補充醫(yī)療保險計劃精選(九篇)

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第1篇：補充醫(yī)療保險計劃范文

企業(yè)建立補充保險對于企業(yè)與員工雙方能夠起到舉足輕重的作用，因此，探討企業(yè)補充保險設(shè)計具有十分重要的意義。當前我國企業(yè)補充保險實施取得了一定的效果的同時，也存在著一定的問題。

二、企業(yè)補充保險的基本概述

企業(yè)補充保險主要涵蓋了兩個方面，它們分別是：企業(yè)補充養(yǎng)老保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險。所謂企業(yè)補充養(yǎng)老保險，就是企業(yè)在國家統(tǒng)一制定的基本養(yǎng)老保險之外，結(jié)合企業(yè)的實際情況，將基本養(yǎng)老保險費進行繳納之后的附加保險，其需要的資金來自于企業(yè)的自有資金，在利稅方面，享受國家的適當優(yōu)惠。在企業(yè)效益良好的情況下，企業(yè)補充保險能夠多補充，反之如果效益不好，對于企業(yè)補充保險，則能夠少補或者不補。

三、企業(yè)補充保險存在的典型問題及其原因分析

（一）基本醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險制度仍然有待健全，從而造成企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險不能夠真正發(fā)揮其應有的作用

企業(yè)補充養(yǎng)老保險與基本養(yǎng)老保險既有區(qū)別又有聯(lián)系。其區(qū)別主要體現(xiàn)在兩種養(yǎng)老保險的層次和功能上的不同，其聯(lián)系主要體現(xiàn)在兩種養(yǎng)老保險的政策和水平相互聯(lián)系、密不可分。我國擁有眾多的人口，地區(qū)貧富差異非常大，這一特點決定了我國的醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險制度改革是非常艱難的。目前我國的基本醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險還存在著以下的困難：

首先，困難人群特別是國有困難企業(yè)退休人員對于醫(yī)療保障的需求量是非常巨大的，但是，他們卻不能夠獲得足夠的參保資金；

其次，在分擔機制發(fā)揮作用的同時，不同需求的保障渠道仍然未形成，存在著巨大的個人負擔；

第三，醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險管理機制被一系列的原因所制約，仍然沒有對不規(guī)范的醫(yī)療服務和不合理的費用增長帶來一些改變；

第四，城鎮(zhèn)其他人員仍然不能夠享受醫(yī)療保障的現(xiàn)行政策，沒有健全的法律來促進醫(yī)療保障制度體系的建設(shè)和推進；

最后，醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險基金的運行風險非常大。

企業(yè)補充保險設(shè)計是和基本醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險息息相關(guān)的，因此，企業(yè)補充保險設(shè)計也面臨著這些困難。

（二）企業(yè)補充保險的保險責任的靈活性非常差，不容易使不同企業(yè)的不同需要得到切實的滿足

目前的企業(yè)補充保險設(shè)計確實在一定的程度上避免了基本醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險保障范圍比較窄和保障水平過低的缺陷，但對于企業(yè)自身的需求而言，僅有以上七項責任還遠遠不夠。在建立企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的過程中，企業(yè)往往要求商業(yè)保險公司根據(jù)本企業(yè)職工的工齡、級別、家庭收人、年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、退休在職比例等實際情況為其量身訂做適合的補充醫(yī)療方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并不是采取簡單的“一刀切”模式。有些企業(yè)甚至仿照美國、澳大利亞、意大利、英國等等國家的方式，要求保險公司為這些企業(yè)設(shè)計出一整套的補充健康保險計劃，在這一保險計劃中，一方面涵蓋了補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險，另一方面，也涵蓋了意外傷害醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險、連帶被保險人醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險、重大疾病保險、女工生育保險、附加住院醫(yī)療津貼保險等一系列保險方案。但是，現(xiàn)在我國的保險公司開展補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的時間都是非常短暫的，不管是在設(shè)計保險的險種方面、積累保險經(jīng)驗方面，或者是在保險服務平臺方面，都仍然很難使各種不同的企業(yè)的實際需要得到切實的滿足?？梢钥闯?，企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的發(fā)展受到了供應和需求之間的嚴重矛盾的制約。

（三）企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險缺乏合理有效的風險控制手段

作為一種近些年以來剛剛開始流行的險種，企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險從最初開辦至今不過四五年的時間，業(yè)務發(fā)展仍熱是非常不成熟和完善的，一系列的不確定性因素直接的造成了保險公司面臨著非常巨大的經(jīng)營風險。

（四）企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險市場惡性競爭現(xiàn)象非常嚴重

保險公司不是福利機構(gòu)，追求利潤最大化才是其經(jīng)營的最終目的。因此，如何行之有效地防范風險、控制賠付率應該是保險公司開展企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險業(yè)務需要首先考慮的問題。然而目前的企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險市場存在一種奇怪的現(xiàn)象：很多保險公司似乎樂于做賠本的買賣，明知所承保的業(yè)務可能產(chǎn)生高額賠付，仍然不惜壓低保費，以期在與其他保險公司的競爭中取得價格優(yōu)勢。這種惡性競爭導致了整個企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險市場的混亂，而前面所提到的各家保險公司的賠付率普遍偏高與此也有直接關(guān)系。

四、企業(yè)補充保險設(shè)計的對策建議

（一）國家的相關(guān)職能部門在各自領(lǐng)域內(nèi)的作用應得到充分的發(fā)揮

勞動和社會保障部門必須積極開展基本醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的良好運作，進一步改革原有的基本醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險制度，同時，建立健全相關(guān)的政策制度，為企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險發(fā)展創(chuàng)造良好的政策環(huán)境，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門必須大力促進對醫(yī)療機構(gòu)的管理和監(jiān)督，對于開大處方藥、做大檢查，開假證明、冒名頂替等弄虛作假行為必須嚴格禁止，防止此類事件的再度發(fā)生，從而給企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的順利運轉(zhuǎn)營造一個積極向上的氛圍。保險監(jiān)管部門必須健全一套完善的監(jiān)督檢查體系，從而有效地促進保險市場的良好健康發(fā)展，突出保險市場的高效運轉(zhuǎn)和健康運行，為企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險發(fā)展營造一個積極向上的氛圍。

（二）保險公司必須加快行業(yè)自律

保險公司應從中國保險業(yè)良性健康發(fā)展的大局和保險公司防范風險、穩(wěn)健經(jīng)營的根本要求出發(fā)，加快行業(yè)自律、杜絕惡性競爭，企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的參保單位也應避免短視行為，本著“長期合作、雙方共贏”的態(tài)度來選擇有實力、有信譽的保險公司，因為沒有任何一個以贏利為目的的經(jīng)濟實體會愿意永遠做“虧本的買賣”。同時各參保企業(yè)還應加強對職工的宣傳教育，轉(zhuǎn)變職工看病就醫(yī)的觀念和習慣，提高職工的合法保險意識。

（三）保險公司應加快對企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險賠付規(guī)律的研究和統(tǒng)計

保險公司保險進一步設(shè)計出更加科學有效的保險費率，同時，設(shè)計出市場競爭力更強的保險產(chǎn)品。因為非常不容易控制企業(yè)補充醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險風險，并且存在著較高的賠付率，現(xiàn)在不同的保險公司的產(chǎn)品已經(jīng)開始從簡單的保障型險種轉(zhuǎn)變成為報銷型險種或者保障型險種結(jié)合報銷型險種的方式，這也是一個非常良好的舉措，有利于企業(yè)經(jīng)濟效益的提高和社會效益的提升。

（四）保險公司應做好風險管理

保險公司應完善內(nèi)部管理和考核制度，進一步完善核保、核賠的力度，做好風險的管理，進一步落實風險識別、風險選擇和風險控制方面的工作。嚴格做好所承保的業(yè)務，不應該簡單地根據(jù)規(guī)模做出考核，從而防止擴充承保范圍、降低承保質(zhì)量、降低社會效益、降低企業(yè)的經(jīng)濟效益等一系列問題的發(fā)生。

第2篇：補充醫(yī)療保險計劃范文

目前我國實行的大病醫(yī)療保險并不是單一的制度，而是新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險以及商業(yè)大病補充醫(yī)療保險的統(tǒng)稱。新農(nóng)合大病醫(yī)療保障是在新農(nóng)合制度框架內(nèi)，衛(wèi)生部、民政部和財政部等有關(guān)部門針對特定重特大疾病，通過實行按病種付費和提高報銷水平等措施，為參合者建立的醫(yī)療保障機制。2010年首先啟動了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫(yī)療保障試點工作，2011年以省為單位全面實行農(nóng)村兒童兩病保障，并在全國范圍內(nèi)推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核6類重大疾病醫(yī)療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點范圍。2012年，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)，則是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施的起點。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保(合)者發(fā)生的大額醫(yī)療費用等情況，利用部分新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；穑蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，在參(保)合群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。［2］商業(yè)大病醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險之外，完全依靠單位和個人意愿自愿參加的一種保險。商業(yè)大病醫(yī)療保險通常依照個人患病的風險情況繳納保費，遇重大疾病時可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。目前商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)中已經(jīng)普遍開展了商業(yè)大病醫(yī)療保險。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中也有相應的補充保險形式。國務院在1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)中指出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

2大病醫(yī)療保險的屬性

針對大病醫(yī)療保險的屬性，目前有兩種觀點:一是認為大病醫(yī)療保險是一種在基本醫(yī)療保險制度之上的補充保險。［3］補充醫(yī)療保險是泛指對某一主體醫(yī)療保險的各種補充形式。［4］對城鄉(xiāng)居民而言，無論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫(yī)療保險范疇。它既可以是非營利性的醫(yī)療保險組織形式，如社會性醫(yī)療保險、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險;也可以是營利性的商業(yè)醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對不同層次醫(yī)療服務需求的重要籌資機制，而且也是提高醫(yī)療費用風險共擔與控制道德?lián)p害的平衡機制。主體醫(yī)療保險著重于關(guān)注衛(wèi)生服務的公平性，而補充醫(yī)療保險強調(diào)衛(wèi)生服務的效率。補充醫(yī)療保險應該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛(wèi)生服務可及性的目標。因此，城鎮(zhèn)職工的補充醫(yī)療保險和商業(yè)大病保險更符合補充醫(yī)療保險的性質(zhì)。另一種觀點認為，近年來實行的大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的延伸。［5］在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險，從性質(zhì)來看，由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫(yī)療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫(yī)療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險應屬于國家基本醫(yī)療保險的重要組成部分。

3不同模式大病保險的政策要點

不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標準以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現(xiàn)在:一是保障的主體范圍不同。城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，而新農(nóng)合大病保障僅限于參合的農(nóng)村居民，商業(yè)大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人;二是對大病的判斷標準不同，新農(nóng)合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學、臨床醫(yī)學的專業(yè)角度出發(fā)，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現(xiàn)費用控制，而城鄉(xiāng)居民大病保險和商業(yè)保險均以發(fā)生大額醫(yī)療費用為基礎(chǔ);三是報銷的具體比例和實施時機不同。新農(nóng)合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進入新農(nóng)合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉(xiāng)居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫(yī)療保險險種的各項政策進行補償，超過補償標準的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。不同大病保險間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區(qū)，優(yōu)先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉(xiāng)居民大病保險標準的部分，再按照政策規(guī)定給予不低于50%的補償，有效實現(xiàn)對大病風險的分擔。

4大病醫(yī)療保險的管理經(jīng)辦

我國現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險，尤其是具有社會醫(yī)療保險屬性的大病保險主要有兩種經(jīng)辦模式:一是由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接經(jīng)辦大病醫(yī)療保險;另一種是由商業(yè)保險公司承辦大病醫(yī)療保險。政府基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可確?；鸢踩?，也有利于基本醫(yī)療保險政策的有效延續(xù)。而商業(yè)保險機構(gòu)擁有專業(yè)化的組織機構(gòu)，在精算定價、服務網(wǎng)絡(luò)方面具有專業(yè)優(yōu)勢，可建立單獨財務核算體系，提供業(yè)務、財務、信息技術(shù)等支持。而從國際經(jīng)驗看，不同類型經(jīng)辦機構(gòu)均可以承辦補充醫(yī)療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機構(gòu)舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團體、互助會以及互濟基金會等非營利性的醫(yī)療保險機構(gòu)，提供全民醫(yī)療保障制度未覆蓋的醫(yī)療服務項目［7］;還有很多國家的補充保險直接由商業(yè)保險公司舉辦，如英國、德國均有商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦補充醫(yī)療保險［8］。值得注意的是，大病醫(yī)療保險的經(jīng)辦選擇與對大病醫(yī)療保險性質(zhì)和未來發(fā)展走向的認定有緊密聯(lián)系。如果認為大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫(yī)療保險并無實質(zhì)性區(qū)別，從確?；踞t(yī)療保險基金安全的角度出發(fā)，更傾向于選擇政府的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。但也有觀點認為，目前的大病醫(yī)療保險并沒有體現(xiàn)補充醫(yī)療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫(yī)療保險基金不能與基本醫(yī)療保險基金獨立核算，補充醫(yī)療保險基金的風險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，因此建議由商業(yè)機構(gòu)獨立經(jīng)營管理。無論是由哪個機構(gòu)進行經(jīng)辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經(jīng)辦機構(gòu)對保險標的、費用風險、增長趨勢等技術(shù)指標的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接管理大病醫(yī)療保險基金。

5完善大病醫(yī)療保險制度的建議

第3篇：補充醫(yī)療保險計劃范文

大型集團公司投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的模式可以劃分為三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險及第三方管理。通常國內(nèi)的大型集團公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式，即聘請保險經(jīng)紀人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢設(shè)計個性化的保險方案，通過其規(guī)模優(yōu)勢降低保險成本，借助其服務優(yōu)勢保障大型集團公司員工利益。

關(guān)鍵詞：

集團公司；補充醫(yī)療保險；統(tǒng)保制度；保險經(jīng)紀人；商業(yè)保險

我國從1998年開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，該制度的主要特點是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔、統(tǒng)賬結(jié)合”?？梢?，保障水平低既是基本醫(yī)療保險的特點之一，也是基本醫(yī)療保險的不足之處。商業(yè)補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的主要補充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險的報銷制度進行分段補充，其功能在于：對基本醫(yī)療保險規(guī)定的由個人賬戶支付的醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費用補助資金支付之余，需由個人負擔的醫(yī)療費用進行二次報銷。因此，企業(yè)投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的根本意義在于“彌補社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補充醫(yī)療保險是員工最為關(guān)心的福利待遇問題之一，為員工提供補充醫(yī)療保險待遇，將在一定程度上增強集團公司在行業(yè)內(nèi)的人才競爭力。鑒于此，集團公司通過投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的方式，彌補基本醫(yī)療保險保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費用支出的負擔，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保模式的選擇

為了讓集團公司員工享受到同樣的補充醫(yī)療保險待遇，避免因待遇不等而給各下屬機構(gòu)的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團公司采取每個省級分公司或子公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團公司每個省份的員工能享受到同等的補充醫(yī)療保險待遇，而且集團公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來的保費成本節(jié)約之效益，以及服務外包帶來的管理成本節(jié)約之效益等。

（一）可供選擇的模式依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險、第三方管理即聘請保險經(jīng)紀人管理。[3]其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔了從制定統(tǒng)保政策、設(shè)計保險方案和報銷制度，到宣傳講解、辦理報銷和接受咨詢的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應不在集團公司的選擇范圍之內(nèi)。直接商業(yè)保險是集團公司直接向保險公司辦理投保的模式，第三方管理是集團公司通過聘請第三方服務機構(gòu)（保險經(jīng)紀人）協(xié)助進行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。

（二）直接商業(yè)保險與第三方管理模式的比較分析1.直接商業(yè)保險優(yōu)勢與劣勢直接商業(yè)保險是指集團公司直接向保險公司投保與員工需求相近的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，由保險公司負責在保險期內(nèi)進行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險公司、確定保險方案、擬定保險合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險公司按時賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團公司承擔。與第三方管理相比直接商業(yè)保險的優(yōu)勢在于：集團公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個細節(jié)，操控力較強。與第三方管理相比直接商業(yè)保險的弊端在于：保險公司的保險產(chǎn)品不一定符合員工的實際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團公司要投入較多的人力、物力去負責投保前的統(tǒng)保策劃與保險安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險經(jīng)紀人管理模式優(yōu)勢與劣勢第三方管理是指集團公司聘請保險經(jīng)紀人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險經(jīng)紀人可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，為集團公司設(shè)計適宜的保險方案；通過采取保險招標/詢價等市場競爭機制，幫助集團公司選擇承保公司；在保險期內(nèi)，通過“代為辦理、定期匯報”的方式負責完成保險期內(nèi)的各項服務工作。集團公司的職責是：向保險經(jīng)紀人提出保險需求，提供人員情況；對保險經(jīng)紀人起草的各種書面文件進行審議；確定承保公司；在保險期內(nèi)，配合保險經(jīng)紀人組織保險宣講，接受保險經(jīng)紀人對理賠情況的定期匯報。保險經(jīng)紀人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業(yè)化的風險管理服務，設(shè)計投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機構(gòu)。簡單地說，保險經(jīng)紀人就是投保人的風險管理顧問。聘請保險經(jīng)紀人的優(yōu)勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險商品是一種契約商品，是一張服務性很強的“期權(quán)合同”，是一項專業(yè)性很強的經(jīng)濟活動。投保人購買保險，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗式消費，買的是保險公司的信用。但是由于投保人與保險人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴重信息不對稱，長期以來投保人和被保險人一方明顯處于弱勢。比如，在補充醫(yī)療保險的方案設(shè)計中，保險公司一般僅會主動提出對住院醫(yī)療給予保障，而不會主動提出對門診醫(yī)療給予保障。因為在很多地區(qū)，基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金不對門診醫(yī)療費用進行報銷，所以保險公司鑒于承保門診醫(yī)療的風險大于住院醫(yī)療的風險，故不愿主動承保門診醫(yī)療保障。然而，門診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補充醫(yī)療保險保障之一。在投保人與保險人利益沖突的情況下，保險經(jīng)紀人可幫助投保人打破被動局面，通過精心設(shè)計保險方案、進行保險招標、保險談判的方式，運用扎實的專業(yè)知識協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補充醫(yī)療保險方案。（2）可以幫助集團公司處理繁雜統(tǒng)保事務每個省份補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作并非是一項簡單的保險工作，而是一項涉及保險方案的設(shè)計、保險公司的選擇、索賠工作的開展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長效機制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險經(jīng)紀人作為專業(yè)的保險人士，能夠為集團公司提供包括方案設(shè)計、保險安排、期內(nèi)服務在內(nèi)的全面的保險服務。特別對于補充醫(yī)療保險業(yè)務來說，保險經(jīng)紀人所提供的期內(nèi)服務將發(fā)揮重要的作用。很多客戶在直接向保險公司投保醫(yī)療險后，除了感受到索賠工作相對其他險種來說較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達、理賠信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險經(jīng)紀人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、監(jiān)督保險公司按期完成賠付工作等服務項目在內(nèi)的保險期內(nèi)服務，為投保人排憂解難、減輕負擔。（3）便于平衡保險公司的關(guān)系由于每個省份補充醫(yī)療保險統(tǒng)保項目對于保險市場來說是一項大型的保險項目，所涉及的保費數(shù)額較大，因此一旦啟動必定受到眾多保險公司的關(guān)注。目前市場上的保險公司眾多，除了更好地掌握與評價各家保險公司的經(jīng)營水平外，如何平衡各家保險公司之間的關(guān)系將是擺在相關(guān)經(jīng)辦人員面前的難題。而保險經(jīng)紀人在保險市場中處于相對獨立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團公司緩解可能面臨的保險公司公關(guān)壓力，減輕相關(guān)經(jīng)辦人員的后顧之憂，確保保險工作朝著預期的方向順利進行。（4）運用保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢設(shè)計個性化的保險方案運用保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢，克服社保政策的地區(qū)差異，設(shè)計統(tǒng)一可行的保險方案。保險經(jīng)紀公司的服務是制式化服務和個性化服務的統(tǒng)一。制式化服務是指保險經(jīng)紀公司在為眾多的國內(nèi)、國際客戶服務過程中逐步形成的一整套行之有效、標準統(tǒng)一、管理嚴格的服務體系和服務標準。個性化服務是指保險經(jīng)紀公司在為集團公司補充醫(yī)療項目提供保險經(jīng)紀服務的過程中，結(jié)合集團公司的人員構(gòu)成和管理特點，又在制式化服務的基礎(chǔ)上，提高了服務的要求，完善了服務的形式和內(nèi)容。在對各地區(qū)的基本醫(yī)療保險政策進行充分研究后，保險經(jīng)紀公司可為省級分公司或子公司設(shè)計一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險政策進行對接的補充醫(yī)療保險方案，該方案既能對基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行報銷，又能覆蓋基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療費用。并協(xié)助集團公司增加“門診就醫(yī)指定醫(yī)療機構(gòu)”和“道德公約”的設(shè)置，避免“虛開發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風險對資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴防道德風險。（5）通過保險經(jīng)紀公司的規(guī)模優(yōu)勢降低保險成本對于集團公司補充醫(yī)療保險項目而言，規(guī)模優(yōu)勢主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢；另一方面，就是保險經(jīng)紀公司的規(guī)模優(yōu)勢，例如國內(nèi)某保險經(jīng)紀公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經(jīng)手的保費達到幾十億，同時又擁有多家省級集團公司補充醫(yī)療保險項目，對保險公司而言是一個超大型客戶，保險公司基于此會給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價格、更全面的保障和更便捷的理賠服務。直接商業(yè)保險與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優(yōu)勢較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。保險經(jīng)紀人與保險公司差異化服務對比如圖1所示：

二、建立集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容

（一）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定統(tǒng)保工作計劃保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作計劃，包括工作時間表、各方工作職責等內(nèi)容。集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作流程及時間安排如表1所示。

（二）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定統(tǒng)保方案保險經(jīng)紀人在協(xié)助集團公司制定保險方案之前，先對各地情況進行調(diào)研，包括人員情況、當?shù)鼗踞t(yī)療保險政策等，然后根據(jù)對調(diào)研材料的匯總分析結(jié)果，為集團公司制定適應每個省份各地社保政策的統(tǒng)一的補充醫(yī)療保險方案。保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司設(shè)計補充醫(yī)療保險統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：1.彌補社會基本醫(yī)療保險的缺口集團公司加入社會基本醫(yī)療保險后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補充醫(yī)療保險方案常見保險產(chǎn)品的設(shè)計思路包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險、意外傷害保險等方面。其中，門診醫(yī)療出險概率較高，保險公司獲利空間小，大多保險公司不愿意承保，但正是由于門診醫(yī)療出險率高，使得門診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險經(jīng)紀人會通過免賠額、保險金額、賠付比例、日限額等諸多技術(shù)手段的綜合運用，讓廣大員工享受到門診醫(yī)療保障，同時將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費花銷可能很高，特別是危重病人往往會采用療效好但社保不予報銷的自費藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟壓力。保險公司為了規(guī)避這部分風險，通常做法是“社保管什么，保險公司就管什么；社保不管的，保險公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險經(jīng)紀人在制作方案時會充分考慮當?shù)鼗踞t(yī)療保險的保障程度，適當擴展保險責任范圍。保險公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設(shè)置、理賠條件等方面存在較為嚴苛甚至不合理的地方，保險經(jīng)紀人在設(shè)計重大疾病保險時，首先會將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險理賠條件等進行更加人性化設(shè)置。意外傷害保險容易在保險起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴格的限制。對于這些問題，保險經(jīng)紀人都將在方案中予以合理的解決。為彌補社會基本醫(yī)療保險的缺口，保險經(jīng)紀人可為集團公司擬定的補充醫(yī)療保險方案如表3所示。以上方案中，補充醫(yī)療保險責任涵蓋門、急診醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險（含符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療）。即被保險人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的符合三個目錄（《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施項目目錄》）的門、急診醫(yī)療費用，保險公司按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額；被保險人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的符合以上三個目錄的住院醫(yī)療費用，保險公司對基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個人自付的部分按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額。3.補充醫(yī)療保險費估算假設(shè)：每個省份的集團公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預計每人補充醫(yī)療保險費為：600元/年。其中，因保險經(jīng)紀人不能給予保費報價，所以以上保費價格為保險經(jīng)紀公司在保險公司標準費率的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往項目經(jīng)驗進行估算的結(jié)果，并非報價。最終保費價格待保險經(jīng)紀人獲得集團公司書面授權(quán)后，向保險公司詢價和談判而定。

（三）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司進行詢價，由集團公司確定承保公司保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司在公平、公正、公開的原則下通過保險招標的方式來選擇保險公司。保險公司最好選擇多家，這樣在保險公司之間會形成競爭機制，有利于補充醫(yī)療保險工作的順利開展。通過保險詢價，保險經(jīng)紀人根據(jù)各保險公司的報價情況，制作報價分析報告提交集團公司審閱。在集團公司初步確定承保公司范圍后，保險經(jīng)紀公司進一步協(xié)助集團公司與入圍保險公司進行談判。最終，由集團公司確定最合適的承保公司。

（四）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議集團公司在確定承保公司和保險方案后，保險經(jīng)紀人負責起草《補充醫(yī)療保險協(xié)議》，并協(xié)助集團公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險經(jīng)紀人負責起草《補充醫(yī)療保險服務協(xié)議》，經(jīng)集團公司審核后，保險經(jīng)紀公司與承保公司簽訂該協(xié)議。

（五）保險經(jīng)紀人負責集團公司補充醫(yī)療保險的期內(nèi)服務工作保險經(jīng)紀人建立專門的服務小組，負責集團公司補充醫(yī)療保險的期內(nèi)服務工作，包括保險宣傳服務、全程索賠服務、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析服務等。對于索賠服務模式的初步設(shè)想為：參保人員直接將索賠資料在約定時間郵寄至保險經(jīng)紀人，保險經(jīng)紀人代為向保險公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險公司及時、正確地進行理賠和劃撥賠款。然后，保險經(jīng)紀人通過定期匯報的制度，保證集團公司及時了解總體賠付情況、各下屬機構(gòu)的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險經(jīng)紀人通過全面、細致、專業(yè)的期內(nèi)服務，減輕集團公司及各下屬機構(gòu)的工作負擔。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補充醫(yī)療保險統(tǒng)保情況作為具體案例進行分析，以期為集團公司補充醫(yī)療保險提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機構(gòu)逐步加入了社會基本醫(yī)療保險，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補充醫(yī)療保險制度，對員工發(fā)生的醫(yī)療費用予以實報實銷；2005年為了進一步加強對各下屬機構(gòu)醫(yī)療費用報銷工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費用報銷的管理成本，決定通過商業(yè)保險形式對其員工的補充醫(yī)療保險實行集中管理，并委托保險經(jīng)紀公司辦理補充醫(yī)療保險的統(tǒng)保事宜。在江泰保險經(jīng)紀公司的設(shè)計下，完成了其所有下屬機構(gòu)的補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補充醫(yī)療保險保障，享受到了源自同一服務機構(gòu)的統(tǒng)一服務標準；同時，通過補充醫(yī)療保險的統(tǒng)一運作，實現(xiàn)了對各下屬機構(gòu)補充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應”、“服務外包”帶來的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險經(jīng)紀公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務支持。[4]

（一）設(shè)置服務保證金，約束保險公司的規(guī)范操作制作了保險手冊，進行培訓講座，確保宣傳到位。為了約束保險公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險經(jīng)紀公司特別要求保險公司于投保時向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務保證金，并隨時保證服務保證金的金額維持在期初水平。若保險公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務保證金作為違約金。

（二）打破保險公司理賠申請書的固定模式，設(shè)計適合本項目的理賠申請書保險公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個險種的索賠。針對某一個險種的索賠來說，保險公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準確無誤的進行，江泰保險經(jīng)紀公司精心設(shè)計了一款與工商銀行新疆分行補充醫(yī)療保險理賠流程相適應的理賠申請書。

（三）建立“個人—地州—江泰—保險公司”的理賠服務模式，確保理賠安全為了確保理賠服務工作能夠“安全、有序、高效”地進行，2006年續(xù)保時，江泰保險經(jīng)紀公司協(xié)助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務模式，轉(zhuǎn)換為“地州集中索賠”的理賠服務模式。同時，為了促進新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險經(jīng)紀公司采取聘請工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來設(shè)置各地州補充醫(yī)療保險經(jīng)辦人。通過地州集中收集、江泰保險經(jīng)紀公司統(tǒng)一管理、保險公司進行核賠的模式，確保理賠服務工作的順利開展。

（四）通過詳細、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險經(jīng)紀公司對首個保險年度的理賠記錄進行細致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報告。報告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個方面，詳細對理賠數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險經(jīng)紀公司在保險市場上為其補充醫(yī)療統(tǒng)保項目進行詢價，并與保險公司進行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費水平獲得了承保。2006年續(xù)保時，江泰保險經(jīng)紀公司通過調(diào)整保險責任，加強風險防范，以及引入其他保險公司競爭等手段，維護了保費水平不變，確保了工商銀行新疆分行財務支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險經(jīng)紀公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運作了員工補充醫(yī)療保險項目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構(gòu)建補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度為國內(nèi)其他大型集團公司補充醫(yī)療保險提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗對員工的補充醫(yī)療保險實行集中管理，并委托保險經(jīng)紀公司辦理補充醫(yī)療保險統(tǒng)，構(gòu)建大型企業(yè)集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度。

參考文獻：

［1］張苗.補充醫(yī)療險之合理搭配［J］.中國社會保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩(wěn)妥地發(fā)展城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險［J］.保險研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關(guān)于完善大額補充醫(yī)療保險運營的思考［J］.中國人力資源社會保障，2013（04）．

［4］江泰保險經(jīng)紀股份有限公司官網(wǎng).

第4篇：補充醫(yī)療保險計劃范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障體系 社會醫(yī)療保險 商業(yè)醫(yī)療保險

在構(gòu)建我國醫(yī)療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵企業(yè)（或單位）和個人在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上投保商業(yè)醫(yī)療險。十七大報告指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補充，加快完善社會保障體系”?！秶鴦赵宏P(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。可見，由政府主管的基本社會保險制度為商業(yè)保險留下了發(fā)揮作用的空間，商業(yè)保險確實可成為社會保險的有力補充。

一、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險存在的問題

社會醫(yī)療險是基礎(chǔ)，提供法定的“基本醫(yī)療保險”，商業(yè)醫(yī)療險是重要組成部分，提供補充配套服務，兩者優(yōu)勢互補，缺一不可，但應該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展仍然存在許多問題。

1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數(shù)不夠廣

商業(yè)醫(yī)療保險還不能滿足多數(shù)人的需要，不能滿足最需要保險的人或患者購買保險?，F(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險范圍較小，一般只對指定范圍內(nèi)的幾種疾病或一種疾病的住院費用給予一定金額的補償，要求參保人必須未患有界定范圍內(nèi)的疾病，否則不接受參保。并且，對參保所能享受醫(yī)療保險待遇的時間間隔有嚴格的限制。雖然商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋率有所提高，但是，相對于廣大的醫(yī)療保險市場的需求來說，還非常不夠。

2、社會對商業(yè)醫(yī)療保險的需求量大，而市場上的險種少，針對性差 ，保障功能不足

現(xiàn)階段，對商業(yè)醫(yī)療保險的需求主要體現(xiàn)在：社保規(guī)定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫(yī)療保險；高收入者享受更高檔次治療及服務的醫(yī)療保險。而當前，社會對商業(yè)醫(yī)療保險急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而這些險種只是附加險，隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保，難以滿足人們的需求。醫(yī)療保險公司在開發(fā)產(chǎn)品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。

3、財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠

財稅問題是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。長期以來，商業(yè)醫(yī)療保險僅僅作為一種商業(yè)活動來看待，缺乏相應的政策支持。財政部為鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險給予4%的優(yōu)惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現(xiàn)有的政策作用，這不利于鼓勵團體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性，減少對商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的消費。

4、賠付率局高不下，管理難度較大，經(jīng)營管理方法不先進

各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使醫(yī)療保險公司的利潤微乎其微；保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。另外，在美國普遍使用的風險管理技術(shù)，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比率再保險保護等，在我國還鮮為人知。

5、專業(yè)人員少，專業(yè)知識缺乏

經(jīng)營醫(yī)療保險所面臨的風險是很大的，要求從業(yè)人員具有核保、理賠、精算、條款設(shè)計、費率厘定、業(yè)務監(jiān)督等方面的專業(yè)知識，這就需要一批這樣的專業(yè)人員。但就目前的情況來看，保險公司在這方面專業(yè)人才仍是欠缺的。不能有效地面對市場的需求并制定出適合不同階層的需求。同時由于專業(yè)技術(shù)人才的缺乏，導致保險公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展。

二、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險的定位

1、醫(yī)療保障體系應以社會醫(yī)療險為基礎(chǔ)、商業(yè)醫(yī)療險為補充

十七大報告明確指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補充，加快完善社會保障體系”。從世界醫(yī)療保障的方式來看，社會醫(yī)療險和商業(yè)醫(yī)療險，是世界各國實施醫(yī)療保障最重要的兩種模式，社會醫(yī)療險側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“公平”的行為目標，而商業(yè)醫(yī)療險側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“效率”的行為目標。由于我國仍處于社會主義發(fā)展的初級階段，總體社會生產(chǎn)力發(fā)展水平不高，個人收入水平低，加之原有福利醫(yī)療保障制度的慣性作用，個人自我保障的意識不強，個人醫(yī)療保險資金的投入很低，因此，社會醫(yī)療保險在很長時間內(nèi)仍將是我國醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，以及對自我保障意識的加強，商業(yè)醫(yī)療保險將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補充形式。

2、商業(yè)醫(yī)療險在我國醫(yī)療保障體系中起著不可缺失的作用

商業(yè)醫(yī)療保險得到了政府和領(lǐng)導的高度重視。2002年，總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對商業(yè)醫(yī)療保險做出重要批示，明確指出“逐步發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，并把商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟，穩(wěn)定社會”。從目前我國的現(xiàn)實需要來看，由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經(jīng)濟負擔，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療險才能減少潛在的風險。商業(yè)醫(yī)療險對社會醫(yī)療險的補充可分為“范圍上”的補充和“程度上”的補充兩個大的方面。其中，前者是從廣度上進行補充，后者是從深度上進行補充。社會醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫(yī)療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個人對醫(yī)療服務需求的具體差異。商業(yè)醫(yī)療險可以針對社會醫(yī)療險的不保項目，如核磁共振、特殊病種等提供服務?？傊虡I(yè)醫(yī)療保險可以提供更高的醫(yī)療保障，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求?？梢姡虡I(yè)醫(yī)療險在某些方面是可以彌補社會醫(yī)療險的不足，進而更加完善我國的醫(yī)療保障體系。

三、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系下加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險建議

1、要注重開發(fā)專業(yè)化、個性化的險種，完善產(chǎn)品開發(fā)規(guī)劃

我國由于地區(qū)經(jīng)濟水平的發(fā)展不平衡導致保險市場發(fā)展存在明顯的地域性和個體需求上的差異，從廣度上看，保險公司應按我國不同地區(qū)、不同層次、不同年齡的人群，考慮對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求狀況等幾個方面。借鑒港澳臺和東南亞的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，根據(jù)我國發(fā)展情況加上安全系數(shù)，設(shè)計出滿足不同醫(yī)療服務保障水平的險種。同時，保險公司也應該在保險產(chǎn)品開發(fā)的深度上下工夫，保險公司應實現(xiàn)一種觀念上的轉(zhuǎn)變，即商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品不僅僅是提供發(fā)病后的治療費用，還應該提供發(fā)病前的保健預防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強保健、預防，可以創(chuàng)辦健康保健雜志，免費贈予被保險人，向他們介紹自我保健知識，或者開通24小時醫(yī)療保健咨詢熱線，并定期請著名醫(yī)學家通過熱線解答被保險人的問題，同時為保額達到一定數(shù)量的被保險人進行免費體檢，并對那些積極為員工提供預防保健、體育鍛煉的參保企業(yè)在費率方面給予優(yōu)惠，這些做法肯定受到被保險人的歡迎，從而更愿意投保該公司產(chǎn)品。事前預防，保健費用一般來說小于發(fā)病后的治療費用，僅從保險公司的支出比較，便可看出其優(yōu)勢，何況對于被保險人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險公司在產(chǎn)品廣度上下工夫的同時，更應該注意充分挖掘保險產(chǎn)品的深度，加強配套服務措施的建設(shè)。

2、加強商業(yè)醫(yī)療保險的風險防范工作

我國開辦商業(yè)醫(yī)療保險的時間雖然不長，但在短短幾年內(nèi)發(fā)生了許多醫(yī)療保險欺詐案件，這就要求我們必須采取切實有效的措施防范醫(yī)療保險中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學習和教育，通過學習法規(guī)和規(guī)則，使之明確所享有的保險期限、免賠疾病和免賠額度等，進行風險選擇，并靈活運用體檢，增強保費等手段，做好核保工作。期間防線：保險公司應該主動調(diào)整工作重心，運用微機管理建立投保檔案，掌握底情，及時分析，便于給付和續(xù)保；與醫(yī)院達成協(xié)議，保險公司派人員對定點醫(yī)院的病歷、處方等進行必要監(jiān)督、檢查。理賠防線：加強對醫(yī)療保險索賠單證的審核和對被保險人醫(yī)療情況的調(diào)查，提高對醫(yī)療保險欺詐行為的識別能力，主動、迅速、準確、合理地做好理賠工作。

3、健全法律，增強財稅政策的支持

完善的醫(yī)療保障體系必須有發(fā)達、健康的商業(yè)醫(yī)療險作支撐。政府應給予商業(yè)醫(yī)療保險應有的地位，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展的財稅政策，完善相關(guān)的法律法規(guī)，明確界定社會醫(yī)療險和商業(yè)醫(yī)療險的業(yè)務范圍，為商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展營造良好的外部環(huán)境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵保險公司積極開展業(yè)務，引導更多有條件的個人和企業(yè)購買商業(yè)醫(yī)療保險，迅速推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，而且通過商業(yè)醫(yī)療保險更廣泛有效地減輕社會醫(yī)療保險的壓力，從而減輕政府的財政壓力，最終實現(xiàn)多贏的發(fā)展格局。

4、加大人才的培養(yǎng)力度，滿足競爭需要

一支高水平的專業(yè)技術(shù)隊伍是商業(yè)醫(yī)療保險制度發(fā)展與完善的重要保證。醫(yī)療是高度專業(yè)化的行為，因此從事醫(yī)療保險業(yè)務的團隊應具備比其他保險業(yè)務更多的專業(yè)知識，例如應具有一定的醫(yī)療知識或臨床經(jīng)驗，只有這樣才能有針對性的開發(fā)專業(yè)性的險種，才能加強對保險合同和醫(yī)療行為的理解和把握。商業(yè)醫(yī)療保險公司要充分利用各種渠道，加快培養(yǎng)既懂得醫(yī)學又懂得經(jīng)濟、保險知識的復合型人才，有計劃、有目的地引進、充實和配備一批醫(yī)療保險專業(yè)人員。

5、增強群眾對商業(yè)醫(yī)療險的參保意識，加強宣傳

保險公司要抓好宣傳工作，擴大輿論影響，充分展示商業(yè)醫(yī)療保險的特點及其對社會醫(yī)療保險的補充作用，增強人們參與商業(yè)醫(yī)療保險的意識，使個人在力所能及的情況下，積極參加商業(yè)醫(yī)療保險，提高自我保障水平。保險公司的積極宣傳既是國家社會保障制度改革的需要，也是商業(yè)保險發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。對個人，購買商業(yè)醫(yī)療保險可以避免因疾病或意外而無力支付醫(yī)療費或因病導致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫(yī)療服務待遇；對單位，職工參加商業(yè)醫(yī)療保險，可以控制醫(yī)療費用支出，減輕企業(yè)在經(jīng)濟和管理上的負擔和壓力。但是在我國部分群眾已經(jīng)習慣了以政府承擔責任為主的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，人們在觀念上還不能一下子接受商業(yè)醫(yī)療險的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識地、自覺地參保。

總之，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會醫(yī)療保險，這就為商業(yè)醫(yī)療保險公司留下了巨大的發(fā)展空間。所以，建立完善我國的醫(yī)療保障體系是當務之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。

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第5篇：補充醫(yī)療保險計劃范文

醫(yī)療保障

世界上共有四種主要的醫(yī)療保障模式：普遍醫(yī)療型、社會保險型、市場主導型和儲蓄基金型。其中，普遍醫(yī)療型醫(yī)療保障制度，由國家承擔醫(yī)療保障的絕大部分責任，以加拿大、英國、瑞典、原蘇聯(lián)、東歐國家為代表；社會保險型指主要通過實施社會醫(yī)療保險制度實現(xiàn)對居民的醫(yī)療保障，以德國為代表，歐洲許多國家、日本、韓國及我國臺灣等均采用這種模式；市場主導型特指主要依靠私營保險的形式實現(xiàn)對居民的醫(yī)療保障，美國是該模式的典型代表；儲蓄基金型以新加坡為代表，指主要通過強制性儲蓄積累方式滿足居民醫(yī)療保障需求。

由于各國醫(yī)療保障觀念差異及政府作用不同，各種模式的醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)存在明顯差異。

加拿大是世界上具有最好的健康保險制度的國家之一。大多數(shù)社區(qū)都有很好的醫(yī)院、診所或醫(yī)師辦公室。所有加拿大公民、居民和永有居民在注冊加拿大健康保險計劃后都可以得到通常是免費的服務。加拿大醫(yī)療保險是從國家稅收中直接支付給醫(yī)院和醫(yī)生的。居民從其所居住的省申請官方的健康保險卡，這種健康保險卡可以在全加拿大使用。

英國政府實施的國民衛(wèi)生服務體系覆蓋了醫(yī)療保障的方方面面。1946年頒布的《國民衛(wèi)生服務法》規(guī)定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力大小，都可以同樣得到免費的全方位醫(yī)療服務。國民衛(wèi)生服務體系內(nèi)部，分為提供方與購買方。提供方包括醫(yī)院和部分醫(yī)院聯(lián)合托管組織和制藥公司（私有），購買方包括衛(wèi)生行政當局（即醫(yī)療保險機構(gòu)）和部分全科醫(yī)生，兩者分別掌握總經(jīng)費的70%和30%。衛(wèi)生行政當局作為居民健康利益的代表，制訂醫(yī)療服務的范圍、內(nèi)容、標準及費用水平等，并與購買方簽訂年度購買計劃。全科醫(yī)生則身兼二職：在初級衛(wèi)生保健服務系統(tǒng)中，作為服務的提供者，在轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中又作為購買者，代表病人向高層次醫(yī)院購買?？漆t(yī)療服務。被保險人可以享受近乎免費的醫(yī)療服務和藥品。英國也有補充性的商業(yè)醫(yī)療保險，它們規(guī)模不大，在整個醫(yī)療保障體系中只起很小的補充作用。

德國的醫(yī)療保障制度分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險兩種。其中社會醫(yī)療保險強制實施，其保險對象包括收入在一定限額以下的所有在職人口以及退休人口、失業(yè)者、農(nóng)民等，包括投保者家屬。該制度由三方供款，并實行自治，其醫(yī)療保險機構(gòu)及其聯(lián)合會、醫(yī)療保險簽約醫(yī)生及其聯(lián)合會以及州醫(yī)院協(xié)會均為自治機構(gòu)。醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間是相互合作的伙伴關(guān)系。投保人可自由選擇醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務機構(gòu)，并且實行醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營。病人享受醫(yī)療服務，也需自負一定比例費用。社會醫(yī)療保險制度覆蓋了90%以上的人口，再加上商業(yè)醫(yī)療保險制度，全國共有99.5%的人口享有醫(yī)療保障。

美國的醫(yī)療保障制度是社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和私營醫(yī)療保險的混合體。其中社會醫(yī)療保險又分為住院保險和補充醫(yī)療保險兩部分，分別采取強制實施與自愿實施的不同原則，對65歲以上老年人以及殘疾人等特殊人群實行保護。這兩項計劃的資金來源于各方的社會保險供款、政府補貼及基金投資收益等，一般由政府委托私營保險人具體實施。私營保險人通過與醫(yī)療供方簽訂合同，由后者提供醫(yī)療服務，私營保險人則負責接受費用單據(jù)并向政府保險機構(gòu)索償。此外，美國政府還由政府出資實施醫(yī)療救助。商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)可分為非營利性醫(yī)療保險組織和私營健康保險公司兩大類。前者以藍盾和藍十字協(xié)會為代表，近些年還出現(xiàn)了醫(yī)療與保險機構(gòu)合一的組織，如健康維持組織和優(yōu)先提供者組織等。營利性醫(yī)療保險組織大約有1000多家。

新加坡的醫(yī)療保障制度可分為強制醫(yī)療儲蓄、社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助三個部分，各部分均由政府機構(gòu)管理實施。第一部分是保健儲蓄計劃，是強制性中央公積金制度的組成部分。該制度覆蓋所有在職人口，雇主、雇員雙方按照工資的一定比例供款建立保健儲蓄基金，用于支付投保人及其家庭成員的住院及部分門診費用。第二部分是健保雙全計劃和增值健保雙全計劃。這兩個計劃旨在幫助解決參保者大病或慢性病的醫(yī)療費用。它們屬于社會保險性質(zhì)，但采用自愿參加原則。健保雙全計劃按照付線和共付比例制，對投保者住院及部分門診費用給予償付。第三部分保健基金計劃，由政府出資設(shè)立基金，對無力支付醫(yī)療費的窮人給予醫(yī)療補助。在新加坡，病人門診醫(yī)療需自付50％的現(xiàn)金，其余由政府補貼。病人住院費用根據(jù)病房等級不同，分別享有不同比例的政府補貼。補貼后剩余費用，病人可用于保健基金或現(xiàn)金支付。

巴西也實行全民免費醫(yī)療制度。擁有約1．8億人口的南美大國巴西，是世界上貧富差距最大的國家之一。為了讓所有人都能得到醫(yī)療服務，巴西建立了“統(tǒng)一醫(yī)療體系”，實行以全民免費醫(yī)療為主、個人醫(yī)療保險為輔的醫(yī)療制度。這種制度為保障人民健康和社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。 1988年，巴西頒布的新憲法中決定建立“統(tǒng)一醫(yī)療體系”，以改變醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的不平等狀況。新憲法規(guī)定，健康是所有公民的權(quán)利和國家的責任，不論種族、和社會經(jīng)濟狀況如何，每一個巴西公民都有權(quán)利得到政府各級醫(yī)療機構(gòu)的免費治療?！敖y(tǒng)一醫(yī)療體系”由全國所有的公立衛(wèi)生站、醫(yī)院、大學醫(yī)院、實驗室、制藥廠、血庫、醫(yī)療科研機構(gòu)，以及公共衛(wèi)生管理部門聘用的私立醫(yī)療機構(gòu)組成，由衛(wèi)生部、州衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局統(tǒng)一領(lǐng)導。該體系規(guī)定聯(lián)邦、州和市三級政府共同承擔保障公民健康的責任，特別要加強市政府在醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的職能。同時，各級政府都建立有公民代表參加的醫(yī)療衛(wèi)生委員會，參與醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定，對實施情況進行監(jiān)督?！胺謪^(qū)分級”是“統(tǒng)一醫(yī)療體系”實行的治療原則。居民看病必須先到所在社區(qū)的衛(wèi)生站，如醫(yī)治不好，則根據(jù)病情分級轉(zhuǎn)向設(shè)備和醫(yī)生水平較高的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院。實行“分區(qū)”原則的好處是便于醫(yī)療機構(gòu)隨時了解當?shù)鼐用竦慕】禒顩r，及時防治傳染病和流行病，控制病源，開展健康教育?！胺旨墶钡暮锰幨强梢院侠砼渲萌肆歪t(yī)療設(shè)備，節(jié)約開支，避免患者不管病大病小都到大醫(yī)院就診。通過這套系統(tǒng)，衛(wèi)生主管部門可以準確了解各地和各醫(yī)院接診的病人數(shù)量，藥品的使用和需求，每個醫(yī)生的業(yè)務水平和工作量，以便更合理地分配資金、采購藥品和培訓醫(yī)務人員。該系統(tǒng)還便于對各地的資金使用進行審計，及時打擊貪污舞弊行為。而且，這套系統(tǒng)還可以監(jiān)控流行病，實現(xiàn)流行病通報自動化，便于確定流行病的發(fā)源地，及時采取控制措施。雖然人人都可以到公立醫(yī)院免費看病、拿藥，但是由于到公立醫(yī)院看病要排長隊，因此經(jīng)濟條件好的人都自掏腰包買私人醫(yī)療保險，到私立醫(yī)院看病。巴西有2000多家經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，3700萬人接受私人醫(yī)療保險服務。市場上有各種不同內(nèi)容、價格的醫(yī)療保險，消費者可以自由選擇。為減輕患者的藥費負擔，巴西推廣使用許多國產(chǎn)的仿制藥，其價格比名牌藥品平均低40%。衛(wèi)生部還與市政府和慈善機構(gòu)合作，在全國各大城市建立了100家低價藥房，以成本價供應84種藥品，可治療80%的常見病，藥品價格比市場價低40%－85%。“統(tǒng)一醫(yī)療體系”覆蓋了巴西90%的人口，加上私人醫(yī)療保險的補充，巴西人都能享有基本的醫(yī)療服務。

醫(yī)藥安全

這些國家主要從兩個方面確保醫(yī)藥安全。

1、購買與銷售渠道。從上文中，我們可以看出，藥品或由醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)統(tǒng)一購買，或由執(zhí)業(yè)醫(yī)生購買。醫(yī)治感冒的日常藥物才是普通人可以在藥店買到的。由于從自己的醫(yī)生那里遵醫(yī)囑買到的要更對癥更便宜（甚至是免費的）?；颊吆苌儆凶孕匈徺I藥品的必要。

2、廣告。許多國家對廣告的管理極其嚴格，尤其是醫(yī)藥廣告。

美國，政府管理廣告的主要機構(gòu)是聯(lián)邦貿(mào)易委員會、聯(lián)邦通訊委員會、和美國食品藥物管理局。聯(lián)邦通訊委員會有一支龐大的審查隊伍，對廣播電視廣告進行全面審查。對于違規(guī)播放廣告的電視臺，它有權(quán)吊銷其執(zhí)照、罰款、更正。聯(lián)邦貿(mào)易委員會還設(shè)立了專門的電話熱線和網(wǎng)站，接受消費者有關(guān)虛假藥品和醫(yī)療廣告等的投訴。一旦發(fā)現(xiàn)有虛假廣告，聯(lián)邦貿(mào)易委員會可以要求廣告者馬上停播，并責其更正廣告。如廣告者拒不執(zhí)行，將被處以高額罰款。同時，聯(lián)邦貿(mào)易委員會可以向聯(lián)邦地方法院提訟，法院有權(quán)凍結(jié)廣告者的全部資產(chǎn)。如果罪名成立，廣告者將面臨經(jīng)濟賠償，甚至牢獄之災。

法國。法律規(guī)定醫(yī)院不許作廣告。對于藥品廣告，法國國家衛(wèi)生制品安全局有一系列具體的要求，甚至從字體到字跡都有明顯的要求和標準。為防止公眾利益受到侵害，該局規(guī)定，尚未獲得上市批準的藥品部的先期進行廣告宣傳；為避免夸大療效，不允許在藥品廣告中使用“特別安全”、“絕對可靠”、“效果最令人滿意”等過激字樣。在針對大眾廣告中，決不能說某種藥品安全有效是因為它是純天然的，不能將藥品與食品類比；也不能說某種藥品有效是由于這種藥品經(jīng)過長期使用，因為藥品有效與否只有通過科學實驗才能得到驗證；更不能說某種藥品的功效與另外某種藥品或治療方法的效果一樣（或更好）。此外，除疫苗、戒煙藥及一些預防性藥品廣告外，其他任何治療性藥物的廣告中都不能使用“健康人服用后身體狀況能有所改善”之類的用語，以避免鼓動公眾濫用藥物。

第6篇：補充醫(yī)療保險計劃范文

1、“十一五”期間就業(yè)再就業(yè)工作情況

“十一五”期間克拉瑪依區(qū)就業(yè)再就業(yè)工作在市、區(qū)兩級領(lǐng)導的高度重視及市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)和職業(yè)培訓領(lǐng)導小組的指導下認真的開展著各項工作，順利的完成了各項目標任務，城鎮(zhèn)登記失業(yè)率控制在2%以內(nèi)，保持了就業(yè)局勢的基本穩(wěn)定。

（1）就業(yè)再就業(yè)各項優(yōu)惠政策落實到位。

近年來克拉瑪依區(qū)充分發(fā)揮各類新聞媒體、公共就業(yè)服務平臺的優(yōu)勢，加大了投入力度，擴大就業(yè)和培訓宣傳深度和廣度。建立了高效的促進就業(yè)資金保障機制，按照區(qū)就業(yè)工作領(lǐng)導小組通過的經(jīng)費預算方案，積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大就業(yè)專項資金投入，為就業(yè)再就業(yè)工作的順利開展提供了有力保障。“十一五”期間各級勞動保障部門積極向用人單位和失業(yè)人員宣傳各項優(yōu)惠政策，使各項政策落實到位，各項補貼金額逐年增多。（補貼40.52萬、補貼87.35萬、補貼86.39萬、補貼870.8萬、年截止目前補貼348.47萬）

（2）培訓促就業(yè)工作取得良好實效。

為進一步加強就業(yè)技能培訓，提高失業(yè)人員的就業(yè)能力和創(chuàng)業(yè)技能，貫徹落實“先培訓、后上崗，先培訓、后就業(yè)”的就業(yè)準入制度，切實做到以培訓促就業(yè)?！笆晃濉逼陂g，克拉瑪依區(qū)拓寬培訓思路，加大就業(yè)培訓力度，確定了失業(yè)人員培訓工作思路和計劃，建立健全各類培訓臺帳，全面開展職業(yè)技能培訓和再就業(yè)培訓工作。通過培訓合格率達到了90%以上，有80%的學員實現(xiàn)了就業(yè)，真正的起到了培訓促就業(yè)的良好實效。（培訓321人、培訓1038人、培訓733人、培訓1268人、年截止目前培訓1019人）

（3）就業(yè)困難群體得到了有效的幫扶。

近年來，隨著就業(yè)困難群體范圍的擴大，就業(yè)困難人員也逐年增多，為了更好地做好就業(yè)困難人員的就業(yè)工作，克拉瑪依區(qū)加大困難群體的幫扶力度，推進困難群體就業(yè)，建立了長效幫扶機制。由區(qū)、街道、社區(qū)勞動保障工作人員每月利用不同形式共同對困難人員入戶進行幫扶。及時將每月收集的崗位信息、培訓信息、就業(yè)政策送到困難人員手中，對所有就業(yè)困難人員實行了入戶調(diào)查、推薦崗位、跟蹤回訪“一條龍”的優(yōu)質(zhì)服務。通過各級公共就業(yè)服務機構(gòu)的共同努力，緩解了就業(yè)困難人員的就業(yè)矛盾。

（4）創(chuàng)建“充分就業(yè)社區(qū)”工作實現(xiàn)突破性進展。

“十一五”期間，克拉瑪依區(qū)將創(chuàng)建充分就業(yè)社區(qū)的工作做為日常重點工作來抓，每季度由區(qū)人力資源服務中心對創(chuàng)建的社區(qū)進行業(yè)務指導，并加強了全區(qū)勞動保障工作人員的業(yè)務培訓，各社區(qū)均能按照“充分就業(yè)社區(qū)”的7項標準開展工作。末已有34個社區(qū)創(chuàng)建成“充分就業(yè)社區(qū)”，提前并超額完成了“十一五”期末要將60%的社區(qū)創(chuàng)建成“充分就業(yè)社區(qū)”的創(chuàng)建任務。

（5）建立了覆蓋城鄉(xiāng)的勞動保障平臺。

“十一五”期間克拉瑪依區(qū)建立并完善了覆蓋區(qū)、鄉(xiāng)、街道、社區(qū)的勞動保障工作平臺，并按照“職責明確、管理規(guī)范、運行良好”的建設(shè)要求，對照“六個到位”標準，實現(xiàn)了各工作平臺辦公設(shè)施高標準、規(guī)范化。同時將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、求職登記、職業(yè)介紹、用工信息、就業(yè)再就業(yè)統(tǒng)計等工作下移到鄉(xiāng)、街道勞動保障事務所，目前，我區(qū)已基本形成了勞動保障工作重心下移、覆蓋城鄉(xiāng)的“就業(yè)服務體系”。

2、年就業(yè)再就業(yè)工作完成情況

截至9月底，克拉瑪依區(qū)通過各種途徑實現(xiàn)就業(yè)人員1133人，完成市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)和職業(yè)培訓領(lǐng)導小組下達就業(yè)目標任務的113%；結(jié)存城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員877人；轄區(qū)共85家用工單位提供崗位1393個，完成提供有效崗位目標任務的116%；開發(fā)公益性崗位93個，完成開發(fā)公益性崗位目標任務的155%。

（二）社會保險工作

1、社會保險擴面完成情況

（1）養(yǎng)老保險擴面征繳846人，完成擴面征繳任務300人的282%；失業(yè)保險擴面征繳588人，完成擴面征繳任務294人的248%，醫(yī)療保險擴面征繳776人，完成擴面征繳任務500人的155%，生育保險擴面征繳650人，完成擴面征繳任務200人的325%，工傷保險繳費擴面征繳900人，完成擴面征繳任務100人的900%。

社會保險基金收入2265萬元，其中：基本養(yǎng)老保險費收入1260萬元，失業(yè)保險費收入135萬元，醫(yī)療保險費收入780萬元，生育醫(yī)療保險費收入67萬元，工傷保險費收入23萬元。

社會保險基金支出257.2萬元，其中支付生育保險金67萬元，支付工傷保險金1.6萬元，支付失業(yè)保險金1.6萬元，支付醫(yī)療保險金177萬元，養(yǎng)老保險基金轉(zhuǎn)移支出4萬元，養(yǎng)老保險喪葬撫恤及其他支出6萬元。

（2）養(yǎng)老保險擴面征繳1093人，完成擴面征繳任務350人的312%；失業(yè)保險擴面征繳818人，完成擴面征繳任務120人的682%，醫(yī)療保險擴面征繳996人，完成擴面征繳任務300人的332%，生育保險擴面征繳884人，完成擴面征繳任務67人的1319%，工傷保險繳費擴面征繳1039人，完成擴面征繳任務550人的189%。

社會保險基金收入3222萬元，其中：基本養(yǎng)老保險費收入1822萬元，失業(yè)保險費收入183萬元，醫(yī)療保險費收入1088萬元，生育醫(yī)療保險費收入88萬元，工傷保險費收入41萬元。

社會保險基金支出400.5萬元，其中支付生育保險金106萬元，支付工傷保險金4萬元，支付失業(yè)保險金3.5萬元，支付醫(yī)療保險金278萬元，養(yǎng)老保險基金轉(zhuǎn)移支出4萬元，養(yǎng)老保險喪葬撫恤及其他支出5萬元。

（3）養(yǎng)老保險擴面征繳1863人，完成擴面征繳任務350人的532%；失業(yè)保險擴面征繳1462人，完成擴面征繳任務120人的1218%，醫(yī)療保險擴面征繳897人，完成擴面征繳任務300人的299%，生育保險擴面征繳1491人，完成擴面征繳任務350人的426%，工傷保險繳費擴面征繳1496人，完成擴面征繳任務350人的427%。

社會保險基金收入5759萬元，其中：基本養(yǎng)老保險費收入2541萬元，失業(yè)保險費收入259萬元，醫(yī)療保險費收入2653萬元，生育醫(yī)療保險費收入129萬元，工傷保險費收入68萬元，補充醫(yī)療保險費收入93萬元，進城務工住院醫(yī)療保險收入16萬元。

社會保險基金支出646.8萬元，其中支付生育保險金139萬元，支付工傷保險金15萬元，支付失業(yè)保險金4.8萬元，支付醫(yī)療保險金461萬元，養(yǎng)老保險基金轉(zhuǎn)移支出12萬元，養(yǎng)老保險喪葬撫恤及其他支出4萬元，補充醫(yī)療保險費支出7萬元，進城務工住院醫(yī)療保險支出4萬元。

（4），養(yǎng)老保險擴面征繳1849人，完成擴面征繳任務330人的560%；失業(yè)保險擴面征繳1578人，完成擴面征繳任務150人的1052%；醫(yī)療保險擴面征繳1007人，完成擴面征繳任務260人的387%；生育保險擴面征繳1566人，完成擴面征繳任務280人的559%；工傷保險擴面征繳1698人，完成擴面征繳任務300人的566%

社會保險基金收入5811萬元，其中：基本養(yǎng)老保險費收入3330萬元，失業(yè)保險費收入339萬元，醫(yī)療保險費收入1762萬元，生育醫(yī)療保險費收入161萬元，工傷保險費收入94萬元，補充醫(yī)療保險費收入110萬元，進城務工住院醫(yī)療保險收入15萬元。

社會保險基金支出841萬元，其中支付生育保險金199萬元，支付工傷保險金28萬元，支付失業(yè)保險金55萬元，支付醫(yī)療保險金527萬元，養(yǎng)老保險基金轉(zhuǎn)移支出5萬元，養(yǎng)老保險喪葬撫恤及其他支出16萬元，補充醫(yī)療保險費支出6萬元，進城務工住院醫(yī)療保險支出5萬元。

（5）年月，，養(yǎng)老保險擴面征繳1718人，完成擴面征繳任務1100人的156%;失業(yè)保險擴面征繳1398人，完成擴面征繳任務900人的155%;醫(yī)療保險擴面征繳969人，完成擴面征繳任務700人的139%;生育保險擴面征繳1442人，完成擴面征繳任務900人的160%;工傷保險擴面征繳1383人,完成擴面征繳任務1100人的126%。

社會保險基金收入5088萬元，其中：養(yǎng)老保險繳費3004萬元，完成年度計劃任務4000萬元的75％；失業(yè)保險繳費307萬元，完成年度計劃任務370萬元的83％；醫(yī)療保險繳費1560萬元，完成年度計劃任務1950萬元的80％；生育保險繳費136萬元，完成年度計劃任務170萬元的80％；工傷保險繳費81萬元，完成年度計劃任務95萬元的85％，各項社會保險基金征繳率達75%以上。

社會保險基金支出516萬元，其中：養(yǎng)老保險轉(zhuǎn)移支出0.2萬元，養(yǎng)老保險其他支出2.8元，失業(yè)保險救濟金支出5萬元，困難企業(yè)補助5萬元（失業(yè)），醫(yī)療保險支出349萬元，生育保險支出142萬元，工傷保險支出12萬元，按月足額發(fā)放各項社會保險待遇。

2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

根據(jù)市人民政府《關(guān)于印發(fā)<市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）>的通知》（新克政發(fā)[]28號），克拉瑪依區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費工作于月開始，月城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費報銷工作下移，參保人員可在就近的街道（鄉(xiāng)）勞動保障事務所報銷，方便居民。

3、新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險工作。

根據(jù)市人民政府《關(guān)于印發(fā)<新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險實施辦法（試行）>的通知》（新克政發(fā)［］31號），區(qū)積極做好新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的參保繳費工作。

第7篇：補充醫(yī)療保險計劃范文

65歲后自費費用可報銷

以往的醫(yī)療險大多以現(xiàn)有社會基本醫(yī)療制度為參照，對被保險人的給付有著藥品、報銷總額等諸多限制。而通過此計劃，被保險人在65歲后能獲得的醫(yī)療保障項目不僅覆蓋住院費用、緊急救護車費用，還將覆蓋現(xiàn)有商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品很少涉及的普通門診急診費用，更可獲得額外住院補貼。只要費用必要且合理，對于沒有社會醫(yī)療保險的被保險人，首創(chuàng)安泰人壽給予85％的高比例理賠；對于社會醫(yī)療保險和其他福利計劃不能報銷的剩余部分，更將給予100％報銷。這不僅有效解決了社保未能覆蓋的自費費用，還保證了高品質(zhì)的醫(yī)療，讓患者能夠真正安心看病，而不用擔心家庭生活水準受到太大影響。

積累專項健康基金

事實證明，一次大病可能導致整個家庭迅速返貧，醫(yī)療費用的支出成了實現(xiàn)家庭理財目標的最大障礙。而通過投保此計劃，消費者可以為自己和家庭成員建立用來應付各種醫(yī)療開支的“醫(yī)療賬戶”，提前做好醫(yī)療費用規(guī)劃，實現(xiàn)專款專用。它同時也是一款分紅型產(chǎn)品。65歲前保單分紅全部用于累計保險金額，為全面、高質(zhì)盤的醫(yī)療保障打下堅實的基礎(chǔ)；65歲以后可享受現(xiàn)金紅利，用以補充退休金。一份基金可兼顧不同年齡段的不同需求，使資金發(fā)揮最佳效益。

全程健康關(guān)懷套餐

“醫(yī)儲寶終身醫(yī)療保障計劃”提供多達6種繳費期間，投保人可以根據(jù)自己的經(jīng)濟實力等具體情況進行自主選擇。同時，此產(chǎn)品可以與首創(chuàng)安泰多種醫(yī)療附加險相搭配。只需投入相應的保費，就能做到終身意外有醫(yī)療，重疾有理賠，住院有補貼，身故有保障。

為給保戶以滿意的健康關(guān)懷，首創(chuàng)安泰人壽特為選擇“醫(yī)儲寶終身醫(yī)療保障計劃”B款的客戶設(shè)計了健康醫(yī)療卡套餐，提供專家預約、全程陪同導醫(yī)、電子健康檔案、健康咨詢和跟蹤等貼心醫(yī)療服務。另外，為督促消費者盡早開始關(guān)注和維護身體健康，對選擇計劃B款的被保險人，首創(chuàng)安泰提供在65歲之前的繳費期內(nèi)，每3年一次給予等同于當時保險金額1％的體檢津貼，65歲之后的體檢費用給予報銷。

案例一：醫(yī)儲寶終身意外保障計劃(A款)

王先生，30歲，投保1O份首創(chuàng)安泰醫(yī)儲寶終身意外保障計劃A款，每份保額10000元并選擇繳費期20年。如此，王先生年繳保費3200元，平均每天8.8元，即可獲得基本保額100000元(65歲前每次分紅，基本保額即隨分紅額度增加)。王先生的保單利益簡要表示如圖：

第8篇：補充醫(yī)療保險計劃范文

關(guān)鍵詞：荷蘭；醫(yī)療保險體系；啟示

1 荷蘭的醫(yī)療保險體系

荷蘭的醫(yī)療保險體系在2006年發(fā)生了深刻變革。但是，無論改革前后都由三個部分組成，即支付大額醫(yī)療費和長期護理費用的第一部分；支付基本醫(yī)療衛(wèi)生服務費用的第二部分以及支付剩余費用的第三部分。

1.1 第一部分：特殊醫(yī)療費用計劃 特殊醫(yī)療費用計劃依照1967年制定的特殊醫(yī)療費用法案建立，主要為長期護理和高費用治療帶來的特殊費用提供資金。計劃強制所有符合標準的個人繳費參加，不受收入和年齡限制。所有居住在荷蘭的居民和所有被荷蘭公司雇傭的外籍員工以及向荷蘭繳納收入稅的人都被納入（少數(shù)例外）。特殊醫(yī)療費用法案的資金主要來源于個人繳費、政府基金資助和定額付費。國家保險籌資法 規(guī)定個人無論是否獲得薪水、工資或是領(lǐng)取社會保障給付都有義務繳費。特殊醫(yī)療費用法案繳費以應稅收入為基數(shù)，與個人所得稅一同征收，進入特殊醫(yī)療基金。2004年的繳費費率為10.25%，2006年增加到12.55%[1，2] 。政府向特殊醫(yī)療費用基金提供結(jié)構(gòu)性撥款 ，基金由健康基金理事會 管理使用。2003年起該計劃提供七種不同的功能服務的待遇給付，包括：家庭幫助（如整理、清洗、照顧家庭植物、準備飯菜）、個人護理（如幫助洗浴、穿衣、皮膚護理、如廁）、護士服務（如傷口處理、注射、就醫(yī)咨詢）、支持指導（照看家庭）、行為指導（如對顧客進行指導幫助其改變原本有問題的生活方式）、治療（如慢性疾病和康復）和住宿。此外，參保者符合特定條件可以申請政府補助金計劃 ，提供包括：弱智兒童宿舍、弱智者精神護理、人工流產(chǎn)服務、產(chǎn)前和圍產(chǎn)期測試、血型測定和淋病檢查、監(jiān)督獨立住房、對有聽力損害的家庭的咨詢服務、國家流感預防計劃的服務。部分與衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)直接相關(guān)的服務，除了長期護理以外，在2006年改革后幾年內(nèi)被要求逐漸轉(zhuǎn)為第二層次負擔。2006年后，對老年人和殘障人士的社區(qū)護理主要由社區(qū)援助計劃實現(xiàn)；特別費用計劃主要負責老年人和失能者的長期護理待遇的給付。

1.2 第二層次：基本醫(yī)療保險 荷蘭的第二層次醫(yī)療保險，在2006年進行改革，從一個公立、私營并存的二元體系變?yōu)橐粋€完全有私營部門提供國家強制保險的體系。

1.2.1 2006年前的第二層次 2006年前第二層次是一個強制保險計劃和自愿保險計劃并存的二元結(jié)構(gòu)，該部分主要由強制的疾病基金法案 、自愿私人醫(yī)療保險和公務員健康保險計劃三部分組成，主要覆蓋正常的和必要的醫(yī)療服務需求。強制的疾病基金（ZFW），主要覆蓋年收入低于一定標準的群體（2004年標準為32600荷蘭盾）以及享受社會保障待遇給付（如領(lǐng)取養(yǎng)老金低于一定數(shù)額）的群體 。符合標準的群體自動被覆蓋，必須繳費。疾病基金計劃（ZFW）由以下幾個來源籌集：繳費；政府補貼和老年人特殊轉(zhuǎn)移支付。

個人繳費由收入相關(guān)繳費和定額繳費 兩部分組成。收入相關(guān)繳費按照個人收入 的一定比例繳納。2004年，收入相關(guān)繳費的費率為應稅收入的8%，其中個人負擔6.75%，雇員負擔1.25%。對于領(lǐng)取退休金的人繳費按照年金收入的8%繳納。對于非來源于雇傭關(guān)系的收入按照6%的比例繳納。定額繳費部分繳費額由政府確立，并且依據(jù)撫養(yǎng)人的多少和保險基金的不同而不同，2003年，年繳費額按照撫養(yǎng)人數(shù)目不同從239～390荷蘭盾。定額繳費部分每月繳納1次，籌集大約10%的醫(yī)療基金法案總費用。

1986年政府開始對ZFW計劃提供補貼。隨著健康保險進入法（WTZ） 和老年疾病基金聯(lián)合籌資法案（MOOZ） 的實行，政府開始對疾病基金進行補貼，補貼按年度撥付，2002年大約24%的疾病基金支出由政府補貼組成。

1986年老年人特殊計劃崩潰后 ，所有被老年人特殊計劃覆蓋的老年人和自愿計劃中享受減免費率的老年人都被轉(zhuǎn)移進入到疾病基金計劃（ZFW），大量的高風險群體進入使得疾病基金遭遇財務危機。為平衡危機，一項老年人專項轉(zhuǎn)移支付計劃出臺，老年疾病基金聯(lián)合籌資法案強制私人保險部門向疾病基金繳費以平衡風險，2004年對20歲以下的參保人每月附加費征收數(shù)為5荷蘭盾，20～64歲參保人為10荷蘭盾，65歲以上為8荷蘭盾。

疾病基金計劃提供的醫(yī)療待遇包括：醫(yī)療及手術(shù)治療（包括專科醫(yī)生和全科醫(yī)生的提供的針對成年人和兒童的服務以及語言障礙矯正）、產(chǎn)科護理（包括助產(chǎn)士、全科醫(yī)生和專科醫(yī)生提供的服務）、牙科保健（包括兒童牙科護理和成人的預防性牙科保?。⑺幤罚òㄋ幤?、特殊的飲食和包扎）、住院所需的服務（包括住院所需的患者需要的醫(yī)學的、外科的和產(chǎn)科的日夜的護理和?？品眨⑤o助手段和器材（包括醫(yī)學器械，如假肢；個人工作保護器械）、運輸（如患者去醫(yī)院的救護車費用，出租車和私家車如果醫(yī)生允許也被覆蓋，對于到醫(yī)院和診所就診的患者提供到達的公交費用）、產(chǎn)婦護理（包括產(chǎn)后護理和育嬰指導）、聽力學中心提供的護理（包括聽力測試、咨詢和使用助聽器）、基因測試中心提供的服務（包括遺傳缺陷測試，遺傳咨詢和心理指導）、血液透析、對慢性易復發(fā)呼吸疾病的服務、康復、預防腦血栓的服務。在特定情況下，可以申請醫(yī)療保險基金局幫助計劃。

自愿的私人健康保險計劃。私人健康保險提供的醫(yī)療保險分為兩種：一種是健康保險進入法案（WTZ）規(guī)定的標準保險產(chǎn)品；另一種是其他形式保險產(chǎn)品。所有的保險公司被要求向符合規(guī)定者提供標準的醫(yī)療保險。享受標準保險產(chǎn)品的群體包括：①荷蘭居民，無論任何原因離開疾病基金計劃或任一公務員計劃。②荷蘭居民，沒有參加醫(yī)療保險，且具有一個高于平均水平之上的疾病風險。③在居住在荷蘭前擁有某種醫(yī)療保險的人。但請注意標準計劃只保障個人，而不對他的配偶和子女提供保障。私營醫(yī)療保險的保費中含有兩種強制附加費，一種是老年疾病基金聯(lián)合籌資法案規(guī)定額附加費，主要用于平衡私人保險和疾病基金中的老年人不同帶來的財務危機。另一種是健康保險進入法案規(guī)定的附加費。標準計劃的保險費的征收因身份不同而不同，附加費的征收按照年齡的不同而不同。2004年，標準政策的保險費為152荷蘭盾每月，學生為36.7荷蘭盾每月；老年疾病基金聯(lián)合籌資法案規(guī)定額附加費對20歲以下的參保人每月附加費征收數(shù)為5荷蘭盾，20～64歲參保人為10荷蘭盾，65歲以上為8荷蘭盾；健康保險進入法案規(guī)定的附加費，為20歲以下的參保人每人每月16.4荷蘭盾，20～64歲每人每月32.8荷蘭盾。

2004年，大約63%的荷蘭人被疾病基金（ZFW）覆蓋，5%的人口被各種類型的公務員計劃覆蓋，超過30%的人口被私營保險覆蓋，其中17%（4%的總?cè)丝冢┦且勒战】当ｋU進入法案規(guī)定的標準計劃參保 。

1.2.2 2006年改革后的第二層次：統(tǒng)一的基本健康保險計劃。2006年1月，健康保險法案（ZVW）通過 ，一個全新的基本健康保險計劃取代原本的私營、公立混合健康保險計劃。包括公務員和警察群體在內(nèi)原本混合系統(tǒng)中的保險人被重組到新系統(tǒng)內(nèi)。該計劃強制所有荷蘭居民參保，否則將面臨保費130%的罰款。個人擁有選擇和更換保險基金的權(quán)利，允許選擇任意一家重組后的保險基金參保，每隔一段時間給予更換醫(yī)療保險基金的群里，并允許購買補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。保險基金必須接受任何人的申請、不能因為其年齡、性別和健康狀況不同而實行風險選。并由市政府對低收入群體實行稅收抵免政策以保證人人參保。保險基金間相互競爭，為保證競爭市場不最終走向壟斷，荷蘭建立了一套機制平衡各個基金風險。荷蘭要求承包人將其收集的保費直接交給醫(yī)療保險基金（CVZ），同樣收入相關(guān)繳費也放入CVZ中。CVZ按照各個基金的年齡、性別、地區(qū)、勞動者和失能者比重重新分配醫(yī)療費用[3] 。最新引入藥品成本群組（PCGS）用于核定慢性病藥品需求和依靠30種大病確定的診斷成本群組（DCGs）兩種計算方法。該系統(tǒng)希望能夠促進個人和承包人之間的公平競爭和公平參與。

荷蘭新的基本醫(yī)療保險系統(tǒng)繳費由三部分組成，一部分是收入相關(guān)繳費，一部分是定額繳費，另一部分是政府補助。保險基金中50%資金來定額保費，50%來自中央基金渠道提供的收入相關(guān)的保險費。（VWS2006）

收入相關(guān)繳費由稅務系統(tǒng)征收，直接進入國家風險平準基金（REF）。該部分繳費按照應稅收入的一定比例繳納，由雇主代表雇員繳納，自雇者和無工作者自己繳納。2008年，雇主繳納每個雇員應稅收入的7.2%（最多可以扣除31231荷蘭盾）；自雇者和年金領(lǐng)取者按照5.1%繳納。（Paul Thewissen，2008）這一部分資金由風險平準基金按照各保險人的風險程度重新分配，采用門診藥品費用群體方法 和住院患者診斷費用群體 兩種方法測算風險程度。

定額繳費，是參保人直接向其保險人繳納的醫(yī)療保險費用。低收入家庭可以申請補貼，18歲以下免繳保險費用[4] 。這部分費用由各個保險人根據(jù)各自被保險人的平均風險狀況確定，選擇該保險人的參保者保費相同。稅收抵免法 允許承包人低于或高于政府指導線25荷蘭盾制定保費，2007年是1050荷蘭盾 。為保證低收入者由能力負擔保費，政府以稅后減免的方式提供衛(wèi)生保健津貼，個人收入低于26071荷蘭盾的人可以最多獲得432的稅收津貼，夫妻雙方合計收入低于41880荷蘭盾的可以最多獲得864荷蘭盾的稅收減免。消費者允許組成一個群體參保，法律允許保險人向團體保險人提供最高10%保費的折扣。2008，59%保險合同為團體參保（Paul Thewissen，2008）。這一部分資金，允許保險人依據(jù)各自的風險水平進行設(shè)定，允許提供折扣進行競爭，但是自我設(shè)定的范圍受到國家的限制。

該保險計劃保險待遇以基本健康保險福利包所覆蓋項目決定：基本健康保險福利包是保險基金必須提供的最低健康保險計劃，保險基金必須以合理的費用提供基本醫(yī)療保健保障，基本醫(yī)療保健由政府定義，現(xiàn)包括：醫(yī)療處理，全科醫(yī)生診費，醫(yī)院護理，法定專科護理，住院費用；18歲以下牙科費用；18歲以上牙科診斷和假牙；救護服務；產(chǎn)后護理和助產(chǎn)服務；特定藥物；康復護理，包括物理、職業(yè)和飲食建議。 見圖1。

1.3 自愿醫(yī)療保險 改革前，荷蘭自愿保險計劃是最不緊要的部門。2003年，只有3%的醫(yī)療費用由自愿醫(yī)療保險計劃支付。在荷蘭，自愿醫(yī)療保險多由疾病基金提供，90%的疾病基金擁有自己的自愿醫(yī)療保險計劃。2006年改革前主要是牙科保險和替代保險，用來提供諸如眼鏡、高水平的醫(yī)院治療、替代藥品和國外醫(yī)療待遇等（VWS，2006）。

2006年改革后，自愿醫(yī)療保險計劃得到快速發(fā)展。所有新計劃中的醫(yī)療保險提供商都可以向參加第二層次保險的個人提供補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，由參加保險個人自愿選擇。2006年，92%的參保者擁有補充醫(yī)療保險。

2 評價

2.1 效率：改革后的荷蘭醫(yī)療保障系統(tǒng)與改革前相比是一種帕累托改進。2006年改革前，荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)存在高度的政府管制導致的低效率和僵化，以及長時間的等待期和不斷上漲的醫(yī)療費用（Pim van de Werd，2008）。2006年改革后，通過在社會保險市場有效利用市場競爭，提高了醫(yī)療保險基金的積極性和工作效率，并且通過對低收入者提供稅收減免和費用補貼的方式保證全面覆蓋（Claire Daley and James Gubb， Civitas，2008）。首先，這種全民覆蓋與國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)不同，政府只承擔立法者和兼顧者的責任，并不承擔醫(yī)療保險的提供和醫(yī)療服務的提供。（Centraal Plan bureau，2006）認為新的計劃提高了被保險人的保險購買力的同時 ，并沒有增加政府的支出負擔。CPV認為，80%的家庭消費能力得到提升，同時政府所需支出的費用幾乎沒有變化，在改革之前，政府需要向中央基金支付36億歐元每年，改革后，政府仍需支付同樣的資金用于支付對低收入者和有孩子的參保人的補貼（CPB，2005）.其次，醫(yī)療費用增長得到控制，保費增長低于預期值。2006年國家估計名義費率將高達1100歐元，實際價格為1038歐元。2007，2008兩年，醫(yī)療費用的增長率也低于預期，為1.5%每年，低于預期的5%每年。此外，從消費者滿意度看，2006、2007和2008三年中荷蘭在歐盟消費者健康指數(shù)排名（EHCI） 由第二名上升到第一名。在全部六類指標中 ，荷蘭所有指標均在平均數(shù)之上，并在逐年上升。所以，從改革的結(jié)果看，荷蘭醫(yī)療保障體制改革在沒有損害其他人效用的同時，改善了大部分參保者的效用，是一種帕累托改進。

2.2 公平 改革后的荷蘭醫(yī)療保障體系增進了公平。Fabricant， Kamara， Mills（1999）認為在一個公平的籌資系統(tǒng)中，每個人應根據(jù)自己的支付能力而不是疾病程度向系統(tǒng)繳費來應對疾病風險應，如果這個系統(tǒng)中的個人或家庭由于購買醫(yī)療服務而變得貧窮或由于醫(yī)療服務價格昂貴而無法消費的話，這個籌資系統(tǒng)是不公平的《2000年世界衛(wèi)生報告》認為公平的籌資體系，就是通過各種融資手段，保證所有個體都能得到有效的公共和私人醫(yī)療服務，并能夠在不同的群體和個體之間實現(xiàn)最小的差異。即公平的實質(zhì)是平等進入和公平享有。公平進入，即按照個人的繳費能力付費，在社會保險制度下，最佳的原則是實行統(tǒng)一的工資費率制。雖然，荷蘭在新制度中并沒有使用統(tǒng)一的工資比率繳費，但是，相比于改革前，公立、私營并存的第二層次保險提供狀況而言，保險繳費已趨于公平。此外，精巧設(shè)計的費用機制也有效的減少由于醫(yī)療保險基金風險選擇原因而無法參保的群體，此外，為照顧低收入群體，政府為低收入群體提供財政補貼和稅收減免，保證全民覆蓋，人人享有。從醫(yī)療服務的公平享有上看，世界衛(wèi)生組織認為荷蘭的改革在很多指標上看存在巨大的改進，特別是它通過統(tǒng)一化的醫(yī)療保障制度向所有居民提供了統(tǒng)一的醫(yī)療福利包，改善了就醫(yī)的公平性（WHO，2007）?？偟膩碚f，制度公平性得到改善。

3 啟示

3.1 醫(yī)療保險市場引入競爭也許是解決醫(yī)療費用上漲困境的一種方式。從世界上，醫(yī)療費用的快速上漲，是各國醫(yī)療保障系統(tǒng)面臨的最大問題。各國通過各種方式來控制醫(yī)療費用的上漲，如增加自付比例，對醫(yī)療服務供方進行管制，引入管理型服務等，而荷蘭的改革為各國提供了一個在醫(yī)療保險市場有效利用市場競爭實現(xiàn)醫(yī)療費用控制的范例。荷蘭通過將原本公私醫(yī)療保險基金并存的第二層次醫(yī)療保險市場，改組為市場競爭的醫(yī)療保險基金市場來鼓勵競爭，進而改進工作效率，激勵保險基金對醫(yī)療服務市場進行監(jiān)督，抑制醫(yī)方誘導需求的產(chǎn)生。同時，為吸引更多的參保者，保險基金間也通過向參保者提供價格更低和服務更好的保單來相互競爭。政府為低收入群體提供財政補貼和稅收減免，保證全民覆蓋。同時，建立調(diào)劑基金，對醫(yī)療保險繳費在各個醫(yī)療基金之間進行科學的再分配，防止過度競爭。這種模式，不同于國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)國家需要承擔大量的政府責任，而是一個政府既不是醫(yī)療保險的籌資者也不是醫(yī)療服務的提供者，而僅僅是一個監(jiān)管者的少政府干涉模式。并且，這種競爭性的醫(yī)療保險與國家衛(wèi)生服務方式相比最大的有點在于醫(yī)療服務市場效率高，沒有國家衛(wèi)生服務國家超時的等待時間。

對我國而言，雖然我國實行的是單一支付者的社會醫(yī)療保險提供方式，但是也可以通過在現(xiàn)行體制的基礎(chǔ)上進行改進，引入內(nèi)部競爭機制來提高效率。

3.2 荷蘭的風險調(diào)整機制為我國解決統(tǒng)籌地區(qū)間收支不平衡提供有益借鑒。荷蘭新的醫(yī)療保障系統(tǒng)中，繼承并發(fā)展了舊系統(tǒng)中的風險調(diào)整機制--風險平準基金REF。風險平準基金在1993年改革中被建立負責將基金在健康人群和患患者群之間進行重新分配，2002年，基金調(diào)劑方法改為門診藥品費用群體方法（PCGs） 和住院患者診斷費用群體（DCGS） 兩種，使其成為世界上唯一一個國家同時在風險平準基金中使用PCGs和DCGS計算方法的國家。2006年改革前的舊系統(tǒng)主要用于私營部門向公立保險部門轉(zhuǎn)移資金，以平衡風險；改革后新系統(tǒng)是在不同基金間轉(zhuǎn)移資金，來實現(xiàn)全民覆蓋。

我國雖不實行競爭性醫(yī)療保險市場，但屬地化管理和較低的統(tǒng)籌層次，使得不同統(tǒng)籌地區(qū)之間由于經(jīng)濟發(fā)展和疾病譜系的不同，各地區(qū)收支狀況不同，部分地區(qū)支付醫(yī)療費用的同時，其他地區(qū)又存在大量節(jié)余?，F(xiàn)今解決這個問題的主流思路是提高統(tǒng)籌層次。誠然，提高統(tǒng)籌層次可以在一定程度上緩解這個問題，但是提高統(tǒng)籌層次存在一定的局限性，①經(jīng)濟發(fā)展的高度不平衡，提高統(tǒng)籌層次的能力有限，甚至無力實現(xiàn)省級統(tǒng)籌；②提高統(tǒng)籌層次容易對各地產(chǎn)生過量消費醫(yī)療服務的激勵等。而荷蘭的這種實現(xiàn)對醫(yī)療保險繳費按照科學的公式和數(shù)據(jù)進行再分配的方式，可能是解決現(xiàn)行困難的一個重要方法。無獨有偶，20世紀90年代以來，實行社會保險的國家大部分都建立了這樣的實現(xiàn)調(diào)劑機制，如德國、法國、比利時、捷克等。并且，這種公式化科學設(shè)計的風險調(diào)劑機制可以通過在公式中引入新變量的方法解決現(xiàn)行諸多問題，如異地就醫(yī)和農(nóng)民問題，可以通過引入反應異地就醫(yī)變化的變量和農(nóng)民工因素的變量進行保險費用的重新分配即可。

3.3 荷蘭醫(yī)療保險的全民覆蓋 世界衛(wèi)生組織（2007）認為，荷蘭醫(yī)療保障制度對發(fā)展中國家最大的借鑒在于其統(tǒng)一的全民覆蓋的基本醫(yī)療保障制度。全民覆蓋是指全體公民可以以一個能夠接受和承擔的幾個獲得醫(yī)療保障，并享有充足的醫(yī)療服務。（Guy Carrin and Chris James，2005）。全民覆蓋的實質(zhì)在于風險分散池的放大，通過將所有的家庭和個人納入風險分散池的方法，實現(xiàn)大數(shù)法則，增加每個家庭和個人應對疾病風險的能力。在荷蘭，2006年改革打碎了國家強制醫(yī)療保險和私營醫(yī)療保險分割風險池的情況，組成了統(tǒng)一保險分散池，保險分散池通過風險調(diào)劑金模式在不同的私營基金間進行費用調(diào)劑。

更為關(guān)鍵的問題在于，荷蘭通過私營醫(yī)療保險市場實現(xiàn)了這種全民覆蓋，打破了美國經(jīng)驗為我們留下的私營醫(yī)療保險市場無法實現(xiàn)全民覆蓋的觀念。荷蘭通過強制全民參保的方法解決了私營競爭醫(yī)療保險市場無力推行統(tǒng)一費率的難題。同時通過風險調(diào)整機制實現(xiàn)不同保險人之間醫(yī)療風險的平均化，有效防止保險人采用風險選擇方式進行風險調(diào)整的弊端。同時，占保費收入中的50%的收入相關(guān)繳費由國家征收，并由風險平準基金按照各保險人的醫(yī)療風險水平進行分配；保險人只能對占保費收入45%的定額繳費進行控制，并規(guī)定只能向參保人提供不超過10%的保費折扣，防止了醫(yī)療保險基金間的保險費水平的惡性競爭。這樣，荷蘭私營保險機構(gòu)在競爭中的競爭方向只能集中到保險服務的提供上，對簽約的醫(yī)療服務機構(gòu)機型嚴格的監(jiān)督，防止不當行為和過量服務的提供，并選擇服務效率高，質(zhì)量好，等待時間短的醫(yī)療服務機構(gòu)作為簽約機構(gòu)，提高參保人的滿意度。這種模式，被德國借鑒，并在2007年的改革中付諸實施。

參考文獻：

[1]André den Exter， Herbert Hermans， Milena Dosljakand Reinhard Busse.Health Care Systems in Transition[R]（2004， Netherlands）

[2]Paul Thewissen. Health care reform in the Netherlands.Counselor for Health.Welfare and Sport Royal Netherlands Embassy Washington， DC September.2008

第9篇：補充醫(yī)療保險計劃范文

從去年年底推出到今年正式實施，《上海醫(yī)保改革實施方案》成為上海市民關(guān)注的熱點。北京雖然尚未實行，但試點工作已經(jīng)開始。毋庸置疑，醫(yī)保改革將逐步在全國進行，它還將帶動商業(yè)醫(yī)療保險的重新定位。

以上海的改革方案看，醫(yī)保改革對哪些人有影響呢？大學生有公費醫(yī)療，無需為醫(yī)療費用擔心；嬰幼兒和中小學生可以加入少兒住院醫(yī)療互助基金，以此來解決部分住院醫(yī)療費用；退休人員如果生病，自己只需支付較少的費用，因為新的醫(yī)保制度對他們是非常有利的。在職中青年是受醫(yī)保改革沖擊最大的群體。上海安聯(lián)大眾人壽保險公司的專家提示：如果您正好是其中一員，那么在繁忙的工作間隙，千萬別忘了為自己選擇一份醫(yī)療保障計劃，以補充基本醫(yī)療保障的不足。購買合適的醫(yī)療保險可以幫助您分擔醫(yī)療費用的自負額，以及醫(yī)保項目范圍之外的醫(yī)療費用。

了解自身需要，量體裁衣選保險

一般來說，醫(yī)療費用包括三個方面：門診費、住院費和重大疾病的治療費。商業(yè)保險公司定義的健康險主要針對：重大疾病，住院醫(yī)療和門診報銷。其中為日常門診醫(yī)療費用提供保險保障的只有中國人壽、泰康人壽、新華人壽等少數(shù)公司。

究其原因，主要是這類門診醫(yī)療保險風險較大，在中國特殊的環(huán)境之下，風險防范及管理都有難度。比如某些醫(yī)院個別醫(yī)生從自身利益出發(fā)多開、虛開處方從而造成保險公司在該險種上大筆“透支”。

現(xiàn)在保險公司的住院醫(yī)療保險在設(shè)計上也有不同。據(jù)平安北京分公司健康保險部的孟德華女士介紹，平安的住院醫(yī)療保險按不同人群的需求分兩種：個人住院安心保險和個人住院費用保險。其中“住院安心”是“津貼型”的，針對有公職并享受公費醫(yī)療，只想分擔自己負擔的那一部分醫(yī)藥費或彌補生病所造成的收入損失；“住院費用”則是“費用型”的，是針對沒有任何醫(yī)療保障的人群。

此外，目前國內(nèi)較有新意的健康險還有：

泰康人壽保險公司的“世紀泰康”系列個人住院醫(yī)療保險，此產(chǎn)品是首次承諾保證續(xù)保的醫(yī)療險主險。不僅可以單獨購買，而且經(jīng)過三年的觀察審核后還可保證續(xù)保至64歲，就相當于變短期醫(yī)療險為長期險。且獨具“節(jié)余歸己、終生有效、可逐年積累、100％報銷”的特點。

新華人壽的“個人高額醫(yī)療保險”產(chǎn)品體現(xiàn)了商業(yè)保險對于社會保險的補充作用——專門報銷（最多90％）1萬元以上的醫(yī)療費支出。版權(quán)所有

上海的安聯(lián)大眾人壽保險公司還特別設(shè)計有較全面的解決方案：如雙保險（重大疾?。≡貉a貼）、財全保護（重大疾?。≡貉a貼＋意外傷殘＋意外醫(yī)療）、兩全其美（重大疾病＋住院補貼＋身故保障＋滿期給付＋每年紅利）。

相對于各保險公司重大疾病保險所保的一般是10種大病，中國人壽的“生命綠蔭”則可保581種疾病，但應注意到“581”項大部分只是對10種大病的細分。

社會公司個人都要重新定位