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1資料與方法
1.1一般資料
2000年3月至20008年10月我院收治產婦13953例,其中胎盤早剝30例,發(fā)生率為2.15‰,圍生兒死亡5例,病死率為166.67‰,在圍生兒死亡中死胎4例,新生兒死亡2例,無孕產婦死亡。30例中年齡21~40歲,平均27.9歲,≥30歲14例;經產婦3例,初產婦27例。
1.2臨床表現
陰道流血12例,腹痛8例,腰痛4例,腹痛伴陰道流血5例,胎心音減慢6例,無癥狀者2例。
1.3診斷產前
B超檢查30例中有25例已診斷為胎盤早剝。全部病例產后胎盤檢查,胎盤母體面有凝血塊及壓跡。
2結果
2.1分娩孕周及圍生兒預后
28w4例,28~36w18例,~42w8例。圍生兒死亡中死胎4例,新生兒死亡2例。
2.2分娩方式
剖宮產26例,占86.67%;陰道產4例,占13.33%。
2.3并發(fā)癥
DIC1例,占3.33%;休克1例,占3.33%;產后出血7例,占23.33%;急性腎功能衰竭2例,占6.67%
2.4胎盤早剝的誘因
妊高征11例,占36.67%;慢性高血壓3例,占10%;外傷3例,占10%;臍帶因素5例,占16.67%;胎膜早破8例,占26.67%。2.5胎盤早剝面積與失血量
早剝面積<1/3共19例,≥1/2共6例,1/3~1/2共5例;出血量:大于500ml者7例,占23.33%;失血大于1000ml者4例,占13.33%。
3討論
胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥趪乐夭l(fā)癥,具有起病急、進展快,若處理不及時,可危及母兒生命。發(fā)病率的高低與分娩后是否檢查胎盤有關。有些輕型胎盤早剝可能僅有少量陰道出血而無癥狀,母嬰多不受影響,只有在產后檢查胎盤時,發(fā)現有早剝小灶處有凝血塊的壓痕,此類病人易被忽視。因此發(fā)病率高低存在很大不同。國內報道的發(fā)生率為4.6‰~21‰,國外的發(fā)生率為5.1‰~23.3‰。本組資料胎盤早剝發(fā)生率為2.15‰。胎盤早剝一般認為與以下因素有關:
(1)血管病變:重度妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎及全身血管病變者,胎盤早剝的發(fā)病率較正常妊娠為高。
(2)機械性因素:臍帶因素、外傷、勉強行外倒轉術.
(3)宮腔壓力驟減:如羊水過多、雙胎妊娠第一胎兒娩出過快
(4)子宮靜脈壓突然升高:仰臥位低血壓綜合征。本組資料中妊高征及性高血壓者14例,占46.67%,居發(fā)病因素的首位。機械性因素占26.67%。另外,胎膜早破是一個不可忽視的因素,本組共8例,占26.67%。其原因可能為胎膜早破后羊水流出,導致胎盤與子宮壁分離,引起底蛻膜出血所致。
胎盤早剝診斷主要根據病史、臨床癥狀及本征。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型,診斷往往有一定困難,應仔細觀察與分析,并借B型超聲檢查來確定。B超有下列表現:(1)胎盤后有血腫時,胎盤與子宮壁間出現液性暗區(qū),暗區(qū)常不只一處,界限不清楚。(2)胎盤顯示增厚。(3)絨毛板向羊膜腔突出。(4)后壁胎盤早剝時,胎兒多靠近子宮前壁。(5)偶而可見子宮內回聲反射增多,可能因羊水混濁所致。(6)超聲檢查有無胎動及胎心搏動,還可了解胎兒存活情況。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型,診斷多無困難。妊娠晚期出血,除胎盤早剝外,尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等,應加以鑒別,尤其應與前置胎盤及子宮破裂進行鑒別。(1)前置胎盤:輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血,體征不明顯,行B型超聲檢查確定胎盤下緣,即可確診。子宮后壁的胎盤早剝,腹部體征不明顯,不易與前置胎盤區(qū)別,B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現極典型,不難與前置胎盤相鑒別。(2)先兆子宮破裂:往往發(fā)生在分娩過程中,出現強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史,檢查可發(fā)現子宮病理縮復環(huán),導尿有肉眼血尿等,而胎盤早剝常是重度妊高征患者,檢查子宮呈板樣硬。胎盤早剝危及母兒的生命安全。
母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前,胎盤可能繼續(xù)剝離,難以控制出血,持續(xù)時間越長,病情越嚴重,并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此,一旦確診,必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度,胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。如果經產婦一般情況較好,出血以顯性為主,宮口已開大,估計短時間內能迅速分娩者,可經陰道分娩,先行破膜,使羊水緩慢流出,縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部,壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離,并可促進子宮收縮,必要時配合靜脈滴注催產素縮短產程。重型胎盤早剝,特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型,但有胎兒窘迫征象,需搶救胎兒者;重型胎盤早剝,胎兒已死,產婦病情惡化,處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產后,產程無進展者,均應及時行剖宮產術。術中取出胎兒、胎盤后,應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮,一般均可使子宮收縮良好,控制出血。若發(fā)現為子宮胎盤卒中,同樣經注射宮縮劑及按摩等積極處理后,宮縮多可好轉,出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮,出血多且血液不凝,出血不能控制時,則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術。加強產前檢查,積極預防與治療妊高征,對合并慢性高血壓、慢性腎炎等高危妊娠加強管理,妊娠晚期避免仰臥及外傷,糾正胎位異常時操作必須輕柔,處理羊水過多及雙胎妊娠時避免宮腔壓力驟然降低。