按病種付費(fèi)成本控制研究
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【摘要】目的：通過跟蹤調(diào)查上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和急性腦出血（非手術(shù)）2個病種的成本構(gòu)成及增長原因，研究通過按病種付費(fèi)控制公立醫(yī)院成本的機(jī)制并提出建議。方法：按住院天數(shù)分?jǐn)偡?，對病種成本進(jìn)行測算，并運(yùn)用數(shù)據(jù)庫和邏輯檢驗分析等方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選。對衛(wèi)生材料成本、藥品成本結(jié)構(gòu)占比與相應(yīng)衛(wèi)生材料費(fèi)用、藥品費(fèi)用占比進(jìn)行對比分析，并考慮住院天數(shù)等影響因素。結(jié)果：衛(wèi)生材料、藥品成本占比均顯著高于衛(wèi)生材料、藥品費(fèi)用占比，藥品和衛(wèi)生材料成本占病種總成本的50%〜55%。藥品和衛(wèi)生材料成本是成本控制的重點。結(jié)論：按病種付費(fèi)制度可以進(jìn)一步控制醫(yī)療成本，并對優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系有積極意義；實施按病種付費(fèi)的同時仍需結(jié)合臨床路徑管理、病種績效考核、病種成本核算、信息化管理等方法，保障公立醫(yī)院更為有序健康發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；按病種付費(fèi)；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；成本控制
為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與控制醫(yī)療費(fèi)用，我國多年來致力于單病種管理以及臨床指南、臨床路徑、按病種付費(fèi)方式的實施與推廣。為抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快、不合理增長，2017年國務(wù)院辦公廳出臺《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），明確了重點推行按病種付費(fèi)的醫(yī)療改革方向，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本的內(nèi)在動力。為貫徹《指導(dǎo)意見》要求，上海市于同年《關(guān)于深化本市醫(yī)保支付方式改革的實施意見》，公布按病種付費(fèi)改革試點病種目錄。在此背景下，結(jié)合我國公立醫(yī)院現(xiàn)狀，探討臨床路徑模式下按病種付費(fèi)制度對成本控制的作用，為我國公立醫(yī)院改革和按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式的順利實施提供參考。
1對象與方法
1.1研究對象
本研究選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院（以下簡稱“瑞金醫(yī)院北院”）2014-2017年的病種信息為研究對象，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院住院HIS系統(tǒng)及病案信息采集系統(tǒng)。
1.2研究方法
結(jié)合治療方式對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、急性腦出血（非手術(shù)）2個病種進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。相關(guān)病種的選擇兼顧手術(shù)、非手術(shù)及急診疾病。為保證數(shù)據(jù)穩(wěn)定可靠、減少異常值和極端值，將費(fèi)用過高及過低的數(shù)據(jù)剔除。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析
利用Excel2010建立數(shù)據(jù)庫，并對所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯校驗，去除邏輯錯誤數(shù)據(jù)后對所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。根據(jù)2010年頒布的《醫(yī)院會計制度》以及《醫(yī)院財務(wù)制度》相關(guān)規(guī)定，將病種成本核算分為藥品成本（包括西藥、中成藥、草藥）、人員成本、衛(wèi)生材料成本、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險基金、其他成本等7個成本項目，并按住院天數(shù)分?jǐn)偡?，對病種成本進(jìn)行測算。其中，病種藥品成本＝科室藥品成本×病種藥品費(fèi)／科室藥品收入；病種衛(wèi)生材料成本＝科室衛(wèi)生材料成本×病種衛(wèi)生材料費(fèi)／科室衛(wèi)生材料收入；病種人員成本＝科室人員經(jīng)費(fèi)×病種住院天數(shù)／實際占用床日；病種固定資產(chǎn)折舊＝科室固定資產(chǎn)折舊×病種住院天數(shù)／實際占用床日；病種無形資產(chǎn)攤銷＝科室無形資產(chǎn)攤銷×病種住院天數(shù)／實際占用床日；病種提取醫(yī)療風(fēng)險基金＝科室提取醫(yī)療風(fēng)險基金×病種住院天數(shù)／實際占用床日；病種其他成本＝科室其他成本×病種住院天數(shù)／實際占用床日。
2結(jié)果
2.1藥品與衛(wèi)生材料
2014-2017年，在醫(yī)院醫(yī)療總收入和總成本比例長期＜1的狀態(tài)下，衛(wèi)生材料成本占比均顯著高于衛(wèi)生材料費(fèi)用占比。2016年起，衛(wèi)生材料成本已經(jīng)超過人員成本，成為占比最高的成本項目，反映出在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的治療及手術(shù)過程中可能存在衛(wèi)生材料浪費(fèi)和不可收費(fèi)衛(wèi)生材料使用量大的情況。藥品成本與衛(wèi)生材料成本相似，也存在成本占比高于費(fèi)用占比的情況。此外，藥品和衛(wèi)生材料成本占病種總成本的50%〜55%，是成本控制的重點。醫(yī)院可以通過集團(tuán)化采購、陽光采購等方式，降低藥品和衛(wèi)生材料成本。
2.2住院天數(shù)
住院天數(shù)可以直接影響病種成本以及患者醫(yī)藥費(fèi)用。以急性腦出血（非手術(shù)）病種為例。2014-2017年，瑞金醫(yī)院北院該病種平均住院天數(shù)呈增長趨勢，病種總成本、去除藥品耗材后的病種成本以及去除藥品和耗材后出院患者均次費(fèi)用均相應(yīng)增加（表2）。由此可得出結(jié)論，除藥品、耗材外，住院天數(shù)增加也是導(dǎo)致醫(yī)療成本上升的主要原因之一。
3討論
目前，我國公立醫(yī)院普遍實行按服務(wù)項目付費(fèi)的支付方式。這種方式雖然確定了診療過程中所有醫(yī)療服務(wù)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，卻未能對診療過程中應(yīng)該使用哪些項目、所使用的項目數(shù)量以及使用方法加以規(guī)范，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療成本及醫(yī)療費(fèi)用增長過快、患者和醫(yī)療保險部門的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等現(xiàn)象。以瑞金醫(yī)院北院為例，腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的均次費(fèi)用在4年內(nèi)增長24.38%，其他病種均次費(fèi)用也存在不同幅度的增長。長此以往，醫(yī)療費(fèi)用和成本過快增長勢必會影響醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。由此可見，對病種成本的控制已經(jīng)迫在眉睫。在規(guī)范醫(yī)師診療行為的基礎(chǔ)上，繼續(xù)探索按病種付費(fèi)模式下成本控制機(jī)制有積極意義。
3.1臨床路徑管理
臨床路徑是醫(yī)師、護(hù)士及其他專業(yè)人員針對某些病種和手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險和提高醫(yī)療資源利用率為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃。臨床路徑的核心是按時按需完成診療行為，以減少診療過程中的無效醫(yī)療行為。一方面，臨床路徑可以促進(jìn)平均住院日進(jìn)一步縮短，繼而提高醫(yī)療效率；另一方面，可以省去因過度治療和療效不確切的治療所產(chǎn)生的成本及費(fèi)用，使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理化并達(dá)到控制成本的目的。按病種付費(fèi)與臨床路徑相輔相成：一方面，二者目標(biāo)基本一致，即激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療管理，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率；另一方面，二者側(cè)重點不同，按病種付費(fèi)重在控制病種成本，而臨床路徑的主要目的是保障醫(yī)療安全[1]。在臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)院還可嘗試將實行臨床路徑的經(jīng)驗在所屬醫(yī)院集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行推廣，經(jīng)過臨床路徑的篩選和沉淀，使集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院可以擴(kuò)大優(yōu)勢病種就診人次并實現(xiàn)病種規(guī)?；?yīng)，促使相應(yīng)病種成本進(jìn)一步降低。
3.2病種績效評價
醫(yī)院成本管理與醫(yī)生醫(yī)療行為密切相關(guān)，建立完善的績效考核與評價體系是實現(xiàn)成本控制的基本保障。在醫(yī)師績效評價體系中增加相應(yīng)的病種評價指標(biāo)，根據(jù)內(nèi)外科和不同病種性質(zhì)，分類制定具有導(dǎo)向作用的病種考核指標(biāo)并加大考核權(quán)重，促使醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中主動降低非必要的醫(yī)療成本?？己酥饕獜?方面進(jìn)行：（1）建立病種死亡率、手術(shù)部位感染率、醫(yī)院感染發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意率等指標(biāo)，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核和控制；（2）建立平均住院時間、床位周轉(zhuǎn)率等考核指標(biāo)，對醫(yī)療效率進(jìn)行考核和控制；（3）建立病種標(biāo)準(zhǔn)成本差異率、各項目作業(yè)成本差異率等指標(biāo)，對醫(yī)療成本進(jìn)行考核和控制；（4）建立醫(yī)務(wù)人員病案首頁書寫質(zhì)量指標(biāo)，促進(jìn)病種組的鑒別與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；（5）將這些指標(biāo)納入個人一級分配及科室二級分配考核指標(biāo)體系，與績效獎勵掛鉤。此外，醫(yī)院還可利用病種難度、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、醫(yī)師績效評價結(jié)果等指標(biāo)尋找最佳治療方案，合理降低醫(yī)療成本。
3.3病種成本核算
病種成本核算是在全成本核算的基礎(chǔ)上，以病種為成本核算對象，對費(fèi)用進(jìn)行歸集和分配，以此計算各病種標(biāo)準(zhǔn)成本的方法。第一，根據(jù)成本的可控層次將病種成本劃分可控成本和不可控成本，測算具體病種直接可控成本；對于可控成本，按適當(dāng)方法計入科室，由科室嚴(yán)格考核，幫科室找到成本控制方向和盈虧平衡點，指導(dǎo)科室改善運(yùn)營，提高管理效率。第二，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)針對每種疾病而提供，因此以病種為成本核算單位、建立病種診療的標(biāo)準(zhǔn)成本，可以反映出每一病種治療時間長短、耗費(fèi)多少，有助于合理控制病種成本。第三，以病種為核心，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，全面分析醫(yī)院運(yùn)營成本。根據(jù)成本分析結(jié)果，對醫(yī)療經(jīng)營過程中的資金耗費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督和調(diào)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)病種成本精細(xì)化管理和成本的持續(xù)降低。第四，以病種為視角，分析成本構(gòu)成要素的變化，將其與不同時期、不同醫(yī)院進(jìn)行縱向、橫向?qū)Ρ?，探索其對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的影響。第五，綜合病種成本、治療水平、效率以及公立醫(yī)院公益性等多種因素，評價收治各病種對醫(yī)院資源消耗的影響度，以提升醫(yī)院運(yùn)營和管理水平。
3.4日間手術(shù)
日間手術(shù)主要適用于常見病、多發(fā)病的治療，經(jīng)簡短觀察治療即可出院，從而加快住院病床周轉(zhuǎn)，縮短住院天數(shù)，把盡可能多的住院床位讓給疑難重癥患者，實現(xiàn)病床資源利用效率最大化，減輕醫(yī)院和患者的負(fù)擔(dān)。醫(yī)院可以適當(dāng)擴(kuò)大開展日間手術(shù)的范圍降低病種成本。
3.5提高信息化水平
通過按病種付費(fèi)控制成本離不開醫(yī)院信息化水平的進(jìn)一步提高，而信息化水平的提高有賴于信息系統(tǒng)建設(shè)。第一，建立醫(yī)院資源計劃（HRP）系統(tǒng)并下設(shè)成本管理模塊。該模塊的主要功能是構(gòu)建全成本核算體系，包括成本核算方法和內(nèi)容、成本分析和成本控制等。通過建立成本管理模塊，醫(yī)院可以從科室、項目、醫(yī)師、病種等維度匯總和分析成本，并以數(shù)據(jù)支持運(yùn)營策略。第二，建立電子病例（EMR）系統(tǒng)。利用信息化平臺，對EMR數(shù)據(jù)和臨床路徑管理進(jìn)行整合，保證醫(yī)療質(zhì)量。EMR系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有主動提取敏感指標(biāo)的功能，即EMR系統(tǒng)能從診療信息中隨時提取與疾病診斷、治療密切相關(guān)的一些重要描述。敏感指標(biāo)對病種管理非常重要，為實施臨床路徑管理提供系統(tǒng)化、規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化、可視化、數(shù)字化、智能化支持。因此，通過推動醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，可以將病種管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、績效考核、耗材管理、合理用藥等結(jié)合起來，全面提升臨床路徑管理質(zhì)量，提高運(yùn)營與管理效率。
參考文獻(xiàn)
[1]楊月艷,季亞男,張蓉虹,等.單病種付費(fèi)制對醫(yī)院的影響[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2018,29(4):416-417.
作者:李雪輝 單位:上海申康醫(yī)院發(fā)展中心