專心，缺乏積極思考能力，自主學習能力十分薄弱。這些情況，授課教師必須有清醒地認識。

1．2課程特點分析

《金匱》課程相比較其他中醫(yī)課程而言，有其自身的特點。就知識結構而言，《金匱》是先秦兩漢時期內傷雜病、婦科疾病醫(yī)療經驗的匯總，知識體系相對龐雜，加之后世在傳抄過程中存在脫簡、訛誤，北宋醫(yī)家在整理校訂時又從《外臺秘要》《千金要方》等著作中加入相關知識，雖然彌補了《金匱》在治療方面的不足，但是卻顯得全書體系松散、壅腫，導致學生學習顯得重點不突出。以漢代散文、駢偶文寫作的《金匱》條文，語言簡潔質樸，誦讀易于理解。就條文性質而言，《金匱》條文從宏觀上包含兩大類，一類是理論性條文，重在闡述疾病概念、分類、病機、治法;另一類是證治條文，重在闡述疾病治療。這兩類條文特點差異十分顯著?！督饏T》理論性條文中，從脈學闡述病機的占有相當的比例，這部分是教學的難點，主要是學生缺乏實踐經驗，對脈象的含義、病機理解不夠深入。另一方面，古今脈學理論存在一定的差異，這給教學帶來了一定的挑戰(zhàn)。比如《痰飲咳嗽病脈證并治第十三》篇12條說:“脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛;脈偏弦者，飲也?！?《中醫(yī)診斷學》認為，弦脈主氣滯、痰飲、肝膽病、血瘀，但是在《金匱》中弦脈為陰脈，主要是虛寒證與痰飲病。比如同篇21條“脈沉而弦者，懸飲內痛”便是佐證。實際上，痰飲病典型的脈象是弦脈，其他的如沉脈、緊脈也見于痰飲病。比如同篇24條木防己湯證說:“膈間支飲，……，面色黧黑，其脈沉緊。”此外，不少條文的脈學理論，有自相矛盾之處，給授課和學生學習帶來了困擾。比如《黃疸病脈證并治第十五》第2條說:“趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿”臨床上很難碰到既有消谷善饑，又有腹?jié)M不食的情況。再比如《胸痹心痛短氣病脈證治第九》3條“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之”，本條描述了遲數并見的脈象，似乎有矛盾之處，授課教師需要結合醫(yī)案或者現代研究進展予以合理解釋。還有，《金匱》條文十分簡潔，往往寥寥數十字，對于今天以病機為核心的課程教學模式帶來了極大的挑戰(zhàn)，這些也需要授課教師通過聯(lián)系中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷、方劑學、傷寒論等課程予以解釋。

2提高教學效果的措施和方法

在前期調查問卷、學生座談以及教學反思的基礎上，熟悉學生學情特點、熟悉課程的結構特點、授課的難點重點，通過學院青年教師導師制的培養(yǎng)以及參加相關教學研討活動，總結了以下教學方法。

2．1傳承“三點”教學法，注重知識形成的要素

如前所述，由于《金匱》知識體系相對松散，條文敘證簡潔的特點，我們教學團隊在長期的教學過程中形成了“三點教學法”予以解決。所謂三點就是重點、難點、特點，具體在授課中力求釋義明理，講清重點;多管齊下，講透難點;比較鑒別，講活特點［2］。比如痰飲病的治療原則“病痰飲者，當以溫藥和之”是本篇的重點，單純的理論闡述，學生學習興趣不高，為此在闡述理論的同時，結合日常生活中進食火鍋可以燥濕散寒，增進食欲，緩解痰濕咳嗽的現象進行生動的講解，可以提高教學效果，同時結合射干麻黃湯、小青龍湯證中用干姜(或生姜)、細辛、麻黃、桂枝等溫陽散寒，解表化飲的藥物，來總結痰飲咳嗽的治療特點?！督饏T》中不少知識點理解比較困難，可以通過聯(lián)系《傷寒論》知識，對比學習予以掌握。比如《傷寒論》中使用桂枝湯，取其養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，善于解肌祛風，調和營衛(wèi)治療太陽中風。但是在《金匱》中，仲景使用桂枝湯主要是治療內傷雜病，目的不是調和營衛(wèi)，而是滋陰溫陽，和胃降逆，如用以治療妊娠惡阻之“其人嘔，不能食，無寒熱”等。再比如仲景用于治療虛勞病之小建中湯、黃芪建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯皆來源于桂枝湯，目的是補益中焦為主。通過教師及時的提問“《傷寒論》與《金匱》皆使用桂枝湯，二者有何區(qū)別?”引導學生對比思考，進而掌握中醫(yī)經典課程的學習特點，體會知識形成的過程和要素，對于學好本門課程大有意義。

2．2結合專業(yè)特點，突出中西醫(yī)融合教學理念

《金匱》是先秦兩漢時期的醫(yī)學作品，其論述疾病的方法、概念對于生活在當代的醫(yī)學生而言，理解上有一定的困難。充分利用現代醫(yī)學研究成果特別是生理學、病理學、診斷學的知識來解讀《金匱》，是一項嶄新的創(chuàng)舉，但目前少有學者問津。筆者在教學的過程中，針對相關的知識進行了有益地探索。比如痙病之葛根湯主癥有“惡寒小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙表現”，從中醫(yī)學病機角度而言，是寒邪束表，肺衛(wèi)失宣，氣機上逆所致。教師可以要求學生試從破傷風發(fā)病機理去闡述這些表現。通過查閱資料，學生會發(fā)現中醫(yī)痙病與現代醫(yī)學破傷風表現十分類類似，加深了中西醫(yī)知識的融合。再比如，要求學生從心力衰竭的病理學、診斷學角度分析木防己湯證，通過查閱資料，學生會認識到，木防己湯證就是肺心病后期心力衰竭的表現，而木防己湯中諸藥具有利水消腫，強心利尿等治療作用，在這個過程中，學生學會了如何中西醫(yī)匯通。再比如提問學生，《金匱》黃疸病中的女勞疸與現代醫(yī)學的哪些疾病關系密切，發(fā)病機理如何?引導學生從中西醫(yī)結合角度去分析和研究?！督饏T》條文十分簡潔，大部分敘證不全，比如大黃牡丹湯治療腸癰病條文中記載“……其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也?！痹牟]有告訴為何膿已成不可下?或許東漢時期醫(yī)學家也并不一定能闡述清楚。今天借助已有的解剖學、病理學、外科學的知識，或許能為歷史做出答案。教師可以通過引導學生查閱相關資料作出合理解釋。

2．3結合辨證論治、方證辨證，培養(yǎng)經典思維能力

長期以來，學術界大部分認為《金匱要略》是辨證論治的典范，實際上通過全面研讀，會發(fā)現《金匱》實際上是先秦兩漢以前醫(yī)學知識特別是方劑學知識的匯總，它既有鮮活的樸素的經驗用藥比如單方、驗方的雛形，也有方證辨證的烙印，后世更多從辨證論治角度分析《金匱》，人為地拔高了其醫(yī)學成就，加重了學生的學習負擔。比如《嘔吐噦下利病脈證治第十七》12條云:“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！北砻餍“胂臏侵委焽I吐之專方，雖然也可以從病機理論予以解讀，但是會掩蓋仲景治療嘔吐善用半夏、生姜藥對的經驗。再比如《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中11條說:“小便不利，蒲灰散主之;滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之?！彪m然可以辨證論治的角度予以解釋，但是這些方劑效果有限，從條文表述的方式來講，這是古人治療小便不利的經驗方。方證辨證雖然也是《金匱》的特點，但也有其不足之處，現代中醫(yī)學教學受“辨證論治”思維的影響，逐漸拋棄了方證辨證樸素的認識觀，由此給經方學習、研究、應用產生了一定的影響。在實際教學中，若能結合方證辨證與辨證論治，則教學效果會有很大改進。比如《腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》附方柴胡桂枝湯“治心腹卒中痛者”，條文十分簡單，卻反映了氣滯寒凝腹痛的特點，臨床上只要抓住腹痛的特點，突然發(fā)作，或者冷痛，或者脹痛，脈弦緊，皆可以使用，收效十分滿意。柴胡桂枝湯治療腹痛實際上是《傷寒論》100條仲景治療腹痛之小柴胡湯、桂枝湯經驗的組合，所以通過抓住方證辨證的關鍵點，“卒中痛”這一典型特點，便可以考慮使用柴胡桂枝湯。再比如，要求學生反復誦讀原文，感悟經典精神，由意達悟也是學習的重要手段。比如《金匱》婦人產后病中用小柴胡湯治療婦人郁冒兼大便難，其機理比較模糊。通過引導學生分析小柴胡湯中半夏、生姜和胃降逆功效，人參、甘草、大棗補益脾胃功能，闡明小柴胡湯具有治療此病的藥效學基礎，同時結合學生誦讀、回憶《傷寒論》230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，感悟到小柴胡湯通過調理上下表里氣機，促使機體氣血津液布散正常，發(fā)揮治療作用，即古人所說“小柴胡湯乃少陽樞機之劑，和解表里之總方”。除此之外，在授課過程中，結合典型的病案教學，可以提高學生學習的興趣，促使經典回歸臨床。同時通過必要的4F引導教學法、PBL教學法、開放式教學、病案討論等方法和環(huán)節(jié)，引導學生自主學習。針對《金匱》條文簡短，病機表述較少的特點，教師需要引導學生應用以方測證思維，解讀條文，理解病機，對提高教學效果很有幫助［3］。比如膠艾湯治療三種出血，其病機完全是從方劑功效逆向推理而來。

3小結

經典課程，特別是《金匱》教學是一項比較艱苦的教學任務，難學難講是其最大特點［4］。由于古今醫(yī)學知識體系、社會環(huán)境變遷，以今天的視角來解讀1800年前的醫(yī)學作品，仍然存在著一定困難。同時面對人文、歷史文化素養(yǎng)日漸衰微的新一代醫(yī)學生，如何提高《金匱》教學質量，培養(yǎng)經典思維，使他們比較熟練地掌握40多種疾病的理法方藥知識，成為中醫(yī)藥事業(yè)的建設者，是一代代從事經典課程教學的教師們不斷思考與努力的方向。對于青年教師而言，除了研究教學方法、熟悉學生學習情況之外，更應該深入研讀經典，勤于臨床，不斷提高自身的醫(yī)學素養(yǎng)，提高教學駕馭能力，力求把經典知識講透、講清、講活［5］。

參考文獻

［1］姜如嬌，吳英杰，孫杰．中西醫(yī)結合人才培養(yǎng)模式的思考［J］．醫(yī)學與哲學(A)，2015，36(2):95－97．

［2］屈杰，楊景鋒，楊軍．“三點”教學法在《金匱要略》教學中的應用［J］．現代中醫(yī)藥，2018，38(5):128－130．

［3］張昕洋，傅延齡，傅晨．中醫(yī)“以方測證”認識方法初探［J］．北京中醫(yī)藥，2018，37(9):825－827．

［4］付新偉．《金匱要略》教學改革探索［J］．中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2015，13(9):93－94．

［5］牛銳，張建榮．具備4種能力，講好《金匱要略》［J］．中醫(yī)藥導報，2013，19(3):130－131．

作者：屈杰 楊景鋒 牛銳 譚穎穎 單位：陜西中醫(yī)藥大學