農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療費(fèi)用控制

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一、新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)的現(xiàn)狀

（一）新農(nóng)合醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)過快

從近七年呼倫貝爾市新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用支出情況可以看出，由于參合農(nóng)牧民不能理性利用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效提供服務(wù)，過度追求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益，開大處方、濫檢查等原因，造成醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快。呼倫貝爾市新農(nóng)合患者醫(yī)療總費(fèi)用逐年呈大幅度增長(zhǎng)趨勢(shì)將增加新農(nóng)合基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

（二）籌資水平增長(zhǎng)幅度不能滿足農(nóng)牧民對(duì)醫(yī)療的服務(wù)需求

我國(guó)實(shí)行的新農(nóng)合制度的指導(dǎo)思想是“低水平、廣覆蓋”。從2006年開始，中央和地方各級(jí)政府都加大了投入，但總體水平并不高，2006年呼倫貝爾市新農(nóng)合市級(jí)籌集到的資金為3355.56萬元，醫(yī)療總費(fèi)用為5120萬元；2014年，籌資總額雖然增加到28727.88萬元，但醫(yī)療總費(fèi)用卻高達(dá)47937.65萬元，籌資水平的增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度，各級(jí)政府和參合農(nóng)牧民共同籌集的新農(nóng)合基金被過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用所抵消，嚴(yán)重影響了參合農(nóng)牧民的受益水平。

（三）醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)過快

隨著新農(nóng)合的進(jìn)一步發(fā)展，參合農(nóng)牧民住院需求在大量釋放，患者在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院人數(shù)逐年增多，目前仍有上升的趨勢(shì)。在公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償體制改革路徑不明確的情況下，現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)償政策促使公立醫(yī)院不得不考慮自身的經(jīng)濟(jì)利益，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱性，出現(xiàn)誘導(dǎo)患者服務(wù)需求，過度提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多使用高檔檢查儀器和設(shè)備，開大處方藥品，在效益分配機(jī)制的誘惑下，臨床醫(yī)生多開檢查項(xiàng)目、反復(fù)檢查及大處方的問題不可避免，不合理檢查的直接表現(xiàn)是檢查結(jié)果陰性率居高不下。另外不合理收費(fèi)或亂收費(fèi)、特殊材料費(fèi)用等也是次均住院費(fèi)用快速增長(zhǎng)的主要原因，抵消了政府每年提高籌資水平增加的資金，次均住院費(fèi)用越高，住院費(fèi)用的平均補(bǔ)償率越低。補(bǔ)償后農(nóng)牧民實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用并沒有明顯減少，新農(nóng)合的最大受益者不是農(nóng)牧民，變成了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（四）住院基金支出比例上升

住院基金支出是新農(nóng)合基金支出的重要部分，控制住院基金支出對(duì)確保新農(nóng)合基金安全運(yùn)行具有關(guān)鍵性作用。通過對(duì)2007-2014年新農(nóng)合住院基金支出情況進(jìn)行分析，呼倫貝爾市新農(nóng)合近八年住院基金總支出共增長(zhǎng)近14倍，平均年遞增1.7倍。住院費(fèi)用的增長(zhǎng)造成合作醫(yī)療基金的過度支出，不僅增加了農(nóng)牧民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且降低了合作醫(yī)療基金的社會(huì)效益。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因分析

（一）客觀原因

一是由于人口控制政策長(zhǎng)期效應(yīng)的顯現(xiàn)，老齡人口迅速增長(zhǎng)，人口老齡化成為重要的社會(huì)問題，老年人口常發(fā)的高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性非傳染性疾病消耗的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重增大。二是隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工業(yè)化、城市化的推進(jìn)，人們的生活節(jié)奏加快、競(jìng)爭(zhēng)加劇，加上呼倫貝爾市特有的牧區(qū)、林區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和氣候寒冷因素，使布魯氏菌病、結(jié)核病、肝炎、腫瘤、精神疾病等發(fā)病上升，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求急劇增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用上升。三是由于科技進(jìn)步所帶來的高精尖儀器設(shè)備在臨床上的廣泛應(yīng)用，一次性衛(wèi)生材料的普及，以及其他消費(fèi)品價(jià)格的上揚(yáng)，拉動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用總量的增長(zhǎng)。

（二）主觀原因

隨著醫(yī)療成本的升高和醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制不完善，醫(yī)院產(chǎn)生不規(guī)范的醫(yī)療行為：一是醫(yī)院從自身生存、發(fā)展出發(fā)，走入大處方、不合理濫用高檔抗生素和貴重藥品、大量使用基本藥物目錄外藥品、重復(fù)檢查、不合理使用高新技術(shù)設(shè)備、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的誤區(qū)，造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。這種不合理提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象導(dǎo)致合作醫(yī)療基金的低效使用，造成資源浪費(fèi)。二是醫(yī)院的入不敷出，促使醫(yī)院內(nèi)部層層包干經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，實(shí)行各種形式的經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，把醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人利益掛鉤，在利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)務(wù)人員會(huì)利用醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱性，誘導(dǎo)需求、過度提供醫(yī)療服務(wù)，從而推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用大幅度上升。三是由于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值取向錯(cuò)誤，重“業(yè)務(wù)收入”，輕患者治愈水平，出現(xiàn)了分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、巧立名目亂收費(fèi)、利用職權(quán)開“搭車”藥、收藥品回扣及串換藥品等，造成醫(yī)療費(fèi)用的不正常上升。此外，由于監(jiān)管稽核不到位，加上醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心和職業(yè)道德缺失，造成對(duì)參合農(nóng)牧民補(bǔ)償不合理，損害了新農(nóng)合基金的公共利益。主要體現(xiàn)在：參合患者住院后醫(yī)生順從其不合理需求，如改寫病例、虛掛住院病人、造假病歷；醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)真檢驗(yàn)參合證、隨意登記診治或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便；把《新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥物目錄》外的藥品、不予報(bào)銷的醫(yī)用耗材及治療項(xiàng)目等納入補(bǔ)助范圍；串換藥品報(bào)銷，把《目錄》外的用藥在清單中改成可報(bào)藥品；將不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍內(nèi)的診治項(xiàng)目通過弄虛作假后報(bào)銷等等。有的不法分子甚至采取私造假病歷、假發(fā)票、虛開發(fā)票等手段騙取新農(nóng)合基金。這些問題導(dǎo)致新農(nóng)合基金的流失，損害了其他參合農(nóng)牧民的合法權(quán)益，損害了政府監(jiān)管部門在人民群眾心目中的形象。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的原則

（一）新農(nóng)合政策管理與醫(yī)療行為管理相結(jié)合

通過貫徹國(guó)家新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的方針政策，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理上，重點(diǎn)是監(jiān)管合作醫(yī)療基金的合理使用，確保參合農(nóng)牧民的合法利益，保障新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。客觀上要求新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)制度建設(shè)，從各個(gè)環(huán)節(jié)介入，采取與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合同約束的辦法，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為。新農(nóng)合政策管理與加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理相結(jié)合是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的有效舉措。

（二）制度管理、機(jī)制激勵(lì)和法律約束相結(jié)合

在合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制中采用制度管理、機(jī)制激勵(lì)和法律約束相結(jié)合來統(tǒng)籌實(shí)施。在制度管理方面，主要的手段是從規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為入手，加大基本用藥目錄、診療規(guī)范及日常的檢查、監(jiān)督及管理力度；機(jī)制激勵(lì)是引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，采取考核擇優(yōu)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許病人在確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率；法律約束是嚴(yán)格依照新農(nóng)合管理辦法的規(guī)定，通過合同的方式使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者的行為得以規(guī)范。

（三）日常信息化管理與現(xiàn)場(chǎng)稽查相結(jié)合

建立完善的新農(nóng)合醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，借助現(xiàn)代化信息技術(shù)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)管。但由于新農(nóng)合對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效管理的復(fù)雜性，在對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息化管理的同時(shí)，還要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)稽查，對(duì)合作醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)督，確保新農(nóng)合政策得以全面貫徹落實(shí)，合作醫(yī)療服務(wù)行為不斷規(guī)范。

（四）專門管理、行政管理和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合

新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為新農(nóng)合的專門管理機(jī)構(gòu)在一定程度上發(fā)揮了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管作用，但是不能完全代替政府的行政管理。因此衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等政府職能部門應(yīng)該定期不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。通過監(jiān)管，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)費(fèi)用控制意識(shí)，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的建議

（一）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的定點(diǎn)制度

新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要派出專門人員，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行資格認(rèn)定和審查制度。對(duì)已經(jīng)取得服務(wù)資格認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如在檢查中一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，要堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格。通過建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)出機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合理競(jìng)爭(zhēng)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制費(fèi)用水平。

（二）加快支付方式改革

支付方式是指醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方所提供服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞?。一方面加快支付方式改革，已?jīng)成為目前控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)重要途徑。另一方面做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)、監(jiān)管工作，通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)制度，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)；第三也可以建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督系統(tǒng)，可以及時(shí)查詢、了解各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)比例、平均住院日等有關(guān)指標(biāo)，對(duì)于不合理的醫(yī)療費(fèi)用，通過提醒、警示以及拒付的方式，達(dá)到有效控制過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用的目的。

（三）探索適合地區(qū)實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

目前，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的支付方式正從后付式向預(yù)付制、從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)向按病種定額支付方式的方向發(fā)展。各種支付方式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，沒有一種支付方式是完美的。因此不宜采取“一刀切”的辦法，應(yīng)結(jié)合實(shí)際綜合采取幾種不同的基本支付方式，最大可能地消除其負(fù)面效應(yīng)，發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)。目前，各地比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，即后付費(fèi)制度。這種制度難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用。因此，要根據(jù)各地區(qū)實(shí)際情況，選擇適宜的綜合支付方式，這樣可以有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。從2014年開始，呼倫貝爾市積極探索支付方式改革，實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和平均住院費(fèi)制度等混合支付方式，次均醫(yī)療費(fèi)用同期相比下降了4%，對(duì)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，起到了較明顯的效果。

（四）加強(qiáng)審核監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療行為實(shí)行考評(píng)制度

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核監(jiān)督是控制費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。2013年，呼倫貝爾市出臺(tái)了新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療評(píng)價(jià)體系，評(píng)價(jià)體系系統(tǒng)地規(guī)范了新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合人員的行為。如對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取病例醫(yī)囑的抽查核對(duì)、大額費(fèi)用重點(diǎn)稽查、網(wǎng)上審核、現(xiàn)場(chǎng)審核相結(jié)合等多種方式，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核力度。同時(shí)結(jié)合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的審核，很好地促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，有效控制了費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

（五）適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的制定和修訂必須充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)值在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中所占比重，將技術(shù)培養(yǎng)費(fèi)納入成本核算。要注重提高手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、普通掛號(hào)費(fèi)、專家費(fèi)等能夠反映醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)量和技術(shù)水平的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過提高醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價(jià)格，使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得以體現(xiàn)，從而扭轉(zhuǎn)在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不合理情況下的醫(yī)務(wù)人員價(jià)值觀取向。

（六）規(guī)范診療行為，促進(jìn)合理用藥、合理診療

高新技術(shù)的廣泛采用，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和保障水準(zhǔn)，同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。因此，要充分考慮新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)和患者的承受能力，堅(jiān)決防止濫用高新尖端儀器設(shè)備和貴重藥品。要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的常見疾病診療技術(shù)規(guī)范，實(shí)行臨床路徑管理，嚴(yán)格掌握入院、檢查、治療、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)診指征和標(biāo)準(zhǔn)，不得接收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人，也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人；不得擅自延長(zhǎng)住院日或推諉病人讓病人提前出院。新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)控制，對(duì)未列入基本醫(yī)療目錄的服務(wù)項(xiàng)目與藥品，新農(nóng)合基金不予報(bào)銷。要建立健全醫(yī)生技術(shù)考核制度，促使醫(yī)生盡量使用適用范圍內(nèi)藥品，超出部分必須獲得患者的同意，通過規(guī)范每一張?zhí)幏?，每一?xiàng)檢查，達(dá)到控制醫(yī)療總費(fèi)用的目的。

作者：王健