公立醫(yī)院全面預算管理思路淺析
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[摘要]從落實公立醫(yī)院項目管理預算出發(fā)，分別從基本收支項目和專項項目兩個方面分析了公立醫(yī)院的預算項目劃分思路。醫(yī)院內部管理角度，從項目梳理與人員經費安排、項目責任劃分與預算分析、項目競爭談判機制三個方面提出了預算項目庫儲備管理的思路；醫(yī)院外部管理角度，從醫(yī)院間接經費安排、財政預算制度管理和醫(yī)院單體預算三個方面提出了支持公立醫(yī)院預算管理的建議。
[關鍵詞]公立醫(yī)院預算；財政預算；項目預算管理
1財政項目預算管理政策背景
2021年，《國務院關于進一步深化預算管理制度改革的意見》（國發(fā)〔2021〕5號）在加強部門和單位預算管理中提出“將項目作為部門和單位預算管理的基本單元，預算支出全部以項目形式納入預算項目庫，實施項目全生命周期管理”。據此，公立醫(yī)院全部預算也應以項目的形式進行預算編制和上報。就政策層面來看，項目預算管理模式主要基于項目全生命周期管理和績效目標設定兩個著力點。首先，以往財政項目預算的時限性很強，與項目本身的周期高度不匹配，加之資金撥付時間差等問題，項目資金執(zhí)行進度管理是難點之一[1，2]，項目全生命周期管理可以有效解決國庫年度收支預算與跨年度項目預算的銜接問題。其次，項目預算管理的重點集中在效果和目標設定上[3]，以此為依托的績效目標考核，可以較為簡單地厘清財政資金特別是專項資金的用途和效果，從而提高考核的針對性，也能更好地被考核對象所理解。對公立醫(yī)院來說，項目預算管理模式需解決三個問題。首先是預算項目如何劃分，既涉及“三保”項目的劃分問題，也涉及其他項目的立項問題，總的來說需要與醫(yī)院戰(zhàn)略相匹配。其次是如何決定項目的優(yōu)先排序問題，不同于企業(yè)的利益最大化價值判斷標準，對公益為本的公立醫(yī)院來說，項目排序需探索適合自身的指標體系。最后是如何設定合理的績效目標，這取決于戰(zhàn)略規(guī)劃的可執(zhí)行性、主管部門的政策導向以及醫(yī)院對戰(zhàn)略規(guī)劃的理解深度和廣度。
2公立醫(yī)院財政項目預算劃分思路探討
公立醫(yī)院預算項目主要涉及醫(yī)療業(yè)務基本收支的項目劃分和科教、基建及專項項目的設立，前者依賴醫(yī)院業(yè)務特點和管理重點的“拆分”；后者依賴醫(yī)院的長期投入、任務及戰(zhàn)略規(guī)劃進行“設立”。
2.1醫(yī)療業(yè)務基本收支劃分為物流類項目與服務類項目
醫(yī)院業(yè)務具有一定復雜性，兼具服務類業(yè)務、物流類業(yè)務的雙重屬性，同時又有勞動密集型（醫(yī)療診斷、治療、操作等行為）和資本密集型（放射、影像、檢驗）的業(yè)務特點。從業(yè)務類型來看，可以根據醫(yī)療業(yè)務區(qū)分為物流類項目和服務類項目。物流類項目主要為醫(yī)院的藥品和可單獨收費衛(wèi)生耗材，二者均取消了加成，按照預算規(guī)則應維持基本收支平衡，因此只需考慮業(yè)務預算的損耗管理和品種管理即可。服務類項目比較復雜，至少應劃分為四類。一是檢驗項目，包含檢驗設備投入及運維、檢驗材料，對應檢驗收入；二是放射項目，包含放射設備投入及運維、放射材料，對應檢查收入；三是醫(yī)療服務性項目，包含治療診斷類醫(yī)療設備投入及運維，除檢驗、放射材料及可單獨收費衛(wèi)生材料外的其他治療診斷類衛(wèi)生材料（其中包含血液、氧氣），對應醫(yī)療服務性收入（治療、手術、護理、診查等）；四是特需項目，設立了特需醫(yī)療服務部門的醫(yī)院需單獨設立特需項目，對應特需醫(yī)療服務收入。
2.2保運轉預算項目主要依據成本動因劃分
劃分醫(yī)療業(yè)務基本收支后，需根據項目劃分組織預算，這里要解決兩個問題：一是收入和成本的匹配問題，二是資本性投入的權責發(fā)生制問題。物流類項目本身就已收支配比，但服務類項目存在收入大于支出的問題，與財政預算以支定收的原則不匹配。考慮到財政預算主要側重資金來源的問題，且上述項目資金來源全部為醫(yī)療業(yè)務收入，因此應按照全部醫(yī)療業(yè)務收入進行預算，差額最后通過項目方式進行調整。對項目涉及的資本性支出問題，與收入配比處理原則一致，預算時按照成本費用統計，并按年度進行積累，對準備新增的資本性支出與成本費用的差額，正項差額代表資金結存中用于重置資本的積累；負向差額則可能表示資本性支出的加速折舊或者全新投入，除此之外還需在后續(xù)的項目支出中進行再次考慮。
2.3人員經費預算采取以收入為基礎的調整式規(guī)劃方式
公立醫(yī)院人員經費占總成本的三分之一以上[4]。政策規(guī)定，人員經費不能與收入直接掛鉤，因此在項目收支配比預算中直接匹配人員經費有不妥之處；預算的目的是進行資源規(guī)劃，脫離收入而孤立地進行人員經費預算也不合適，因此合理的預算方式是以收入為基礎進行調整式規(guī)劃。公立醫(yī)院的人員經費預算需要一個“總盤子”，勢必與醫(yī)院總體收支有關系；“兩個允許”政策強調醫(yī)院法人治理機制下成本管控的重要性，因此人員經費總額預算以醫(yī)院總收入為基礎，而不是總成本。目前人員經費占比考核大多以總成本為基礎，可能是考慮公立醫(yī)院普遍存在收不抵支的問題。但長遠來看，脫離收入的人員經費占比增長既不利于醫(yī)務人員收入的增長，也無益于醫(yī)院總成本的控制。確定了“總盤子”后，應該以業(yè)務量為基礎，綜合考慮醫(yī)務人員工作價值（技術難度、工作量、新技術支持等）及人均差距等問題，按照醫(yī)院實際人員配備情況，將基本支出中的人員經費預算在學科板塊之間進行初步劃分。需要強調的是，我國現有的醫(yī)療服務收費項目劃分標準可能導致業(yè)務量本身存在一定的“不公平”，醫(yī)院在劃分人員經費預算時必須著重關注難度、風險，否則內在的不公平會極大地降低預算的公信力。
2.4專項項目預算主要考慮任務動因
專項項目能夠清晰體現醫(yī)院除日常業(yè)務開展外的其他重點工作，包括政府指令性任務、戰(zhàn)略性資本支出、專項性任務等事項。專項項目因帶有明確的任務性，可直接根據任務下達的先后順序和重要程度安排預算。但在醫(yī)院實際預算工作中有幾個操作難點：一是財政性專項安排滯后于醫(yī)院項目庫安排，特別是專用程度很高的項目，可能很難與醫(yī)院現有項目相匹配，因此需要醫(yī)院有迅速安排項目的能力，并配套相應的資金預算；二是長期項目（超過三年）需要有戰(zhàn)略性年度規(guī)劃和匹配的資金安排進度，對資金預算要求很高；三是任務的績效考核目標設定和跟蹤會極大影響項目的后續(xù)開展情況，因此要求業(yè)務部門對預算事項的高度理解與參與。
3公立醫(yī)院預算項目庫儲備管理思路探討
3.1醫(yī)院中長期規(guī)劃是項目梳理的出發(fā)點
醫(yī)院所有的項目預算均基于中長期規(guī)劃。首先，物流類項目收支存在明顯的對應關系，因此預算管理的重點是物流類項目的占比問題，包括物流類項目內部的結構問題。目前公立醫(yī)院的財務核算顆粒度還不允許按照具體病種或業(yè)務量進行收支預算，但長期來看，收支結構體現了醫(yī)院調控手段的效果，如醫(yī)療服務性收入占比、藥占比等。其次，服務類項目在保證醫(yī)療質量的基礎上面臨成本控制的問題。成本控制既能體現管理價值，也不存在逐利的動因，因為任何一個單獨的服務類項目無法脫離其他項目存在，且不會影響業(yè)務量的統計。在醫(yī)院中長期規(guī)劃中，人員經費預算是結構調整的抓手。一方面，收入結構調整與項目成本控制的最終目的均是為醫(yī)院戰(zhàn)略性支出特別是人員經費支出提供空間；另一方面，醫(yī)院需要平衡衛(wèi)生專技人員與其他專技、管理人員的經費支出。顯然，很多公立醫(yī)院其他專技、管理人員績效按照衛(wèi)生專技人員平均績效的一定比例計算正是“重臨床、輕管理”的體現。
3.2清晰明了的責任劃分是完成項目的基礎
現階段公立醫(yī)院預算的準確性存在一些固有限制，政策性方面包括周期性調價、新增醫(yī)療服務項目、帶量采購、DRG付費、人員經費總控、特殊指令性任務等；業(yè)務性方面包括人才引進、爭取重大項目、新技術開展等。這些因素影響公立醫(yī)院預算的準確性，但是對醫(yī)院的業(yè)務開展又十分重要，此時預算管理的重點是差異原因分析和落實改進建議，因為醫(yī)院希望預算首先能創(chuàng)造價值，其次才是責任追究。顯而易見，僅是財務部門難以勝任，需要業(yè)務部門的深度參與和其他相關職能部門的積極配合，這依賴于清晰明了的責任劃分，共同保障預算財政項目預算角度下公立醫(yī)院全面預算管理思路探討\閆晉潔項目的順利完成。3.3項目競爭性談判機制是促進業(yè)務參與預算的重要手段業(yè)務部門的參與不夠會導致醫(yī)院的預算管理、運營管理、績效管理之間相互脫節(jié)[5]，引入項目的競爭性談判機制是促進業(yè)務部門參與的一個有效手段[6]。由于整體資源限制，醫(yī)院需要將相應的項目納入整體預算中，因此項目庫的儲備和排序十分重要。競爭性談判機制可以有效發(fā)掘有價值的項目，并通過醫(yī)院內部專家討論，根據重要程度和可操作性排序后納入預算管理。在醫(yī)院爭取到其他專項資金時，也可再次借用競爭性談判機制有效解決項目適配性問題，且責任清晰，方案明確。
4支持公立醫(yī)院項目預算管理的建議
完善項目預算管理除公立醫(yī)院本身外，醫(yī)療業(yè)務的特殊性也需要行業(yè)政策和制度的支持。
4.1在財政補助上給予醫(yī)院一定的談判空間，或安排部分間接經費
現階段公立醫(yī)院的財政補助多為項目補助，基本支出占比很小。但是正如目前科研經費給予間接經費更大空間一樣，公立醫(yī)院在教學、科研甚至是新技術開展方面都存在很多與間接經費使用類似的情況，如基礎研究設備購置、科教輔助人員支出等。財政項目支出的用途限定以及不能支付人員經費等限制，導致很難支持醫(yī)院的基本支出，僅能支持與項目高度相關的費用。事實上，很多公立醫(yī)院同時面臨財政項目結余和醫(yī)療盈余為負的情況。因此，給予公立醫(yī)院財政基本補助一定的談判空間或在項目經費中安排一定額度的間接經費，可以更好地促進公立醫(yī)院醫(yī)教研的均衡發(fā)展。
4.2預算績效評價除結果導向外，更應關注預算管理制度建設
現階段公立醫(yī)院的預算準確性受到了一些固有限制，加之醫(yī)療業(yè)務的復雜性，單純強調績效目標評價并不合適。醫(yī)療業(yè)務分析需要強大的信息系統支持，并配備基于業(yè)財融合的分析人員，且分析結果的出具和后續(xù)推進存在一個較長的過程。因此，立足于醫(yī)院長遠發(fā)展，預算管理的體系建設可能更加重要，包括相應的制度建設、人員配備、運行情況、結果運用等，這些都需在績效目標評價過程中著重關注。
4.3關注公立醫(yī)院基于權責發(fā)生制的報表預算
《政府會計制度》為公立醫(yī)院財務核算和預算管理建立了銜接關系，但是對財政撥款占比較小的公立醫(yī)院來說，落實公立醫(yī)院法人治理結構需要依賴高質量的權責發(fā)生制預算[2]。對公立醫(yī)院來說，財政預算的資金預算核心可能需要其建立一套財政預算與單體預算之間的邏輯對應清單，同時需要在可讀性更強的單體預算（基于權責發(fā)生制）上落實上述業(yè)務對應分析。對行業(yè)管理部門來說，更加關注醫(yī)院權責發(fā)生制預算報表也更適于進行相關行業(yè)統計和出臺相應政策，目前醫(yī)院單體權責發(fā)生制預算缺乏廣泛討論和研究，亟待更多關注。
作者:閆晉潔 單位:云南省昆明市兒童醫(yī)院