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醫(yī)保按病種付費對醫(yī)院管理影響及策略

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醫(yī)保按病種付費對醫(yī)院管理影響及策略

摘要:為了解醫(yī)保按病種分值付費醫(yī)院管理影響,對按病種分值付費的含義和優(yōu)勢進行了探討。醫(yī)保按病種分值付費對醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在積極影響和消極影響兩方面。提出了實行醫(yī)保按病種分值付費方式的優(yōu)化策略:加強對患者病例資料的管理,加強對醫(yī)院的成本控制,加強對醫(yī)院的監(jiān)管力度,以此有效控制醫(yī)保基金的超支情況,在提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的同時又優(yōu)化了社會醫(yī)保制度。

關(guān)鍵詞:醫(yī)保;病種分值付費;醫(yī)院管理;影響;策略

引言

從醫(yī)保付費制度來看,全面改善落實醫(yī)保付費制度,實行按病種分值付費方式對公立醫(yī)院的管理和醫(yī)療服務(wù)起到了積極的促進作用。醫(yī)保按病種分值付費作為我國醫(yī)保制度改革中的重要措施之一,已經(jīng)在我國大部分省市進行試點并投入使用。在醫(yī)??傤~控制下按病種分值結(jié)果進行付費,既消除了以往項目付費的各種弊端,又有效控制了醫(yī)?;鸬某闆r,在提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的同時又優(yōu)化了社會醫(yī)保制度,是公立醫(yī)院管理模式改革的重要推動力量。按病種分值付費方式對醫(yī)院管理的影響起到了雙重作用,優(yōu)化創(chuàng)新了醫(yī)院管理模式,但也導(dǎo)致了一些各類違規(guī)操作的出現(xiàn)。公立醫(yī)院在實行按病種分值付費方式時,要加強醫(yī)院內(nèi)部管理力度,提升醫(yī)療服務(wù)水平,改善不利因素對醫(yī)院管理的影響,推動醫(yī)院管理工作的進一步發(fā)展。

1按病種分值付費的含義

按病種分值付費的含義是指先通過對不同疾病種類所消耗的醫(yī)療成本進行分類計算,然后對其進行分值設(shè)定,最后由醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)合出院患者累積分值進行統(tǒng)計,并與醫(yī)保機構(gòu)預(yù)算標準相對比而得出的醫(yī)療結(jié)算成本。與傳統(tǒng)單一總額控制方式相比,按病種分值付費方式能夠更好的做好醫(yī)院管理工作。國家醫(yī)保控制部門會根據(jù)全年收繳的醫(yī)?;饠?shù)量對各項病種分值進行預(yù)測和調(diào)整,并在年末結(jié)算時結(jié)合各個醫(yī)療結(jié)構(gòu)統(tǒng)計的病種總分值以多返少扣的方式去控制醫(yī)??傤~,確保其不超出總額范圍[1]。

2按病種分值付費的優(yōu)勢

第一,按病種分值付費方式是為了迎合我國醫(yī)療體系的改革,并以醫(yī)??偭靠刂茷橹黧w將病種按分值區(qū)分類,進而實現(xiàn)綜合性醫(yī)保核算。第二,我國醫(yī)療機構(gòu)自推行按病種分值付費核算方式以來,不僅實現(xiàn)了對醫(yī)?;鹂傤~的整體控制和科學(xué)把控,而且還提升了單一病種總額預(yù)付的合理性與科學(xué)性,對推動醫(yī)?;鹂傤~預(yù)付工作改革起到了重要作用。第三,病種分值使得各個醫(yī)院之間在治療相同疾病的情況下獲取的分值是一樣的,拉近了醫(yī)院收益之間的差距,能夠維持醫(yī)院之間獲取收益的公正性和公平性,減少醫(yī)院亂收費、高收費情況的發(fā)生,同時也能夠調(diào)動醫(yī)療服務(wù)人員的主動工作積極性以及掌控醫(yī)療費用的主動性[2]。第四,病種分值的設(shè)定可以明確將不同病種之間的費用占比進行體現(xiàn),讓患者和醫(yī)療結(jié)構(gòu)能夠直觀掌握病種預(yù)算定額,防止在年終病種費用核算時降低對病患的治療服務(wù)量,避免出現(xiàn)推諉病癥、病患的現(xiàn)象。第五,病種分值付費將多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬等工作方式的優(yōu)勢充分展現(xiàn)出來,可以改善醫(yī)院管理模式,提升醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度,激發(fā)其工作積極性,提高醫(yī)院的綜合服務(wù)水平。

3醫(yī)保按病種分值付費對醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響

3.1積極影響醫(yī)保按病種分值付費是在總額控制情況下新提出的醫(yī)保付費方式,與我國當(dāng)前的醫(yī)療體制改革要求相適應(yīng),付費方式的創(chuàng)新有效減少了患者的醫(yī)療費用,降低了國家的醫(yī)保壓力,對推動我國醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。醫(yī)療費用按照病種情況進行分值定額,患者在醫(yī)院完成治療以后,可以通過綜合核算支付治療費用。根據(jù)病種分類不同,醫(yī)保報銷比例會有所差別,可以降低患者個人承擔(dān)的醫(yī)療費用,使藥物費用價格回落到正常、合理的區(qū)間內(nèi)[3]。醫(yī)保按病種分值付費使單一的醫(yī)?;鹂刂谱兊酶雍侠恚?,南昌市在未采用按病種分值付費方式前,醫(yī)?;鹪?012年的支出總額比上年增長27個百分點,人均使用醫(yī)?;鹂傤~相比增長13個百分點。南昌市在2013年開始實施按病種分值付費后,2014年支出的醫(yī)?;鹂傤~僅比上年增長了17個百分點,人均增長7個百分點,醫(yī)保基金得到了有效控制,使用更加趨于合理化。按病種分值付費方式的使用將進一步拉近各醫(yī)院之間的距離,在治療相同疾病的情況下,不同醫(yī)院之間獲得的分值相同,收益相同,為醫(yī)院之間的公平競爭和良好發(fā)展提供了基本保障。另外,在分值付費方式的促進下,醫(yī)院管理人員控制治療費用的積極性得到了有效提升。比如闌尾炎等常見疾病,在分值付費核算下,三級醫(yī)院收治患者進行住院治療會出現(xiàn)嚴重效益虧損,所以醫(yī)院管理人員要加強對患者入院治療的把控,使住院患者增幅逐步趨于緩慢,提高治療效率,縮短病患的住院時間。

3.2消極影響

國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開始實施按病種分值付費方式,改變了醫(yī)院的運作模式,而個別醫(yī)院卻為了創(chuàng)造效益進行了各類違規(guī)操作,通過修改患者病歷資料、弄虛作假、騙保來獲取更高分值。醫(yī)療機構(gòu)在對病種分值進行設(shè)定時缺少相應(yīng)的合理性,相同的疾病往往需要獲得不同的治療,例如,同樣是肝臟切除手術(shù),在病種分值上是一樣的,但實際手術(shù)過程中切除1/5與切除一半的肝臟卻是截然不同的兩臺手術(shù),手術(shù)難度相差很大,手術(shù)報銷金額卻相差無幾,這就導(dǎo)致醫(yī)保報銷金額存在較大偏差。

4實行醫(yī)保按病種分值付費方式的優(yōu)化策略

4.1加強對患者病例資料的管理

患者病例資料是進行醫(yī)保按病種分值付費方式結(jié)算的唯一依據(jù),醫(yī)院進行分值計算和醫(yī)?;饒箐N時需要查閱患者病例資料,病例首頁將會清晰顯示出患者的診斷結(jié)果,該結(jié)果與國際疾病ICD-10編碼一一對應(yīng),分別代表不同的分值。為了保證診斷結(jié)果的真實性,醫(yī)院必須加強對患者病例資料的管理,要求主治醫(yī)生嚴格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度對患者病例資料進行認真、準確的填寫,嚴格控制偽造、更改病例等現(xiàn)象的發(fā)生,醫(yī)院可以通過制訂相關(guān)獎懲措施來落實病例資料的管理工作。

4.2加強對醫(yī)院的成本控制

病種按分值付費對于每個病種的分值和醫(yī)保報銷金額來講都具有固定性,小病大治、用藥過度、治療過度時,醫(yī)院需要自行承擔(dān)相關(guān)治療費用,長期以往將會造成效益虧損。因此,醫(yī)院要加強內(nèi)部成本控制,對藥品費用支出和耗材損耗進行嚴格把控,并制訂相應(yīng)的考核指標,將診療占比、藥物占比等指標納入年終考核當(dāng)中,以此來控制醫(yī)院的運營成本,保證收益最大化。

4.3加強對醫(yī)院的監(jiān)管力度

首先,要提高醫(yī)院內(nèi)部的控制水平。成立專門的監(jiān)管機構(gòu),對所涉及的醫(yī)保事宜進行監(jiān)管,制訂嚴格的監(jiān)管機制和監(jiān)管流程,對各科室、各治療環(huán)節(jié)進行不定期檢查,對惡意騙保、偽造病例、擅自更改病例的行為零容忍,一旦出現(xiàn)違規(guī)行為要對主要責(zé)任人進行嚴厲批評,嚴重違規(guī)者必須予以辭退。其次,醫(yī)院要將按病種分值付費管理納入醫(yī)保監(jiān)管,并向主管部門支付保證金,借由醫(yī)保監(jiān)管部門的監(jiān)督和不定期檢查嚴格處罰各種違規(guī)行為,醫(yī)保監(jiān)管部門會扣除相應(yīng)保證金作為違規(guī)處罰。

參考文獻:

[1]吳迪.醫(yī)保按病種分值付費的計算方法及對醫(yī)院管理的影響和對策[J].醫(yī)療裝備,2019,32(08):64-65.

[2]郭曉峰,趙玲.東營市醫(yī)保按病種分值結(jié)算辦法運行分析及對策研究[J].中國醫(yī)療保險,2018,(05):39-41.

[3]李曉楠.第一個中國版醫(yī)保付費機制創(chuàng)新———淮安市按病種分值結(jié)算[J].中國醫(yī)療保險,2019,(06):21-24.

作者:邵琳 單位:清遠市人民醫(yī)院