公立醫(yī)院財務(wù)分析的局限與轉(zhuǎn)型

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摘要：受新一輪醫(yī)改政策影響，各地公立醫(yī)院面臨發(fā)展轉(zhuǎn)型問題。如何提升公立醫(yī)院精細(xì)化管理，財務(wù)分析的質(zhì)量至關(guān)重要。但是受事業(yè)單位管理思想觀念影響，公立醫(yī)院財務(wù)分析多流于形式，難以為醫(yī)院管理決策提供關(guān)鍵信息。文章從實際出發(fā)，對公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型后的財務(wù)分析工作發(fā)展方向提供相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；公立醫(yī)院；財務(wù)分析；轉(zhuǎn)型

截至2018年底，我國公立醫(yī)院總數(shù)達(dá)到12032家，總資產(chǎn)達(dá)到40800億元，全年公立醫(yī)院總收入達(dá)到36046億元。無論從個體總量還是資產(chǎn)總量上來講，公立醫(yī)院都占到國民經(jīng)濟(jì)中非常重要的部分。受第四輪醫(yī)改政策的影響，各地區(qū)分級診療政策逐漸推行，醫(yī)院藥品和耗材對醫(yī)院的結(jié)余貢獻(xiàn)逐漸減至為零，公立醫(yī)院的發(fā)展已經(jīng)從大而廣轉(zhuǎn)向精而細(xì)的思路。如何提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，提供更好的醫(yī)療服務(wù)，維持公益性與盈利性的平衡成為公立醫(yī)院發(fā)展急需解決的問題。在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院財務(wù)管理水平的高低將會全面影響公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)行質(zhì)量，特別是公立醫(yī)院財務(wù)分析工作成為指導(dǎo)醫(yī)院月度、季度、年度工作的指南針。

一、公立醫(yī)院的財務(wù)分析的重要性

從理論上講，財務(wù)報告目標(biāo)分為受托責(zé)任觀和決策有用觀，而我國會計基本準(zhǔn)則兼顧兩種觀點，明確指出財務(wù)報告的目標(biāo)是向財務(wù)報告使用者提供與企業(yè)財務(wù)狀況、經(jīng)營成果和現(xiàn)金流量等有關(guān)的會計信息，反映企業(yè)管理層受托責(zé)任履行情況，有助于財務(wù)報告使用者作出經(jīng)濟(jì)決策①。公立醫(yī)院的財務(wù)分析目標(biāo)也是基于以上兩種觀點，將醫(yī)院財務(wù)信息的使用者分為兩類。一方面，是醫(yī)院的直管部門，包括為衛(wèi)健委、財政局等部門。公立醫(yī)院姓“公”的特性使得醫(yī)院必須接受行政監(jiān)督和考察，尤其是衛(wèi)健委和財政局還會有相應(yīng)的部門資金和財政專項資金撥款至公立醫(yī)院。另外一方面，是醫(yī)院的管理層，無論是涉及醫(yī)院臨床管理還是日常公共管理的管理人員，都需要依據(jù)財務(wù)分析報告來進(jìn)行業(yè)務(wù)決策。外部使用者對公立醫(yī)院財務(wù)分析的使用主要有兩點：首先是結(jié)合國家醫(yī)改的相關(guān)要求，考核公立醫(yī)院醫(yī)改完成進(jìn)度，計算醫(yī)改相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，進(jìn)行醫(yī)改效果評估。拿本地區(qū)情況為例，市醫(yī)改辦要求各公立醫(yī)院按月進(jìn)行醫(yī)療改革的數(shù)據(jù)測算，提供藥占比（不含中藥飲片）、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中衛(wèi)生材料的消耗、醫(yī)療服務(wù)收入占比三項數(shù)據(jù)。其次，財政部門對公立醫(yī)院取消藥品加成后的財務(wù)缺口有相應(yīng)的專項補(bǔ)助，同時配合國家各項扶持政策，對鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)，重點?？频扔幸欢ǖ捻椖垦a(bǔ)助。這些資金的使用情況，產(chǎn)生的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益均需要由醫(yī)院財務(wù)報告分析來體現(xiàn)。內(nèi)部使用者對公立醫(yī)院的財務(wù)分析的使用出于兩個目的：首先，財務(wù)分析是檢驗預(yù)算完成情況的試金石。醫(yī)院精細(xì)化管理的起點即開展全面預(yù)算，將醫(yī)院各項支出納入預(yù)算范圍，實行無預(yù)算不支出的基本政策。財務(wù)報告分析則是檢驗?zāi)觐A(yù)算，季度預(yù)算甚至月度預(yù)算完成情況的重要依據(jù)。預(yù)算指標(biāo)設(shè)定是否合理，預(yù)算增減是否科學(xué)，預(yù)算調(diào)整是否及時，均由財務(wù)分析報告顯示。其次，財務(wù)分析是日常經(jīng)營決策的指引石。雖然會計的基本職能是核算與監(jiān)督，但是出于管理的需求，為決策者提供有助于決策的相關(guān)支撐才是新時期財務(wù)工作的更高要求。例如，年度資產(chǎn)分析，有助于管理層通過成新率和效益分析來決策未來一段時期的固定資產(chǎn)購置計劃、科室平均住院日分析、人均住院費用分析等內(nèi)部分析有助于管理層構(gòu)建學(xué)科建設(shè)培養(yǎng)體系。藥占比分析和耗占比分析，有助于管理層考核醫(yī)改推行效果，調(diào)整醫(yī)院發(fā)展思路等。

二、公立醫(yī)院的財務(wù)分析的局限

雖然財務(wù)分析對醫(yī)院的發(fā)展有著重要引領(lǐng)作用，但是財務(wù)分析在公立醫(yī)院中的受重視程度不高。很多醫(yī)院的財務(wù)分析，間隔長，分析淺，就指標(biāo)論指標(biāo)，很難提供出有價值的會計信息。長此以往，管理層對財務(wù)分析的期望值不斷降低，對財務(wù)管理的重視程度愈發(fā)下降，導(dǎo)致財務(wù)管理工作的開展陷入無用論的死循環(huán)。筆者認(rèn)為，目前的財務(wù)分析工作主要局限于以下幾點：

（一）眼界局限，缺乏業(yè)財融合的高度隨著醫(yī)院的各項待遇的提高，醫(yī)院對財務(wù)人員的招聘學(xué)歷要求逐漸提高，本科及以上學(xué)歷的財務(wù)工作者越來越多。但是入院后的財務(wù)人員大多局限于科室內(nèi)崗位輪轉(zhuǎn)，鮮有到臨床科室學(xué)習(xí)的機(jī)會，直接導(dǎo)致了財務(wù)人員只了解財務(wù)工作，無法切實的培養(yǎng)臨床管理思維。但是在財務(wù)管理的實際工作中，無論是預(yù)算指標(biāo)的設(shè)定，成本的管控，人財物的流程再造都需要財務(wù)人員具備較高的業(yè)務(wù)融合的思路。那么在進(jìn)行財務(wù)分析的時候，財務(wù)人員容易陷入就指標(biāo)論指標(biāo)的尷尬境地，難以將財務(wù)指標(biāo)與醫(yī)院的業(yè)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合，無法提出管理層需要的意見或者建議，對于提升臨床科室的業(yè)務(wù)水平，指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)發(fā)展方向無益。這也是目前財務(wù)管理工作不受重視的主要原因，如何將財務(wù)分析的內(nèi)容上升為醫(yī)院管理高度是財務(wù)工作者應(yīng)該思考的問題。

（二）止步自有資金分析，缺乏對財政、科教資金的分析廣度目前綜合性公立醫(yī)院大多實現(xiàn)自負(fù)盈虧，財政部門對醫(yī)院的補(bǔ)償補(bǔ)助較少，科教資金更為單薄，兩項收入合計往往達(dá)不到醫(yī)療收入的1%。這就直接導(dǎo)致公立醫(yī)院對醫(yī)療收支以外的財政和科教資金往來難以提起重視。在財務(wù)分析中，財務(wù)人員往往注重對醫(yī)療收支的效率分析，對醫(yī)院自有資產(chǎn)的運(yùn)行分析，忽視了財政專項和科教專項資金的使用情況分析，只關(guān)心收到多少，不關(guān)心收益多少。伴隨財政資金預(yù)算及撥付方式的改革，醫(yī)院要想爭取更多的財政資金，必須對以往的專項資金進(jìn)行績效分析考核。缺乏對以往年度的專項資金效益分析直接導(dǎo)致財政部門駁回新一年度的財政專項預(yù)算申請。同時，科研教學(xué)項目給醫(yī)院帶來的不僅是經(jīng)濟(jì)收益，同時擴(kuò)大醫(yī)院的業(yè)務(wù)影響力，節(jié)省醫(yī)院的人力成本和科研成本。但是目前公立醫(yī)院很少去分析各年度科教資金的效益分析，也就難以提高吸收科教資金的積極性，無形中給醫(yī)院造成一定的損失。

（三）醫(yī)院財務(wù)分析鮮有同類醫(yī)院對比，缺乏行業(yè)深度目前眾多公立醫(yī)院對自身的各項業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)諱莫如深，財務(wù)人員在進(jìn)行本院的財務(wù)分析時，眼界往往只能局限于院內(nèi)數(shù)據(jù)，很難與同類型的醫(yī)院進(jìn)行行業(yè)間對比。缺乏行業(yè)深度的財務(wù)分析，從根本上來說是與時代脫節(jié)的，同時也限制了醫(yī)院發(fā)展的眼光。例如北京朝陽醫(yī)院，在成本結(jié)構(gòu)上，人員支出已經(jīng)到40%以上。在收入構(gòu)成上，門診收入幾乎等于住院收入。這些小的數(shù)據(jù)細(xì)節(jié)，直接反映了醫(yī)院的發(fā)展思路，例如重視合理按勞分配，調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，同時注重發(fā)展門診收入，加快醫(yī)院床位流轉(zhuǎn)，節(jié)約運(yùn)行成本。如果將這些數(shù)據(jù)與筆者所在醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，可以指導(dǎo)本院的醫(yī)院發(fā)展思路。

三、財務(wù)分析工作轉(zhuǎn)型新思路

綜上所述，公立醫(yī)院財務(wù)分析工作需要進(jìn)一步完善，醫(yī)院管理離不開有價值有效率的綜合財務(wù)分析。筆者認(rèn)為應(yīng)在以下幾個方面進(jìn)行財務(wù)分析工作轉(zhuǎn)型：

（一）借助信息化平臺，建立全面的數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)常規(guī)分析可視化，重點分析科學(xué)化全國范圍的公立醫(yī)院都在掀起智慧型醫(yī)院的建設(shè)，這不僅體現(xiàn)在方便臨床管理和提升患者服務(wù)上，更是要在信息化建設(shè)中實現(xiàn)全院數(shù)據(jù)的大統(tǒng)一。及時準(zhǔn)確全面的數(shù)據(jù)是財務(wù)人員進(jìn)行財務(wù)分析的基礎(chǔ)，是財務(wù)決策的重要依托。借助信息化平臺，醫(yī)院財務(wù)可以打造可視化的常規(guī)分析，解放財務(wù)人員在常規(guī)分析中占用的精力。目前在多家醫(yī)院嘗試的院長視窗就是依靠信息化將醫(yī)院需要實時監(jiān)控的重點財務(wù)數(shù)據(jù)，通過程序設(shè)定，自動實現(xiàn)讀取。例如各科室的床位周轉(zhuǎn)率、平均藥占比、耗材占比，醫(yī)療服務(wù)收入占比，日門診量，平均收住院人數(shù)等常規(guī)分析均可以一鍵讀取。財務(wù)人員的精力轉(zhuǎn)移至固定資產(chǎn)效益分析、科室效益分析等專項分析中。這些分析將圍繞著臨床醫(yī)技科室的需求展開，通過與臨床科室的溝通，配合各種數(shù)據(jù)的分析，為臨床科室發(fā)展或科室間流程再造提供決策依據(jù)。

（二）提升財務(wù)人員的再培訓(xùn)模式既然我們需要在財務(wù)管理工作中實現(xiàn)業(yè)財融合，那么我們就需要根據(jù)工作需要重塑財務(wù)人員的知識架構(gòu)，培養(yǎng)會計人員的業(yè)財融合思維。目前的財務(wù)人員的培訓(xùn)和再學(xué)習(xí)基本都是圍繞著本專業(yè)展開，幾乎不涉及跨專業(yè)的培訓(xùn)。對于財務(wù)分析，沒有調(diào)研就沒有發(fā)言權(quán)。分析的目的和結(jié)果通常都是圍繞臨床科室展開，財務(wù)人員必須走進(jìn)科室，向科室主任、護(hù)士長們學(xué)習(xí)例如耗材管理、藥品流轉(zhuǎn)等相關(guān)的業(yè)務(wù)管理經(jīng)驗。所以，建議公立醫(yī)院在財務(wù)人員的培訓(xùn)計劃中加入對臨床一線工作的輪崗要求。同時，開拓財務(wù)人員的眼界，實行走出去戰(zhàn)略，除了參加會議外，更多的應(yīng)該是去管理先進(jìn)的醫(yī)院進(jìn)行實地學(xué)習(xí)，用同行業(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù)來分析本院的短板和差距。

（三）利用好新政府會計制度，加大對醫(yī)院全面業(yè)務(wù)的分析與考核2019年1月1日起，政府會計準(zhǔn)則制度在全國各級各類行政事業(yè)單位全面施行。公立醫(yī)院也由之前的醫(yī)院會計制度全面改為政府會計制度。新政府會計制度施行了平行記賬原則，將預(yù)算憑證和財務(wù)憑證全部納入政府綜合財務(wù)報告中。政府會計制度對于醫(yī)院的主要影響在于對財政項目資金和科教項目資金的核算由收付實現(xiàn)制，轉(zhuǎn)為權(quán)責(zé)發(fā)生制。這就意味著醫(yī)院的財政項目資金和科教項目資金的核算均按照企業(yè)會計的核算思路，配比收入和成本，進(jìn)行績效考核。新政府會計制度的平行記賬法，使得我們可以通過收付實現(xiàn)制的預(yù)算會計憑證考核專項資金的支出進(jìn)度，同時，通過權(quán)責(zé)發(fā)生制的財務(wù)會計憑證分析專項資金的收支績效評定?？平添椖抠Y金同理。只有對醫(yī)院全面業(yè)務(wù)的分析，才有可能讓醫(yī)院抓住每一個效益增長點，才有可能在公立醫(yī)院的公益性和效益性中找到平衡。

作者：張新月 單位：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院河北滄州