敘事醫(yī)學(xué)下的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)帶教應(yīng)用

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【摘要】目的探討敘事醫(yī)學(xué)背景下的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行對(duì)照研究。方法90名本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生按隨機(jī)數(shù)字表分為敘事醫(yī)學(xué)背景下的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)實(shí)驗(yàn)組（N組）和傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)照組（T組），每組45人。結(jié)果1月后進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組在固定問題提問和理論測(cè)試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組在提高教師、患者、學(xué)生滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高溝通協(xié)作能力、增加對(duì)患者的人文關(guān)懷及提高分析問題能力的評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)科教學(xué)查房改革中敘事醫(yī)學(xué)背景下的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。可提升教師、患者、學(xué)生的滿意度，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生的自學(xué)、溝通協(xié)作、分析問題等能力，能給予患者更多的人文關(guān)懷。

【關(guān)鍵詞】敘事醫(yī)學(xué)；平行病歷；任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法；傳統(tǒng)教學(xué)法；人文關(guān)懷；臨床實(shí)習(xí)帶教

人文關(guān)懷的缺失是造成當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因，醫(yī)生的人文精神缺乏會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢，醫(yī)患矛盾加深，要解決患關(guān)系緊張這一問題必須從醫(yī)學(xué)生教育入手[1]?！皵⑹箩t(yī)學(xué)”指的是：具有敘事能力的醫(yī)生提供的具有人道主義，而且有效的診斷和治療的醫(yī)療模式。敘事能力最簡(jiǎn)單的理解就是對(duì)于故事的描述，指有能力認(rèn)知、消化吸收、理解他人的故事和困境，而且采取相應(yīng)行動(dòng)的能力[2]。通過對(duì)敘事能力的培養(yǎng)，有助于優(yōu)化醫(yī)生診療思維，使醫(yī)生不斷反省自我診療工作中的不足，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。平行病歷：要求醫(yī)學(xué)生在書寫臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷之外，用非技術(shù)性語言書寫患者的疾苦和體驗(yàn)。以促使醫(yī)學(xué)生理解患者的真實(shí)感受及遭遇，而且能清晰地審視醫(yī)務(wù)工作者自身在臨床診療過程中的心路歷程。自1992年起，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院就將文學(xué)敘事納入醫(yī)學(xué)教育之中[3]。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法是一種目前比較提倡的新型互動(dòng)式教學(xué)方式，其主要是以解決問題、完成任務(wù)為目的進(jìn)行學(xué)習(xí)，區(qū)別以往填鴨式教學(xué)方式，提高了學(xué)生們學(xué)習(xí)積極性，提出問題，讓學(xué)生自己查閱質(zhì)料、思考方法來解決問題。其結(jié)合任務(wù)的教學(xué)方式，使實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生可以主動(dòng)投身于臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中，結(jié)合教師的指導(dǎo)，掌握更多的臨床知識(shí)和技能。目前該教學(xué)方法已經(jīng)涉及多個(gè)學(xué)科[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育更加注重醫(yī)學(xué)生的能力、知識(shí)、素質(zhì)的教育與培養(yǎng)。而作為未來的白衣天使，醫(yī)學(xué)生除了臨床業(yè)務(wù)能力之外，還要求能耐心的聆聽患者敘述、具有一顆悲憫之心及廣闊的視野[5]。本研究將敘事醫(yī)學(xué)背景下的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法在臨床內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用做了初步的探索。

1資料與方法

1.1一般資料

納入于2017年10月—2018年7月在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房的90名昆明醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生作為研究對(duì)象，按教學(xué)模式的不同，采用數(shù)字表法，將其分為兩組，分別為敘事醫(yī)學(xué)背景下的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)實(shí)驗(yàn)組（N組）和傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)照組（T組），每組各45名。N組中，女30例，男15例；年齡（21.464±0.3331）歲，平時(shí)成績(jī)（83.73±3.881）分。T組中，女31例，男14例；年齡（21.471±0.3368）歲，平時(shí)成績(jī)（83.89±3.921）分。實(shí)習(xí)時(shí)間1月，兩組學(xué)生的年齡、性別及平時(shí)成績(jī)等一般資料對(duì)比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組（T組）采用傳統(tǒng)的臨床帶教法。即老師指導(dǎo)學(xué)生管理和治療患者。

1.22實(shí)驗(yàn)組采用敘事醫(yī)學(xué)背景下的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法。教學(xué)具體流程如下：①教學(xué)前準(zhǔn)備：在教學(xué)前，集中對(duì)帶教老師和學(xué)生進(jìn)行該模式相關(guān)的理論知識(shí)講座。介紹敘事醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生、哲學(xué)背景、基本理論、價(jià)值取向，與相關(guān)學(xué)科間的關(guān)系。②教師準(zhǔn)備：由具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的帶教老師，課前制定學(xué)生完成的任務(wù)。同時(shí)準(zhǔn)備與授課內(nèi)容有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、新進(jìn)展，選擇有代表性的典型的臨床病例。③設(shè)學(xué)習(xí)目標(biāo)：設(shè)置的學(xué)習(xí)任務(wù)與教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容應(yīng)一致，實(shí)習(xí)前一周提出預(yù)習(xí)目標(biāo)，要求學(xué)生做好課前的預(yù)習(xí)工作和資料收集。④臨床實(shí)踐：老師提出與真實(shí)病例有關(guān)的任務(wù)并帶領(lǐng)學(xué)生至病房接觸患者。老師將敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式導(dǎo)入其中，指導(dǎo)學(xué)生與患者進(jìn)行交流。學(xué)生以制定的任務(wù)為線索通過向患者及家屬詢問病史、進(jìn)行體格檢查、閱讀相關(guān)輔助檢查資料，主動(dòng)解決問題，分析和總結(jié)患者的臨床表現(xiàn)，做出初步診斷和鑒別診斷，制定診療方案。最后由帶教老師對(duì)完成任務(wù)中出現(xiàn)的問題加以總結(jié)。就患者或部分醫(yī)學(xué)影視作品及醫(yī)療敘事作品進(jìn)行課堂觀摩與討論。課后讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)書寫平行病歷。安排同學(xué)進(jìn)行討論，交流心得。

1.3教學(xué)評(píng)價(jià)方法

1.3.1主觀指標(biāo)。采用課后提問的方法方式，對(duì)教學(xué)大綱要求學(xué)生掌握的內(nèi)容設(shè)計(jì)相關(guān)的問題，對(duì)患者問診及查體后立刻提問，共計(jì)10分。

1.3.2客觀指標(biāo)。采用出科考試的方式，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)照組（T組）和敘事醫(yī)學(xué)背景下的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)實(shí)驗(yàn)組（N組）進(jìn)行理論測(cè)試，從題庫隨機(jī)抽取試題，題型包括：?jiǎn)芜x、多選題和問答題，總分100分。

1.3.3教學(xué)討論。老師帶教后，討論對(duì)比兩種教學(xué)方式效果，評(píng)價(jià)兩組學(xué)生的教學(xué)反應(yīng)。兩組學(xué)生也分別討論見習(xí)感受，主要采用問卷調(diào)查形式，評(píng)價(jià)兩組學(xué)生對(duì)見習(xí)的反映及收獲。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)照組（T組）和敘事醫(yī)學(xué)背景下的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)實(shí)驗(yàn)組（N組）的成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，問卷調(diào)查表結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（x-±s）表示，完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩獨(dú)立樣本的比較，首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，當(dāng)總體方差齊同時(shí)，采用t檢驗(yàn)；當(dāng)總體方差不齊時(shí)，采用矯正t檢驗(yàn)，以P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組固定問題提問和理論測(cè)試成績(jī)比較

兩組固定問題提問和理論測(cè)試成績(jī)比較差異有顯著性（P＜0.05，見表1）。

2.2兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組在提高教師、患者、學(xué)生滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高溝通協(xié)作能力、增加對(duì)患者的人文關(guān)懷及提高分析問題能力的評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表2）。

3討論

傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容多注重理論知識(shí)的灌輸，忽視對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育，致使醫(yī)學(xué)生只注重學(xué)習(xí)疾病，卻忽視了患者的感受。一方面導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生缺乏人文關(guān)懷，另一方面導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生的滿意度下降。多年多項(xiàng)調(diào)查及JingDeng的研究表明中國(guó)大部分醫(yī)院的人文關(guān)懷能力得分低于目標(biāo)值，這表明這些醫(yī)療專業(yè)人員的人文關(guān)懷能力并不令人滿意[6]。然而了解患者的故事是疾病治療過程中不可缺少的一部分，它會(huì)影響著臨床治療效果[7]。因此在醫(yī)學(xué)生教育中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育至關(guān)重要。平行病歷作為將敘事醫(yī)學(xué)推向臨床應(yīng)用的載體，協(xié)調(diào)了人文與技術(shù)、醫(yī)生決策與患者感受之間的關(guān)系。它在內(nèi)容上沒有明確界限、其表現(xiàn)形式多樣，可以是散文、詩歌或隨筆等[8]，本研究中讓實(shí)驗(yàn)組同學(xué)書寫平行病歷還可以激發(fā)改組同學(xué)的創(chuàng)造性，提高寫作能力。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法的主要目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神、創(chuàng)新意識(shí)、研究性學(xué)習(xí)能力和實(shí)踐動(dòng)手能力[9]。它是通過教師的任務(wù)的牽引，將知識(shí)內(nèi)容和教學(xué)過程劃分成階段性任務(wù)場(chǎng)景和目標(biāo)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的能動(dòng)性，從而促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)、細(xì)節(jié)的理解與掌握，進(jìn)而提高學(xué)生分析及解決問題的能力和實(shí)踐創(chuàng)新能力[10]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組在固定問題提問和理論測(cè)試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組在提高教師、患者、學(xué)生滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高溝通協(xié)作能力、增加對(duì)患者的人文關(guān)懷及提高分析問題能力的評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明臨床環(huán)節(jié)中嘗試采用敘事醫(yī)學(xué)背景下平行病歷和任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法相結(jié)合的手段，比傳統(tǒng)教學(xué)方法更能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)樂趣，更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，提高醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力及科學(xué)的思維方式，提高醫(yī)學(xué)生與患者的交流能力，能夠通過問診獲得更多確切的信息，也能讓患者感受到更多的人文關(guān)懷。另外，讓醫(yī)學(xué)生用敘事性的語言將患者在診療過程中的各種細(xì)節(jié)、患者的痛苦、心理活動(dòng)以及家屬的感受都記錄下來，學(xué)習(xí)書寫平行病歷，給予患者更多的人文關(guān)懷，消除醫(yī)患之間的交流沖突，達(dá)成真正意義上的醫(yī)患溝通，使臨床醫(yī)學(xué)更加富有人性，更加充滿溫情，期望能夠?qū)Ω纳颇壳叭找婢o張的醫(yī)患關(guān)系有所幫助。

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作者：方雁 鄭圓圓 孫士波 李敏 楊姣 汪矗 業(yè)秀林 單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科