病案管理信息化精選(九篇)

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第1篇：病案管理信息化范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；病案管理；信息化；建設(shè)

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.130

[中圖分類號(hào)]R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2015）18-0-01

1 加快醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的重要性

長期以來，在醫(yī)院的病案管理工作中，由于歷史、思想認(rèn)識(shí)等因素影響，人們并不重視病案管理工作，同時(shí)，由于醫(yī)院預(yù)算投入有限，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理信息化建設(shè)水平相對(duì)滯后。無論是病案管理的設(shè)施設(shè)備、場所，還是管理人員的專業(yè)技能、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等與西方發(fā)達(dá)國家相比差距都十分明顯。在西方發(fā)達(dá)國家，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理信息化建設(shè)已達(dá)到較高水平，醫(yī)療資料信息化管理以病人為中心，病案資料全部實(shí)現(xiàn)電子化操作管理，患者病理信息全部實(shí)現(xiàn)無紙化存儲(chǔ)，患者僅憑借電子信息卡就可實(shí)現(xiàn)一站式就醫(yī)診療，醫(yī)生診斷和填寫病歷也實(shí)現(xiàn)了無紙化辦公操作。醫(yī)院病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)標(biāo)志著醫(yī)院病案管理實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，在大大方便患者診療就醫(yī)的同時(shí)，顯著提高了醫(yī)院的服務(wù)效率，提升了醫(yī)院形象。這種由病案管理信息化建設(shè)帶來的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是將電子病歷引入病案信息化管理中，實(shí)現(xiàn)由查找病情、做出診斷，到開藥、復(fù)查等全流程的電子化、規(guī)范化，切實(shí)做到有據(jù)可依、有跡可循，顯著提高醫(yī)院的管理服務(wù)水平；二是借助計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)將患者的詳細(xì)信息存儲(chǔ)到網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，提高了診療效率和水平；三是以電子病歷替代手寫病歷，可避免人為操作失誤帶來的誤會(huì)和醫(yī)患糾紛，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供條件；四是病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)，大大減少了病案管理工作人員的工作量，減輕其工作負(fù)擔(dān)，提高管理服務(wù)水平。

2 當(dāng)前我國醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)中存在的主要問題

2.1 病案管理信息化建設(shè)系統(tǒng)的規(guī)范性有待提高

從當(dāng)前我國醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況看，由于病案信息化管理系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，從而難以科學(xué)、準(zhǔn)確評(píng)估已建立的病案管理信息化系統(tǒng)的規(guī)范性。各醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)各有特點(diǎn)，優(yōu)劣難分，由于沒有統(tǒng)一的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作指導(dǎo)，各醫(yī)院的病案管理信息化工作陷入一個(gè)低水平重復(fù)建設(shè)的怪圈。此外，由于多數(shù)醫(yī)院對(duì)病案管理信息化的內(nèi)容、源頭、模式操作等不清楚，使得建立在這一基礎(chǔ)上的代碼調(diào)配、流程管理等工作難以規(guī)范，對(duì)醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)造成不利影響。

2.2 病案管理信息化系統(tǒng)研發(fā)水平有待提高

目前，很多醫(yī)院由于資金投入等因素制約，病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)相對(duì)落后，有的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)年久老化，反應(yīng)遲鈍，不能很好地適應(yīng)當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化、網(wǎng)絡(luò)化快速發(fā)展的硬件需求。同時(shí)，隨著醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)管理水平的提高，一些根據(jù)醫(yī)療和科教方面的要求而提出的檢索條件無法查詢。由于病案管理系統(tǒng)的功能限制和管理模塊固定化，隨著醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展已不能滿足臨床更新的要求。

2.3 病案信息化管理數(shù)據(jù)信息的開放度有待提高

目前我國醫(yī)院的病案管理信息化系統(tǒng)只對(duì)醫(yī)院內(nèi)部開放，病案管理數(shù)據(jù)信息很少與外部醫(yī)院共享共建，這在客觀上制約了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)。當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院的病案管理只是在住院患者層面實(shí)現(xiàn)了信息化管理，而在門診、醫(yī)技檢查等方面還沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)建設(shè)。

2.4 病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)的安全問題不容小覷

醫(yī)院病案管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，牽涉患者的個(gè)人隱私，在醫(yī)院病案信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中，可開設(shè)專線，建立單獨(dú)防護(hù)網(wǎng)絡(luò)，由專人維護(hù)管理。病案管理中的電子信息病歷，雖然是醫(yī)生對(duì)患者正常診療活動(dòng)的記錄，但因涉及患者的個(gè)人隱私，可根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)每位患者的電子病歷設(shè)立不同的保密層級(jí)，充分體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)患者的尊重。

3 加快醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的對(duì)策及建議

3.1 加大對(duì)核心部件系統(tǒng)的研發(fā)設(shè)計(jì)

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和辦院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，傳統(tǒng)手工病案管理模式已不能很好地適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展管理的要求，也不能滿足現(xiàn)代大型醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)三位一體對(duì)醫(yī)院病案資料管理的需求。因此，創(chuàng)新病案管理模式，建立現(xiàn)代化的醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)成為亟待解決的重大課題。病案管理信息體系建設(shè)的核心是病案管理信息化系統(tǒng)，研發(fā)技術(shù)先進(jìn)、管理科學(xué)、服務(wù)高效的病案管理信息化系統(tǒng)成為加快醫(yī)院病案信息化體系建設(shè)的核心和關(guān)鍵。通過醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)，可拋棄繁瑣復(fù)雜的手工病案管理模式，大大提高病案管理人員的工作效率。

3.2 加快對(duì)優(yōu)秀管理系統(tǒng)的研發(fā)力度

建立醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)的根本目的是不斷健全完善各類醫(yī)療體系，為患者提供更加科學(xué)、規(guī)范、高效的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，對(duì)病案管理中可能涉及的報(bào)表統(tǒng)計(jì)、分析、歸類整理等工作，要加強(qiáng)與有經(jīng)驗(yàn)的軟件公司的聯(lián)系與合作，通過建立長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，為醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)創(chuàng)造條件。

3.3 進(jìn)一步規(guī)范和完善病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

由于病案管理不屬于醫(yī)院業(yè)務(wù)科室范圍，很難得到人們的高度重視，導(dǎo)致病案信息管理的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)受到一定制約，在很大程度上影響整個(gè)病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)的推進(jìn)發(fā)展。因此，醫(yī)院管理部門要在推進(jìn)病案信息管理系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的過程中，注重利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)病案資料管理流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)資源的有效整合與利用，為患者病案管理的安全性、有效性提供切實(shí)保障。

主要參考文獻(xiàn)

第2篇：病案管理信息化范文

[關(guān)鍵詞]病歷檔案；信息化管理；開發(fā)利用

一、病歷檔案的含義

病歷檔案簡稱病案、病歷、病志，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療過

程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案。它不僅是病人就醫(yī)期間身體狀況和心理情況的真實(shí)反映，而且還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、教學(xué)、科研的寶貴財(cái)富以及綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。病歷檔案分為門診病歷檔案和住院病歷檔案。門診病歷相對(duì)比較簡單，一般由病人自行保管。而通常所講的病歷檔案，是指住院病歷檔案。本文所指的就是通常意義的病歷檔案。

二、病歷檔案的特征

（一）獨(dú)特性。病歷檔案是以一個(gè)患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料為一個(gè)立卷單位。病歷檔案的直接責(zé)任者為醫(yī)務(wù)工作者。它是由若干個(gè)參與診斷、治療、護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生的，包括病歷的記錄、填制、分析、診斷、拍片化驗(yàn)、特殊檢查、醫(yī)囑、治療和護(hù)理等。除此之外的任何單位或個(gè)人都無法成為病歷檔案的責(zé)任者。病歷檔案的獨(dú)特性是區(qū)別于其他科技檔案的一個(gè)基本特性。

（二）完整性。病歷檔案中包含有：病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄或死亡記錄）、病程記錄含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等多種內(nèi)容。它全面地、完整地、真實(shí)地記錄了病人在當(dāng)次發(fā)病入院到出院的整個(gè)診療過程中所形成的全部文字、數(shù)據(jù)、圖像和動(dòng)態(tài)，是疾病診治全過程的真實(shí)反映。

（三）速增性。病歷檔案產(chǎn)生和形成的速度快、數(shù)量大。

三、病歷檔案的開發(fā)利用

病歷檔案是醫(yī)院所有檔案中利用率最高、利用者最廣、利用價(jià)值最高的檔案，因而開發(fā)利用病歷檔案充分發(fā)揮其作用十分重要。病歷檔案的開發(fā)利用主要體現(xiàn)在以下方面：

（一）為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)

1、開發(fā)利用病歷檔案，為提高醫(yī)院管理水平提供必要條件。病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的重要原始資料之一，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)#。因此它是醫(yī)院管理中的重要信息資源，是醫(yī)院和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)掌握醫(yī)院情況，指導(dǎo)工作的必要條件。

2、病歷檔案是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的重要資料。病歷檔案科學(xué)地、完整地和準(zhǔn)確地反映了醫(yī)療、護(hù)理工作中的質(zhì)量，不僅是醫(yī)療質(zhì)量最集中的體現(xiàn)，而且還是確立疾病診斷和擬定治療方案的必不可少的依據(jù)，尤其對(duì)再次入院病人的診治，更要參考以往的病歷檔案。它既可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料，又是臨床實(shí)踐最直接的記錄，通過分析、總結(jié)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，評(píng)價(jià)醫(yī)療業(yè)務(wù)能力、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到極其重要的作用。

在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，對(duì)?？萍夹g(shù)水平的認(rèn)定、新技術(shù)的開展、新項(xiàng)目的引進(jìn)、三級(jí)查房、疑難病例討論、死亡病例討論、手術(shù)病例討論等各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí)以及對(duì)新入院病人三日確診率、診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、搶救成功率等各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的衡量，都是以病歷檔案記載為依據(jù)的。

3、病歷檔案是開展醫(yī)學(xué)研究的寶貴資料。由于病歷檔案具有完整性等特性，通過對(duì)病歷檔案的總結(jié)、對(duì)比等綜合分析，可以使醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律，從而提高診斷水平；同時(shí)，在治療過程中還往往可以發(fā)現(xiàn)某些特殊的規(guī)律，從而提示醫(yī)務(wù)人員及時(shí)修正治療方案，使治療更趨正確、合理，縮短病程，提高治愈率，為醫(yī)學(xué)研究提供可靠依據(jù)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

4、病歷檔案為臨床教學(xué)提供了生動(dòng)的示范教材。在臨床教學(xué)期間，需要利用大量的病歷檔案作教材，通過各種形式的病例討論（如疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例討論等），使學(xué)生們理論聯(lián)系實(shí)際，提高感性認(rèn)識(shí)，鞏固理論知識(shí)。特別是對(duì)典型病例或罕見病例的討論，更讓實(shí)習(xí)生終生難忘，受益匪淺。一份科學(xué)的、完整的病歷檔案往往起著教科書所無法替代的作用。

（二）為社會(huì)服務(wù)

1、病歷檔案為解決醫(yī)療糾紛及為各級(jí)司法機(jī)構(gòu)提供真實(shí)有效的憑證。隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng)，利用病歷檔案解決醫(yī)療糾紛越來越多。病歷檔案的特性，使它成為保護(hù)病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的原始材料。病歷檔案還是進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定的依據(jù)。同時(shí)，它也是處理各類肇事、事故的重要文件，司法機(jī)構(gòu)往往是根據(jù)病歷檔案的原始記錄來處理或判明責(zé)任。

2、病歷檔案為保險(xiǎn)公司理賠提供重要依據(jù)。隨著人們思想觀念的改變和醫(yī)療制度改革的深化，大病保險(xiǎn)和其他商業(yè)性的疾病保險(xiǎn)進(jìn)入許多家庭。病歷檔案的特性，能為保險(xiǎn)公司提供所需的真實(shí)信息，使它成為保險(xiǎn)公司理賠的可靠依據(jù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，深圳市自費(fèi)病人中約有半數(shù)參加了大病保險(xiǎn)或其他商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)。這類病人出院后，必須向保險(xiǎn)公司提供住院號(hào)，由保險(xiǎn)公司到醫(yī)院核對(duì)病歷檔案，確定理賠范圍。為保險(xiǎn)公司提供被保險(xiǎn)人的病歷檔案，已成為病歷檔案開發(fā)利用中的重要一項(xiàng)。

3、病歷檔案為滿足病人享有知情權(quán)的需要。病歷檔案在以前是封閉利用的，對(duì)病人不開放。近年來人們?cè)絹碓阶⒅刈陨淼闹闄?quán)，而病歷檔案的特性又能夠滿足病人對(duì)自己病情的了解。新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條明確規(guī)定“：患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。

病歷檔案的利用范圍不斷擴(kuò)大，利用率不斷提高，這也要求各級(jí)各類醫(yī)院必須改變傳統(tǒng)的病歷檔案的管理方法，實(shí)行病歷檔案現(xiàn)代化。比如，目前病歷檔案的形成是由醫(yī)務(wù)人員直接書寫來完成的。需要書寫、填制的各種單據(jù)有二十多種，醫(yī)務(wù)人員處理完病人后，還要疲于完成病歷的書寫，既煩瑣，又耗時(shí)。要改變目前這種狀況，勢必要實(shí)行病歷檔案現(xiàn)代化，建立電子病歷檔案。近幾年我國部分醫(yī)院已實(shí)施了電子病歷檔案。它便捷、快速、準(zhǔn)確、完整，還可資源共享，不但可以提高工作效率、提高病歷檔案的質(zhì)量，而且還可以提高信息資源利用率。筆者認(rèn)為，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)院的各種信息量的大量增加，更需要建立電子病歷檔案。在實(shí)行病歷檔案現(xiàn)代化管理中，對(duì)以往形成的傳統(tǒng)的病歷檔案，可利用縮微和計(jì)算機(jī)技術(shù)，進(jìn)行數(shù)字化處理并用光盤存儲(chǔ)，然后銷毀原件，這樣可大大減少庫存，從而減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

第3篇：病案管理信息化范文

【摘要】筆者針對(duì)信息化環(huán)境下醫(yī)學(xué)病歷檔案的管理建設(shè)進(jìn)行了全方位分析與探討，闡述了病歷檔案對(duì)醫(yī)院的重要性，并結(jié)合實(shí)際病案對(duì)如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)病歷檔案信息化管理建設(shè)進(jìn)行了深刻研究。

【關(guān)鍵詞】信息化環(huán)境 病歷檔案 信息化管理

一、信息化背景下醫(yī)學(xué)病歷檔案管理的重要性分析

醫(yī)學(xué)病歷檔案是指醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)中的檔案資料，是對(duì)醫(yī)療診斷人員對(duì)患者檢查及診斷等過程的詳細(xì)記錄，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作的開展具有重要意義。因此醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)病歷檔案管理十分必要。

1.醫(yī)學(xué)病歷檔案是醫(yī)院不可或缺的信息資料庫

病歷檔案是醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐的原始數(shù)據(jù)，通過病歷檔案資料在一定程度上能夠看出當(dāng)時(shí)患者疾病狀況及治療的整個(gè)過程，可以說病歷檔案是醫(yī)院不可或缺的信息資料庫。首先，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，可以將其作為重要的參考書，以此來增加醫(yī)學(xué)理論的說服力；其次，它在一定意義上能夠真實(shí)反映醫(yī)師的醫(yī)療水平及服務(wù)態(tài)度，是對(duì)醫(yī)師考核與管理的關(guān)鍵因素，因此對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的管理尤為必要，對(duì)醫(yī)院而言具有多重意義。

2.醫(yī)學(xué)病歷檔案是醫(yī)療教學(xué)的重要參考資料

醫(yī)學(xué)病歷檔案不僅僅是患者治療的詳細(xì)記錄，更是醫(yī)師進(jìn)行科學(xué)診斷及治療的重要依據(jù)，對(duì)病歷檔案進(jìn)行有效管理，能夠確保檔案信息的準(zhǔn)確性，從而為醫(yī)師開展醫(yī)療工作提供合理的治療手段，為患者提供更好的服務(wù)。一份真實(shí)完整的病歷檔案完全可以當(dāng)作醫(yī)療教學(xué)的參考書，它是醫(yī)療診斷的真實(shí)再現(xiàn)，能夠提高醫(yī)療教學(xué)水平，促進(jìn)了醫(yī)療教學(xué)的發(fā)展。對(duì)其進(jìn)行制度化管理，能夠提高病歷檔案資料的使用價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

二、信息化背景下醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)中的不足之處

信息化背景下的醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)與傳統(tǒng)病例檔案管理存在較大的差異性，其給病歷檔案管理帶來一定機(jī)遇的同時(shí)也伴隨著挑戰(zhàn)，以下是筆者結(jié)合某市對(duì)病歷檔案管理的實(shí)際情況進(jìn)行了如下分析：

1.病歷檔案管理體系不夠完善

本文論述中所選取的某市一所保健院的病歷檔案管理進(jìn)行了分析，就該市的醫(yī)院檔案管理整體格局而言，其管理方式為多部門進(jìn)行病歷檔案管理，這種管理方式較為混亂，因?yàn)槊總€(gè)部門在管理中所采取的管理方式不同，在病歷檔案記錄中也有所區(qū)別，多部門病歷檔案管理極易丟失部分病歷信息資料，造成病歷檔案的不完整性，阻礙了信息化背景下醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)的腳步。

2.在病歷檔案管理建設(shè)中沒有充分發(fā)揮信息技術(shù)的作用

隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的快速發(fā)展，諸多醫(yī)院在病歷檔案管理中運(yùn)用了信息化技術(shù)，但是部分醫(yī)院并沒有真正貫徹落實(shí)到病歷檔案管理中，只是流于形式，就案例該市中一所保健院的病歷檔案信息化管理建設(shè)而言，該醫(yī)院檔案管理人員在記錄管理中并沒有過多利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，更是通過手動(dòng)的方式進(jìn)行一系列操作，大大降低了病歷檔案管理效率，沒有發(fā)揮信息技術(shù)在病歷檔案管理建設(shè)中的積極作用。

3.病歷檔案管理軟件系統(tǒng)開發(fā)利用較為落后

病歷檔案管理建設(shè)中雖應(yīng)用了信息技術(shù)，但是相對(duì)于計(jì)算機(jī)硬件技術(shù)相比，病歷檔案管理建設(shè)中軟件系統(tǒng)開發(fā)利用較為落后，隨著我國病例種類的不斷多發(fā)，對(duì)病歷檔案信息化管理也提出了更高的要求，然而目前大部分醫(yī)院包括本文案例醫(yī)院中所運(yùn)用的信息技術(shù)較為單一，缺乏一定的兼容性與可擴(kuò)張性，那么在信息化背景下對(duì)病歷檔案管理建設(shè)軟件系統(tǒng)進(jìn)行科學(xué)升級(jí)與更新。

三、信息化背景下加強(qiáng)醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)的有效策略

1.建立完善規(guī)范的醫(yī)學(xué)病歷檔案管理體系

在信息化環(huán)境下，要建立完善規(guī)范的醫(yī)學(xué)病歷檔案管理體系，應(yīng)結(jié)合我國相關(guān)規(guī)定建立較為規(guī)范的病歷檔案管理檔案，運(yùn)用信息化系統(tǒng)在一定程度上能夠確保病歷檔案的完整性與規(guī)范性。在管理過程中可以運(yùn)用多種存儲(chǔ)格式對(duì)病歷檔案進(jìn)行信息化管理，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的收集、整理、存儲(chǔ)及借閱等一體化管理，充分發(fā)揮信息化技術(shù)在病歷檔案中的作用，提高病歷檔案管理工作效率。

2.強(qiáng)化病歷檔案信息傳輸?shù)男畔⒒?，?shí)現(xiàn)病案資源共享

傳統(tǒng)的病歷檔案人工管理模式，存在諸多弊端，且工作效率較低，在醫(yī)院病歷檔案管理中，利用信息化技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)部建立專門用于病歷檔案管理的信息網(wǎng)站，通過網(wǎng)絡(luò)信息傳輸，及時(shí)新的病例信息，讓醫(yī)院內(nèi)部人員及時(shí)了解相關(guān)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)病案資源共享，這一做法不僅能夠有效管理病歷檔案，還極大發(fā)揮了病歷檔案的作用，醫(yī)師可以隨時(shí)查看最新病例消息，全面了解醫(yī)療狀況及醫(yī)療水平。除此之外，還可以利用網(wǎng)絡(luò)開醫(yī)療咨詢平臺(tái)，為患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)渠道，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有一定的促進(jìn)作用。

3.及時(shí)升級(jí)病歷檔案管理軟件系統(tǒng)

我國計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展較為迅速，在信息環(huán)境下，要提高醫(yī)院病歷檔案管理水平，就要保持病歷檔案管理與計(jì)算機(jī)信息技術(shù)發(fā)展相一致，及時(shí)升級(jí)與更新病歷檔案管理軟件系統(tǒng)，從而更好的對(duì)病歷檔案進(jìn)行快速收集、整理、歸檔等操作，大大提高工作效率，為從事醫(yī)療事業(yè)的工作人員提供更多高質(zhì)量的病歷檔案及資料，確保病歷資料的完整性、正確性與時(shí)效性。另外要強(qiáng)化病歷檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)及信息化水平，原因在于病歷檔案需要對(duì)多種病案進(jìn)行詳細(xì)記錄與整理，在管理中吸納復(fù)合型人才，有利于病歷檔案管理軟件的技術(shù)更新及病歷檔案管理水平的提升。

四、總結(jié)

總而言之，在醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)中廣泛應(yīng)用信息化技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷檔案的有效收集與整理，并能夠準(zhǔn)確歸納，對(duì)病歷信息資料進(jìn)行合理化分類，提高了病歷資料的完整性與準(zhǔn)確性。另外信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)涉及范圍較廣，在信息環(huán)境下，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷檔案的資源共享，醫(yī)療工作人員及時(shí)了解先進(jìn)醫(yī)療手段及相關(guān)程序，促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 張宇星.病歷檔案的信息化管理途徑研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，2（31）：126-128

[2] 王健.淺談對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療檔案信息化管理的思考[J].環(huán)球市場信息導(dǎo)報(bào)，2012，11 （10）.152-153

第4篇：病案管理信息化范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院檔案 信息化管理 電子病歷管理 信息系統(tǒng)

近些年，醫(yī)院管控病歷及其他患者檔案的實(shí)踐在進(jìn)展，與電子類別病歷關(guān)聯(lián)的信息工作，也應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院檔案管控聯(lián)系在一起。在這樣的狀態(tài)下，以多媒體屬性的構(gòu)造平臺(tái)作為支持，搭建了電子病歷的現(xiàn)實(shí)約束系統(tǒng)。這樣的消息主導(dǎo)性體系，落實(shí)了醫(yī)院內(nèi)的信息構(gòu)建任務(wù)，也發(fā)揮了信息在管控醫(yī)院內(nèi)檔案方面的中心價(jià)值。要進(jìn)一步延展電子類別病歷的運(yùn)用層次，強(qiáng)調(diào)這一醫(yī)院內(nèi)體系的開放屬性，服務(wù)于查閱電子類病歷的那些患者。

一、信息管控的新模式

（一）醫(yī)院內(nèi)的信息架構(gòu)

醫(yī)院內(nèi)含有的信息體系，指的是采納微機(jī)和關(guān)聯(lián)的通訊類設(shè)施，為院內(nèi)的特定部門，供應(yīng)患者在治療層面的數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)類別的運(yùn)算信息、整體性院內(nèi)管理的消息、決策層次的消息等。這種新模式的院內(nèi)體系，具備了搜集、存留、提煉和歸納病歷類消息的效用，可以向有著授權(quán)的應(yīng)用者，提供多重的病歷類別查找服務(wù)。

醫(yī)院內(nèi)含有的消息管控體系，由信息屬性的約束體系、診斷及治療的消息體系，以及醫(yī)療種類的服務(wù)架構(gòu)組成。

信息屬性的醫(yī)院內(nèi)約束體系，涵蓋了醫(yī)療決定、醫(yī)務(wù)類別的數(shù)據(jù)約束，以及慣常性的事務(wù)約束。例如：針對(duì)查詢、院內(nèi)掛號(hào)、住院之前的有關(guān)登記、財(cái)務(wù)類別統(tǒng)計(jì)、院內(nèi)后勤等類型事宜的安排，就歸屬于這一體系。

診斷及治療的消息體系，涵蓋了專家的消息體系、新類別藥物體系、放射屬性的醫(yī)療體系、查驗(yàn)藥物所用體系、存留和傳遞醫(yī)療影像的體系、虛擬狀態(tài)的手術(shù)體系、組織解析的數(shù)值體系等。

醫(yī)療種類的服務(wù)架構(gòu)，拓展了接受本院醫(yī)療類別服務(wù)的患者范圍，不局限在直接來到門診的那些客戶。隨著聯(lián)網(wǎng)類技巧的有序進(jìn)步，醫(yī)療的關(guān)聯(lián)服務(wù)，就會(huì)朝向多重的層次擴(kuò)展，從而塑造了新模式的醫(yī)療類別服務(wù)架構(gòu)。

（二）新模式的院內(nèi)病歷

電子類別的患者病歷，歸屬于微機(jī)做成的患者記錄，是微機(jī)化了的傳統(tǒng)模式病歷。采納電子的策略，來存留、管控和傳遞數(shù)字狀態(tài)的患者消息，代替了醫(yī)生親手書寫的那種紙質(zhì)病歷。病歷歸屬于完整性質(zhì)的診斷數(shù)據(jù)，涵蓋了病程的錄入、查驗(yàn)獲取到的數(shù)值、手術(shù)及后續(xù)性的養(yǎng)護(hù)流程、關(guān)聯(lián)的醫(yī)囑等分支。

在這些構(gòu)造內(nèi)，有著程式化的患者記載，也有圖形狀態(tài)的記載；電子類別的病歷，可以濃縮進(jìn)全部的紙質(zhì)病歷消息。從存留患者消息的視角看，電子模式的新病歷，歸屬于錄入的全新方法和存留介質(zhì)。

（三）電子類別病歷的現(xiàn)實(shí)價(jià)值

電子屬性的病歷，構(gòu)成患者消息的中心性記錄環(huán)節(jié)，貫穿在總括性的就診程序以內(nèi)。由此可見，這樣的病歷，不僅表征著電子屬性的存留手段，也表征著醫(yī)療流程的更新。發(fā)展新模式的電子類型病歷，不僅為了代替慣常用到的紙質(zhì)病歷，更是為了構(gòu)造起臨床屬性的微機(jī)體系，建立診療的實(shí)效化模式。

二、新管控體系的搭建

（一）歸檔的構(gòu)造

在歸檔的流程內(nèi)，要采納自動(dòng)屬性的歸檔對(duì)策，來約束電子類病歷。這樣的歸檔，要依照索引的指向表來具體構(gòu)建。當(dāng)記錄了新病歷的第一頁以后，要更新一次關(guān)聯(lián)的索引字段。例如：關(guān)系著診斷時(shí)間點(diǎn)的字段，在自動(dòng)予以歸檔的流程中，會(huì)依照預(yù)設(shè)的索引來替換。

自動(dòng)屬性的歸檔，經(jīng)由定時(shí)的運(yùn)用程序來觸動(dòng)；在每一次的觸動(dòng)之內(nèi)，要檢索每類索引內(nèi)的病歷產(chǎn)出時(shí)間、找到轉(zhuǎn)換存留的病歷、更新現(xiàn)有的索引，并劃分類型再次存留。解析這些關(guān)聯(lián)的動(dòng)作，可以知道：這是經(jīng)由歸檔狀態(tài)的索引目錄，增添新的存留區(qū)域，或者刷新舊有的病歷數(shù)值。

采納觸發(fā)器的關(guān)聯(lián)手段，可以搭建以上的存留架構(gòu)。在預(yù)設(shè)的索引目錄之內(nèi)，安排一個(gè)用來更新數(shù)值的觸發(fā)設(shè)施；在每一次錄入終結(jié)后，新采納的患者消息，會(huì)自動(dòng)觸碰這樣的觸發(fā)設(shè)施，從而刷新電子類別病歷內(nèi)涵。

（二）查閱的構(gòu)造

電子屬性的病歷體系，供應(yīng)的對(duì)象涵蓋院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員、管理者及就診的那些患者。按照這一效用，可劃分出查閱的兩大類別。

第一種類別，依照指標(biāo)的稱呼來供應(yīng)查詢，索引對(duì)象含有患者、就診時(shí)段、病患的類別等。例如：要依照病患的名稱來尋找數(shù)值，那么給定病歷的編號(hào)及患者姓名，得出病歷內(nèi)的包含消息。第二種類別，依照病歷內(nèi)含有的數(shù)值特性來查找，就是依據(jù)現(xiàn)存的圖形、生理屬性信號(hào)等，找出特定的就診病人。

比對(duì)起來，第一種的實(shí)現(xiàn)難度還是較小的，而第二種則歸屬于內(nèi)涵層次的檢索，關(guān)涉到圖形的修整、語音類別消息調(diào)整、模式的辨認(rèn)、視覺類別調(diào)整等對(duì)策，還在摸索的進(jìn)程中。

（三）互換的構(gòu)造

如果特定的醫(yī)院，要獲取存留在另一院內(nèi)的患者消息，則首先請(qǐng)求本地的檔案管控機(jī)構(gòu)，經(jīng)由認(rèn)證的流程后，在存留著數(shù)值的機(jī)構(gòu)內(nèi)，找出吻合的那種索引；通過錄入字段內(nèi)的有關(guān)醫(yī)院編碼，可查到這一病歷的現(xiàn)存地點(diǎn)。如果兩個(gè)醫(yī)院采納了同一的電子類別病歷體系，那么可以在服務(wù)器之內(nèi)，增添一個(gè)中轉(zhuǎn)屬性的構(gòu)件；集成另一醫(yī)院含有的患者數(shù)據(jù)，再發(fā)送到本院內(nèi)的消息體系中。

三、結(jié)語

研發(fā)醫(yī)院內(nèi)含有的檔案管控平臺(tái)，有助于整合存留的檔案資源，符合了多樣患者的切實(shí)需求，也是病歷管控工作與信息模式相吻合的重要對(duì)策。規(guī)劃及現(xiàn)實(shí)構(gòu)建這一類的病歷體系，具備了提升本院綜合屬性信息實(shí)力的價(jià)值。要安排專用屬性的電力類別病歷資金，結(jié)合院內(nèi)檔案構(gòu)建的階段屬性規(guī)劃，來協(xié)調(diào)構(gòu)建電子類別病歷的近期性和長久性活動(dòng)?？梢葬槍?duì)院內(nèi)的檔案特性，開發(fā)那種自主性質(zhì)的電子類別檔案管控系統(tǒng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王桂香.醫(yī)院檔案信息化管理與電子病歷管理信息系統(tǒng)概述[J].中國新技術(shù)新產(chǎn)品，2011（07）

第5篇：病案管理信息化范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院檔案； 管理信息化

[中圖分類號(hào)] R194 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-05-269-01

隨著社會(huì)的現(xiàn)代化發(fā)展。醫(yī)院病案信息化管理是檔案工作適應(yīng)社會(huì)信息化發(fā)展的必然要求是全面提升醫(yī)院檔案工作為社會(huì)服務(wù)能力的必然選擇。近年來我院病案部門大力推進(jìn)病案管理信息化建設(shè)，力圖使檔案工作與社會(huì)發(fā)展同步。尤其現(xiàn)在計(jì)算機(jī)管理廣泛應(yīng)用于各類單位管理的方方面面，在各項(xiàng)管理活動(dòng)中，電子文件以其快捷的辦公速度和傳遞速度逐步取代了紙質(zhì)文件，如何加強(qiáng)病案信息化建設(shè)是做好醫(yī)院病案管理工作的關(guān)鍵。

1 醫(yī)院病案管理信息化的現(xiàn)狀。社會(huì)現(xiàn)代化的發(fā)展，辦公自動(dòng)化、無紙化等事物的出現(xiàn)，使醫(yī)院病案的生成方式發(fā)生很大變化，諸如病案的撰寫、歸檔等運(yùn)作過程在計(jì)算機(jī)和通訊線路中進(jìn)行，這樣病案的前身必須以機(jī)讀文件為主要形態(tài)，那么病案也自然以機(jī)讀形式存在，這些病案的利用方式與紙質(zhì)載體病案的利用方式有很大差異。這種變化預(yù)示著病案工作者將面對(duì)更多的機(jī)讀形式以磁盤為載體的檔案。廣大信息檢索者關(guān)心的是信息的內(nèi)容，這些信息可能來自不同的機(jī)讀形式的病案中。把這些病案信息綜合系統(tǒng)地提供出來是病案工作者義不容辭的責(zé)任。不失時(shí)機(jī)地提供有價(jià)值的病案信息。必須有一個(gè)精選的過程，使得機(jī)讀形式的病案信息具有系統(tǒng)性，真實(shí)性、有價(jià)值性，廣大醫(yī)護(hù)人員和病人才能獲得更為完善的服務(wù)。由此看來，病案信息電子化是檔案利用工作發(fā)展的必然趨勢。

2 社會(huì)的現(xiàn)代化發(fā)展管理軟件缺乏統(tǒng)一性。醫(yī)院病案部門使用的計(jì)算機(jī)型號(hào)不一，規(guī)格各異，各自開發(fā)的軟件不能互用，并且沒有一個(gè)既適用于文件檢索又可用于病案信息管理的計(jì)算機(jī)管理軟件系統(tǒng)，由于不能互調(diào)，就不能利用電腦完成病案信息管理工作，不能快捷地編輯、整理病案成果，這制約了病案信息電子化的進(jìn)程。

3 醫(yī)院病案管理基礎(chǔ)工作標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化仍需改進(jìn)。病案信息管理電子化的前提是基礎(chǔ)工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。但由于歷史原因，醫(yī)院病案業(yè)務(wù)基礎(chǔ)差。案卷質(zhì)量不高，特別是各類病案的目錄細(xì)則相容性不強(qiáng)，系統(tǒng)軟件移植性差；病案自動(dòng)化工作尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅著眼于某一醫(yī)學(xué)科目或某個(gè)醫(yī)藥專業(yè)系統(tǒng)，無法全面實(shí)施、推廣統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也制約了醫(yī)院病案信息工作電子化。

4 病案管理的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。組織工作程序標(biāo)準(zhǔn)未從計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)特點(diǎn)和發(fā)展考慮，越來越多的歸檔“文件資料”是磁盤、光盤，現(xiàn)行的病案整理、分類方法、著錄標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定已不能完全適應(yīng)。

5 醫(yī)院病案資料管理人員的素質(zhì)有待提高。實(shí)現(xiàn)病案信息電子化。首先要有現(xiàn)代化的人，醫(yī)院病案管理人員要有較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和熟練的計(jì)算機(jī)技術(shù)水平，不能僅僅滿足于一般的計(jì)算機(jī)操作。從目前看，許多醫(yī)院病案部門缺乏現(xiàn)代高技術(shù)人才，其中病案、信息處理復(fù)合型人才就更奇缺，大部分病案從業(yè)人員現(xiàn)代技術(shù)水平偏低。甚至有現(xiàn)代文盲現(xiàn)象。盡管引進(jìn)了現(xiàn)代化設(shè)備，仍不能充分發(fā)揮作用，就談不上醫(yī)院病案信息電子化了。

6 加強(qiáng)醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)

6.1 建立網(wǎng)絡(luò)病案系統(tǒng)。在系統(tǒng)內(nèi)建設(shè)數(shù)字化綜合應(yīng)用平臺(tái)。建立健全醫(yī)院病案管理內(nèi)部服務(wù)網(wǎng)和公眾服務(wù)網(wǎng)，發(fā)揮網(wǎng)站的作用，使病案網(wǎng)站成為宣傳病案工作、開展病案信息服務(wù)的窗口。促進(jìn)病案現(xiàn)行文件信息化的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，根據(jù)系統(tǒng)建設(shè)需求，采購必要的硬件設(shè)備，為系統(tǒng)提供硬件基礎(chǔ)。提高病案管理軟件的技術(shù)和應(yīng)用水平，為保證病案信息交換、實(shí)現(xiàn)病案信息資源共享創(chuàng)造條件。制定相應(yīng)的策略、保障醫(yī)院病案資源的原始性、安全性、可靠性。

6.2 加強(qiáng)醫(yī)院電子病案的管理是做好病案信息化的關(guān)鍵

6.2.1電子病案的載體穩(wěn)定性差，易損壞，隨著計(jì)算機(jī)信息管理網(wǎng)的建立與發(fā)展，越來越多的病案被傳輸上網(wǎng)。上網(wǎng)前，又按著醫(yī)院信息管理部門的統(tǒng)一要求進(jìn)行了文件格式的轉(zhuǎn)換，在一定程度上保證了數(shù)據(jù)的可靠性和通用性，對(duì)那些未輸送到計(jì)算機(jī)信息管理網(wǎng)上的具有保存價(jià)值的電子病案，應(yīng)由當(dāng)事醫(yī)生編目整理，也利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)向醫(yī)院病案室傳輸，可以借助醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)在各業(yè)務(wù)科室與病案室之間開通電子病例歸檔專遞網(wǎng)線，建立依附在信息管理網(wǎng)上的歸檔專用子系統(tǒng)。將上網(wǎng)與未上網(wǎng)的病例，通過此系統(tǒng)傳輸給病案室。病案室要對(duì)歸檔的電子病歷提出格式要求。無論利用何種途徑歸檔，必須由電子文件形成單位按統(tǒng)一格式編目整理后，傳輸給病案，不能由病案室自行從網(wǎng)上下載，以保證電子病歷形成科室對(duì)其數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。病案接收的電子文件一律應(yīng)存入光盤，最好不用磁盤存貯。

6.2.2 電子病歷歸檔所涉及的問題更加廣泛，受制約因素多，僅靠病案獨(dú)家很難完成，應(yīng)采取電子病歷形成科室、病案室、計(jì)算機(jī)與信息管理部門三結(jié)合的方法。電子病歷形成科室熟悉各項(xiàng)醫(yī)療管理業(yè)務(wù)，是承擔(dān)電子病歷歸檔工作的主要責(zé)任者，在鑒定工作價(jià)值時(shí)最有發(fā)言權(quán)；病案室掌握歸檔的原則、方法，又了解全局情況，可以發(fā)揮把關(guān)和統(tǒng)籌作用；計(jì)算機(jī)與信息管理部門既是電子病歷的形成單位，又是設(shè)計(jì)和維護(hù)信息管理網(wǎng)絡(luò)、管理電子病歷的專業(yè)技術(shù)部門，在電子病歷歸檔制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作中處于舉足輕重的地位。三個(gè)部門的職能應(yīng)用于相互滲透，揚(yáng)長避短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在電子病歷歸檔中集成一體，共同形成質(zhì)量較好的電子病歷。

6.2.3 做好病案歸檔電子病歷的技術(shù)處理工作，實(shí)施電子病歷管理戰(zhàn)略。新型文件材料的歸檔勢在必行，這就要求病案工作者必須深入到病歷撰寫最前沿，對(duì)電子病歷的接收、處置乃至存儲(chǔ)工作進(jìn)行指導(dǎo)，保護(hù)電子病歷的原始信息，了解電子病歷重新組合的來龍去脈。也就是說，通過采取技術(shù)處理，將已歸檔的電子病歷改為“只讀性”文件，即只能讀不能寫的不可更改的病歷，從而識(shí)別和保護(hù)電子病歷的原始結(jié)構(gòu)，保證電子病歷的可靠性，使之與紙質(zhì)病歷一樣發(fā)揮社會(huì)效用。

6.2.4 解決好電子病歷的保存問題。以化學(xué)磁性材料為載體的電子病歷，從理論上講能夠長期保存。因?yàn)樗男畔⒆x出是無接觸式的，不存在磨損。電子病歷記錄在介質(zhì)層上的信息被密封在塑料保護(hù)層內(nèi)，不怕外界磁場的影響，不會(huì)直接受到空氣中的灰塵、水份及有害氣體的侵害。但是，由于電子病歷形成的時(shí)間短，缺乏實(shí)際貯存的驗(yàn)證。所以，電子病歷中原始信息的長期保存問題是有待病案工作者進(jìn)行深入研究和探討的重要課題。目前，對(duì)于長久保存的電子病歷。需要定期進(jìn)行復(fù)制，以防止信息損失。

7 醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)應(yīng)采取的措施

7.1 加強(qiáng)電子病歷歸檔管理，提高病案信息化管理水平。根據(jù)病案管理的要求，對(duì)各種不同類型載體的病案(如：紙質(zhì)病案和照片、錄音、錄像檔案)進(jìn)行數(shù)字化處理和轉(zhuǎn)換，加強(qiáng)對(duì)本單位電子病歷積累、鑒定、著錄、歸檔等工作，保證產(chǎn)生的有保存價(jià)值的電子病歷真實(shí)、完整、有效。研究電子病歷接收、保管、利用的技術(shù)方法，并制訂電子病歷管理辦法。

第6篇：病案管理信息化范文

1.1為醫(yī)院經(jīng)營管理提供結(jié)構(gòu)信息

醫(yī)院病案首頁信息管理中包含大量的醫(yī)院信息，其中包括十分廣泛的運(yùn)作及經(jīng)營信息，尤其是醫(yī)院活動(dòng)及運(yùn)營情況的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益創(chuàng)造及實(shí)現(xiàn)情況統(tǒng)計(jì)，對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營管理工作調(diào)整提供動(dòng)態(tài)指標(biāo)與運(yùn)營結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，基礎(chǔ)作用十分突出。醫(yī)院病案首頁信息管理是醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)決策的制定的基礎(chǔ)。作為醫(yī)院管理人員，尤其應(yīng)該關(guān)注醫(yī)院病案信息管理工作的進(jìn)展。病案信息化管理能夠?yàn)獒t(yī)院管理工作的開展提供動(dòng)態(tài)化的結(jié)構(gòu)指導(dǎo)，如病案首頁中記錄的住院費(fèi)用明細(xì)包括各項(xiàng)藥費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，通過這些數(shù)據(jù)反映出病人必要的醫(yī)療需求和不必要的醫(yī)療消耗,進(jìn)而反映出醫(yī)院的經(jīng)營狀況,從而促使醫(yī)院決策者搞好成本核算降低資源消耗；再如醫(yī)院經(jīng)營情況信息還能為醫(yī)院不同科室間的人員調(diào)動(dòng)提供信息指導(dǎo)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人力資源及設(shè)備資源的合理配置，提升醫(yī)院的綜合服務(wù)水平，提升醫(yī)院的市場競爭力。

1.2為醫(yī)療付款提供系統(tǒng)便利

近年來，國內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者在醫(yī)院患者中的比例不斷增加，相關(guān)的業(yè)務(wù)開展體系也不斷開展。當(dāng)前，收治基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益實(shí)現(xiàn)的重大影響因素，關(guān)系著醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展，病案首頁信息便在醫(yī)院、患者、社保局三方工作進(jìn)展中發(fā)揮者紐帶作用。具體說來，病案首頁為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算并進(jìn)行定額付費(fèi)的關(guān)鍵渠道，社保局參照病案首頁的病案信息（包括治療過程中的各項(xiàng)消費(fèi)與費(fèi)用總額）制定相應(yīng)的結(jié)算方式，此外，病案首頁信息還能為社保局提供病例分型費(fèi)用結(jié)構(gòu)等相關(guān)信息，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的開展提供便利。病案信息首頁還能對(duì)醫(yī)?；颊叩幕鞠M(fèi)進(jìn)行細(xì)化統(tǒng)籌，推進(jìn)醫(yī)院各科室醫(yī)護(hù)人員的自主化控制醫(yī)?；颊呦M(fèi)作用突出，在此過程中還能推進(jìn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的落實(shí)，有助于減輕患者的疾病治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。

2病案首頁信息管理的幾點(diǎn)建議

筆者認(rèn)為病案首頁信息管理工作的開展應(yīng)該以實(shí)現(xiàn)信息資源利用便捷為中心原則進(jìn)行信息處理與管理，以實(shí)現(xiàn)信息資源的最大利用，為醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療評(píng)價(jià)、人力資源調(diào)配管理提供便利。

2.1強(qiáng)化首頁信息錄入人員的培訓(xùn)，提升病案信息錄入的準(zhǔn)確率

探討病案信息管理水平的提升途徑，其中加強(qiáng)信息錄入人員的技能素養(yǎng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要加強(qiáng)首頁信息錄入人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，醫(yī)院應(yīng)該制定系統(tǒng)的病案首頁信息化錄入及管理培訓(xùn)方案，并強(qiáng)化落實(shí)。病案信息首頁中的信息錄入包括門診信息登記、住院部入院登記、疾病編碼、臨床醫(yī)師診斷記錄等各環(huán)節(jié)，其中信息錄入工作的最基本要求便是保證信息的準(zhǔn)確性。信息錄入與管理培訓(xùn)方案中首先要規(guī)范病案首頁的信息錄入流程與標(biāo)準(zhǔn)，保證信息有效性的同時(shí)提升信息的科學(xué)化程度；病案首頁信息化管理相關(guān)培訓(xùn)還要培訓(xùn)工作人員加工、整理及傳遞信息的技能，為此要適當(dāng)加強(qiáng)信息處理技術(shù)的訓(xùn)練，以提升管理人員信息處理的整合能力素養(yǎng)；病案首頁信息管理培訓(xùn)還要強(qiáng)化管理工作人員的學(xué)習(xí)觀念，推進(jìn)管理工作人員強(qiáng)化自主學(xué)習(xí)，通過自主學(xué)習(xí)來積累知識(shí)進(jìn)而提升判斷與識(shí)別知識(shí)的能力，為信息整合工作的開展提供便利基礎(chǔ)，隨時(shí)解決信息資源應(yīng)用中存在的問題，推進(jìn)病案首頁信息化管理工作完善進(jìn)度。

2.2強(qiáng)化住院醫(yī)師的知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范臨床診斷中病案的書寫格式

病案首頁信息管理標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)應(yīng)該著重基于信息管理基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的規(guī)范落實(shí)來逐一推進(jìn)。我院在病案首頁信息管理工作中引入了國際統(tǒng)一的規(guī)范格式及統(tǒng)計(jì)軟件，其中信息錄入環(huán)節(jié)需要按照錄入信息劃分標(biāo)準(zhǔn)采用不同的錄入規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，比較典型的是臨床手術(shù)信息的錄入，其中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)多是一些編碼，這些編碼的使用需要進(jìn)行特殊的知識(shí)與格式訓(xùn)練，以防止出現(xiàn)信息錄入混亂。標(biāo)準(zhǔn)碼與國際編碼的使用可以提升病案首頁信息的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平，具有十分明顯的實(shí)用價(jià)值。病案首頁信息管理作為醫(yī)院醫(yī)療原始信息庫，在醫(yī)療信息利用中扮演著載體作用，其中多數(shù)信息與臨床治療有關(guān)，而這部分信息多是由住院醫(yī)師來完成，這便需要住院醫(yī)師熟識(shí)信息記錄及錄入規(guī)范，以保證信息記錄及錄入的科學(xué)有效性，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)具有必要性。

2.3實(shí)現(xiàn)信息管理工作與臨床醫(yī)療工作間的有效溝通互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)病案首頁信息的動(dòng)態(tài)管理

一般臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院臨床應(yīng)用的新技術(shù)及新項(xiàng)目比較熟悉，而信息管理工作人員要想深化對(duì)這些新因素的了解需要與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，以保證信息的有效性，在病案首頁信息管理工作人員與臨床醫(yī)師間構(gòu)建良好的溝通機(jī)制能夠?qū)崿F(xiàn)信息資源的有效共享，可以切實(shí)推進(jìn)信息管理工作的動(dòng)態(tài)進(jìn)展。同時(shí)信息管理工作人員也要不斷深化學(xué)習(xí)，以提升自身的信息識(shí)別與判斷能力，切實(shí)保證錄入信息的及時(shí)更新。

2.4在完善病案首頁信息管理制度的基礎(chǔ)上提升信息的利用率

當(dāng)前，各大醫(yī)院開始認(rèn)識(shí)到病案信息管理的重要性，并強(qiáng)化病案信息管理，但是新的問題仍然層出不窮，病案首頁信息“重管輕用”便是一大突出問題。病案信息利用率較低首先表現(xiàn)在病案信息的處理水平較低，初級(jí)化的病案信息處理導(dǎo)致信息量少、完整度低，影響了病案信息依據(jù)、指導(dǎo)作用的發(fā)揮。這便需要醫(yī)院管理部門著重強(qiáng)化信息處理人員的信息處理培訓(xùn)，全面提升工作人員的數(shù)據(jù)分析能力，增加病案首頁信息的價(jià)值含量，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)院基層管理工作的調(diào)整與完善。

3結(jié)語

第7篇：病案管理信息化范文

［論文摘 要］ 病案管理信息系統(tǒng)是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及管理技術(shù)等手段對(duì)病案信息進(jìn)行管理的現(xiàn)代化管理系統(tǒng)，是集病人主索引錄入與查詢、病案首頁編目、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和病案流通于一體的網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)，是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的一個(gè)重要子系統(tǒng)。隨著病案管理信息系統(tǒng)長期持續(xù)運(yùn)行，數(shù)據(jù)質(zhì)量問題日益突出，并受到醫(yī)院管理人員的高度關(guān)注。

1 前 言

病案是病人在就醫(yī)過程中，由醫(yī)務(wù)人員對(duì)其疾病診療情況的系統(tǒng)記載，它是病人在醫(yī)院就醫(yī)期間所形成的全部醫(yī)療檔案，包括各種診治文字、圖表、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查報(bào)告等資料。病案不僅是記載病人就診、住院期間病情變化及診斷過程的原始資料，也是評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術(shù)水平的重要依據(jù)。隨著國家法律制度的不斷完善，病案資料作為一種法律依據(jù)的機(jī)會(huì)越來越多，是一種重要的信息資源，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富。

現(xiàn)代病案管理在歷經(jīng)近百年的發(fā)展之后，已從單純的病案工作演進(jìn)成為一門新型的醫(yī)療信息管理專業(yè)學(xué)科。作為記錄醫(yī)療活動(dòng)的主要載體，病案不僅為醫(yī)療、科研、醫(yī)院經(jīng)營管理、效益控制和科學(xué)決策提供原始資料，而且成為醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)教育、科學(xué)研究、預(yù)防保健、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評(píng)估、法律鑒定及醫(yī)療糾紛傷殘事故和必要條件處理的重要依據(jù)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展具有重要意義。隨著信息科學(xué)的發(fā)展，管理手段的日新月異，醫(yī)院現(xiàn)代化管理的深入進(jìn)行，迫切要求醫(yī)院必須加快信息化管理的步伐，醫(yī)院的各個(gè)部門的現(xiàn)代化管理需求決定了醫(yī)院信息化管理的進(jìn)程。病案信息體現(xiàn)了醫(yī)院各個(gè)主要工作部門的信息聚合，在醫(yī)院所有信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)量最大，信息來源最復(fù)雜，使用率最高，質(zhì)量要求高，而且具有不斷增長的特點(diǎn)。病案管理不僅是醫(yī)院信息化管理的重要組成部分，而且是評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院全面管理的重要環(huán)節(jié)。病案管理的現(xiàn)代化進(jìn)程，直接影響醫(yī)院的管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健、預(yù)防等工作。病案管理信息系統(tǒng)是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及管理技術(shù)等手段對(duì)病案信息進(jìn)行管理的現(xiàn)代化管理系統(tǒng)，是集病人主索引錄入與查詢、病案首頁編目、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和病案流通于一體的網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)，是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的一個(gè)重要子系統(tǒng)。此系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了病案信息資源的共享，提高了病案管理的工作效率，而且實(shí)現(xiàn)了病案統(tǒng)計(jì)的一體化、病案流通的追蹤化、信息查詢的網(wǎng)絡(luò)化、病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化等功能，使病案管理真正成為醫(yī)院管理的中樞。

病案管理信息系統(tǒng)主要完成病案信息的錄入、修改、查詢、統(tǒng)計(jì)分析、流通管理等功能。其涉及內(nèi)容廣泛、復(fù)雜，除包括關(guān)于病人的各種基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、地址、病種等）外，還包括出院病人的入院診斷、門診診斷及出院診斷的名稱、疾病轉(zhuǎn)歸、治療天數(shù)等，損傷中毒外部原因名稱，死亡原因名稱，病理診斷名稱，手術(shù)名稱，手術(shù)日期，麻醉方式，搶救次數(shù)及成功次數(shù)，出院方式（出院、死亡），輸血情況（血型、次數(shù)、輸血量），費(fèi)用情況等各種信息。具體信息細(xì)致、全面，如病人門急診人次、手術(shù)人次、出入院人數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療管理指標(biāo)、醫(yī)療工作效率指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用、單病種指標(biāo)等。管理決策者可以從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，快速了解醫(yī)院的醫(yī)療信息，做出更及時(shí)、更科學(xué)的決策。

隨著病案管理信息系統(tǒng)廣泛運(yùn)行，數(shù)據(jù)質(zhì)量問題日益突出，并受到醫(yī)院管理人員的高度關(guān)注。病案管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)在許多方面存在著不同程度的質(zhì)量缺陷，這些缺陷分布在信息系統(tǒng)運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為數(shù)據(jù)采集質(zhì)量不高、管理不規(guī)范。數(shù)據(jù)質(zhì)量問題給醫(yī)院各方面工作帶來了影響，數(shù)據(jù)質(zhì)量問題成為信息化工程建設(shè)與信息系統(tǒng)應(yīng)用的“瓶頸”。

2 對(duì)信息系統(tǒng)可信度的影響

（1） 影響業(yè)務(wù)人員對(duì)信息系統(tǒng)的信任度。在日常業(yè)務(wù)工作中，利用信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和處理，可以把業(yè)務(wù)人員從繁重的手工操作中解放出來，降低工作強(qiáng)度，提高工作效率。但是，如果數(shù)據(jù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性得不到充分保障，會(huì)給業(yè)務(wù)人員增加更多麻煩，不僅使工作人員降低對(duì)病案管理信息系統(tǒng)的信任度，還會(huì)對(duì)應(yīng)用病案管理信息系統(tǒng)產(chǎn)生抵觸情緒。

（2） 影響管理者對(duì)信息系統(tǒng)的信任度。醫(yī)院管理者對(duì)信息系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)很大程度上取決于數(shù)據(jù)質(zhì)量的高低。高質(zhì)量數(shù)據(jù)環(huán)境，使系統(tǒng)運(yùn)行流暢，工作效率高，管理決策依據(jù)準(zhǔn)確，從而可贏得管理者對(duì)信息系統(tǒng)的信任并充分利用，同時(shí)也將會(huì)增強(qiáng)管理者對(duì)信息化建設(shè)的支持力度。

（3） 影響病人對(duì)信息系統(tǒng)的信任度。病人也需要通過病案管理信息系統(tǒng)獲取相關(guān)信息。目前信息系統(tǒng)可滿足病人這些要求，但如果信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量不能得到充分保障，會(huì)影響病人對(duì)病案管理信息系統(tǒng)的信任度，進(jìn)而導(dǎo)致病人對(duì)醫(yī)院工作的不信賴。

3 對(duì)統(tǒng)計(jì)工作的影響

在信息系統(tǒng)環(huán)境下，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作將起著越來越重要的作用。隨著信息系統(tǒng)不斷完善、信息資源不斷豐富、技術(shù)條件日趨成熟，醫(yī)院各級(jí)管理者和業(yè)務(wù)人員也向醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作提出更多的信息需求和更高的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)工作要滿足各級(jí)各類人員的信息需求，通過信息系統(tǒng)達(dá)到事半功倍的效果，必須依賴高質(zhì)量的數(shù)據(jù)資源。在高質(zhì)量的數(shù)據(jù)環(huán)境中，統(tǒng)計(jì)人員能夠運(yùn)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)及相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)手段，高效方便地提供更為深入和更為廣泛的統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)。反之，將會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)部門的工作產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。具體如下：

（1） 增大統(tǒng)計(jì)工作強(qiáng)度。由于信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，使得統(tǒng)計(jì)人員對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量沒有把握，無法完全依賴于從系統(tǒng)中提取的數(shù)據(jù)信息。這樣一來，面對(duì)各級(jí)各類人員提出的更多更復(fù)雜的信息需求，統(tǒng)計(jì)人員卻很難通過信息系統(tǒng)獲得幫助，有些情況下還要依賴手工方式獲取和處理數(shù)據(jù)，顯然增大了統(tǒng)計(jì)工作強(qiáng)度。

（2） 影響統(tǒng)計(jì)工作效果。系統(tǒng)中低質(zhì)量數(shù)據(jù)長期積累，統(tǒng)計(jì)部門利用系統(tǒng)數(shù)據(jù)所產(chǎn)生的報(bào)表就會(huì)因?yàn)閿?shù)據(jù)錯(cuò)誤而受到管理者和業(yè)務(wù)、技術(shù)人員的質(zhì)疑。數(shù)據(jù)質(zhì)量問題在統(tǒng)計(jì)部門的集中體現(xiàn)，將會(huì)極大地影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果和可信度。

（3） 對(duì)于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員來說，如果醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量可信度低，那么，不但使他們的工作得不到高科技和自動(dòng)化帶來的好處，反而會(huì)增加他們的工作負(fù)荷和工作難度。

4 對(duì)信息系統(tǒng)綜合效果的影響

（1） 對(duì)系統(tǒng)通暢運(yùn)行的影響。病案管理信息系統(tǒng)在運(yùn)行過程中，生成的數(shù)據(jù)大都對(duì)以后的程序運(yùn)行和數(shù)據(jù)交換產(chǎn)生直接影響。在良好的數(shù)據(jù)質(zhì)量環(huán)境下，系統(tǒng)運(yùn)行將正確、安全、通暢。如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，就會(huì)由于錯(cuò)誤數(shù)據(jù)造成系統(tǒng)運(yùn)行阻滯或者程序無法正常產(chǎn)生下一個(gè)環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)。

（2） 對(duì)信息資源利用的影響。信息資源利用是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的主要目的之一。良好的數(shù)據(jù)質(zhì)量環(huán)境，有利于促進(jìn)數(shù)據(jù)資源在管理決策中的高效利用；反之，會(huì)極大地束縛信息資源的有效利用，造成信息資源的浪費(fèi)。

（3） 對(duì)數(shù)據(jù)匯總和交換的影響。如果醫(yī)院內(nèi)部原始數(shù)據(jù)采集存在質(zhì)量缺陷，就會(huì)導(dǎo)致上級(jí)衛(wèi)生機(jī)關(guān)無法進(jìn)行醫(yī)院間數(shù)據(jù)的交換和匯總。任何一所醫(yī)院的任何一個(gè)數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷，都會(huì)對(duì)全局的數(shù)據(jù)匯總和交換造成阻礙和危害。

（4） 對(duì)醫(yī)院信息化發(fā)展的影響。醫(yī)院信息化建設(shè)是一個(gè)不斷發(fā)展的過程，它將不斷地開拓、充實(shí)和完善。良好的數(shù)據(jù)質(zhì)量及其應(yīng)用對(duì)病案管理信息系統(tǒng)的進(jìn)一步完善和發(fā)展起著積極的促進(jìn)作用；相反，如果沒有良好的數(shù)據(jù)質(zhì)量保障，無法贏得管理者、使用者的良好評(píng)價(jià)和高度信任，勢必阻礙醫(yī)院信息化建設(shè)向更深層次發(fā)展。

總而言之，對(duì)于病案管理信息系統(tǒng)來說，高質(zhì)量數(shù)據(jù)為各項(xiàng)工作帶來事半功倍的效果，低質(zhì)量數(shù)據(jù)不僅直接影響系統(tǒng)有效運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)重情況下會(huì)給信息化建設(shè)帶來災(zāi)難性后果。每一類人員都從不同角度提出病案管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。為了進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，要建立完善的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理保障體系，提高使用人員的操作能力和工作責(zé)任心，提高對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的認(rèn)識(shí)程度和重視程度，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

主要參考文獻(xiàn)

第8篇：病案管理信息化范文

[關(guān)鍵詞] 病案管理； 功能需求； 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2013 . 18. 033

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2013）18- 0058- 02

21世紀(jì)，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，大量計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于人們工作生活的每一個(gè)領(lǐng)域，信息技術(shù)的高速發(fā)展和大量使用帶動(dòng)了各行各業(yè)的高快發(fā)展，各種管理軟件的使用提高了使用者的管理水平和效率。信息技術(shù)在現(xiàn)代的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的應(yīng)用也非常廣泛，無論是醫(yī)療、科研，還是教學(xué)和管理都離不開醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，簡稱HIS）。

病案信息是HIS的信息基礎(chǔ)，醫(yī)院信息系統(tǒng)主要是以病人管理為核心。而這些信息是病人在醫(yī)院看病、治療過程中產(chǎn)生的。作為醫(yī)院最重要的信息源之一，使用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)病案資產(chǎn)信息化管理尤為重要。對(duì)醫(yī)院管理層制定宏觀決策提高管理深度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員提高工作質(zhì)量、提高工作效率、提高醫(yī)療信息的利用率，對(duì)醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院間、乃至跨區(qū)域的信息交流和應(yīng)用，以及對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)代化管理及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展等都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)用價(jià)值。

而傳統(tǒng)的手工管理模式，或手工加計(jì)算機(jī)模式，都不能最大化的利用病案信息資產(chǎn)同時(shí)也阻礙了醫(yī)院信息化管理發(fā)展的進(jìn)程。

1 病案管理信息系統(tǒng)特性分析

1.1 功能的實(shí)用性

病案管理信息系統(tǒng)是為了進(jìn)行病案管理，滿足相關(guān)科室的工作需要為主要目的，采用成熟的、可靠的信息技術(shù)，為醫(yī)院病歷的管理和統(tǒng)計(jì)、查詢、分析提供一個(gè)網(wǎng)絡(luò)化信息環(huán)境，提高病案管理的效率，減少工作人員的勞動(dòng)量。病案管理信息系統(tǒng)不僅能真實(shí)準(zhǔn)確記錄每位病人在就診過程中的醫(yī)療、護(hù)理信息，而且還要求能提煉有用的信息為醫(yī)院的決策層提供決策依據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量控制、教學(xué)、科研提供準(zhǔn)確可靠的信息資源。

1.2 病案管理信息系統(tǒng)的舒適性和操作便捷性

病案管理信息系統(tǒng)需要考慮使用者的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出合適使用者的友好界面。應(yīng)用界面的設(shè)計(jì)一定要應(yīng)滿足用戶的舒適性、操作方便性、視覺效果舒服等需求[15]。醫(yī)院每天住院病人、門診病人數(shù)量多，導(dǎo)致錄入數(shù)據(jù)量大，特別是病歷內(nèi)容多而復(fù)雜，對(duì)錄入順序、邏輯關(guān)系、清晰度、等方面要求高。要確保使用者對(duì)想要查找的信息可以方便、快捷的找找到。通過與HIS等系統(tǒng)無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享或交互來得到信息。

1.3 系統(tǒng)安全性要好

病案文檔具有法律效力，所以病案的保管和借閱復(fù)印都有嚴(yán)格的規(guī)定。系統(tǒng)應(yīng)對(duì)不同的人員賦予不同的權(quán)限，按照工作人員所擁有的權(quán)限對(duì)病案進(jìn)行查詢、修改和刪除等操作。

病案管理信息系統(tǒng)要以實(shí)用性、便捷性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、完整性為基礎(chǔ)。要有多種查詢組合，提供多樣的完整報(bào)表和自定義報(bào)表生成工具，并可以對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。要能夠提高醫(yī)院病案管理水平、病案利用率，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供詳盡數(shù)據(jù)和便捷。通過與HIS等系統(tǒng)的無縫連接，使信息共享和集成更加充分，合理配置醫(yī)療資源，為醫(yī)院數(shù)字化管理提供一體化信息系統(tǒng)建設(shè)解決方案。同時(shí)建立了衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局、醫(yī)院三級(jí)數(shù)據(jù)上報(bào)管理模式，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化建設(shè)邁向新的高度。

2 系統(tǒng)操作性分析

2.1 系統(tǒng)可行性分析

病案管理信息系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療、教育、科學(xué)研究的重要數(shù)據(jù)來源，向醫(yī)務(wù)工作者提供靈活方便的查詢和準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果、減少病案管理人員工作量是它的主要任務(wù)。

2.2 技術(shù)可行性分析

本系統(tǒng)采用PowerBuilder作為開發(fā)語言，其功能強(qiáng)大、性能優(yōu)異，是一種完全按照客戶/服務(wù)器體系結(jié)構(gòu)研制的開發(fā)系統(tǒng)，是一種面向?qū)ο蟮?、具有可視圖形界面的，同時(shí)支持多種關(guān)系數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的交互式開發(fā)工具。SQL Server數(shù)據(jù)庫可提供高級(jí)別的安全性、可靠性和可擴(kuò)展性。

① 人力資源上。病案管理信息系統(tǒng)是經(jīng)過院黨委研究討論決定的，所以決策層是一致支持的。支持層面主要是廣大的醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)科室，因?yàn)檫@個(gè)系統(tǒng)上線會(huì)大大降低他們的工作量，為工作提供便利。執(zhí)行者主要是相關(guān)科室的熟悉業(yè)務(wù)人員，在休息與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)上都有補(bǔ)助。② 經(jīng)濟(jì)上由于有高層會(huì)議決定開發(fā)此系統(tǒng)，而此系統(tǒng)可以節(jié)約資源，從另一個(gè)層面上來說是節(jié)約資金。所以從資金層面上來說不是問題，一定會(huì)滿足系統(tǒng)開發(fā)時(shí)的各種合理資金需求。③ 環(huán)境上浙江省婦女醫(yī)院的信息化建設(shè)開展的比較早，新的二期大及三期樓基本完善了數(shù)字化基礎(chǔ)建設(shè)，硬件設(shè)備齊全，網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用廣泛，也加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)推廣，為病案管理信息系統(tǒng)的開發(fā)很好的外部環(huán)境。

所以無論從人力、物力、財(cái)力還是外部環(huán)境上都對(duì)病案管理信息系統(tǒng)是有利的，開發(fā)本系統(tǒng)完全是可行的。

新系統(tǒng)程序設(shè)計(jì)，充分利用數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的處理能力，利用數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)寫入共用技術(shù)、降低網(wǎng)絡(luò)通信量，減少數(shù)據(jù)修改沖突，以最大程度地提高系統(tǒng)的執(zhí)行速度和可靠性，能使多臺(tái)工作站同時(shí)錄入和修改數(shù)據(jù)時(shí)，使用同一個(gè)數(shù)據(jù)庫，真正起到提高工作效率的作用。

新系統(tǒng)信息輸入快捷準(zhǔn)確，并在存儲(chǔ)數(shù)據(jù)前進(jìn)行邏輯檢查，以界面提示形式，顯示數(shù)據(jù)無法保存的原因，直至用戶輸入正確為止，以保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。

3 功能需求分析

病案管理功能主要有三種，一是進(jìn)行日常的病案管理工作。比如病案首頁錄入、修改、查詢，病案借閱管理等工作；二是病案數(shù)據(jù)信息的一些統(tǒng)計(jì)工作，比如：門急診工作日志統(tǒng)計(jì)、病區(qū)工作日志統(tǒng)計(jì)、醫(yī)技工作日志統(tǒng)計(jì)、手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)表等；三是對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)病種統(tǒng)計(jì)再分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)在規(guī)律及潛在信息。以評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益?；蛐谐蓤?bào)表，然后上報(bào)醫(yī)院、衛(wèi)生局/廳等有關(guān)部門做決策來指導(dǎo)醫(yī)療工作。

3.1 存儲(chǔ)需求

每年有如此多的門診、住院病人，病人的信息量勢必會(huì)很大，對(duì)數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)要求非常高。以影像文件為例，數(shù)據(jù)量很大且增長很快，從幾TB到幾十TB。對(duì)存儲(chǔ)需求主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1） 大容量問題，數(shù)據(jù)總量呈指數(shù)增長，并且保存時(shí)間要長。存儲(chǔ)系統(tǒng)必須要有足夠的空間。

（2） 高性能問題，存儲(chǔ)系統(tǒng)響應(yīng)速度要快。

（3） 高可用性問題，必須保證這些數(shù)據(jù)始終是安全可用的。在任何情況下，例如系統(tǒng)產(chǎn)生錯(cuò)誤或遇到意外災(zāi)難，數(shù)據(jù)都不能丟失。系統(tǒng)應(yīng)具有快速故障恢復(fù)能力，保證應(yīng)用系統(tǒng)永不停機(jī)，數(shù)據(jù)始終保持完整性和一致性。

（4） 可管理性問題，數(shù)據(jù)可按特定規(guī)則的備份、可恢復(fù)，存儲(chǔ)設(shè)備的負(fù)載平衡等。

3.2 安全需求

病案管理信息系統(tǒng)主要是針對(duì)給醫(yī)務(wù)工作人員使用，用戶量極大。容易對(duì)數(shù)據(jù)安全構(gòu)成威脅，比如修改、刪除等操作造成不良后果。

我國現(xiàn)階段正處于信息技術(shù)高速發(fā)展的時(shí)期，國家對(duì)醫(yī)療信息化的建設(shè)工作相當(dāng)重視，各級(jí)醫(yī)院相繼建立了自己的信息化系統(tǒng)，逐步朝著數(shù)字化醫(yī)院前進(jìn)。但是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或各家醫(yī)院使用的系統(tǒng)都不同，沒有同意標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致資源無法共享。

本文針對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的要求，對(duì)病案管理信息系統(tǒng)進(jìn)行了深入的背景分析和相關(guān)技術(shù)研究，全面了解病案管理的狀況，設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)。這是一個(gè)綜合管理系統(tǒng)，將病案中的數(shù)據(jù)進(jìn)行集成整合，病案內(nèi)容數(shù)字化，其價(jià)值不僅在于充分利用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)協(xié)同、數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)能力，將復(fù)雜的工作流程清晰化、線程化，還從根本上加強(qiáng)并促進(jìn)了信息交流、資源共享事務(wù)協(xié)作和有效管理，推動(dòng)了病案資源利用和高效管理。

主要參考文獻(xiàn)

[1] 羅彪，季紅梅. 從業(yè)績管理工具演進(jìn)看企業(yè)集團(tuán)業(yè)績管理問題[J]. 科學(xué)與科學(xué)技術(shù)管理，2007（12）：151-156.

第9篇：病案管理信息化范文

【關(guān)鍵詞】電子病案；病案質(zhì)量

作為信息和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在病案管理領(lǐng)域的最新形勢，電子病案成為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要內(nèi)容，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員推行電子病案是社會(huì)的發(fā)展趨勢，電子病案具有傳統(tǒng)病案難以比擬的優(yōu)勢。我院在今年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院管理信息化，使我院的管理上了一個(gè)臺(tái)階，信息化為我院醫(yī)生帶來了便利，提高了工作效率；但也發(fā)現(xiàn)了一些新的問題，如何保證和提高電子病案質(zhì)量，也成為管理者要解決的問題。本文通過對(duì)我院2012年1月―3月的300份運(yùn)行的病案和300份歸檔的病案進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷進(jìn)行比較。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源2012年1月―3月運(yùn)行病案每位醫(yī)生隨機(jī)抽取2份病案，歸檔病案每位醫(yī)生隨機(jī)抽取2份。

1.2 研究方法 根據(jù)衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》制定《潛江市中心醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010）》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 從600份電子病案病程記錄缺陷421份，缺陷率為36.8%，在病歷書寫中占首位。缺首次病程記錄，缺出院記錄，病程記錄未簽名，主任查房未簽名，病程記錄不及時(shí)，字跡潦草，隨意涂改。主訴與第一診斷不相符，運(yùn)行病歷中全部病程記錄在同一模塊中記錄，自行編輯記錄時(shí)間，導(dǎo)致程序監(jiān)控系統(tǒng)無法正常監(jiān)控病歷書寫實(shí)效。如：外二科3月2日出院，住院號(hào)為2297550，病人姓名；楊青，缺出院記錄。

2.2 病案首頁缺陷率為18.0 %，占第二位。主任未簽名，漏填住址，身份證號(hào)，電話，聯(lián)系人姓名，血型，搶救次數(shù)，出生年月打印成出院日期。

2.3 手術(shù)記錄缺陷率為15.3%，占第三位。缺手術(shù)記錄，麻醉記錄，無術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，手術(shù)討論。手術(shù)名稱不規(guī)范，手術(shù)記錄中無麻醉方式及記錄時(shí)間，手術(shù)記錄不及時(shí)，術(shù)前討論格式不規(guī)范，無主持人簽名及手簽。

2.4 醫(yī)囑單缺陷率為12.6%，缺長期，臨時(shí)醫(yī)囑，醫(yī)囑中藥物無劑型，抗生素濫用，不送藥敏試驗(yàn)，無臨床輔助檢查支持，抗菌藥物使用時(shí)間長，無更換記錄和病原學(xué)檢查。

2.5 化驗(yàn)單缺陷率為10.5%，粘貼不規(guī)范，張冠李戴。

2.6 知情同意書缺陷的住要內(nèi)容是患者簽名和患者家屬簽名。

這次檢查中最突出的病歷是ID：284154，外二科，存在的問題如下：⑴無術(shù)前小結(jié)、無討論記錄、無醫(yī)囑單，無病程記錄。⑵手術(shù)通知單無專人簽寫，排序。⑶術(shù)前談話無手術(shù)醫(yī)師簽字，患者意見僅簽同意手術(shù)，無具體告知項(xiàng)目。⑷麻醉師術(shù)前訪視只有患者簽名，無麻醉師簽名。⑸患者心臟心臟彩超提示心功能不全（主動(dòng)脈反流，二三尖瓣反流），無管床醫(yī)師處理記錄麻醉師術(shù)前訪視無相關(guān)意見。

3 討論

原因分析

3.1 醫(yī)師責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，法律意識(shí)淡漠，對(duì)電子病案認(rèn)識(shí)不夠。臨床醫(yī)師工作量大，重實(shí)際工作，對(duì)寫病歷完全是一種應(yīng)付，像完成任務(wù)一樣。

3.2 由手工轉(zhuǎn)為電腦錄入，有很多醫(yī)師的電腦知識(shí)不夠，本身就忙，電腦運(yùn)用不熟練，更加花費(fèi)時(shí)間，所以有很多項(xiàng)目漏打。很多模塊都是相互拷貝，不能反映病人的真實(shí)情況。

4 措施

4.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí) 為了提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，組織全院醫(yī)生學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。通過我院的實(shí)際案例展開討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，樹立寫好病歷不僅僅是對(duì)病人負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)的觀念。

4.2 不定期開展計(jì)算機(jī)培訓(xùn) 提高業(yè)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院信息化管理的認(rèn)識(shí)，醫(yī)院信息化是必然的趨勢。通過培訓(xùn)使醫(yī)生的電腦知識(shí)完整，打字熟練，節(jié)省電腦錄入時(shí)間。

4.3 注重崗前培訓(xùn) 對(duì)于新分配醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前職業(yè)道德及病案書寫質(zhì)量的培訓(xùn)。

4.4 對(duì)醫(yī)師進(jìn)行病案首頁的培訓(xùn) 通過培訓(xùn)，知道損傷中毒原因該怎么填。在培訓(xùn)中穿插ICD-10知識(shí)，使醫(yī)師能正確判斷，錄入正確的疾病。

4.5 加強(qiáng)和計(jì)算機(jī)中心合作 讓計(jì)算機(jī)工程師在首頁上設(shè)置必填項(xiàng)目，不填計(jì)算機(jī)會(huì)提醒，有效的減少了漏填。

4.6 實(shí)行獎(jiǎng)懲連帶責(zé)任 對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷中“重度缺陷”病歷處以重罰，寫的好的予以獎(jiǎng)勵(lì)。檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉職掛鉤。

4.7 開展優(yōu)秀病案展評(píng) 每月的質(zhì)量簡報(bào)刊登優(yōu)秀病歷及具體責(zé)任人

總之，提高病案質(zhì)量是一項(xiàng)常抓不懈的工程，在傳統(tǒng)的病案向電子病案轉(zhuǎn)型的時(shí)候，既會(huì)有傳統(tǒng)病案的缺陷，又會(huì)出現(xiàn)新的缺陷，這需要我們轉(zhuǎn)變思想，適應(yīng)新生事物，努力提高自已的專業(yè)知識(shí)水平，使電子病案更加規(guī)范化。

參考文獻(xiàn)

[1]楊琴，李天資.1300份電子病案環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量缺陷比較分析.中國病案，2012，12（7）：21-22