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所有創(chuàng)業(yè)都從理想開始,發(fā)現(xiàn)這個社會不美好、不完善的地方,想辦法去解決。58同城從8年前開始創(chuàng)業(yè),當時我從外地來到北京,第一次租房就被中介坑了。我當時就想為什么沒有一個平臺把各種本地化信息聚集到互聯(lián)網上,讓生活通過分享變得更美好,這是當時決定做58很重要的初衷。
有理想才能堅持下去。58創(chuàng)業(yè)的前幾年基本是不被人看好的,在座大部分是創(chuàng)業(yè)者或者想創(chuàng)業(yè)的人,你做的事情一定會有人說不靠譜。但往往創(chuàng)業(yè)者做的事情就是有爭議的,如果沒有爭議早就有人做了。
理想也是創(chuàng)業(yè)者很重要的武器,不斷講就能打動投資者,打動客戶,甚至可以用來挖人。
58的第一個客戶只是看到媒體報道,并沒有使用網站,就將差不多1萬元錢的廣告費交到前臺。我問他“為什么”,客戶說,“你在做的事情是我想做的,你現(xiàn)在做這么大,我做不了了,希望通過行動表示支持。而很高級的人加入你,不是因為薪資,你也沒辦法提供那么好的辦公環(huán)境,往往是理想?!?/p>
任何公司成立的時候都有理想,可當公司變大后,對人才的感召力就下降。創(chuàng)業(yè)者用天馬行空的方式改變社會不完善的地方,這個理想是和大公司不一樣的東西。
接下來是團隊。做58的時候,前幾年所有人都圍著我轉:程序怎么開發(fā)、用什么語言、什么排期、網站Logo怎么設計……后來很快發(fā)現(xiàn),公司從58個人增到一兩百人時基本是失控的。
公司到了這個位置,開始知道需要什么人才。58同城的10個高管都是我通過一個個電話拜訪來的,有的用了長達一年時間。有時候他們要股份,董事會說不能給股份,我就把個人的股份分給他。
盡管有很多事情可以依賴團隊,但作為創(chuàng)始人和CEO,本身就是團隊核心,在很多事情上是沒法被替代的。高管加入你的公司不是因為跟HR談的好,因為他相信這個創(chuàng)始人。
最后一點是節(jié)奏。一個公司發(fā)展8年時間,面對很多選擇,但真正關鍵的點就那么幾個。
以58為例,我們啟動非常早。很多人說,創(chuàng)業(yè)一定要把握準時間,做早就早死。但我認為創(chuàng)業(yè)者比任何人都更早進入一定是對的。因為更早犯錯誤,成本更低,更早的讓別人接受你,在產業(yè)鏈里更容易找到上下游的合作。
關鍵詞:自主創(chuàng)業(yè)大學生優(yōu)劣勢
近年來,隨著就業(yè)壓力的與日俱增,大學生創(chuàng)業(yè)應運而生,成為一個熱門話題,越來越受人們的關注。“以創(chuàng)業(yè)帶動就業(yè)”成為緩解大學生就業(yè)壓力的重要途徑。目前,各地的創(chuàng)業(yè)氣氛濃厚。在各地的政策引導、各式競賽的推動、國際國內創(chuàng)業(yè)熱潮的帶動下,自主創(chuàng)業(yè)的大學生人數(shù)逐年增多。但是,盡管如此,創(chuàng)業(yè)的大學生在全國大學生總人數(shù)中的比例還不到2%,而發(fā)達國家已達到21%。國內大學生創(chuàng)業(yè)大部分從事服裝、百貨、書店以及電子商務創(chuàng)業(yè),較少涉及科技類的創(chuàng)業(yè)。
在創(chuàng)業(yè)大學生中,有一大部分是在校大學生。以義烏工商職業(yè)技術學院為例,創(chuàng)業(yè)是該學院的一大特色。如何讓學生成功創(chuàng)業(yè)、創(chuàng)什么業(yè),是師生每天都在探討的問題。這里,談談大學生創(chuàng)業(yè)需要做的一些思考。
1 首先必須分析自身的創(chuàng)業(yè)條件,即創(chuàng)業(yè)的優(yōu)劣勢
對于大學生而言,創(chuàng)業(yè)的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下方面:第一,大學生思維活躍,思路廣闊,創(chuàng)新能力強,能提出適合自己的、別出心裁、與時俱進的創(chuàng)業(yè)思路;第二,大學生接受和適應新事物的能力很強,創(chuàng)業(yè)方法及手段更具適應性,做事效率高;第三,大學生不畏艱險、不懼失敗,敢于嘗試與拼搏,有吃苦耐勞的精神;第四,大學生精力旺盛,時間充裕,生活壓力??;第五,社會對大學生創(chuàng)業(yè)越來越重視,多地均有創(chuàng)業(yè)優(yōu)惠政策,如為大學生提供免費經營場地、提供免息貸款、創(chuàng)業(yè)前期減免稅收等各項政策,這些都為大學生創(chuàng)業(yè)提供了良好的平臺和機會。義烏工商職業(yè)技術學院以學生創(chuàng)業(yè)聞名國內外,本校在校學生創(chuàng)業(yè)優(yōu)勢體現(xiàn)在以下方面:第一,學校創(chuàng)業(yè)氣氛濃郁,創(chuàng)業(yè)氛圍良好,較多學生慕創(chuàng)業(yè)之名而來,在校學生創(chuàng)業(yè)率高;第二,義烏擁有全球最大的小商品國際商貿市場,市場的大環(huán)境為創(chuàng)業(yè)提供了良好的條件和機遇,成為創(chuàng)業(yè)的物質后盾;第三,學校給創(chuàng)業(yè)學生提供良好的創(chuàng)業(yè)條件和平臺,如特定的創(chuàng)業(yè)班、創(chuàng)業(yè)基地的招生,給創(chuàng)業(yè)學生提供交通工具的通行證,提供倉庫和場地,設立創(chuàng)業(yè)感恩基金,設置課程替代等措施;第四,學校在國際商貿城附近,為學生尋找貨源提供便利;第五,學校內物流發(fā)達,為學生的創(chuàng)業(yè)提供便利。
但是,大學生創(chuàng)業(yè)也存在許多競爭和壓力,其劣勢在于:第一,畢業(yè)大學生沒有創(chuàng)業(yè)資金,需要依靠家庭或朋友提供資金或技術的支持,且創(chuàng)業(yè)作為高風險的工作模式,探索道路漫長艱難,不易得到傳統(tǒng)觀念家庭的認可和支持;第二,大學生社會人際資源相對較少,發(fā)展機會和思路較少;第三,大學生社會經驗不足,對社會的人際交往規(guī)則及涉及行業(yè)的行業(yè)規(guī)則認識較淺,易受較多挫折,阻礙其發(fā)展;第四,大學生創(chuàng)業(yè)所涉及領域多為大眾化產品領域,產品及營銷方式普通,創(chuàng)新性不高,同行業(yè)競爭激烈,若沒有較為新穎的營銷模式,很難與已經發(fā)展成熟、有資金和客戶基礎的老行家競爭。在校大學生若要創(chuàng)業(yè),則面臨更多難題:第一,學生每天要上課,且上課時間不固定,相比畢業(yè)后,在校學生的時間較少,且面臨課業(yè)壓力,無法全身心地投入到創(chuàng)業(yè)中;第二,在校生大部分住在集體寢室,受校紀校規(guī)的限制,沒有自己的私人空間,沒有存放貨物的倉庫及合適的創(chuàng)業(yè)場地;第三,在校學生大部分沒有創(chuàng)業(yè)所需的交通運輸工具,即使有,也不便在校園內運行,增加了創(chuàng)業(yè)的難度;第四,在校生創(chuàng)業(yè)完全靠家長的支持,若家長不認同其創(chuàng)業(yè),不予以支持,則學生創(chuàng)業(yè)壓力巨大;第五,現(xiàn)今社會對在校生創(chuàng)業(yè)存在諸多質疑,學生創(chuàng)業(yè)將面臨較大社會壓力。
2 其次,要根據(jù)自身的條件找到適合自己的創(chuàng)業(yè)方式
創(chuàng)業(yè)方式有很多種,而學生創(chuàng)業(yè)中基本分為實體創(chuàng)業(yè)和電子商務創(chuàng)業(yè)。學生應該根據(jù)自身的條件來找到適合自己的創(chuàng)業(yè)方式,如電子商務專業(yè)的學生可以考慮淘寶創(chuàng)業(yè);企業(yè)管理專業(yè)或有資金、場地等條件的學生可以考慮實體創(chuàng)業(yè);英語專業(yè)的學生可以選擇速賣通或外貿創(chuàng)業(yè)。
畢業(yè)大學生的實體創(chuàng)業(yè)內容多樣,規(guī)模大小參差不齊,有經營農業(yè)畜牧業(yè)、軟件科技業(yè)、服務業(yè)、小商品業(yè)等各個行業(yè)。實體創(chuàng)業(yè)與自身所學的專業(yè)相關程度較高,且需要大量的資金和人力支持,相對電子商務創(chuàng)業(yè),實體創(chuàng)業(yè)對資金的要求較高,需要門面、人員和穩(wěn)定的時間。
在校大學生的實體創(chuàng)業(yè)所占的比例較少,大多數(shù)為針對教師和學生群體的經營類型,如奶茶類小食品店、飾品店、廉價服裝店等。在校生做實體創(chuàng)業(yè),沒有充足的經營時間,資金也較為匱乏,因此多為幾人合作經營的模式。這種針對師生群體的經營類型,必須分析學校周邊同類型行業(yè)的經營情況,并根據(jù)學校師生的生活、工作、背景環(huán)境來制定經營方式;若是幾人合作經營,還必須把分工責任和利益關系處理妥當。
大學生的電子商務創(chuàng)業(yè)大多包括淘寶、阿里巴巴、敦煌、速賣通、當當?shù)?。學生中,做淘寶創(chuàng)業(yè)的占大多數(shù),主要因為相比其它創(chuàng)業(yè)形式,淘寶創(chuàng)業(yè)對資金、環(huán)境的要求較低,起步較容易,學生在沒有任何基礎、經驗的情況下,選擇淘寶創(chuàng)業(yè)可以打開創(chuàng)業(yè)之路,從零開始逐步發(fā)展。不過,現(xiàn)在淘寶創(chuàng)業(yè)的形勢不容樂觀,競爭激烈,小商家無法和商城用戶抗衡,極易被淘汰,整體發(fā)展前景不佳,所以學生應該尋找適當?shù)某雎罚蕴詫殑?chuàng)業(yè)為起步,掌握行業(yè)運營的方法和經驗,在此基礎上逐步轉變創(chuàng)業(yè)模式,進行其它方式的創(chuàng)業(yè)。
3 結束語
確定好創(chuàng)業(yè)方式后,要做好準備工作。創(chuàng)業(yè)的準備工作主要為調研工作,十分重要。以淘寶創(chuàng)業(yè)為例:首先必須選定合適的產品,在淘寶上賣東西,產品不在多而在精,能有幾款賣的好、有利潤的商品就足夠了,所以一定要先考慮好賣什么產品;如果沒有現(xiàn)成的好產品,也可以找到新產品進行熱推。其次,要選定合適的貨源,大多數(shù)學生起步都是以供貨平臺為貨源,沒有風險,操作方便,在起步階段較為實用;但供貨平臺的貨物價格較高,導致利潤太低,沒有競爭優(yōu)勢,所以應盡快轉為自己到市場上尋找貨源。再者,要把網店裝修好,一個好的店鋪能起到很大的作用。
參考文獻:
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資料與方法
臨床資料:本研究共收入慢性腹瀉病人60例,其中男46例,女14例,均來自本院中醫(yī)門診,均符合中西醫(yī)診斷標準及納入標準,年齡18~75歲,按隨機分組原則分為治療組和對照組各30例。兩組一般資料及病程、病情、治療前兩組主要癥狀、舌象分布、脈象比較差異無統(tǒng)計學意義(P>005)。
納入標準:①所有病例均符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》中慢性腹瀉的診斷標準;②年齡18~75歲,性別不限,心、肝、腎等功能無顯著異常。
排除標準:年齡在18歲以下或75歲以上,妊娠或哺乳期婦女,過敏體質及對本藥過敏;合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病,精神病患者;診斷為腸道腫瘤、腸結核、腸道寄生蟲病。
治療方法:對照組采用補脾益腸丸口服,6g/次,3次/日。治療組給予止瀉湯1劑服3次,2次/日,早晚分服。藥物組成:茯苓20g,白術20g,肉豆蔻15g,藿香15g,芡實15g,山楂15g,干姜10g,防風10g,訶子10g,烏梅15g,五味子15g,車前子15g,甘草5g。兩組均連續(xù)用藥30天,治療期間停用其他相關藥物。用藥期間,囑兩組病人均戒酒及禁食辛辣刺激性食物,注意飲食衛(wèi)生。治療前嚴格診斷、檢查,并作好記錄,療程結束后復查所有診斷及檢測指標,并作好記錄及統(tǒng)計。
療效性觀察:癥狀和舌象、脈象的觀察。療效判斷標準:根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》。①治愈:大便、舌苔、脈象正常,其他癥狀消失;②有效:大便次數(shù)明顯減少,舌苔、脈象、其他癥狀正常;③顯效:大便次數(shù)減少,舌苔、脈象、其他癥狀稍有改善;④無效:癥狀、舌苔脈象均未改善。
統(tǒng)計學處理:計數(shù)資料用X2檢驗,等級資料用Ridit分析,計量資料用t檢驗。
結果
治療前后兩組主要癥狀、舌苔、脈象療效及總療效的比較:①治療組分別進行治療前后臨床癥狀積分統(tǒng)計學分析均有極顯著性差異(P<001),對照組分別進行治療前后臨床癥狀積分統(tǒng)計學分析,除腹脹癥狀之外差異均有顯著性(P<005),兩組臨床癥狀改善有明顯的效果;兩組治療后均有不同程度的統(tǒng)計學差異;治療組能明顯改善腹瀉、腹脹等癥狀,療效優(yōu)于對照組,對肢體倦怠、腹痛的改善與對照組療效相當。②在改善舌象方面治療組療效明顯優(yōu)于對照組。③治療組在改善脈象方面優(yōu)于對照組。④治療組總有效率9333%,對照組總有效率7000%,提示兩組療效差異有顯著性,治療組療效明顯優(yōu)于對照組。見表1~4。
討論
前言:消毒供應室承擔著全院的無菌醫(yī)療用品供應任務,與臨床醫(yī)務人員接觸較多[1]。提高供應室服務與臨床需求的協(xié)調性,是確保臨床治療可順利開展的關鍵,對于患者的治療,以及醫(yī)院工作質量的提高十分重要[2-3]。本文選取本院2015年1月―2016年1月間開展供應室管理活動時的護理人員作為觀察組,對供應室服務與臨床需求相協(xié)調的重要性進行了分析:
1.資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2015年1月―2016年1月間開展供應室管理活動時的消毒室工作人員24例作為觀察組,一般資料如下:性別:男性9例,女性15例。年齡:23―46歲,平均年齡(35.62±4.87)歲。學歷:高中及以下2例、中專及大專15例、本科及以上7例。
同時選取2015年1月前未開展供應室管理活動時的消毒室工作人員24例作為對照組,一般資料如下:性別:男性10例,女性14例。年齡:22―45歲,平均年齡(35.37±4.25)歲。學歷:高中及以下2例、中專及大專16例、本科及以上6例。
兩組消毒室工作人員在性別、年齡、學歷方面對比無統(tǒng)計學差異(p>0.05),具有可比性。
1.2 方法
對照組采用常規(guī)方法消毒并供應醫(yī)療器械。
觀察組開展供應室管理活動,提高供應室服務與臨床需求的協(xié)調性:(1)建立管理小組:建立供應室服務管理小組,每小組設置組長,對醫(yī)療器械消毒與供應情況進行管理,確保供應服務能夠與臨床需求相協(xié)調,發(fā)現(xiàn)問題及時找出原因并解決,避免不協(xié)調的現(xiàn)象存在。(2)提高醫(yī)療物品的發(fā)放效率與適用性:在考慮不同科室需求的基礎上,對醫(yī)療器械進行調整,例如將門診手術室的圓刀柄改為尖刀柄等。同時,還應考慮科室不同時間對醫(yī)療器械的不同使用頻率,加強器械供應,如婦產科產婦分娩時,應加快醫(yī)療物品供應次數(shù)與頻率。(3)確保物品滿足臨床需求:加強c臨床醫(yī)務人員間的聯(lián)系,認真了解醫(yī)務人員的需求,工作保持細心與耐心,時刻以滿足臨床需求為出發(fā)點做事情,提高醫(yī)療器械與物品供應水平。(4)物品的回收:物品回收時,如發(fā)現(xiàn)多出的器械,應主動歸還給相應科室。如發(fā)現(xiàn)器械損壞的問題,應積極解決并向科室致歉。
1.3 觀察指標
觀察兩組消毒室工作人員服務質量評分情況,包括回收服務質量、發(fā)放服務質量、器械適用質量、滿足要求情況4項指標。
1.4 評分方法
設計調查問卷,由臨床醫(yī)務人員對消毒室工作人員服務質量進行評分,共0―100分,包括回收服務質量(25分)、發(fā)放服務質量(25分)、器械適用質量(25分)、滿足要求情況(25分)。
1.5 統(tǒng)計學方法
采用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0處理數(shù)據(jù),平均采用(均數(shù)±標準差)方法表示,p
2.結果
中可以看出,觀察組24例消毒室工作人員,回收服務評分(24.02±0.01)、發(fā)放服務(23.55±0.15)分、器械適用(23.68±0.17)分、滿足要求(24.00±0.89)分。對照組24例消毒室工作人員,回收服務評分(19.56±1.29)、發(fā)放服務(19.83±0.31)分、器械適用(18.86±1.49)分、滿足要求(18.72±0.90)分。兩組數(shù)據(jù)對比統(tǒng)計學差異顯著(p
3.討論
加強供應室管理,從物品的發(fā)放、回收以及適用性等角度出發(fā),提高醫(yī)療物品的供應水平,對于服務質量的提升具有積極意義,且可有效提高物品供應與臨床需求的協(xié)調性,對于醫(yī)務人員工作的順利開展十分重要[4]。
本文研究發(fā)現(xiàn),加強供應室管理后,24例消毒室工作人員,回收服務評分(24.02±0.01)、發(fā)放服務(23.55±0.15)分、器械適用(23.68±0.17)分、滿足要求(24.00±0.89)分,與常規(guī)供應方法相比優(yōu)勢顯著(p
結論:
應加強對供應室的管理,提高供應室服務質量,提高其與臨床需求的協(xié)調性,確保臨床醫(yī)務人員可順利開展工作。
參考文獻:
[1]胡良妃.消毒供應室的質量管理與臨床需求協(xié)調性的探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,11:83+91.
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多年來,我校堅持用和諧管理的理念去促進學校管理,以和諧的理念和方法激勵教師主動發(fā)展。學校領導率先垂范,容人容事,淡化權力意識,實施集中領導,分層管理,權責到人,堅持剛性制度約束與人性化管理的和諧統(tǒng)一,以公平的信念創(chuàng)造各盡所能、各得其所的激勵和分配機制,建立公正、公開、透明的管理機制,給予教師知情權、參與權和監(jiān)督權,全力營造融洽、和諧的人際關系和民主平等、團結尊重的校園環(huán)境。教師人心順,主人翁意識增強,他們自覺地把自己和學校的發(fā)展緊密地結合在一起,近三年來,我校先后涌現(xiàn)了國家級骨干教師2人、省級骨干教師10人、南粵優(yōu)秀教師2人、首屆嘉應名師2人,學校也榮獲了30多項省、市、縣級先進稱號。那么,我校是如何滿足教師的正當需求,構建和諧優(yōu)質發(fā)展的環(huán)境呢?
一、充分尊重、信任
教師在學校中既是被領導者、受教育者,同時又是領導者、教育者,是學生的導師,都有較高的文化素養(yǎng)和一定的業(yè)務專長,教師的這種雙重身份同時具備,相互交替。因此,在學校的人際交往中,教師對學校往往表現(xiàn)出一種強烈的平等要求,而對于不尊重、不能平等對待教師的領導者,常會流露出不滿情緒,產生心理失衡。
馬斯洛的“需求層次論”認為,凡是人都希望別人能尊敬、重視自己,關心體貼自己,理解自己。這種需要是系于心理上和精神上的,是比生理或物質需要更高級的需要,這種需要如果得不到滿足,他就不會有真正的動力和持續(xù)的積極性。尊重教師的前提是信任,學校的關心、信任讓教師感到自己在領導眼里是重要的,進而感到被重視、被尊重,感到自己有價值,從而滿足了自尊的需要,并提高了自我價值感。尤其是以往感到被學校冷落的教師往往會因懷才不遇、感到無用武之地而無所作為。當領導關注自己時,他們感到得到了肯定,有了價值,對了解自己能力的領導往往懷有“知遇之恩”的情感,這很利于煥發(fā)其高漲的工作熱情。
尊重教師還要民主,要吸收教師參與學校管理。教師是學校的主人,吸收教師參與學校的民主管理是對他們權利和地位的尊重。我校行政一班人隨時虛心聽取教師意見,開辟渠道為教師發(fā)表意見和建議提供機會,通過設立“校長信箱”、“合理化建議登記薄”等途徑,鼓勵教師關心學校工作,激發(fā)教師的主人翁責任感。此外還充分發(fā)揮教代會的作用,凡是決定學校前途命運的大事,涉及教師切身利益,需要教師參與,需要教師執(zhí)行、教師監(jiān)督的,例如建章立制、評優(yōu)評先、評職考核、總結評比、選拔干部、制定規(guī)劃、重大開支等,都放手發(fā)動教師充分討論,越是棘手的問題,越發(fā)揚民主,在領導和教師之間架起一座溝通意見和愿望的橋梁,把參與管理與領導集中指揮統(tǒng)一起來,把領導教師與依靠教師統(tǒng)一起來,這樣就更有利于調動教師的積極性,增強群體的凝聚力,構建和諧校園。
二、真摯的情感激勵
我校善于運用動力原理,營造心理相容的氛圍,創(chuàng)造和諧的人際關系,使人與人之間感情融洽,人人心情舒暢,彼此間取長補短,相互發(fā)生積極的影響。我校不僅花大力氣打造校容校貌和校園文化,為教師營造一個祥和、向上的工作環(huán)境,而且還努力營造“愛”的心理氛圍,讓教師感受到領導時刻在關心自己,也非常了解自己各方面的情況,并努力幫助自己。中國有句俗話:“士為知己者死,女為悅己者容?!睂處熎降葘Υ?,以誠相見,使他們心理上和精神上的需要得到滿足,有時只是一兩句話,就能調動和激發(fā)他們的工作潛能。
管理的關鍵是管人,管人的根本是管心,管心要交心,交心要關心,關心要真心。學校管理的成敗,很大程度上受到教師精神需要等諸多人本因素的制約。細致妥善地協(xié)調解決和滿足教師不同層次的精神需求,舍得感情投資,縮短與教師之間的心理距離,少用權力因素,積極營造和諧的人際關系,重激勵,重敬業(yè)精神的培養(yǎng),在學校管理中往往能收到事半功倍的成效。我們行政一班人和教師打成一片,深入到教師中去,關心教師的疾苦,幫助解決教師生活和工作中的實際困難,使教職工感到學校領導是代表他們利益的,是和他們息息相通的,從而有效地激發(fā)教職工的心理效能和工作積極性。
三、成就欲望的激發(fā)
行為科學家站在個體行為理論的立場上,對成長發(fā)展的需要滿足的激勵作用給予了極大重視,馬斯洛將尊重和自我實現(xiàn)列為高級需要,麥克里蘭則專門提出“成就需要理論”,都強調人對自身發(fā)展需要的強大動力。而赫茲伯格的“雙因素理論”則更明確地將工作中獲得的成就感、工作具有的挑戰(zhàn)性、在職業(yè)上能得到的成長發(fā)展確定為激勵因素。
教師們都很重視自己的發(fā)展,我校想方設法為教師的發(fā)展搭舞臺、創(chuàng)條件,一方面使他們感到自己得到領導的認可,強化了工作動機;另一方面,更是傳遞了一種崇高期待,提高自我價值感,提高自我抱負水平。因此,領導的關懷使教師感到自尊自信,感到自己有能力、有價值,從而激發(fā)了他們更高的成就欲望。
【關鍵詞】 蛛網膜下腔出血;血管痙攣;引流術
[ABSTRACT] Objective: To explore the prevention and treatment of cerebral vasospasm after continuous external drainage by subarachnoid catheterization at early stage. Methods: After controlling intracranial pressure, applied continuous external drainage by subarachnoid catheterization during 12h24h after injury to 30 cases with traumatic subarachnoid hemorrhage. Results: 25 out of 30 cases were in cure, 4 cases had mild disability and 1 case had moderate disability. Conclusion: Continuous external drainage by subarachnoid catheterization can remove subarachnoid hematocele at earliest, eliminate and prevent the occurrence of cerebral vasospasm, and increase the cure rate.
[KEY WORDS] Subarachnoid hemorrhage; Vasospasm; Externa drainage
創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血是導致腦缺血或腦梗死的主要原因。血管痙攣的發(fā)生率與蛛網膜下腔出血量相關。有文獻報道[1],清除蛛網膜下腔積血可以明顯地減少血管痙攣的發(fā)生率并緩解痙攣的程度,降低死亡率,提高治愈率[2]。我院對30例創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血的患者,采用早期腰蛛網膜下腔置管持續(xù)外引流術,取得了良好的治療效果,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院于2000年3月~2007年2月,收治創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血30例。其中男性17例,女性13例,年齡10~72歲;傷后1 h入院4例,2 h 8例,3 h 8例,4 h 10例。
1.2 臨床表現(xiàn)
按GCS分級:13~15分8例,9~12分18例,3~8分4例。30例中,頭痛9例,去腦強直2例,淺昏迷6例,深昏迷2例,嗜睡8例,偏癱3例,四肢肌張力增高2例,單側病理體征2例,雙側病理體征1例。
1.3 CT表現(xiàn)
本組30例,入院前均經頭顱CT檢查證實。CT顯示:雙側幕上腦挫裂傷+蛛網膜下腔出血11例,單側幕上腦挫裂傷+蛛網膜下腔出血15例,單側幕上腦挫裂傷+腦干挫傷+蛛網膜下腔出血4例。
1.4 治療方法
常規(guī)給予降顱壓(20%甘露醇、速尿)、尼莫同等治療和維護生命體征。于傷后12~24 h內行腰椎蛛網膜下腔穿刺置管外引流術,接腦室外引流袋。其中腦脊液壓力180~300 mmH2O者13例,300~400 mmH2O者12例,400 mmH2O以上者5例。腦脊液壓力高于300 mmH2O以上者,根據(jù)壓力大小適當提高腦脊液引流袋高度(保持在200 mmH2O)和控制引流速度。3例腦壓在400 mmH2O以上者,為防止腦疝發(fā)生,同時行側腦室外引流術。
2 結果
本組30例患者,引流術后分別于第2、4、7、14天行CT復查。積血消失情況:術后第2天7例(23.33%),第4天7例(23.33%),第7天13例(43.33%)第9~14天積血先后消失3例(10.00%)。腦脊液常規(guī)檢查1次/d,連續(xù)7 d,提示紅細胞數(shù)逐漸降低。經治療后30例中,治愈25例,輕殘4例,中殘1例。4例輕殘和1例中殘患者,因原發(fā)性腦損傷重所致,不屬于腰蛛網膜下腔置管持續(xù)外引流術損害并發(fā)癥。
3 討論
創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血的輕、中型患者,臨床表現(xiàn)主要為頭痛、頭暈,惡心、嘔吐和(或)嗜睡;重型患者則表現(xiàn)意識障礙,顱內壓增高,生命體征改變。造成上述癥狀與下列兩種因素有關:(1)創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血后顱腔內容物增多,直接引起顱內高壓,腦組織移位形成腦疝,對腦干產生繼發(fā)性損害。(2)創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血引起廣泛腦血管痙攣可發(fā)生缺血、缺氧致包括腦干在內的全腦功能障礙。創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血后可致早期廣泛腦血管痙攣與晚期廣泛腦血管痙攣,早期腦血管痙攣普遍,具有發(fā)生迅速、嚴重、廣泛的特點,晚期廣泛腦血管痙攣則具有持續(xù)的特征,創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血導致的廣泛腦血管痙攣的后果是降低腦灌注壓及減少腦血流量。目前,對于蛛網膜下腔出血后引起的腦血管痙攣具體發(fā)生機制尚不明確,多數(shù)文獻認為蛛網膜下腔積血后腦血管痙攣是多種因素造成的。研究證明[35]腦脊液中氧合血紅蛋白是蛛網膜下腔出血后血管痙攣的主要啟動因素之一。多數(shù)學者[68]從臨床實踐和動物實驗中得出一個共同結論,認為顱內出血量及出血部位和血管痙攣的發(fā)生率呈顯著的相關性。因此,早期清除蛛網膜下腔出血即可達到早期解除腦血管痙攣的誘因,采用傷后12~24 h早期腰椎蛛網膜下腔穿剌置管持續(xù)緩慢外引流術,逐漸清除蛛網膜下腔積血,去除導致血管痙攣相關因素,同樣起到了預防血管痙攣的發(fā)生和(或)緩解了血管痙攣的程度。
本組30例,經上述治療后,90%的患者在7 d內腦脊液常規(guī)檢查基本恢復正常,TCD檢測平均流速也恢復到正常,而且無一例發(fā)生粘連性腦積水。有報道認為[9],未進行早期腰椎蛛網膜下腔穿剌置管持續(xù)外引流術者,其發(fā)生粘連性腦積水者達20%。
創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血CT檢查不僅能確定出血部位、體積、腦室情況,而且可以明確腦損傷的程度,從而為臨床治療提供可靠的依據(jù)。CT能否確診創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血,在臨床病例中證實與傷后檢查時間有關,本組創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血發(fā)病6 h內,CT確診率為60%,24 h內達到100%。因此,本組病例均選擇在12~24 h內行腰椎蛛網膜下腔穿刺置管持續(xù)外引流術,以期達到診治上的統(tǒng)一,又能及早阻斷蛛網膜下腔積血導致的不良后果,是目前治療創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血的有效的方法之一。
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【關鍵詞】 腰大池穿刺引流;蛛網膜下腔出血;創(chuàng)傷性;效果
創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血是較為常見的顱腦創(chuàng)傷類型, 多由顱腦損傷引起, 也可幾種顱腦損傷并存, 具有極高的病死率、致殘率和高并發(fā)癥的特點, 已經引起臨床醫(yī)生的高度重視。以往, 多采取藥物治療為主, 治療效果欠佳, 隨著腰大池穿刺持續(xù)引流技術的成熟與應用, 已經成為臨床上治療創(chuàng)傷蛛網膜下腔出血的主要方法[1,2]。本文對腰大池穿刺持續(xù)引流在創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血治療中的應用效果進行分析探討, 具體見下文。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本文選取的100例創(chuàng)傷蛛網膜下腔出血患者均于2009年1月~2012年12月在本院進行治療, 所有患者經顱腦CT檢查以及腰穿證實為創(chuàng)傷蛛網膜下腔出血患者, 且排除顱底骨折、重度顱腦損傷及嚴重的胸腹聯(lián)合傷。觀察組50例患者, 其中男25例, 占50%, 女25例, 占50%, 年齡15~78歲, 平均年齡(32.0±2.0)歲, 20例患者因車禍致傷, 12例患者應重物砸傷, 18例患者因墜落致傷, 入院時Gcs評分為:20例患者0.05)。
1. 2 治療方法 觀察組50例患者, 采用腰大池穿刺持續(xù)引流的治療方法, 在患者局麻的狀態(tài)下, 在患者的L3-4、L4-5進行椎穿刺置管引流, 穿刺成功后, 先進性壓力的測定, 若壓力>200 mmH2O, 則應緩慢放出腦脊液使壓力小于200 mmH2O, 再用16號腰穿針刺入腰大池, 并置入配套的腦脊液分流管, 再在腰大池內向顱腦防線置入深度為8~10 cm的引流管, 并接延延長管和引流袋, 先放出20~30 ml的血性腦脊液, 再注入生理鹽水10~20 ml, 反復操作數(shù)次, 直到腦脊液清亮或基本清亮為止。此外, 應每天沖洗置管1次, 并通過調整引流管的高度來調整引流速度和引流量, 平均引流時間為10~15 d , 此時引流出的腦脊液處于清亮狀態(tài);對照組50例患者, 采用常規(guī)的藥物治療方法, 在給予降低腦水腫或腦腫脹的脫水治療的基礎上, 還要給予穩(wěn)定細胞膜的激素治療、防止感染的抗炎藥物治療。同時要保持患者的呼吸道暢通, 必要時可以給予切開氣管的治療;在應用上述藥物的基礎上還要給予降低腦細胞代謝的亞低溫冬眠、促神經細胞恢復等治療。此外, 每天要給予患者靜脈滴注20 mg尼莫地平。
1. 3 觀察指標 觀察兩組患者的再次出血率、腦積水發(fā)生率及腦梗死發(fā)生率。并觀察兩組患者在治療過程中有無不良反應的發(fā)生。
1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析, 采用χ2檢驗計數(shù)資料, 以P
2 結果
兩組患者相關指標的比較具體見表1。可以看出, 觀察組50例患者, 2例患者再次出血, 8例患者發(fā)生腦積水, 3例患者出血腦梗死;對照組50例患者, 6例患者再次出血, 16例患者出現(xiàn)腦積水, 9例患者出現(xiàn)腦梗死。觀察組再次出血、腦積水及腦梗死的發(fā)生人數(shù)少于對照組, 兩組患者差異有統(tǒng)計學意義, 具有可比性(P
3 討論
創(chuàng)傷蛛網膜下腔出血后會引起腦梗死。腦積水的原因多由于出血后, 血液成分被破壞的同時會釋放大量的5-羥色胺、內皮素等血管活性物質, 使血腦屏障的通透性增加, 進而加重腦水腫等的發(fā)生, 使病情進一步惡化。以往采用多次反復腰穿釋放血性腦脊液的方法, 具有操作重復、釋放液體量不穩(wěn)定的缺點, 給患者帶來了長期的痛苦。腰大池穿刺持續(xù)引流技術的應用, 他通過在接近生理壓力的前提下持續(xù)外引流術, 置換液體量很大, 減少了血液進入腦室, 同時還能夠快速清除腦脊液中的有害物質, 預防了腦血管痙攣的發(fā)生[3, 4]。臨床效果好。本文觀察組50例患者采用腰大池穿刺持續(xù)引流的治療方法, 在再次出血、腦積水及腦梗死的發(fā)生人數(shù)少常規(guī)治療的對照組50例患者, 兩組患者差異有統(tǒng)計學意義, 具有可比性(P
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[關鍵詞] 機械通氣;腸內營養(yǎng);腸外營養(yǎng);序貫性治療;呼吸機相關性肺炎
[中圖分類號] R459.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2017)05(b)-0107-04
[Abstract] Objective To determine the effect of implementing early enteral nutrition combined with parenteral nutrition sequential treatment and outcomes of critical patients with mechanical ventilation. Methods From January to December 2016, in Second Department of Intensive Care Medicine of Second Affiliated Hospital of Xinjiag Medical University, according to random number table, 100 critical patients with mechanical ventilation support were divided into treatment group and control group, with 50 cases in each group. The control group was given total parenteral nutrition support, and the treatment group was treated with early enteral nutrition combined with parenteral nutrition sequential treatment, other treatment of two groups were same. Alb, PA, TRF, IgG, TST of patients were evaluated at admission and 14 d in hospital, ventilator associated pneumonia (VAP) of patients were observed, mechanical ventilation time, ICU stay time of patients in two groups were compared. Results After intervention, Alb, PA, TRF, IgG, TST of two groups were better than admission, and these of treatment group were better than control group, the differences were statistically significant (P < 0.05). The mechanical ventilation time, ICU stay time of treatment group were less than control group, rate of VAP in treatment group were less than control group, the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusion Early enteral nutrition combined with parenteral nutrition sequential treatment for critical patients with mechanical ventilation can improve nutritional status, regulate the immune function, reduce the prevalence of ventilator-associated pneumonia, shorten the mechanical ventilation time and hospitalization stay.
[Key words] Mechanical ventilation; Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Sequential therapy; Ventilator associated pneumonia
本研究結果顯示,治療組機械通氣時間、入住ICU時間較對照組均明顯縮短;治療組VAP的發(fā)生率明顯低于對照組。由此可見,腸內腸外營養(yǎng)序貫治療的臨床效果優(yōu)于PN。可能的原因是腸內腸外營養(yǎng)序貫治療充分發(fā)揮各自的營養(yǎng)作用,避免其缺點,更好地為患者提供所需營養(yǎng),患者的營養(yǎng)狀況得到改善,機體的免疫力隨之提高,機體各個器官的功能隨之恢復,呼吸功能增強,其機械通氣時間就會明顯縮短,其他器官功能恢復,患者的住院時間就會縮短。國內研究發(fā)現(xiàn),早期EN能明顯縮短危重患者機械通氣時間和住院時間,降低VAP發(fā)生率,這與本研究結果相似[7,16,20]。這是因為EN能夠有效刺激腸道激素的分泌,可防止腸黏膜萎縮和黏膜屏障破壞,避免細菌和毒素移位,減少腸源性感染發(fā)生,而且機械通氣時間縮短,可有效減少VAP的發(fā)生[20-21]。EN能夠有效改善患者的免疫功能,其可能的機制:腸道是機體一個最大的免疫器官,腸道黏膜屏障功能甚為重要,EN維持腸道黏膜細胞的正常結構及功能,發(fā)揮其機械屏障作用;維持腸道固有菌群的正常生長,發(fā)揮其生物屏障作用;有助于腸道細胞正常分泌,保持黏膜的免疫屏障;刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,保持黏膜的化學屏障,這些作用均能盡快改善機體的免疫功能[13,17,22]。
綜上所述,對于機械通氣重癥患者來說,只要無腸內營養(yǎng)禁忌證,應盡早給予腸內營養(yǎng),實施腸外腸內營養(yǎng)序貫治療,滿足患者對營養(yǎng)物質的需求,改善患者營養(yǎng)狀況,調節(jié)其免疫功能,減少VAP的發(fā)生,縮短機械通氣時間,減少住院時間,值得臨床推廣應用。
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[論文摘要]和諧思維是構建社會主義和諧社會的思維基礎,而和諧思維的形成則必須消除長期以來人們對辯證法理論的誤讀,實現(xiàn)從強調對立斗爭的傳統(tǒng)辯證思維向突出和諧共生的現(xiàn)代辯證思維的轉變,以此作為構建社會主義和諧社會的理論基礎。
構建社會主義和諧社會在今天已成為人們的共識。然而構建社會主義和諧社會的深層理論內涵是什么?筆者認為,構建和諧社會,首先需要人們形成和諧思維。而要真正形成和諧思維,就必須對傳統(tǒng)辯證法理論進行創(chuàng)新,實現(xiàn)從強調對立斗爭的傳統(tǒng)辯證思維向突出和諧共生的現(xiàn)代辯證思維的轉變,才能使哲學理論更符合當代的實際,從而為構建社會主義和諧社會提供哲學的理論根據(jù)和思維方法。
一、傳統(tǒng)的辯證法理論以及由此而形成的對立斗爭思維之由來
從理論上說,辯證法作為一種自覺的理論形態(tài)始于德國古典哲學。在那里,辯證法始終是圍繞著主體對客體的能動作用以及在此基礎上的主體對客體的統(tǒng)攝問題而展開的。它體現(xiàn)了西方近代以來的啟蒙理性的文化精神,是高揚人的主體地位,通過人的能動活動來征服和改造世界的哲學表達形式。它固有一種西方文化的向外的,通過沖突和斗爭而占有和征服的傾向。資本主義現(xiàn)代化的過程使人類征服和改造世界的能力得到極大增強,更堅定了人們通過斗爭、競爭而促進發(fā)展的信念。在這樣的理論思考方式中,對立斗爭比和諧統(tǒng)一具有更重要的地位。由此,對立和斗爭就成為辯證思維的主旋律。
理論的思考反映著現(xiàn)實。這種強調對立斗爭的辯證思維,正是資本主義現(xiàn)代化初期社會矛盾尖銳化的反映。資本主義現(xiàn)代化初期,人們幻想以理性為工具,通過發(fā)展科學技術,提高勞動生產率,改善物質生活,促進社會進步。但對自然征服和占有的態(tài)度,最終不但使人與自然尖銳對立,而且對自然的征服會反過來作用于人本身,變成對人的統(tǒng)治和壓迫,造成強勢群體對弱勢群體壓制和剝奪。
也正是這樣的歷史背景使馬克思接受了這種思維,資本主義早期血與火的歷史使馬克思堅信,迄今為止的人類文明史就是一部對立和對抗的歷史,階級社會發(fā)展的過程就是在生產力和生產關系的矛盾所引發(fā)的一系列對抗和沖突中度過的。這樣馬克思的唯物辯證法就會被理解為對立斗爭的同義語。