醫(yī)院績效管理誤區(qū)分析

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摘要：全成本績效獎(jiǎng)金核算制度是目前國內(nèi)醫(yī)院獎(jiǎng)金核算和分配的主流模式。在現(xiàn)代醫(yī)院管理日趨強(qiáng)調(diào)集約化和精細(xì)化的今天，該制度已逐漸難以適應(yīng)醫(yī)院對(duì)員工績效激勵(lì)，醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控和醫(yī)院成本管理的需求。片面地將全成本獎(jiǎng)金核算與績效管理等同，成為醫(yī)院績效管理中的誤區(qū)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；全成本績效獎(jiǎng)金核算制度；績效管理；科室

0引言

“全成本核算”是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的一項(xiàng)重要組成部分。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間競爭日趨激烈的今天，國內(nèi)許多醫(yī)院都將面臨著增加收益、降低成本的壓力。因而，以院、科兩級(jí)為對(duì)象的全成本核算逐步成為醫(yī)院獎(jiǎng)金核算制度的主流[1]。不可否認(rèn)，在政府財(cái)政補(bǔ)貼減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須逐步達(dá)成自收自支的情況下，“全成本核算”在明晰醫(yī)院、科室收入和成本結(jié)構(gòu)，督促醫(yī)護(hù)人員開源節(jié)流，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展方面起到了不可忽視的作用。但“全成本核算”畢竟只是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理核算方式中的一種，單純的將全成本核算看作各個(gè)臨床科室績效獎(jiǎng)金的核算的依據(jù)，并以此視為醫(yī)院的績效管理模式就顯得太過片面了。下面結(jié)合實(shí)際分析全成本核算績效獎(jiǎng)金制度給醫(yī)院績效管理帶來的主要問題，以供參考。

1以“收入/成本”為基準(zhǔn)的單純經(jīng)濟(jì)指標(biāo)難以體現(xiàn)醫(yī)院人力資源管理的“權(quán)責(zé)相符”原則

工作職責(zé)的不同決定了醫(yī)院對(duì)不同崗位醫(yī)護(hù)人員績效評(píng)價(jià)指標(biāo)考核的差異。但在目前的醫(yī)院績效獎(jiǎng)金核算中，國內(nèi)醫(yī)院普遍所采用的是院、科兩級(jí)的全成本核算獎(jiǎng)金方法并結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)對(duì)整個(gè)臨床科室中所有醫(yī)護(hù)人員（包括科室內(nèi)的醫(yī)師、護(hù)理、技術(shù)員）進(jìn)行考核。如果我們將醫(yī)院績效獎(jiǎng)金核算的整個(gè)過程分為獎(jiǎng)金計(jì)算和獎(jiǎng)金分配兩個(gè)過程，我們就不難看出全成本獎(jiǎng)金核算決定各臨床科室獎(jiǎng)金數(shù)額的指標(biāo)無非兩個(gè)：其一是該科室當(dāng)月的總體收入；其二是該科室當(dāng)月所有的成本消耗。雖然一些醫(yī)院有在績效獎(jiǎng)金分配過程中有通過一些醫(yī)療質(zhì)量及工作量指標(biāo)對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員完成工作情況進(jìn)行了考核。但獎(jiǎng)金計(jì)算上的大而一統(tǒng)很難體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不同崗位人員工作性質(zhì)上的差異，獎(jiǎng)金的激勵(lì)效果也會(huì)大受影響。

2“經(jīng)濟(jì)價(jià)值”和“工作本身價(jià)值”概念界定混淆

舉例而言，藥劑科藥劑師的崗位職責(zé)是遵循醫(yī)師處方為患者配伍藥品，并對(duì)醫(yī)師處方的用藥禁忌進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，同時(shí)為使用藥品的病患提供相關(guān)專業(yè)的咨詢和指導(dǎo)。藥品的種類和品牌繁多，不同的藥品種類及同種藥品不同品牌的售價(jià)不一，醫(yī)院在銷售不同藥品時(shí)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價(jià)值也各不相同。但無論如何，藥劑師并非這些藥品的直接生產(chǎn)者也并非藥品價(jià)值和價(jià)格的決定者。試想一下，藥劑師在藥房配伍同體積、同重量，但價(jià)格分別分100元和10元的兩種藥品。這兩個(gè)動(dòng)作由于在所選藥品價(jià)格上的差異為醫(yī)院帶來了不同的經(jīng)濟(jì)效益，而對(duì)執(zhí)業(yè)藥師本人來說這兩個(gè)動(dòng)作所需付出的勞動(dòng)卻無差別，兩個(gè)配藥動(dòng)作的“工作本身價(jià)值”完全一致。如果我們用全成本核算的績效獎(jiǎng)金方式來為藥劑科核算獎(jiǎng)金，那么同樣的配藥、咨詢及用藥監(jiān)督工作就會(huì)因藥品銷售價(jià)格的不同而扭曲藥事服務(wù)實(shí)際的勞動(dòng)投入和產(chǎn)出，而這明顯與績效獎(jiǎng)金的公平公正原則相違背。與藥劑師勞動(dòng)投入和產(chǎn)出相關(guān)性較高的應(yīng)該是藥品的處方量，醫(yī)師所開出的藥品處方越多，藥劑師的配伍、咨詢和監(jiān)督工作也就越頻繁，勞動(dòng)付出自然也越多，而這些都與藥品銷售價(jià)格關(guān)系不大。因而比較起全成本核算，依據(jù)藥劑科普通藥品處方量及毒、麻醉、精神類藥品處方量的多少來評(píng)核藥劑科的工作，進(jìn)而核算其績效獎(jiǎng)金則更顯合理性。

3全成本核算的績效獎(jiǎng)金核算公式中扣除科室消耗成本，并不意味著醫(yī)院成本的有效管控

由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤等具體崗位分工的不同，對(duì)于臨床科室而言并非醫(yī)院經(jīng)營所消耗的所有成本都具有直接管控的能力，那么在科室績效獎(jiǎng)金核算中扣除科室不能管控的成本對(duì)醫(yī)院的績效管理沒有任何意義。醫(yī)院有效的成本控制范圍實(shí)際是指對(duì)醫(yī)護(hù)人員可控成本中的不直接向病人收費(fèi)耗材項(xiàng)目的管控。將這部分耗材100%的交給臨床科室管理，并與工作量獎(jiǎng)金直接掛鉤，才能起到更好地降低醫(yī)療成本管理效果。

4獎(jiǎng)金二次分配方案缺乏依據(jù)，多流于形式，無法有效落實(shí)并考核到個(gè)人

科室獎(jiǎng)金二次分配過程當(dāng)中，科主任無法依據(jù)創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)價(jià)值的差異將科室總獎(jiǎng)金劃分到醫(yī)、護(hù)、技等各個(gè)臨床崗位，更無法依據(jù)個(gè)人所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益的大小將獎(jiǎng)金分配到個(gè)人。難以用個(gè)人的醫(yī)療收入和支出作為獎(jiǎng)金二次分配的依據(jù)，這是產(chǎn)生獎(jiǎng)金分配難題的根源。解決獎(jiǎng)金分配問題的關(guān)鍵在于將單純的獎(jiǎng)金經(jīng)濟(jì)核算變更為以不同崗位醫(yī)護(hù)工作者勞動(dòng)投入產(chǎn)出為基礎(chǔ)的工作量核算。其意義在于我們可以通過統(tǒng)計(jì)醫(yī)師手術(shù)臺(tái)數(shù)，手術(shù)類別，穿刺治療等不同醫(yī)療處置項(xiàng)目完成量；護(hù)理照護(hù)病人數(shù)量、治療班、總務(wù)班、大夜班、小夜班次數(shù)；技術(shù)員拍片數(shù)、標(biāo)本取樣制片量、檢驗(yàn)檢查病人量等不同的工作量核算績效獎(jiǎng)金，并以此作為進(jìn)行績效獎(jiǎng)金二次分配的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。

5全成本核算對(duì)醫(yī)院各臨床科室追求“短期效益”的誘導(dǎo)作用

全成本核算的績效獎(jiǎng)金制度優(yōu)點(diǎn)在于督促臨床科室重視創(chuàng)造收入和節(jié)約成本，對(duì)各個(gè)臨床科室專科的風(fēng)險(xiǎn)性、技術(shù)含量及勞動(dòng)強(qiáng)度的體現(xiàn)卻不甚明顯。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個(gè)講求創(chuàng)新，注重研發(fā)的領(lǐng)域，而任何新技術(shù)和新設(shè)備從投入研究—臨床實(shí)驗(yàn)—推廣使用—?jiǎng)?chuàng)造效益都是一個(gè)漫長的、高風(fēng)險(xiǎn)、高投入的過程。全成本由于其自身核算基礎(chǔ)的限制，單純的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)幾乎難以起到鼓勵(lì)臨床科室承擔(dān)起發(fā)展新技術(shù)所需的高成本及高風(fēng)險(xiǎn)作用，許多科室唯恐新技術(shù)的投入和使用會(huì)對(duì)短期獎(jiǎng)金核算造成影響，這種誘導(dǎo)勢必會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的長期發(fā)展產(chǎn)生不利影響。總之，隨著醫(yī)院不斷發(fā)展的需要，單純地以院、科兩級(jí)的“收入”、“成本”、“獎(jiǎng)金核算率”等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來衡量醫(yī)師、護(hù)理、技師各個(gè)臨床崗位不同的勞動(dòng)價(jià)值，顯得過于籠統(tǒng)和模糊。現(xiàn)代醫(yī)院管理日益強(qiáng)調(diào)集約化和精細(xì)化，作為人力資源管理中重要一環(huán)的績效獎(jiǎng)金核算制度也必須更快地適應(yīng)國內(nèi)外全新的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境和形勢，以永葆醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展！

參考文獻(xiàn)

[1]　陶琳，謝偉斌，李信春．醫(yī)療服務(wù)人力成本與勞務(wù)價(jià)格研究[J]．軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，293-294.

作者：梁娟鴻 單位：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院