醫(yī)院成本核算問題和對策
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一、概述
成本核算工作作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，已獲得政府和醫(yī)院管理者的高度重視。伴隨著新制度的實(shí)施，全成本核算工作已在各級醫(yī)院中全面鋪開，取得了一定成效，但是與成本核算改革目標(biāo)和要求還存在著較大的差距，需要進(jìn)一步深化。
二、我國醫(yī)院成本核算存在的問題
1.成本核算認(rèn)識的錯位
隨著醫(yī)改不斷深入，行業(yè)競爭日益加劇，醫(yī)院的利潤空間不斷縮減。醫(yī)院現(xiàn)有的粗放式管理模式受到嚴(yán)重的沖擊和挑戰(zhàn)，醫(yī)院的管理者迫切希望制定一些可以衡量的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，激勵醫(yī)院發(fā)展，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和競爭力。部分醫(yī)院片面強(qiáng)調(diào)以科室為核算對象的不完全成本核算，將成本核算簡單地等同于獎金分配的計算。這一認(rèn)識的錯位導(dǎo)致了科室重收入，輕質(zhì)量。比如，有些醫(yī)院大處方、濫用抗生素和過度檢查等；而有些醫(yī)院為了控制成本，可以給患者帶來福音的技術(shù)創(chuàng)新項目不敢上。
2.成本核算不到位
新制度明確規(guī)定了成本核算的原則、對象以及成本歸集和分?jǐn)偟姆椒?。但是，受醫(yī)院信息化發(fā)展和醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施等多種因素制約，成本核算大多還停留在半手工階段財務(wù)人員依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)確定、歸集和分?jǐn)偝杀?。成本核算缺乏科學(xué)性，成本數(shù)據(jù)往往與實(shí)際有偏差甚至扭曲，不能全面真實(shí)反映醫(yī)院的成本水平。
（1）醫(yī)院人員的流動性更強(qiáng)，人力成本歸集困難。與普通的工業(yè)企業(yè)不同，醫(yī)院人員的流動性更強(qiáng)。部分醫(yī)生既要在門診坐診，又要管理住院患者；部分醫(yī)護(hù)人員必須在醫(yī)院各病區(qū)間輪轉(zhuǎn)、去外地進(jìn)修規(guī)培或是支援困難地區(qū)工作。沒有成熟的考勤軟件，多數(shù)醫(yī)院只能保證總成本的準(zhǔn)確性，無法保證成本在各科室間的準(zhǔn)確歸集。雖然總成本是準(zhǔn)確的，但是科室成本、診次成本和床日成本是失真的。
（2）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施滯后，公攤成本的分?jǐn)偛豢茖W(xué)。新制度規(guī)定了電費(fèi)的分?jǐn)偡椒ǎ嚎剖覠o用電記錄時，電費(fèi)按房屋面積或儀器設(shè)備占用比例進(jìn)行分?jǐn)?。目前，大部分醫(yī)院即使是新建的大樓，都沒有分樓層或者是科室配備電表，無法獲得用電記錄。各科室的電費(fèi)成本只能依靠分?jǐn)傆嬎?。運(yùn)用上述的分?jǐn)偡椒ǎx擇以房屋面積為分?jǐn)倕?shù)，可能存在用電設(shè)備多、人員數(shù)量多，但是科室負(fù)擔(dān)的電費(fèi)無差別；選擇大型設(shè)備儀器設(shè)備占用比例為分?jǐn)倕?shù)，可能存在儀器設(shè)備使用效能不同，科室負(fù)擔(dān)的電費(fèi)無差別。醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施滯后，其他的公攤成本比如水費(fèi)和取暖費(fèi)等也存在相似的的情況。在缺少使用記錄的情況下分?jǐn)?，無法真實(shí)反映科室公攤成本的實(shí)際情況。同樣會造成科室成本、診次成本和床日成本失真。相應(yīng)的成本控制也無法落到實(shí)處。
3.成本核算與成本分析、成本控制脫節(jié)
成本分析和成本控制是建立在成本核算基礎(chǔ)之上的。成本核算不到位，成本結(jié)果不精確，成本分析就可能產(chǎn)生錯誤的結(jié)論，無法有效指導(dǎo)成本控制。此外，由于成本分析缺乏先進(jìn)的技術(shù)支持，制約了成本控制的施行?，F(xiàn)行醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、財務(wù)賬務(wù)系統(tǒng)、財產(chǎn)物資系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、考勤系統(tǒng)等各自為政。無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時的提取和分析，提供的成本信息滯后，管理者無法實(shí)時掌握成本的動因，成本分析流于形式。
三、對策
1.理清成本核算與獎金分配的關(guān)系，明確成本核算目的
醫(yī)院全成本核算有其更豐富的內(nèi)涵，根據(jù)核算對象的不同可以分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、診次和床日成本核算。目前，仍有相當(dāng)數(shù)量醫(yī)院開展較多的是科室成本核算?？剖页杀竞怂愕闹苯幽康木驮谟诤怂憧剖业氖罩ЫY(jié)余，進(jìn)而計算出科室的獎金。顯而易見，以科室為核算對象的成本核算是不完全成本核算。醫(yī)院全成本核算的目的是通過加強(qiáng)內(nèi)部成本核算，優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，提升管理水平，為合理制定醫(yī)療服務(wù)價格和財政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。因此，醫(yī)院成本核算不僅是醫(yī)院完善獎金分配制度、實(shí)施員工激勵管理的保證，而且是推進(jìn)醫(yī)院管理模式由粗放型向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變的重要手段，是醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展不可分割的一部分。
2.探尋科學(xué)合理的成本核算方案，樹立全員管理和參與的思想
我國醫(yī)院成本核算工作起步晚，實(shí)踐探索和理論研究都還不夠完善。醫(yī)院服務(wù)的特殊性和復(fù)雜性，給醫(yī)院成本核算增加了較大的難度。醫(yī)院成本的歸集和分?jǐn)偛恢皇秦攧?wù)部門數(shù)據(jù)簡單的處理，更需要全院各部門的高度配合。人力成本的核算需要所在部門按時報送人事部門考勤信息，人事部門及時匯總、整理、報送各科室的人力成本。從短期看，公攤成本的分?jǐn)偅枰倓?wù)部門與使用科室一同配合，討論出合理的分配方案，才能真正落實(shí)成本控制。比如，電費(fèi)可以根據(jù)各使用科室報送的大型儀器的功率、使用時間估算各科室的大致電費(fèi)等情況。從長遠(yuǎn)看，需要基建部門配合，對醫(yī)院水、電等重新布局，建立一科一表準(zhǔn)確計量各科室成本。樹立全員管理和參與的思想，讓醫(yī)院全體人員認(rèn)識并了解成本核算，根據(jù)自身的實(shí)際情況，不斷探尋科學(xué)合理的成本核算方案，才能夯實(shí)成本核算的基礎(chǔ)，保證成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。
3.建立統(tǒng)一的成本信息管理平臺
醫(yī)院專業(yè)分工精細(xì)，各部門聯(lián)系密切，成本信息需要采集的數(shù)據(jù)面廣。因此醫(yī)院只有建立統(tǒng)一成本信息平臺，才能高效的處理大量繁雜的數(shù)據(jù)，保證成本核算結(jié)果的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性，實(shí)現(xiàn)成本的實(shí)時分析與有效控制。在這個平臺上，整合醫(yī)院的各個系統(tǒng)，比如信息管理系統(tǒng)（HIS）、財務(wù)賬務(wù)系統(tǒng)、財產(chǎn)物資系統(tǒng)、考勤系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間自如的對接與共享，使原先分散、各自獨(dú)立的數(shù)據(jù)能夠靈活的調(diào)取，為成本核算提供充分的信息支持。在這個平臺上，便捷地提取成本核算結(jié)果，設(shè)置相關(guān)指標(biāo)及參數(shù)，實(shí)現(xiàn)成本自動、實(shí)時分析，成本控制與上述各系統(tǒng)聯(lián)動，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項成本的實(shí)時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常成本，追蹤成本變化原因。當(dāng)前新醫(yī)改方案的實(shí)施藥品與耗材零加成，勢必造成醫(yī)院收入大幅下滑。醫(yī)院面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院要保持原有收益，必須節(jié)約成本。因此，提升醫(yī)院成本管理水平迫在眉睫。醫(yī)院成本核算作為醫(yī)院成本管理工作重要環(huán)節(jié)，必須加強(qiáng)和不斷完善。在成本核算過程中，充分發(fā)揮全體員工的主觀能動性，發(fā)現(xiàn)問題，努力解決，積極總結(jié)，為醫(yī)院優(yōu)質(zhì)發(fā)展提供數(shù)據(jù)信息支持。
作者：林曦 單位：福建省腫瘤醫(yī)院
