定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)地方實(shí)踐發(fā)展思考

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[摘要]城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是我國各地在建立健全多層次醫(yī)療保障體系過程中的積極探索和有益嘗試。當(dāng)前，我國定制型醫(yī)保發(fā)展迅速，但一定程度上還存在競爭失序、定價(jià)粗放、銜接不暢、宣傳偏差等問題。主管部門與各地政府應(yīng)健全定制型醫(yī)保的監(jiān)督管理制度，規(guī)范競爭與發(fā)展環(huán)境，合理設(shè)置保險(xiǎn)責(zé)任，科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，實(shí)事求是進(jìn)行產(chǎn)品宣傳，確保定制型醫(yī)保項(xiàng)目的持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，更好地滿足廣大參保群眾不同層次的醫(yī)療保障需求。

[關(guān)鍵詞]城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；普惠保險(xiǎn)；惠民保；醫(yī)療保障

黨的“十八大”以來，我國醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)并取得顯著成就，短時(shí)間內(nèi)建立起世界上規(guī)模最大、覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系（以下簡稱“基本醫(yī)保”），在破解“看病難、看病貴”以及有效緩解“因病致貧、因病返貧”等方面發(fā)揮了重要作用。隨著中國特色社會主義進(jìn)入新的歷史階段，基本醫(yī)保已經(jīng)不能滿足廣大人民群眾對健康福祉的更高需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)等更高水平的醫(yī)療保障項(xiàng)目亟待豐富和完善。2020年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確提出：“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。”在《意見》指引下，全國各地開始積極探索不同形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。其中，城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“定制型醫(yī)?！保┦且环N為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人群“量身定制”的醫(yī)療保險(xiǎn)，一經(jīng)問世就得到快速發(fā)展，在全國范圍內(nèi)呈現(xiàn)“遍地開花”之勢[1]，一方面顯示各地建立健全多層次醫(yī)療保障體系的主動(dòng)性和積極性高漲，另一方面也說明廣大人民群眾在基本醫(yī)保之外有更高的醫(yī)療保障需求。在此背景下，本文認(rèn)為有必要結(jié)合各地實(shí)踐情況，理性分析定制型醫(yī)?？赡艽嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)與不足，提出完善的對策建議，確保其健康持續(xù)發(fā)展，惠及更多群眾。

1定制型醫(yī)保的地方實(shí)踐

1.1定制型醫(yī)保的發(fā)展概況

相對于基本醫(yī)保，我國的定制型醫(yī)保起步較晚。2015年，深圳市人社局印發(fā)《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，試行通過政府招標(biāo)采購，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承保重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這一“政府主導(dǎo)、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的做法，被視作我國定制型醫(yī)保的雛形。2018年12月，南京推出“惠民健康?！保楹Ｍ瞥觥按髳蹮o疆”定制型醫(yī)保。2019年，廣東廣州、佛山、惠州以及海南先后推出定制型醫(yī)保產(chǎn)品。2020年，定制型醫(yī)保產(chǎn)品爆發(fā)式增長，截至2020年底，全國共有23個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）178個(gè)城市投放106款省級或省級以下定制型醫(yī)保產(chǎn)品；2020年有5款全國版定制型醫(yī)保產(chǎn)品上線銷售，總覆蓋人口超過4000萬人[2]，保費(fèi)收入超過50億元。2021年1月，又有吉林、遼寧丹東、江蘇無錫、浙江紹興、山東泰安、湖北武漢、廣東汕尾、四川南充、云南昆明等省市全新加入。截至2021年1月底，全國有省級定制型醫(yī)保產(chǎn)品21款，地市或縣級（江西上饒萬年為唯一縣級定制）定制型醫(yī)保產(chǎn)品99款，共計(jì)120款（不包含5款全國版定制產(chǎn)品），覆蓋全國24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共193個(gè)城市。

1.2定制型醫(yī)保的屬性及主要特征

理論上，根據(jù)責(zé)任主體不同，可將醫(yī)療保險(xiǎn)劃分為社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)[3]。前者由國家立法強(qiáng)制實(shí)施，政府相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)運(yùn)營管理，直接責(zé)任主體為政府；后者則是在政府監(jiān)管下，商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營管理并自負(fù)盈虧，投保人自愿參加，直接責(zé)任主體為保險(xiǎn)公司。所謂定制型醫(yī)療保險(xiǎn)，是指在地方政府引導(dǎo)下，針對基本醫(yī)保的保障缺口和當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ罕姷膶?shí)際需求，商業(yè)保險(xiǎn)公司受托或自主開發(fā)和銷售，參保人自愿參保的定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。2020年11月，國家銀保監(jiān)會《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《規(guī)范通知》），明確了定制型醫(yī)保的商業(yè)屬性。無論從理論上還是從監(jiān)管政策上判斷，定制型醫(yī)保均屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)范疇的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。與社會醫(yī)療保險(xiǎn)相比，定制型醫(yī)保除了具有商業(yè)性和補(bǔ)充性的特征外，還有以下顯著特征。第一，保費(fèi)低、保額高。從定價(jià)來看，定制型醫(yī)保產(chǎn)品的保費(fèi)多數(shù)為每人每年49~99元，遠(yuǎn)低于類似保險(xiǎn)責(zé)任的其他產(chǎn)品，也低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（僅為其個(gè)人年繳保費(fèi)的17%~35%左右）。從保額來看，定制型醫(yī)保產(chǎn)品的總保額在100萬~300萬元/年，個(gè)別產(chǎn)品的總保額甚至高達(dá)400萬元，屬于較高水平保障。第二，限制少、門檻低。定制型醫(yī)保投保時(shí)無需體檢與核保，多數(shù)不設(shè)置年齡、性別、職業(yè)、既往病史、健康狀況等投保限制條件，甚至無需健康告知、允許帶病投保，不設(shè)置等待期（觀察期），所有基本醫(yī)保參保人均可按照自愿原則選擇是否參保。第三，滲透強(qiáng)、發(fā)展快。定制型醫(yī)保產(chǎn)品借助互聯(lián)網(wǎng)平臺進(jìn)行投放，參保人可以通過移動(dòng)終端投保，綜合投放效率高、滲透性強(qiáng)。另外，定制型醫(yī)保以基本醫(yī)保參保人為覆蓋對象，而我國基本醫(yī)保參保率已達(dá)96.4%，基于這一有利條件，加上地方政府的支持推動(dòng)，定制型醫(yī)保發(fā)展速度驚人。

2定制型醫(yī)保的潛在風(fēng)險(xiǎn)和不足

2.1有序競爭格局尚未形成，存在競爭失序風(fēng)險(xiǎn)

定制型醫(yī)保的核心在于“因地制宜、量身打造、一城一策”，但由于定制型醫(yī)保發(fā)展勢頭迅猛，而監(jiān)管政策的制定和出臺滯后，因此部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)緊抓政策空檔期，采取比拼規(guī)模、搶奪保費(fèi)的粗放式經(jīng)營，甚至以價(jià)格戰(zhàn)來搶占市場[4]，增加了市場競爭失序風(fēng)險(xiǎn)。具體表現(xiàn)在：第一，城市之間產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，未能真正體現(xiàn)“因地制宜”；第二，出現(xiàn)“一城多策”，即一個(gè)城市對應(yīng)多款定制型醫(yī)保產(chǎn)品，而產(chǎn)品實(shí)際保障責(zé)任并無顯著差異，同質(zhì)產(chǎn)品過多導(dǎo)致參保人無所適從和市場過度開發(fā)，甚至引起惡意競爭，從而可能引發(fā)市場“公地悲劇”。2.2與社會醫(yī)保聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)不足，存在銜接不暢問題與基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等社會醫(yī)保的無縫銜接，應(yīng)該是各地定制型醫(yī)保的重要“賣點(diǎn)”。但分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有定制型醫(yī)保與社會醫(yī)保之間的聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)不足。第一，免賠額設(shè)置過高。多數(shù)定制型醫(yī)保產(chǎn)品設(shè)置2萬元左右的年度免賠額，個(gè)別達(dá)3萬元，對大部分參保患者而言這是一筆不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二，責(zé)任范圍互補(bǔ)不足。定制型醫(yī)保的保障責(zé)任主要是高額住院醫(yī)療費(fèi)用保障和特殊藥品費(fèi)用保障，僅有少部分產(chǎn)品設(shè)計(jì)了門診特殊病種和門診慢性病保障責(zé)任，半數(shù)以上產(chǎn)品將責(zé)任范圍限定在社會醫(yī)保目錄范圍之內(nèi)，并未進(jìn)行拓展。第三，結(jié)算同步性較差。由于定制型醫(yī)保屬于商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目，又剛剛興起，多數(shù)城市商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)對接，暫時(shí)不能與社會醫(yī)保實(shí)現(xiàn)同步、即時(shí)結(jié)算，需要事后申請理賠，影響了定制型醫(yī)保產(chǎn)品的保障效率。

2.3產(chǎn)品自身未受到足夠重視，存在運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)

對定制型醫(yī)保而言，應(yīng)依據(jù)不同地區(qū)人口年齡、性別、職業(yè)，甚至文化教育水平等特征，結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、疾病譜、基本醫(yī)保運(yùn)行績效等情況，充分考慮群眾醫(yī)療保障需求而設(shè)計(jì)不同的產(chǎn)品，進(jìn)行產(chǎn)品定價(jià)。但是，當(dāng)前保險(xiǎn)公司在定制型醫(yī)保費(fèi)率厘定時(shí)，健康風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制應(yīng)用不充分，僅有深圳等極少數(shù)地區(qū)明確是基于過往數(shù)年相關(guān)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行產(chǎn)品定價(jià)，多數(shù)地區(qū)直接采取簡單、粗放的低價(jià)策略。由于保險(xiǎn)公司的工作重心并不在定制型醫(yī)保產(chǎn)品本身，而是在于對參保人其他保險(xiǎn)需求的深度挖掘與二次開發(fā)，因此缺乏科學(xué)的費(fèi)率測算，定制型醫(yī)保運(yùn)營的安全性、穩(wěn)定性和持續(xù)性難以得到有效保證，甚至導(dǎo)致“曇花一現(xiàn)”，最終破壞商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營環(huán)境，損害參保人的根本權(quán)益。

2.4宣傳引導(dǎo)不夠全面，參保人有被誤導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)

同其他商業(yè)健康保險(xiǎn)相似，定制型醫(yī)保條款內(nèi)容多、專業(yè)性強(qiáng)。對非專業(yè)的參保人而言，容易被定制型醫(yī)保的親民價(jià)格與低參保條件所吸引，加上保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在介紹定制型醫(yī)保的保險(xiǎn)金額、參保條件、產(chǎn)品續(xù)保、政府態(tài)度等內(nèi)容時(shí)不夠全面或準(zhǔn)確，從而容易使參保人忽視條款細(xì)則。第一，保險(xiǎn)金額。定制型醫(yī)保產(chǎn)品的保額確實(shí)普遍較衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2021年4月第38卷第4期總第408期高，但保險(xiǎn)公司一般只強(qiáng)調(diào)累計(jì)總保額，即由不同責(zé)任各自保額的加總求和，而實(shí)際上保險(xiǎn)公司給付時(shí)是以不同風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任保額為限。例如，某定制產(chǎn)品包含三項(xiàng)責(zé)任：目錄內(nèi)住院費(fèi)用、目錄外住院費(fèi)用和特藥費(fèi)用，保額均為100萬元，保險(xiǎn)公司宣傳時(shí)強(qiáng)調(diào)總保額為300萬元，實(shí)際上若參保人發(fā)生目錄外住院費(fèi)用為150萬元，最多能夠獲得保險(xiǎn)公司的給付金額是100萬元。第二，既往癥除外。多數(shù)定制型醫(yī)保產(chǎn)品允許參保人帶病投保，但實(shí)際條款中某些特定疾病的費(fèi)用責(zé)任則是被列為除外的，即因這些疾病所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付責(zé)任。第三，是否保證續(xù)保。定制型醫(yī)保是一年期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，目前絕大多數(shù)不含保證續(xù)保條款，即保險(xiǎn)公司有權(quán)在參保人后續(xù)投保時(shí)因上一期的健康受損而拒絕繼續(xù)承保。第四，是否得到地方政府支持。政府的支持能夠有力提升定制型醫(yī)保的影響力，但不是每個(gè)城市的定制型醫(yī)保都有地方政府的“背書”，一旦出現(xiàn)冒用政府名義虛假宣傳的情況[5]，消費(fèi)者有被誤導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)。

3定制型醫(yī)保的發(fā)展對策

3.1健全監(jiān)督管理制度，規(guī)范競爭與發(fā)展環(huán)境

良好的市場環(huán)境是定制型醫(yī)保穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的重要條件?！兑?guī)范通知》明確要求，定制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)和管理應(yīng)嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，遵從商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，市場化運(yùn)作；并特別強(qiáng)調(diào)加大日常監(jiān)管工作力度，重點(diǎn)查處惡意壓價(jià)競爭，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者等違規(guī)行為。因此，各保險(xiǎn)公司首先應(yīng)按照監(jiān)管制度要求，建立健全公司內(nèi)部對定制型醫(yī)保業(yè)務(wù)的管理制度，做好業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評估，科學(xué)設(shè)定業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)，規(guī)范自身及分支機(jī)構(gòu)參與市場競爭的行為。其次，各地政府應(yīng)保持清醒認(rèn)識，對定制型醫(yī)保業(yè)務(wù)開展專項(xiàng)研究，結(jié)合本地實(shí)際情況分析潛在風(fēng)險(xiǎn)，理清發(fā)展思路，完善發(fā)展對策，把控發(fā)展節(jié)奏，避免出現(xiàn)在“政績攀比”裹挾下的發(fā)展失序和監(jiān)管失策。

3.2合理設(shè)置保險(xiǎn)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目守正創(chuàng)新

保險(xiǎn)責(zé)任是保險(xiǎn)產(chǎn)品的核心，直接影響保障水平和效果。定制型醫(yī)保項(xiàng)目在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)責(zé)任和制度安排時(shí)，既要遵守商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)營的基本要求，又要考慮其針對社會醫(yī)保的補(bǔ)充作用，守正創(chuàng)新。第一，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保實(shí)際保障水平及參保人的切實(shí)需求，設(shè)計(jì)定制型醫(yī)保的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，重點(diǎn)考慮社會醫(yī)保目錄外費(fèi)用和地方性疾病的保障責(zé)任，打造具有地域特色的定制型醫(yī)保產(chǎn)品，最大程度實(shí)現(xiàn)定制型醫(yī)保與社會醫(yī)保的“無縫銜接”，避免“簡單模仿”或“直接抄襲”。第二，通過搭建健康大數(shù)據(jù)信息平臺，科學(xué)拓展定制型醫(yī)保的健康管理等增值服務(wù)內(nèi)容，一方面借助健康管理服務(wù)提高參保人對保險(xiǎn)產(chǎn)品的認(rèn)可度和粘性，另一方面通過健康管理服務(wù)將風(fēng)險(xiǎn)管理端口前移，降低健康風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率，從而減少保險(xiǎn)金給付。

3.3科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，確保項(xiàng)目持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行

科學(xué)合理確定產(chǎn)品費(fèi)率是定制型醫(yī)保項(xiàng)目持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行的根本前提。目前，多數(shù)定制型醫(yī)保產(chǎn)品的定價(jià)采取不考慮年齡、性別、職業(yè)等一切健康風(fēng)險(xiǎn)差異，同一地區(qū)統(tǒng)一價(jià)格，且價(jià)格較低。這種定價(jià)方式操作簡單，參保人接受度較高，但是過于粗放和簡單，存在保險(xiǎn)金收支失衡和參保人逆選擇等風(fēng)險(xiǎn)。本文建議，利用社會醫(yī)保補(bǔ)償發(fā)生率、基金收入支出等相關(guān)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，合理測算定制型醫(yī)保的參保規(guī)模，堅(jiān)持長期精算平衡原則，在惠民便民的前提下，相對合理地設(shè)定產(chǎn)品價(jià)格，可以參考湖北、河北等地做法，分年齡段設(shè)置保險(xiǎn)費(fèi)率，既能在一定程度上減少逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)[6]，又能體現(xiàn)定制型醫(yī)保項(xiàng)目的權(quán)利與義務(wù)對等原則，有利于定制型醫(yī)保項(xiàng)目的持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。

3.4實(shí)事求是進(jìn)行產(chǎn)品宣傳，切實(shí)保障參保人權(quán)益

產(chǎn)品宣傳是推廣定制型醫(yī)保項(xiàng)目的必要手段，可有效提升參保人數(shù)規(guī)模，滿足大數(shù)法則，從而實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散。在進(jìn)行項(xiàng)目宣傳時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，實(shí)事求是開展宣傳。第一，對免賠額、保險(xiǎn)金額、責(zé)任范圍和除外責(zé)任等重要事項(xiàng)，應(yīng)作出全面且通俗易懂的解釋說明，合理引導(dǎo)參保人的保障預(yù)期，減少后期理賠爭議。第二，對地方政府暫未參與的項(xiàng)目，嚴(yán)禁冒用政府名義進(jìn)行宣傳和推廣，同時(shí)，地方政府也應(yīng)盡量避免簡單發(fā)文撇清關(guān)系的做法，應(yīng)在充分溝通的前提下，對社會作出聯(lián)合說明，減少定制型醫(yī)保項(xiàng)目的負(fù)面影響。第三，對夸大宣傳和消費(fèi)誤導(dǎo)等問題，監(jiān)管部門應(yīng)聯(lián)合地方政府第一時(shí)間予以干預(yù)處理，如取消相關(guān)項(xiàng)目準(zhǔn)入資格、納入誠信黑名單、全社會通報(bào)等，提升震懾效果，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

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作者：鄭先平 童瀟 吳超男 劉雅 譚萍芬 單位：江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院