病案管理標(biāo)準(zhǔn)精選(九篇)

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第1篇：病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文

目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫(yī)院終末病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：通過(guò)同期對(duì)照研究，將2014年歸檔病案隨機(jī)分為對(duì)照組和路徑組進(jìn)行回收、整理、編碼、質(zhì)控，比較兩組病案的終末質(zhì)量。結(jié)果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫(yī)院病案的終末管理質(zhì)量。結(jié)論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理模式，可以提高病案的終末質(zhì)量管理從而提高醫(yī)院的全面質(zhì)量管理。

關(guān)鍵詞:

臨床路徑；病案管理；質(zhì)量控制

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的情況下，良好的病案質(zhì)量也是醫(yī)院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質(zhì)量，使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值和法律價(jià)值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和管理工具，其具體的實(shí)施過(guò)程在病案中都有體現(xiàn)[2]。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔、易讀。自2014年始某基層醫(yī)院病案室將CP應(yīng)用于終末病案質(zhì)量管理控制中，對(duì)病案終末質(zhì)量實(shí)行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理，有效提高病案終末管理質(zhì)量，效果顯著。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源：收集醫(yī)院病案室2014年科內(nèi)質(zhì)控病案終末質(zhì)量登記情況，逐項(xiàng)核對(duì)分析，資料真實(shí)準(zhǔn)確。

1.2研究方法：采用回顧性調(diào)查方法，將2014年全院10個(gè)科室的歸檔病案分成兩組進(jìn)行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進(jìn)行管理，對(duì)照組仍沿用傳統(tǒng)病案管理法，兩組病案的數(shù)量、手術(shù)例數(shù)基本相同，兩組病案人員的學(xué)歷、職稱也基本相同，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。傳統(tǒng)病案管理法主要是按日常工作習(xí)慣，憑記憶印象對(duì)歸檔病案進(jìn)行管理（流程為病案回收整理裝訂編碼錄入質(zhì)控上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁(yè)、護(hù)理記錄、各種證明資料和輔助檢查報(bào)告單等，相關(guān)資料在路徑表中都有詳細(xì)標(biāo)明，回收時(shí)要逐項(xiàng)雙人核對(duì)，主要核對(duì)病案有無(wú)漏項(xiàng)和各種醫(yī)技檢查是否存在有醫(yī)囑及收費(fèi)而無(wú)相應(yīng)的報(bào)告，病房和病案負(fù)責(zé)人均在病案管理路徑表上簽名確認(rèn)并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》出院后病案裝訂順序設(shè)計(jì)）進(jìn)行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍(lán)色封面和封底裝訂成冊(cè)（對(duì)照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區(qū)別，并在封面顯著位置寫上病案號(hào)和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據(jù)ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類方法，將病案首頁(yè)中的各項(xiàng)診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質(zhì)控組科控：質(zhì)控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進(jìn)行科控評(píng)分并排序上架。路徑中每個(gè)人都要對(duì)終末病案形成的過(guò)程負(fù)責(zé)，完成本路徑工作后要簽名確認(rèn)，并檢查前一路徑環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，確保路徑流程通暢。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》和《醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)（2011版）》并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定《××中醫(yī)院病案終末管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》：⑴病案完整無(wú)漏項(xiàng)，占50分。⑵疾病分類和手術(shù)操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項(xiàng)醫(yī)技報(bào)告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項(xiàng)滿分為100分，科內(nèi)病案終末質(zhì)量評(píng)分>90分為甲級(jí)，80~90分為乙級(jí)，<80分為不合格。

2結(jié)果

2.1路徑組與對(duì)照組兩組在病案數(shù)量、手術(shù)例數(shù)、病案人員學(xué)歷、職稱的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義情況下，路徑組病案終末質(zhì)量甲級(jí)率比對(duì)照組高17%，經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=544.8681,P<0.001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2路徑組與對(duì)照組輔助檢查報(bào)告缺項(xiàng)、病案資料排序錯(cuò)誤的情況大幅度減少，經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=22.63825,P<0.001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3討論

臨床路徑病案管理法實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)院終末病案管理的程序化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計(jì)劃、有目的地控制終末病案的管理過(guò)程，對(duì)每一天的病案管理計(jì)劃有章可循，增強(qiáng)了終末病案管理的系統(tǒng)性，避免病案出現(xiàn)錯(cuò)、缺、漏項(xiàng)，確保了病案的終末質(zhì)量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規(guī)范化。路徑組回收時(shí)根據(jù)路徑表內(nèi)容執(zhí)行雙人核對(duì)，履行病案歸檔核對(duì)簽名手續(xù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題第一時(shí)間與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環(huán)互動(dòng)工作關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、修正問(wèn)題，提高工作效率，節(jié)省人力物力[3]。同時(shí)，回收時(shí)雙人核對(duì)使責(zé)任分明，保證病案能及時(shí)、完整回收。表2可見(jiàn)，路徑組中因檢查報(bào)告缺項(xiàng)而扣分的減至198例，比對(duì)照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個(gè)環(huán)節(jié)都細(xì)化并有章可循，每一路徑環(huán)節(jié)完成后都要簽名確認(rèn)，落實(shí)崗位責(zé)任制，增強(qiáng)病案人員的責(zé)任感和質(zhì)量意識(shí)，在整理和裝訂時(shí)會(huì)加倍認(rèn)真對(duì)待，保證終末病案的整理質(zhì)量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化。路徑組責(zé)任明確，編碼員會(huì)認(rèn)真遵守編碼的每一步驟，力求每個(gè)編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質(zhì)控正規(guī)化。路徑組控出問(wèn)題后能在路徑表明確找出責(zé)任人和問(wèn)題所在，可以杜絕類似問(wèn)題再發(fā)生，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的主體作用。

4結(jié)論

在病案管理中，要不斷探索和改變病案質(zhì)量管理的模式，一成不變的管理模式是不會(huì)提高病案質(zhì)量的，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在[4]。病案終末質(zhì)量控制指標(biāo)、方法、標(biāo)準(zhǔn)、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進(jìn)和帶動(dòng)了科室質(zhì)量意識(shí)的提高[5]。通過(guò)科學(xué)的管理方法，為病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理模式，增強(qiáng)病案人員的法律意識(shí)，提高病案人員的責(zé)任心，提高病案終末管理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]李育裕,何耀德,梁子炘,等.病案終末質(zhì)量控制及分析系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(3):140-141.

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[4]王保華,曹穎.環(huán)節(jié)質(zhì)量是提高病案質(zhì)量管理的關(guān)鍵[J].中國(guó)病案,2011,12(1):28.

第2篇：病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文

【關(guān)鍵詞】 精細(xì)化； 管理； 病案； 滿意

【Abstract】 Objective： To investigate the effect of application of fine management mode in hospital archives management. Method： Medical record in accordance with the standards from January 2012 to October 2014 were selected as the research object， the conventional management mode was used to 5000 cases of medical record information from January 2012 to December 2012， and fine management mode was used to medical records from January 2013 to October 2014. The medical record home page quality qualified rate， the proportion of medical record missing page missing items， examination qualified rate of incidence of medical disputes between medical staff and medical record management functions were compared before and after using the fine management. Result： After the medical record of hospital management refinement， the incidence of medical records proportion with missing pages missing and the medical dispute significantly reduces， the functional examination pass rate of medical record manager， medical record quality qualified rate and patient satisfaction were significantly enhanced， and the differences were statistically significant （P

【Key words】 Refine； Management； Medical dispute； Satisfaction

First-author’s address：Gaozhou People’s Hospital， Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.034

病案管理是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，病案詳細(xì)記錄著患者的病情和在醫(yī)院治療過(guò)程中所采取的各種措施和方法[1]。以往醫(yī)院對(duì)病案的管理只是簡(jiǎn)單的存放，沒(méi)有做到細(xì)致化，導(dǎo)致問(wèn)題不斷出現(xiàn)。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的提高和新醫(yī)改方案的不斷深入，精細(xì)化的管理模式已逐漸納入到醫(yī)院病案管理當(dāng)中，本院將2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化的管理模式，取得了顯著的效果，具體方案介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月-2014年10月符合納入條件的病案資料為研究對(duì)象，其中2012年1-12月的5000例病案資料采用常規(guī)化的管理，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化的管理模式，排除一切可能影響調(diào)查結(jié)果的因素，常規(guī)管理模式和精細(xì)化管理模式的病案資料無(wú)明顯區(qū)別，可以進(jìn)行比較（P>0.05）。在這段時(shí)間內(nèi)的病案管理工作均由本院病案科的管理人員進(jìn)行操作，病案科的工作人員為15人。同時(shí)對(duì)再次期間的所有患者及醫(yī)務(wù)人員發(fā)放滿意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷由本科自行研制，所有問(wèn)卷均按時(shí)回收，有效率100%。

1.2 病案管理方法 精細(xì)化的管理模式主要包括以下幾個(gè)內(nèi)容。

1.2.1 病案首頁(yè)質(zhì)量的精細(xì)化 患者入院要進(jìn)行實(shí)名制辦理，提供有效身份證明，急診患者可先就診，然后再1天內(nèi)補(bǔ)交有效身份證明。在首頁(yè)要將患者的基本信息填寫完整，包括，戶口地址、現(xiàn)住址，工作單位等，首頁(yè)關(guān)于患者的基本信息要以有效身份證明為準(zhǔn)。在病案首頁(yè)增加疾病分類代碼一項(xiàng)，臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)填寫病歷，確定疾病的主要診斷和次要診斷、手術(shù)操作內(nèi)容和名稱確定后，由專門的病案編碼人員進(jìn)行編碼。

1.2.2 病案管理工作細(xì)化和量化 病案回收要有專門的工作人員負(fù)責(zé)，病案室收到病案后要有專人進(jìn)行記錄，詳細(xì)的記下病案的起始頁(yè)碼，檢查化驗(yàn)單的數(shù)量；將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題就哪個(gè)人負(fù)責(zé)，病房將病案交給病案室的時(shí)候，病房的負(fù)責(zé)人員和病案的回收人員都要簽字。醫(yī)院要建立電子病案管理系統(tǒng)，將每個(gè)患者的病案信息錄入電腦，將病案的管理信息化，以防日后出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可以進(jìn)行及時(shí)的查詢。

1.2.3 病案管理要按統(tǒng)一的流程進(jìn)行 病案管理從回收、整理、裝訂、編碼到后期的電腦錄入要形成一套完整合理的體系，避免病案的缺頁(yè)缺項(xiàng)，每個(gè)環(huán)節(jié)由個(gè)流程病案管理人員管理負(fù)責(zé)。

1.2.4 病案管理要標(biāo)準(zhǔn)化和人性化 醫(yī)院的病案管理要嚴(yán)格按照ISO病案管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，病歷的復(fù)印和借閱嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，再結(jié)合每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。在病案管理工作中時(shí)刻要考慮患者的實(shí)際情況，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)復(fù)印病歷的具體內(nèi)容、時(shí)間地點(diǎn)和復(fù)印時(shí)需要準(zhǔn)備的證件詳細(xì)告知患者，避免耽誤患者的時(shí)間和精力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較采用精細(xì)化管理前后病案首頁(yè)質(zhì)量合格率、病案缺頁(yè)缺項(xiàng)比例、醫(yī)患糾紛發(fā)生率、病案管理者職能考核和患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度。病案管理者職能考核，包括技術(shù)考核、理論考核以及日?？?jī)效考核，每項(xiàng)100分，60分及以上為合格。滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 精細(xì)化管理前后病案管理的實(shí)際效果 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案首頁(yè)質(zhì)量合格率明顯升高、病案缺失率比精細(xì)化管理前明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 精細(xì)化管理前后病案管理者職能考核情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案管理者職能考核合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 精細(xì)化管理前后的患者滿意度情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.2647，P=0.0348），見(jiàn)表3。

3 討論

病歷是記錄患者病情和治療情況的可靠依據(jù)，病案管理作為醫(yī)院管理中的一部分，具有非常重要的作用，關(guān)系到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展和醫(yī)患關(guān)系的和諧[2]。病案資料除了對(duì)患者在住院期間的病情變化和治療情況提供查詢依據(jù)外，還能為醫(yī)務(wù)人員提供寶貴的教學(xué)和研究資料，它的應(yīng)用范圍非常廣泛，涉及到醫(yī)保、傷殘鑒定和保險(xiǎn)理賠的領(lǐng)域[3]。因此，如何對(duì)臨床病案施行正確有效的管理對(duì)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展非常重要。目前醫(yī)院的病案管理存在諸多問(wèn)題，歸其原因，主要為以下幾個(gè)方面：（1）病案管理沒(méi)有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：通常醫(yī)院的病案管理流程較為分散，沒(méi)有制定一套嚴(yán)格的規(guī)章制度，病案管理人員的責(zé)任性較差，只是按照醫(yī)院的規(guī)定敷衍了事，沒(méi)有意思到管理病案的重要性，沒(méi)有嚴(yán)格按照ISO病案管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，導(dǎo)致出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)手忙腳亂，不知如何處理[4-5]。（2）病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性：病案管理過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都是緊密聯(lián)系的，如果其中某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生了問(wèn)題，那么整個(gè)流程就會(huì)受到影響，甚至發(fā)生嚴(yán)重的錯(cuò)誤[6]。大部分醫(yī)院的病案室在接收病歷時(shí)病房負(fù)責(zé)人和病案接收人均要簽字，但每份病歷有多少頁(yè)，化驗(yàn)單的種類和數(shù)量往往不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，這樣的話如果以后出現(xiàn)什么問(wèn)題就無(wú)法查找，病房負(fù)責(zé)人和病歷接收人就會(huì)互相推卸責(zé)任，引起患者不滿，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7-8]。（3）病案管理沒(méi)有做到精細(xì)化：病案首頁(yè)基本信息不夠詳細(xì)，患者入院時(shí)沒(méi)有提供有效的身份證件，導(dǎo)致在首頁(yè)的身份證號(hào)、戶口地址、現(xiàn)住址等不能進(jìn)行核實(shí)。多數(shù)醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有對(duì)患者詳細(xì)告知復(fù)印病歷的具體流程，使患者因?yàn)槿鄙倌承┳C件來(lái)回奔走，浪費(fèi)了患者的時(shí)間和精力，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛進(jìn)一步加深，鑒于以上出現(xiàn)的問(wèn)題得出，加強(qiáng)精細(xì)化的管理非常重要[9-10]。

精細(xì)化的管理是對(duì)管理流程進(jìn)行優(yōu)化，基本的方法是細(xì)化、量化、流程化和標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)院通過(guò)精細(xì)化的管理，可以減少不必要的醫(yī)療成本，使資本發(fā)揮最大的優(yōu)勢(shì)，降低損耗[11-12]。病案管理有了細(xì)化、量化、流程化和標(biāo)準(zhǔn)化才能將工作進(jìn)行到位，保證病案的安全和醫(yī)院工作的順利進(jìn)行。對(duì)于病案管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，可以采取一些有效的措施，如對(duì)病案管理的整個(gè)工作流程進(jìn)行監(jiān)控，病案的交接環(huán)節(jié)用電腦進(jìn)行登記；定期進(jìn)行盤點(diǎn)；設(shè)置病案差錯(cuò)安全預(yù)警，如果發(fā)生差錯(cuò)，病案示蹤系統(tǒng)就會(huì)給予警報(bào)，避免錯(cuò)誤的發(fā)生[13-14]。

病案管理人員在工作中還要互相監(jiān)督和自查，設(shè)立監(jiān)督小組，仔細(xì)核對(duì)每天的工作任務(wù)，對(duì)錄入電腦的病案資料要反復(fù)核對(duì)，防止電腦資料與實(shí)際病案資料不符；當(dāng)發(fā)現(xiàn)其他人在工作中出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，要當(dāng)面及時(shí)指出，不要耽誤解決問(wèn)題的最佳時(shí)間。認(rèn)真細(xì)致的制作工作報(bào)表，由監(jiān)督小組的人員定期核對(duì)工作報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，最好抽取一定數(shù)量的病歷資料進(jìn)行核查，管理人員共同商量解決問(wèn)題的對(duì)策，使管理工作順利進(jìn)行[15-16]。

本組實(shí)驗(yàn)中，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案首頁(yè)質(zhì)量合格率明顯提高、病案缺頁(yè)缺項(xiàng)比例明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0；2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案管理者職能考核合格率和患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯提高。通過(guò)本組調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化管理對(duì)醫(yī)院病案管理具有不可替代的作用。

總之，醫(yī)院病案管理中運(yùn)用精細(xì)化的管理模式，能提高醫(yī)院的病案管理水平，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高病案管理者的專業(yè)能力，患者滿意度也相應(yīng)提高，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧和穩(wěn)定，應(yīng)在各大醫(yī)院廣泛推廣。

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第3篇：病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；計(jì)算機(jī)；病案信息化管理；電子病案

【中國(guó)分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-5511（2012）06-0316-01

病歷檔案的管理是醫(yī)院工作的重要組成部分。病歷檔案在醫(yī)、教、研上的作用越來(lái)越顯著,病案的信息價(jià)值越來(lái)越得到認(rèn)可。病案管理工作的好壞直接影響醫(yī)療、教學(xué)、科究、預(yù)防等方面的工作,影響著醫(yī)院的科學(xué)管理。長(zhǎng)期以來(lái)，病案資料的保存一直是醫(yī)院管理中的一大問(wèn)題。傳統(tǒng)的病案資料局限于紙介質(zhì)條件的限制，管理落后，病案再利用率很低，病案質(zhì)量得不到很好的保障。目前，隨著人們對(duì)病案的需求及利用越來(lái)越高，以及醫(yī)院的不斷發(fā)展，電子病案的重要性越來(lái)越彰顯無(wú)遺。病案管理正朝著病案電子化方向發(fā)展。

一、醫(yī)院病案發(fā)展的趨勢(shì)

醫(yī)院“病案”形成已有兩千多年,然而,病案管理作為一門學(xué)科的出現(xiàn)已是上個(gè)世紀(jì)二十年代。目前我國(guó)醫(yī)院普遍采用的是傳統(tǒng)的紙張卡片的管理方式，既占地方使用又不方便。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)傳統(tǒng)的管理模式產(chǎn)生了沖擊,20世紀(jì)90年代各家醫(yī)院開(kāi)始用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行管理，使傳統(tǒng)的管理模式得到了很大的提升，但一些MRI、 CT、超聲圖片和一些重要的化驗(yàn)單卻不能保存。鑒于病案在社會(huì)醫(yī)療保障、刑事訴訟、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定中的重要作用，多家醫(yī)院對(duì)電子病案的進(jìn)行了積極研究。

二、 電子病案的概念

電子病案與計(jì)算機(jī)化病案并非完全一樣的概念。前者是取消傳統(tǒng)紙張病案建立完整的計(jì)算機(jī)病案(即無(wú)紙化病案)，而后者指的是將原始病案通過(guò)掃描進(jìn)入計(jì)算機(jī)。電子病案通過(guò)計(jì)算機(jī)的儲(chǔ)存和管理，對(duì)個(gè)人醫(yī)療信息及相關(guān)診療過(guò)程綜合化的體現(xiàn)。它包含病案所有內(nèi)容，另外還包括紙質(zhì)病案無(wú)法比擬的聲像圖文等信息及數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)分析等功能。這套系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力?？梢哉f(shuō)，電子病案室21世紀(jì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。

三、電子病案的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)病案的缺點(diǎn)：（1）一般信息和醫(yī)療信息填寫不完整，格式不規(guī)范，字跡不清晰；（2）檢索復(fù)雜，翻閱慢，利用費(fèi)時(shí)費(fèi)力；（3）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不夠精確，影響分析對(duì)比的結(jié)果。（4）對(duì)存放空間要求大，紙質(zhì)病案還會(huì)因蟲蛀、霉變等其他原因造成損壞，難以長(zhǎng)期或永久保存。（5）能源消耗大，紙張?jiān)斐善湓系南暮屠速M(fèi)，不利于環(huán)保等。

電子病案的優(yōu)勢(shì)：（1）存儲(chǔ)容量大。電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的存儲(chǔ)容量是相當(dāng)巨大的，而且一般信息和醫(yī)療信息會(huì)更很完整，格式固定，不會(huì)有字跡不清晰一說(shuō)。（2）檢索操作簡(jiǎn)單。病人在各醫(yī)院的診療過(guò)程和結(jié)果可以通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)來(lái)達(dá)到病歷的共享，避免了重復(fù)檢查，有利于遠(yuǎn)程會(huì)診，為病人得到及時(shí)診治爭(zhēng)取了時(shí)間。（3）提取及保存資料方便快捷。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，很快就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。提高工作效率，采用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理裝訂、編碼等工作中解脫出來(lái)。（4）安全性更高。增強(qiáng)了病案的安全性，不可能再有丟失的情況，規(guī)范化的病歷書寫模板提供了規(guī)范化的病案書寫，從而實(shí)現(xiàn)了病案的標(biāo)準(zhǔn)化。(5)節(jié)約成本。電子病案系統(tǒng)一次性投資建成好，使用后可以大大減少醫(yī)院的開(kāi)支和病人的費(fèi)用。

電子病案具有傳統(tǒng)病案沒(méi)有的主動(dòng)性和智能，可以關(guān)聯(lián)相關(guān)知識(shí)。新補(bǔ)充的信息會(huì)與已有的信息建立必要的聯(lián)系，對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷，主動(dòng)提示醫(yī)生或病人；提出檢查、治療計(jì)劃等。

四、電子病案的瓶頸

1、標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題:電子病案最大的特點(diǎn)就是資源共享，這就要求電子病案必須按國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括病案的基本格式、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、圖像處理、傳輸方式、輸入輸出等要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織制定的17項(xiàng)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)下的電子病案交換標(biāo)準(zhǔn)尚未正式出版。我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展速度較快，但標(biāo)準(zhǔn)化信息開(kāi)發(fā)遲緩。各地各醫(yī)院研制的電子病案、軟件開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、信息交換標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)都不盡相同，達(dá)不到數(shù)據(jù)整合交換和資源共享的目的。如何解決電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，是今后研究和法則電子病案的方向。

2、法律問(wèn)題:病案是司法取證和處理醫(yī)療糾紛的原始憑證。由于電子病案是計(jì)算機(jī)生成的“住院病案”，其存儲(chǔ)信息有虛擬性、活動(dòng)性及載體與信息相分離等特點(diǎn)，修改甚至偽造不留痕跡，很難確定其“原件”。在醫(yī)療糾紛過(guò)程中，患方經(jīng)常會(huì)對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生疑義，目前法律認(rèn)定的仍然是紙質(zhì)簽名。

3.安全性問(wèn)題:電子病案是患者在就診過(guò)程所產(chǎn)生的記錄，是病人的健康狀況和醫(yī)護(hù)狀況的電子信息載體，屬于病人的個(gè)人隱私，其對(duì)保密性要求高，完善的系統(tǒng)安全措施和先進(jìn)的硬件設(shè)備及軟件系統(tǒng)來(lái)保證系統(tǒng)無(wú)故障運(yùn)行至關(guān)重要。電子病案完全是以計(jì)算機(jī)為載體，一但發(fā)生故障將造成系統(tǒng)停頓無(wú)法工作，在網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行中，一些非法操作也有泄漏醫(yī)、患隱私的危險(xiǎn)；一旦遭受病毒感染或“黑客”攻擊損失更為慘重。

4、電子病案質(zhì)量問(wèn)題:計(jì)算機(jī)的復(fù)制、粘貼功能會(huì)助長(zhǎng)個(gè)別醫(yī)生套用同病種病案模塊時(shí)，不認(rèn)真詢問(wèn)病史，體格檢查、診療分析等，以致于出現(xiàn)相同內(nèi)容沒(méi)有個(gè)性的電子病案記錄、喪失了病案的真實(shí)性。少數(shù)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)計(jì)算機(jī)操作不熟練，未能再規(guī)定時(shí)間完成相應(yīng)的記錄，影響了病案的質(zhì)量及病案的真實(shí)性，也潛藏醫(yī)療糾紛或事故隱患。

五、實(shí)現(xiàn)電子病案的解決方案

1、以相關(guān)政策和法規(guī)來(lái)確認(rèn)合法性解決電子病案的法律效力問(wèn)題關(guān)鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。目前我國(guó)有關(guān)電子病案的法律規(guī)范主要是《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等?！峨娮雍灻ā访鞔_了電子病案的法律憑證價(jià)值。此法的頒布標(biāo)志著我國(guó)電子病案發(fā)展從法律地位上邁出了關(guān)鍵的一步。它的實(shí)施，為電子簽名應(yīng)用于電子病案掃除了法律上的障礙。衛(wèi)生部門應(yīng)加緊統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔，建立有效的認(rèn)證檢查監(jiān)督機(jī)制，切實(shí)體現(xiàn)電子病案的合法性。

2、從技術(shù)上提供真實(shí)性和可靠性，在電子病案軟件的設(shè)計(jì)上，首先應(yīng)該規(guī)范各類病案的基本格式，保證以圖像、文字等多媒體信息形成的原始病案的真實(shí)性。其次保證對(duì)病案的每一次操作都有記錄。保留最原始數(shù)據(jù)的可靠性，即使是由于誤操作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也應(yīng)該保留誤操作的信息, 一份病案在徹底完成后應(yīng)具有鎖死功能，只能閱讀而不能修改。

3、從管理模式上保證有效性，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病案管理制度，配備高端的保密設(shè)備，建立一套完整流程的歸檔、借閱、復(fù)印、更改等制度及合適的使用機(jī)制，防止信息的泄漏。每個(gè)地區(qū)可以成立有獨(dú)立法人資格、有法律監(jiān)督機(jī)制的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理公司，類似目前各地的醫(yī)保中心，利用網(wǎng)絡(luò)，實(shí)時(shí)接收醫(yī)院每天產(chǎn)生的最新數(shù)據(jù)，當(dāng)一個(gè)病人的病案完整傳輸后，醫(yī)院對(duì)病案僅有查詢、調(diào)閱和使用權(quán)，而沒(méi)有修改的權(quán)限。

綜上所述，電子病案是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)電子病案的實(shí)現(xiàn)將需要一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，但是，醫(yī)院病案管理的最終目標(biāo)應(yīng)是病案的數(shù)字化、電子化。

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第4篇：病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文

[關(guān)鍵詞] 電子病案；病案管理；信息

[中圖分類號(hào)]R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）07（b）-121-02

電子病案也叫計(jì)算機(jī)化的病案記錄，它是將傳統(tǒng)的紙張病案完全電子化，是通過(guò)電子設(shè)備將病人醫(yī)療記錄儲(chǔ)存、管理、傳輸和重現(xiàn)的過(guò)程，可以包括紙張病案的所有內(nèi)容，如聲像、圖文等信息。電子病案完整的資料對(duì)數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計(jì)分析是紙張病案所無(wú)法比擬的。

1電子病案的特點(diǎn)

1.1傳送速度快

全院各部門有關(guān)病人的資料在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能傳送到住院處、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、有關(guān)行政管理部門。而通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行異地傳輸，資料共享，傳送速度也是紙質(zhì)病案所無(wú)法相比的。病人在醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過(guò)醫(yī)院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡(IC卡)來(lái)傳輸，工作站在各自權(quán)限內(nèi)訪問(wèn)不受影響。

1.2內(nèi)容完整，存儲(chǔ)量大

電子病案不僅可以記錄病史、病程、診療情況等紙質(zhì)病案的全部?jī)?nèi)容，而且還可以記錄CT、MRI、X線、超聲等影像圖片，保證了病案信息的完整性。電子病案可存儲(chǔ)于硬盤、光盤等存儲(chǔ)量較大的存儲(chǔ)介質(zhì)中。

1.3成本低

從短期看電子病案系統(tǒng)的一次性投入比傳統(tǒng)紙質(zhì)病案要高，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)幾年的使用，可明顯降低病人的費(fèi)用和醫(yī)院人力、財(cái)力、物力等各方面的開(kāi)支。

1.4易于檢索

電子病案可以方便快捷地檢索查閱，提供多種方式的檢索，如姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、病種等，還可以進(jìn)行模糊檢索等高級(jí)搜索功能。

2電子病案的作用

2.1提高醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員的工作效率

通過(guò)編輯工具、典型的病案模塊等，有助于提高醫(yī)生書寫病案的效率。計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理醫(yī)囑，減少了護(hù)士不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯(cuò)率。檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的無(wú)紙化傳遞，可以加快信息傳輸，節(jié)約人力與成本和人為差錯(cuò)。病人就診時(shí)不必要攜帶大量的紙張病案及檢查結(jié)果報(bào)告等，醫(yī)生可根據(jù)完整的醫(yī)療信息做出診斷，有助于提高病人的確診率。病案管理人員可以不必花費(fèi)大量時(shí)間去整理大大小小的病案紙張和裝訂，有了電子病案可以省去病案的人工登記工作，還可通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行各種形式方便快捷的查詢。

2.2信息異地共享

理想的電子病案應(yīng)該在授權(quán)許可的情況下，可任意完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得個(gè)體的任何健康資料或相關(guān)信息。近年來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展迅速，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以充分合理地利用衛(wèi)生資源。遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)，就是病人信息的異地共享。所以，實(shí)現(xiàn)電子病案，就為病人遠(yuǎn)程信息共享和傳輸提供了強(qiáng)有力的支持，當(dāng)病人轉(zhuǎn)診時(shí)，電子病案可以隨病人轉(zhuǎn)入新醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)中。

2.3為醫(yī)院管理服務(wù)

根據(jù)醫(yī)院需要，及時(shí)采集醫(yī)療過(guò)程中的各種原始數(shù)據(jù)形成各種指標(biāo)并及時(shí)反饋，有助于領(lǐng)導(dǎo)層的正確決策。通過(guò)電子病案系統(tǒng)，質(zhì)量管理部門的人員不但可以隨時(shí)查看某病人的基本情況(危、重、急、一般等)、醫(yī)生首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)通知及準(zhǔn)備情況等，還可以對(duì)每位臨床醫(yī)生進(jìn)行每月工作的質(zhì)量考評(píng)。

2.4為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)

電子病案能夠進(jìn)行醫(yī)療管理所需的各種臨床療效分析并能自動(dòng)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)圖表，為國(guó)家宏觀醫(yī)療管理提供豐富的原始數(shù)據(jù)。管理部門可以從中提取各種分析數(shù)據(jù)，作為宏觀調(diào)控、制訂政策和指導(dǎo)工作的依據(jù)，如疾病的發(fā)生及治療狀況、用藥統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療消耗等。當(dāng)前實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要依據(jù)病案信息實(shí)施對(duì)供需雙方的制約，同時(shí)也能根據(jù)大量樣本的病案資料，對(duì)醫(yī)保政策及方案做出制定和相應(yīng)的調(diào)整。

2.5為教學(xué)科研服務(wù)

電子病案可以創(chuàng)建一個(gè)符合國(guó)家、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的中西醫(yī)知識(shí)庫(kù)，其內(nèi)容涵蓋中西醫(yī)疾病名稱、藥物學(xué)、方劑學(xué)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、各科病案等多個(gè)方面，為臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和教學(xué)提供大量的實(shí)用工具與技術(shù)。同時(shí)電子病案還具有開(kāi)放式數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)和寫作系統(tǒng)，醫(yī)生可利用系統(tǒng)提供的學(xué)習(xí)積累功能生成新的處方和病案，使系統(tǒng)與使用者的知識(shí)同步增長(zhǎng)，形成各自的專家系統(tǒng)。

3實(shí)現(xiàn)電子病案的瓶頸

3.1法律瓶頸

電子病案的最大困難是法律的認(rèn)可。由于電子數(shù)據(jù)有容易修改的特征，而且作為病案數(shù)據(jù)又是由院方保存，因此在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)院方就會(huì)有說(shuō)不清楚的問(wèn)題，這是電子病案作為證據(jù)的法律級(jí)別較低的關(guān)鍵。因此，在技術(shù)上應(yīng)該盡快采用電子簽名技術(shù)以及在計(jì)算機(jī)后臺(tái)方面存放修改記錄。

3.2標(biāo)準(zhǔn)瓶頸

標(biāo)準(zhǔn)的采用是制約電子病案發(fā)展的瓶頸，我國(guó)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)并不健全，一些電子病案開(kāi)發(fā)的公司對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)也不夠熟悉。目前，國(guó)際上普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)有HL7（Heath level 7）V3.0電子數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)；化驗(yàn)檢查結(jié)果ASTM1238.88標(biāo)準(zhǔn)；影像檢查結(jié)果DICOM3.0 標(biāo)準(zhǔn)；疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10。術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化將是今后發(fā)展電子病案的重要工作。

3.3經(jīng)費(fèi)瓶頸

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用成本的不斷下降，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行現(xiàn)代化的管理，這就為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子病案打下了良好的基礎(chǔ)。但是，醫(yī)院HIS系統(tǒng)僅僅提供了文本方式的病案，要實(shí)現(xiàn)全面意義上的電子病案，還需醫(yī)學(xué)圖像處理系統(tǒng)PACS和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系統(tǒng)LIS的配合，以形成真正的多媒體電子病案。而HIS、PACS、LIS系統(tǒng)的全部實(shí)現(xiàn)，就意味著大量的資金投入，對(duì)于一個(gè)一般規(guī)模的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，困難程度是難以想象的。

3.4培訓(xùn)瓶頸

計(jì)算機(jī)在醫(yī)院中的使用是近20年來(lái)的事，如果要推廣到各類人員，肯定會(huì)有培訓(xùn)的問(wèn)題存在。年齡和教育程度將影響培訓(xùn)的效果，而且也將有一定費(fèi)用和時(shí)間的投入。

3.5觀念瓶頸

無(wú)論是醫(yī)療管理者還是從事具體工作的人員，在電子病案認(rèn)識(shí)上都有待提高。人們可以理解對(duì)醫(yī)療設(shè)備高額投入，卻不一定可以理解對(duì)軟件購(gòu)買及系統(tǒng)維護(hù)的投入。

4實(shí)現(xiàn)電子病案的最終解決方案

4.1從政策上確認(rèn)合法性

制訂相關(guān)的法律來(lái)適應(yīng)病案電子化的發(fā)展，是目前急需解決的問(wèn)題。電子病案從技術(shù)上說(shuō)，存在著修改容易的優(yōu)點(diǎn)，但這也是它最致命的缺陷。電子病案不同于紙張病案，容易給人便于造假的印象，這可能會(huì)直接影響到患者的根本利益。實(shí)際上，紙張病案也存在著造假的可能性，只不過(guò)人們從心理的角度更能接受紙張這個(gè)看得見(jiàn)的東西而已。從政策上和法律上制訂相關(guān)的電子病案發(fā)展規(guī)劃和技術(shù)要求，規(guī)范電子病案的管理制度，打消人們對(duì)電子病案的疑惑和不信任，是電子病案發(fā)展的根本基礎(chǔ)和條件。

4.2從技術(shù)上提供可靠性和真實(shí)性

在電子病案軟件的設(shè)計(jì)上，首先應(yīng)該規(guī)范各類病案的基本格式，保證以文字、圖像和聲音等多媒體信息形成的原始病案文檔的真實(shí)性。其次應(yīng)保證對(duì)病案的每一次操作(包括添加、刪除、修改)都有詳細(xì)記錄，保留最原始數(shù)據(jù)的真實(shí)性，即便是由于錯(cuò)誤操作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，也應(yīng)該保留錯(cuò)誤操作的信息。

4.3從管理模式上保證有效性

參照發(fā)達(dá)國(guó)家的信息管理模式，可在每個(gè)地區(qū)成立有獨(dú)立法人資格、有法律監(jiān)督機(jī)制的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理公司。類似目前各地區(qū)的醫(yī)保中心，利用電信的寬帶，實(shí)時(shí)接受醫(yī)院每天產(chǎn)生的最新數(shù)據(jù)，當(dāng)一個(gè)病人的病案完整傳輸后，醫(yī)院對(duì)該病案僅有查詢和調(diào)閱的使用權(quán)，而沒(méi)有修改的權(quán)限。

總之，電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的核心。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，電子病案絕不只是介質(zhì)的變化，同時(shí)它還具有紙病案所不具備的種種服務(wù)功能，它實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療全過(guò)程的信息化。電子病案信息系統(tǒng)的應(yīng)用是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一場(chǎng)深刻的信息革命，必將極大地提高醫(yī)院信息現(xiàn)代化程度，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]馬家潤(rùn).病案管理的新進(jìn)展與我國(guó)病案管理工作的展望[J].中國(guó)醫(yī)院，1998,2(3):53.

第5篇：病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：病案首頁(yè)；醫(yī)療信息；質(zhì)量控制；制定規(guī)范

我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門越來(lái)越重視通過(guò)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)病案首頁(yè)的相關(guān)信息作為衡量醫(yī)院診療、管理水平、城鄉(xiāng)對(duì)口支援工作評(píng)價(jià)、?？颇芰υu(píng)價(jià)考核等內(nèi)容作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理評(píng)價(jià)依據(jù)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也將其用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)付；醫(yī)院也使用其作為對(duì)醫(yī)院技術(shù)能力全面性的測(cè)評(píng)、質(zhì)量控制、醫(yī)院自身績(jī)效分配等方面的重要管理手段。國(guó)內(nèi)已有較多對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量管理的研究及探討的報(bào)道，但多局限于病案首頁(yè)現(xiàn)狀、缺陷分析和對(duì)策、某一系統(tǒng)和疾病分組研究、費(fèi)用控制研究等，還未見(jiàn)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的研究報(bào)道，若衡量的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的信息就不能反映其運(yùn)行和管理的真實(shí)情況，導(dǎo)致運(yùn)行管理的指標(biāo)無(wú)可比性[1]。病案首頁(yè)包含患者基本信息、醫(yī)療信息、費(fèi)用信息三個(gè)部分，基本信息和費(fèi)用信息為客觀信息，而醫(yī)療信息主觀性較強(qiáng)，容易發(fā)生混亂和錯(cuò)誤，需要醫(yī)務(wù)人員充分綜合分析患者住院的情況，理解并表達(dá)規(guī)范的診斷、手術(shù)和操作名稱并為其選擇主次順序，所以本研究將醫(yī)療信息的填寫作為對(duì)象研究。

病案首頁(yè)的醫(yī)療信息中主要包含主要診斷、手術(shù)、操作和其他診斷、手術(shù)和操作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合病案首頁(yè)信息可以顯示醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平通過(guò)一些指標(biāo)如：出院總?cè)藬?shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、疾病診斷相關(guān)組數(shù)（DRGs）、難度系數(shù)（cmi值）、權(quán)重、平均時(shí)間消耗指數(shù)和平均費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)，還可反映醫(yī)院科室及病種的服務(wù)能力和治療水平。目前尚缺乏病案首頁(yè)醫(yī)療信息質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)，影響了各家醫(yī)院上報(bào)信息的質(zhì)量，很難反映出各家醫(yī)院管理和運(yùn)行水平的真實(shí)性。2014年1～3月對(duì)云南省34家二、三級(jí)醫(yī)院的780份病案進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)缺陷占65.6%[2]，主要以診療信息缺陷為主。基于上述研究的基礎(chǔ)我們進(jìn)一步對(duì)八家二、三級(jí)醫(yī)院一定數(shù)量病案缺陷的調(diào)查及對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)相關(guān)規(guī)范對(duì)臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行培訓(xùn)，由云南省衛(wèi)計(jì)委DRGs應(yīng)用推廣領(lǐng)導(dǎo)小組委托，通過(guò)舉辦學(xué)習(xí)班，將制定的規(guī)范對(duì)課題涉及的四家醫(yī)院和全省各醫(yī)院醫(yī)療人員及編碼員進(jìn)行培訓(xùn)，在科室、病案科及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)3個(gè)層面進(jìn)行病案首頁(yè)的質(zhì)控。另外四家醫(yī)院作為對(duì)照組。

1.2方法 通過(guò)隨機(jī)抽樣公式篩選出抽查病案，公式為：樣本量=Z2*p（1-p）/E2，其中Z為統(tǒng)計(jì)量，置信度為95%，Z=1.96；E為誤差值，E=0.05；P=0.95。計(jì)算得出，樣本量約為73[3]；抽取的樣本量1～5月份二、三級(jí)醫(yī)院為200例，隨后每?jī)蓚€(gè)月抽查的病歷為100例和80例。隨機(jī)抽查作為研究對(duì)象的四家二級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)、介入治療、輸血各50例，住院超30d和死亡各20例；隨機(jī)抽查作為研究對(duì)象的四家三級(jí)綜合醫(yī)院2014年1～5月份出院病歷病案首頁(yè)中醫(yī)療信息項(xiàng)目中的手術(shù)、介入治療、住院超30d、輸血和死亡病例均為50例。其中兩家二級(jí)綜合醫(yī)院和兩家三級(jí)綜合醫(yī)院的出院病歷首頁(yè)醫(yī)療信息作為實(shí)驗(yàn)組，另外四家醫(yī)院作為對(duì)照組。上述這些出院病歷疾病較為復(fù)雜并伴隨多種疾病癥狀及體征，往往有多個(gè)診斷，多次手術(shù)和操作，其檢查結(jié)果更具有代表性。隨后隨機(jī)抽查2014年7～12份兩家結(jié)果培訓(xùn)且持續(xù)質(zhì)控的二級(jí)醫(yī)院手術(shù)、輸血各50例，介入治療、住院超30d和死亡各20例；隨機(jī)抽查2014年7～12份兩家三級(jí)醫(yī)院手術(shù)、介入治療、住院超30d、輸血和死亡病例均為50例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)P

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)八家醫(yī)院出院病案首頁(yè)中手術(shù)、輸血、介入治療、住院超30d及死亡等醫(yī)療信息填寫內(nèi)容進(jìn)行分析，現(xiàn)對(duì)采用單盲法隨機(jī)抽查云南省4家二級(jí)綜合醫(yī)院病案首頁(yè)醫(yī)療信息項(xiàng)目，對(duì)各家醫(yī)院檢查結(jié)果運(yùn)用在P

3 討論

經(jīng)過(guò)前期對(duì)34家醫(yī)院病案首頁(yè)填寫缺陷的調(diào)查、總結(jié)和分析，根據(jù)病案首頁(yè)要求填寫的相關(guān)醫(yī)療信息沒(méi)有填寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)填寫的目的和意義不清、傳統(tǒng)習(xí)慣，有的還因?yàn)榈玫娇壳暗尼t(yī)院排名而調(diào)整主要診斷和其他診斷位置等造成的錯(cuò)編、漏編、低編及高編等問(wèn)題，通過(guò)對(duì)主要診斷、手術(shù)和操作及其他診斷、手術(shù)、操作的定義內(nèi)涵來(lái)制定了填寫規(guī)范。以4家三級(jí)醫(yī)院和4家二級(jí)醫(yī)院作為研究對(duì)象，通過(guò)填寫的培訓(xùn)和醫(yī)院的三級(jí)質(zhì)控管理，并分別將2014年度6月份的培訓(xùn)和質(zhì)量控制管理前后不同月份病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷率從75%左右下降至5%，有顯著性差異。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)病案首頁(yè)填寫制定規(guī)范、編碼員及臨床醫(yī)師的培訓(xùn)、首頁(yè)質(zhì)量PDCA循環(huán)管理[4]，病案首頁(yè)醫(yī)療信息填寫過(guò)程中的缺陷率顯著降低，且隨著培訓(xùn)次數(shù)的增加并持續(xù)對(duì)臨床醫(yī)師及編碼員反饋質(zhì)控后的醫(yī)療信息，第二次時(shí)干預(yù)有顯著效果且缺陷率趨于零，而對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)論二、三級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)該方法均適用。故本研究中采用的病案首頁(yè)醫(yī)療信息規(guī)范有望可作為衛(wèi)生行政管理部門制定病案首頁(yè)醫(yī)療信息填寫標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

制定醫(yī)療信息填寫規(guī)范是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，我們需充分理解衛(wèi)生行政管理部門推廣這一工作的目的和意義，再通過(guò)病案首頁(yè)相關(guān)信息特別是主觀性較強(qiáng)的診療信息來(lái)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管；其次醫(yī)療保險(xiǎn)只有通過(guò)這一真實(shí)的數(shù)據(jù)，才能進(jìn)行公平的費(fèi)用預(yù)付；并且醫(yī)院也將其作為自身管理和提高的可靠依據(jù)。

制定規(guī)范的填寫標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床醫(yī)師填寫首先要是采取開(kāi)辦病案首頁(yè)質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)班，醫(yī)院和科室針對(duì)臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行培訓(xùn)等多種形式的培訓(xùn)，讓他們理解規(guī)范填寫病案首頁(yè)的目的、意義，并充分掌握填寫的規(guī)范和要求，提高填寫質(zhì)量。其次實(shí)行科室、病案和醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控，科室質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)出科病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行第一次檢查，對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行補(bǔ)充培訓(xùn)，病案科病案質(zhì)量控制及編碼人員對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行第二次質(zhì)控，最后醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)量控制專家再次抽查，以保證病案首頁(yè)填寫質(zhì)量質(zhì)合格。

參考文獻(xiàn)：

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[2]孫躍民，廖云芬，陳敏.34家醫(yī)院病案首頁(yè)存在問(wèn)題分析及改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案，2014，11：13-14.

第6篇：病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：精細(xì)化管理；醫(yī)院病案；效果評(píng)價(jià)

病案管理指對(duì)于每個(gè)病患的病情用藥情況、醫(yī)藥處方以及檢查結(jié)果等重要的信息進(jìn)行記錄管理的過(guò)程，對(duì)于醫(yī)院進(jìn)行其他工作、分析醫(yī)院醫(yī)療水平以及協(xié)調(diào)與患者之間關(guān)系等方面有著重要的意義[1-2]。以往的病案管理僅僅是對(duì)病患案例進(jìn)行簡(jiǎn)單的保存和分類，隨著近年來(lái)醫(yī)院病案數(shù)量的增加以及對(duì)新醫(yī)改的響應(yīng)，精細(xì)化管理在病案管理中得到廣泛應(yīng)用，我院在2012年下半年度實(shí)施精細(xì)化管理模式，旨在探究該管理方案的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將我院在2015年收治的6000例患者的病案根據(jù)不同的管理方式進(jìn)行分組，其中上半年度3000例病案作為對(duì)照組，對(duì)其進(jìn)行傳統(tǒng)的病案管理；將下半年度的3000例病案作為觀察組，并對(duì)其采用精細(xì)化管理體系進(jìn)行管理，在進(jìn)行本次研究前均排除了影響病案及調(diào)查結(jié)果的因素。此外，兩組的病案在內(nèi)容方面無(wú)明顯的差異（P>0.05），同時(shí)對(duì)我院進(jìn)行病案管理工作的醫(yī)務(wù)人員的工作效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比兩種管理方案對(duì)工作效率的影響。

1.2管理方法

1.2.1對(duì)照組管理方法 本組共3000例病案，由我院病案科室工作人員16人采用傳統(tǒng)的管理辦法進(jìn)行管理，主要是對(duì)病案進(jìn)行簡(jiǎn)單的分類和做好保管工作。

1.2.2觀察組管理方法 采用精細(xì)化管理方案對(duì)3000例病案進(jìn)行管理，具體的管理方法包括：①病歷首頁(yè)細(xì)化：患者就醫(yī)時(shí)要憑其個(gè)人的有效證件進(jìn)行實(shí)名制辦理，急診病患可先治療后補(bǔ)辦，在病案首頁(yè)要仔細(xì)填寫患者的住址、單位及聯(lián)系方式等重要信息，同時(shí)醫(yī)生要在首頁(yè)填寫相應(yīng)的治療方案、疾病分類及診斷結(jié)果，并由管理人員進(jìn)行編碼管理[3]。②管理流程化和量化：對(duì)于大量的病案的管理要形成自回收、整理、裝訂到編碼錄入的完整流程，流程中每個(gè)環(huán)節(jié)都由專人負(fù)責(zé)，避免病歷缺頁(yè)的出現(xiàn)，在病歷的回收和移交過(guò)程，經(jīng)手人員均要簽字，并對(duì)病案起始頁(yè)及化驗(yàn)單進(jìn)行記錄。③建立電子管理系統(tǒng)：對(duì)所有的病歷進(jìn)行編碼儲(chǔ)存錄入電子檔案，以便日后可及時(shí)查詢。④標(biāo)準(zhǔn)化管理：在管理過(guò)程中要遵循ISO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案進(jìn)行管理，并制定嚴(yán)格的借閱復(fù)印制度。

1.3觀察指標(biāo) 將病案管理實(shí)施情況作為考核標(biāo)準(zhǔn)，具體包括對(duì)病案首頁(yè)合格率、醫(yī)患糾紛發(fā)生率以及病案缺頁(yè)漏項(xiàng)情況的評(píng)價(jià)；另將管理人員工作效率作為評(píng)價(jià)的另一指標(biāo)，主要包括技術(shù)、理論和日常績(jī)效的考核（百分制，60分及格）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)為P

2結(jié)果

2.1兩組病案管理效果 觀察組的首頁(yè)合格率達(dá)99.3%，缺頁(yè)漏項(xiàng)和糾紛率僅為0.1%和0，相比較另一組差異明顯（P

2.2兩組的管理工作效率 觀察組在以下三項(xiàng)考核中均明顯的優(yōu)于對(duì)照組（P

3討論

病案是醫(yī)院方面對(duì)患者的治病過(guò)程、處方制定以及檢查結(jié)果等重要信息的記錄，它同時(shí)也關(guān)系到患者以及醫(yī)生自身的合法權(quán)益[4]。

以往的病歷管理過(guò)程中存在著諸多的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在對(duì)病案管理的雜亂化和不重視，其次表現(xiàn)在病歷的首頁(yè)中患者重要的信息并未得到重視，在病歷的轉(zhuǎn)移和借閱過(guò)程不夠嚴(yán)謹(jǐn)和標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題上，這也直接導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛問(wèn)題的顯著增高以及糾紛發(fā)生后責(zé)任無(wú)從查起等一系列問(wèn)題[5]。本次研究中我院病案科工作人員對(duì)病案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、量化及錄入電子檔案等管理。并將責(zé)任落實(shí)到每個(gè)管理人的身上，切實(shí)的提高了對(duì)于大量病案的管理、錄入以及核查等工作的效率。

通過(guò)比較兩組的調(diào)查結(jié)果，實(shí)施精細(xì)化管理的一組在首頁(yè)合格率上高達(dá)99.3%，明顯的高于傳統(tǒng)組，在缺頁(yè)漏項(xiàng)以及醫(yī)患糾紛方面發(fā)生率僅為0.1%和0，明顯的低于對(duì)照組，而觀察組的管理人員考核成績(jī)也明顯高于另一組。

綜上所述，對(duì)醫(yī)院中的病案進(jìn)行精細(xì)化的管理可以有效地提高醫(yī)務(wù)管理人員的工作效率，大大的降低病案的缺頁(yè)等情況，對(duì)于減少醫(yī)患糾紛提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量有著重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]孔立志，劉丹，李娓，等.住院病案精細(xì)化質(zhì)量管理體系的建立與應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（5）：42-45.

[2]梁喜.運(yùn)用精細(xì)化管理模式提高醫(yī)院病案管理的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（9）：103-105.

[3]黃先彤，楊鳳林.精細(xì)化管理理論在醫(yī)院病案管理中的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（13）：152.

第7篇：病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：中醫(yī)病案首頁(yè)；質(zhì)量分析；影響因素；魚骨圖

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.002

中圖分類號(hào)：R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）12-0006-05

Quality Analysis and Discussion on Influencing Factors of the Homepage of Medical Records in Domestic TCM Hospitals XIE Jia-dong1， ZHAO Yu-feng2， HU Kong-fa1， LI Guo-zheng2， LIU Bao-yan2 （1. School of Information Technology， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China； 2. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

Abstract： Objective To explore the ways to improve the filling quality of homepage of inpatients’ TCM medical records through analyzing the influencing factors of the quality of homepage of medical records in domestic TCM hospitals. Methods Firstly， according to the data included in the standards， 3 310 872 copies of TCM medical records were filtered from 18 million cases. Secondly， composition ratio of missing component and correct composition ratio of gender， age， admission department， hospitalization time， LOS （length of stay）， discharge department， total cost， clinical pathway of TCM， diagnosis and treatment equipment of TCM and the main diagnostic coding index of Chinese and Western medicine were analyzed by SAS9.3 software and index judgment standard. The filling quality was summarized from five aspects of the basic information， the basic information of inpatients， the cost information， the characteristic information of TCM， diagnosis of surgical information of medical records. Finally， the factors that affect the filling quality of the first page of medical records were analyzed by fishbone diagram， and the ways that can improve the filling quality of the first page of medical records were given. Results The results showed： gender （loss rate 0.0000%， accuracy 99.993 2%）， age （loss rate 0.116 2%， accuracy 99.868 3%）， admission department （loss rate 1.131 9%， accuracy 97.818 2%）， LOS （loss rate 0.243 0%， accuracy 99.749 2%）， discharge department （loss rate 0.522 2%， accuracy 97.932 6%）， total cost （loss rate 0.419 2%， accuracy 97.917 2%）， clinical pathway of TCM （loss

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81503499）；江蘇省“青藍(lán)工程”資助項(xiàng)目（2016年）

通訊作者：胡孔法，E-mail：

rate 0.662 6%， accuracy 99.130 3%）， diagnosis and treatment equipment of TCM （loss rate 0.000 0%， accuracy 99.999 8%）. Conclusion The basic information， the basic information of inpatients， the cost information， the characteristic information of TCM in the homepage of medical records are with relatively low loss rate and high accuracy， while diagnosis of Chinese and Western surgical information and TCM principal diagnosis coding have higher loss rate and low accuracy rate.

Key words： TCM medical record homepage； quality analysis； influencing factors； fishbone diagram

病案首頁(yè)填寫質(zhì)量不僅反映醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和醫(yī)療技術(shù)水平，還衡量著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，按要求填寫病案首頁(yè)是每個(gè)臨床醫(yī)務(wù)人員必須具備的技能之一。中醫(yī)住院病案首頁(yè)是醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)住院病案登記、疾病分類、編制索引、審查、統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù)，也是醫(yī)院加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，以及臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的重要資料，其內(nèi)容填寫準(zhǔn)確與否，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理有著密切的關(guān)系和影響。

近年來(lái)，國(guó)家對(duì)住院病案首頁(yè)的填報(bào)工作越來(lái)越重視，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)計(jì)委）于2012年6月啟動(dòng)了季度直報(bào)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)制度（衛(wèi)醫(yī)管評(píng)價(jià)便函〔2012〕105號(hào)）。為此，國(guó)家中醫(yī)藥管理局為動(dòng)態(tài)了解、全面掌握國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)情況及中醫(yī)臨床診療情況，提高?？乒芾硭?，委托中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心承擔(dān)國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)單位中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的收集、整理、分析工作，并于2015年10月1日開(kāi)展中醫(yī)住院病案首頁(yè)直報(bào)管理工作（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕69號(hào)）。本研究以國(guó)內(nèi)中醫(yī)病案首頁(yè)直報(bào)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，全面分析醫(yī)院住院病案首頁(yè)的填報(bào)質(zhì)量，深入挖掘影響病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的因素，探索提高中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的方法，以期進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

通過(guò)國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)單位中醫(yī)住院病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)與直報(bào)系統(tǒng)，采集2012年1月1日-2015年9月30日全國(guó)578家醫(yī)院的中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，覆蓋31個(gè)省、市、自治區(qū)，醫(yī)院類型包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院及綜合醫(yī)院。其中，中醫(yī)醫(yī)院與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收集全院所有科室的病案首頁(yè)，民族醫(yī)院及綜合醫(yī)院采集國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？频牟“甘醉?yè)。截至2015年11月1日累計(jì)采集1800萬(wàn)份中醫(yī)住院病案首頁(yè)。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)院類別：抽取186家醫(yī)院的全院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中161家為中醫(yī)醫(yī)院，25家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。②醫(yī)院等級(jí)：選取二級(jí)（包括二級(jí)乙等、二級(jí)甲等）、三級(jí)乙等、三級(jí)甲等醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，并將醫(yī)院等級(jí)作為統(tǒng)計(jì)分析的分層因素，考察各等級(jí)醫(yī)院病案首頁(yè)的質(zhì)量。③時(shí)間段：抽取病案首頁(yè)的時(shí)間段為2014年1月1日-2015年1月1日。④省市區(qū)域：包括北京、上海、廣州、浙江、江蘇、遼寧、黑龍江、吉林、云南、四川、福建、廣西、寧夏、內(nèi)蒙古、新疆共計(jì)15個(gè)省、市、自治區(qū)。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明》、衛(wèi)計(jì)統(tǒng)4-2表（即中醫(yī)住院病案首頁(yè)）填寫規(guī)范（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號(hào)），確定質(zhì)量分析指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)指標(biāo)值在直報(bào)系統(tǒng)的字典內(nèi)視為正確填寫，其他判定為錯(cuò)誤填寫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 通過(guò)Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，提取符合數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。采用SAS9.3軟件及指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)，分層統(tǒng)計(jì)性別、年齡、入院科室、住院時(shí)間、出院科室、總費(fèi)用、中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)診療設(shè)備、中西醫(yī)主要診斷編碼指標(biāo)的缺失構(gòu)成比與正確構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的基線分布

納入186家醫(yī)院的2014年1月1日-2015年1月1日的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，共計(jì)3 310 872份。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)如下。

2.1.1 性別分布 男性1 583 438（47.825 4），女性1 727 209（52.167 8），男女比例為1∶1.09。

2.1.2 年齡分布 年齡分布高峰集中于41～65歲（41.347 2），7～17歲最低（2.422 5），見(jiàn)表1。

2.1.3 醫(yī)院分布 三級(jí)甲等醫(yī)院病歷數(shù)為 2 952 097（89.163 7%），三級(jí)乙等醫(yī)院病歷數(shù)為246 471（7.444 3%），二級(jí)醫(yī)院病歷數(shù)為112 304（3.392 0%）。

2.1.4 科室分布 科室明細(xì)中除其他科室外，外科病歷數(shù)最多（17.602 2%），治未病科病歷數(shù)最少（0.016 9%），見(jiàn)表2。

2.1.5 區(qū)域分布 廣東省、江蘇省總病歷數(shù)均超過(guò)50萬(wàn)份，占比超過(guò)16.000 0%；病歷數(shù)最少，共計(jì)21 673份（0.654 6%）。見(jiàn)表3。

2.2 質(zhì)量指標(biāo)分析

2.2.1 性別 中醫(yī)住院病案首頁(yè)中性別項(xiàng)填寫情況較好，各級(jí)醫(yī)院性別填寫缺失率、錯(cuò)誤率較低，正確率較高，見(jiàn)表4。

2.2.2 年齡 各級(jí)醫(yī)院年齡填寫缺失率、錯(cuò)誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁(yè)中各級(jí)醫(yī)院年齡信息填寫情況較好，見(jiàn)表5。

2.2.3 入院科室 本項(xiàng)缺失率較性別與年齡相比上升1個(gè)百分點(diǎn)，錯(cuò)誤率略高于性別與年齡，表明中醫(yī)住院病案首頁(yè)中入院科室信息填寫情況總體較好，見(jiàn)表6。

2.2.4 住院時(shí)間 各級(jí)醫(yī)院填寫住院時(shí)間的缺失率、錯(cuò)誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁(yè)中住院時(shí)間項(xiàng)填寫情況較好，見(jiàn)表7。

2.2.5 出院科室 各級(jí)醫(yī)院填寫出院科室的缺失率、錯(cuò)誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁(yè)中出院科室項(xiàng)填寫情況較好，見(jiàn)表8。

2.2.6 總費(fèi)用 中醫(yī)住院病案首頁(yè)中總費(fèi)用等于10大類分項(xiàng)共計(jì)26小項(xiàng)之和，且需要大于等于自付費(fèi)用，其中自付費(fèi)用等于總費(fèi)用減去醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。各級(jí)醫(yī)院填寫情況較好，缺失率、錯(cuò)誤率均較低，正確率高，見(jiàn)表9。

2.2.7 中醫(yī)臨床路徑 實(shí)施過(guò)程中主要分為中醫(yī)臨床路徑、西醫(yī)臨床路徑，各級(jí)醫(yī)院填寫情況較好，缺失率、錯(cuò)誤率較低，正確率高，見(jiàn)表10。

2.2.8 中醫(yī)診療設(shè)備 屬于中醫(yī)特色指標(biāo)中的一項(xiàng)內(nèi)容，各級(jí)醫(yī)院填寫情況較好，缺失率、錯(cuò)誤率低，正確率高，見(jiàn)表11。

2.2.9 其他 中西醫(yī)主要診斷編碼與手術(shù)信息填寫的缺失率、錯(cuò)誤率較高，準(zhǔn)確率較低。其中存在部分病歷沒(méi)有西醫(yī)主要診斷的情況；其次，部分患者住院過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)，只進(jìn)行了操作治療。

3 影響因素分析及對(duì)策

3.1 基于魚骨圖的影響因素分析

中醫(yī)住院病案首頁(yè)系統(tǒng)作為醫(yī)院信息化工程的一部分，可以有效減輕醫(yī)務(wù)人員重復(fù)填寫信息的負(fù)擔(dān)，針對(duì)國(guó)際疾病分類編碼、中醫(yī)病癥分類與代碼、手術(shù)及操作編碼等標(biāo)準(zhǔn)編碼建立對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)與擴(kuò)展庫(kù)，智能提示醫(yī)務(wù)人員選擇相應(yīng)編碼，降低人工編碼與輸入的出錯(cuò)概率，幫助醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確、快速地書寫、核驗(yàn)病案首頁(yè)信息。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，又稱“因果圖”，可用于衛(wèi)生人力資源管理、質(zhì)量管理、臨床路徑等領(lǐng)域的研究，有助于分析找出病案首頁(yè)填寫質(zhì)量問(wèn)題潛在的根本原因。影響中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的主要因素有規(guī)章制度與醫(yī)院信息化水平。其中，規(guī)章制度可以保障書寫病案首頁(yè)的醫(yī)務(wù)人員掌握病案首頁(yè)書寫規(guī)范，要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)書寫病案首頁(yè)（見(jiàn)圖1）。

通過(guò)魚骨圖分析可以得出，影響中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的因素主要為：①醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)缺乏了解、缺乏責(zé)任心；②三級(jí)或四級(jí)責(zé)任制落實(shí)不到位；③部分醫(yī)院信息化水平偏低。

3.2 對(duì)策

針對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量存在的問(wèn)題，筆者初步建議：①定期培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員充分了解病案首頁(yè)填寫規(guī)范；②病案首頁(yè)數(shù)據(jù)錄入階段進(jìn)行質(zhì)量控制與自我檢查；③提升醫(yī)院信息化水平，實(shí)時(shí)檢驗(yàn)病案填寫信息，對(duì)各類疾病編碼建立智能化提示庫(kù)，以減少人工編碼的錯(cuò)誤；④落實(shí)責(zé)任監(jiān)督檢查制度。

4 小結(jié)

本研究基于全國(guó)中醫(yī)重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)住院病案首頁(yè)信息，選取二級(jí)、三級(jí)乙等、三級(jí)甲等中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年全年的住院病案首頁(yè)信息，覆蓋華北、華東、華南、華中等地區(qū)15個(gè)省、市、自治區(qū)的186家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共331萬(wàn)余份病案首頁(yè)信息。根據(jù)分層隨機(jī)原則，對(duì)中醫(yī)病案首頁(yè)中病患的基本信息、中醫(yī)特色指標(biāo)信息、中西醫(yī)診斷信息、費(fèi)用信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以真實(shí)全面反映我國(guó)中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)住院病案首頁(yè)填寫的質(zhì)量情況，探討影響中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)量的潛在因素。

中醫(yī)住院病案首頁(yè)是中醫(yī)醫(yī)療信息最集中的部分，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、病案管理和臨床科研的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。為提高醫(yī)院管理水平，有必要組織病案管理人員和住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等參加中醫(yī)住院病案首頁(yè)填寫規(guī)范培訓(xùn)，使其充分了解中醫(yī)住院病案首頁(yè)規(guī)范填寫的重要性，通過(guò)對(duì)填寫中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的地方進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和詳細(xì)解讀，確保醫(yī)務(wù)人員完整、規(guī)范、準(zhǔn)確地填寫病案首頁(yè)的各項(xiàng)信息。通過(guò)培訓(xùn)、監(jiān)督以及信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院不規(guī)范病案的反饋，促使醫(yī)務(wù)人員以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度規(guī)范填寫病案首頁(yè)信息，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)或四級(jí)責(zé)任監(jiān)督制，進(jìn)一步提高中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)量。

第8篇：病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文

〔關(guān)鍵詞〕病案信息管理技術(shù);醫(yī)院等級(jí)評(píng)審;醫(yī)院管理

病歷檔案也就是病案，是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)經(jīng)歷疾病的檢查、診斷、治療及護(hù)理過(guò)程中記錄臨床信息的檔案。目前，各階層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均積極開(kāi)展病案的信息化管理，醫(yī)院開(kāi)展信息化管理已經(jīng)從臨床科室擴(kuò)展至輔助及后勤部門，如病案管理室、后勤管理處、醫(yī)務(wù)處等，有助于無(wú)紙化辦公的推廣。病案信息管理水平與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審直接關(guān)聯(lián)，這說(shuō)明加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)，有助于提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案信息管理相關(guān)知識(shí)的了解程度，強(qiáng)化醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基礎(chǔ)平臺(tái)［1－2］。本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，分析在此階段初期、末期醫(yī)護(hù)患三方的滿意度、對(duì)病案管理相關(guān)知識(shí)掌握情況，獲得一定研究成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，在此階段參與研究的醫(yī)師35名，護(hù)士56名，以及隨機(jī)選擇在此階段內(nèi)來(lái)我院就診80例患者。醫(yī)師35名，男22名，女13名;年齡25～56歲，平均(38.45±7.49)歲;大專及以下10名，本科21名，碩士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。護(hù)士均為女性;年齡24～55歲，平均(37.65±5.88)歲;大專及以下20名，本科31名，碩士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名?；颊吣?5例，女35例;年齡22～67歲，平均(36.82±7.12)歲;來(lái)自呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科、腎病科等臨床科室。

1.2方法

1.2.1強(qiáng)化病案管理意識(shí)

由于病案管理與醫(yī)院體制管理工作密切相關(guān)，現(xiàn)已成為醫(yī)院登記評(píng)審工作的基礎(chǔ)之一，可以從一定程度上反映全院管理質(zhì)量，因此需加強(qiáng)病案管理意識(shí)。這就需要從思想及行動(dòng)兩方面督促工作人員對(duì)病案管理重要性的認(rèn)識(shí)，有助于提高工作人員工作熱情及動(dòng)力，促使其在嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度的前提下，主動(dòng)積極提高自身專業(yè)素養(yǎng)，有助于提高其自身管理方法及水平，促進(jìn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。

1.2.2提高病案管理技術(shù)應(yīng)用水平

我院成立病案管理小組，參考權(quán)威機(jī)構(gòu)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》(2011年版)、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2011年版)中涉及病案管理相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我院實(shí)際情況，完善相關(guān)管理制度，并將合理用藥指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、手術(shù)病程、ICD－10編碼等諸多指標(biāo)納入院內(nèi)評(píng)審指標(biāo)涵蓋范圍內(nèi);需要注意的是該方案中與病案及相應(yīng)技術(shù)信息輔助條款超過(guò)150項(xiàng)，說(shuō)明病案管理占據(jù)著重要作用，表明病案信息管理是代表醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)利用的管理指標(biāo)之一，有助于保證數(shù)據(jù)處理質(zhì)量。同時(shí)，由于我院尚未完全脫離紙質(zhì)病歷，因此需建立雙軌制病案管理制度，盡快統(tǒng)一病歷書寫、裝訂、病案首頁(yè)、病歷追蹤系統(tǒng)等方面，并減少非必要書寫，統(tǒng)一紙質(zhì)病歷與電子病歷質(zhì)量。而且管理小組應(yīng)明確小組成員個(gè)人責(zé)任制，并由主管部門及領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)對(duì)人力安排進(jìn)行協(xié)調(diào)及管理工作，定期或非定期對(duì)管理工作進(jìn)行考核。紙質(zhì)檔案在患者出院后1d內(nèi)歸檔，若出現(xiàn)特殊情況，需經(jīng)由相關(guān)科室至少2名主管領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)后方可適當(dāng)延后，但必須在3d內(nèi)歸檔。電子病歷可適當(dāng)推遲，但在歸檔后即被納入信息監(jiān)控程序中，注意在病案中標(biāo)明檔案號(hào)以及索引號(hào)，并按照一定規(guī)則進(jìn)行儲(chǔ)存。在錄入病案過(guò)程中，需注意病案首頁(yè)信息的錄入，可最初由人工錄入，到描后直接讀取信息，工作人員僅需做好信息的核查以及關(guān)鍵信息錄入工作，有助于逐步推進(jìn)電子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技術(shù)應(yīng)用水平，強(qiáng)化在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中發(fā)揮的有效性及實(shí)用性，為推進(jìn)院內(nèi)管理工作優(yōu)化提供可靠數(shù)據(jù)［3］。

1.3觀察指標(biāo)

本研究觀察指標(biāo)包括醫(yī)護(hù)患三方滿意度、醫(yī)護(hù)對(duì)病案管理相關(guān)知識(shí)的了解程度:(1)在研究階段與病案管理部門有過(guò)聯(lián)系的院內(nèi)醫(yī)師35名，護(hù)士56名，選擇查閱檔案的就診患者80例，分別在研究初期及研究末期填寫病案管理情況滿意調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括是否核查病案借閱信息，病案管理是否規(guī)范、管理是否嚴(yán)格、流程是否合理、病案查閱是否方便等;按照滿意程度不同，可分成非常滿意、一般滿意以及不滿意，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)在研究階段初期及末期醫(yī)護(hù)對(duì)病案管理相關(guān)知識(shí)掌握情況，考核滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，提示對(duì)醫(yī)護(hù)對(duì)病案管理相關(guān)知識(shí)掌握程度越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究初期及末期醫(yī)護(hù)患三方對(duì)病案管理滿意度比較

研究末期醫(yī)師、護(hù)士、患者滿意度均高于研究初期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2研究初期及末期醫(yī)護(hù)對(duì)病案管理相關(guān)知識(shí)掌握程度比較

研究末期醫(yī)護(hù)對(duì)病案管理相關(guān)知識(shí)掌握評(píng)分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3討論

電子病案是在紙質(zhì)病案的基礎(chǔ)上，套用電子病案模板便于規(guī)范化書寫的電子工具，方便臨床信息的記錄與查閱，有助于提高病案書寫速度，促使書寫更加科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，降低手工書寫病案差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，降低病案管理工作人員的工作量。而病案管理系統(tǒng)的不斷優(yōu)化，等級(jí)評(píng)審工作效率在不斷提升，在加強(qiáng)病案信息管理及技術(shù)輔助水平的前提下，病案管理漏洞獲得彌補(bǔ)，這從很大程度上提高了院內(nèi)病案管理及輔助信息應(yīng)用的有效性;需要注意的是，需減少病案非必要描述內(nèi)容，有助于在評(píng)審醫(yī)院等級(jí)過(guò)程中提供優(yōu)質(zhì)物質(zhì)及技術(shù)利用基礎(chǔ)，促使我院快速發(fā)展。本研究中，在研究階段內(nèi)加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)方案，研究末期醫(yī)護(hù)患三方對(duì)病案管理滿意度、病案管理相關(guān)知識(shí)掌握程度均顯著高于研究初期(P＜0.05)?？傊訌?qiáng)院內(nèi)病案管理技術(shù)應(yīng)用水平，有助于縮短病案查閱時(shí)間、提高病案及醫(yī)療資源利用率，強(qiáng)化我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)患三方對(duì)病案管理服務(wù)質(zhì)量的滿意度，為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審提供基礎(chǔ)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］侯明光.基于等級(jí)評(píng)審基礎(chǔ)下醫(yī)院病案管理工作開(kāi)展研究［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊，2015(7):189－190.

［2］劉炳麟.數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在病案信息管理中的應(yīng)用研究［D］.濟(jì)南:山東大學(xué)，2012.

第9篇：病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文

【關(guān)鍵詞】 病案信息； 臨床科研； 應(yīng)用； 病案管理

Medical Record Information Research and Its Application in Clinical Research/YIN Qiao-lian，YIN Qiao-qin.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：126-129

【Abstract】 As a support for the hospital medical record information management，the basis of evidence-based medicine and scientific research work，occupies an important position，is now in order to improve the medical record information research on the support of clinical scientific research，through to the medical record information attributes，content and application analysis，summed up the role of the medical record information and its application in clinical and scientific research，aims to promote the development of medical record management and the information field.

【Key words】 Medical record information； Clinical and scientific research； Application； Medical record management

First-author’s address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.043

病案信息的作用是向臨床提供醫(yī)療服務(wù)方面的資料，是一種客觀存在的因素，它包括整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中涉及的與病患、病患所屬主治醫(yī)生有關(guān)的治療過(guò)程中的一系列問(wèn)題，在一份合格的病案信息中可以一目了然病患的基本信息、各項(xiàng)生病體征診斷、治療過(guò)程、治療方法等所有與該病患在住院期間和曾經(jīng)病史有關(guān)的信息。病案信息的歷史悠久，據(jù)考古學(xué)相關(guān)資料所述，從商代時(shí)期便有關(guān)于醫(yī)學(xué)記載的歷史，但當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展迅速，病案信息管理與病案信息的高效利用遠(yuǎn)落后于醫(yī)療水平的發(fā)展。目前，在臨床科研的工作中，病案信息已然成為重要的組成部分，起著不可替代的作用，因此，如何完善病案信息的資料與管理并使之更加深入的與臨床工作結(jié)合成為了當(dāng)今醫(yī)療界的新課題，做好病案信息相關(guān)工作并嚴(yán)格高效的運(yùn)用到科研工作中應(yīng)得到更多關(guān)注。

1 病案信息的屬性、內(nèi)容及應(yīng)用

1.1 病案的屬性 病案具有原始記錄性、保密性、法定性、憑證性、共享性的特征性質(zhì)，其中原始記錄性是病案信息的最基本性質(zhì)，它體現(xiàn)了病案的最令人信服的真實(shí)性；保密性是指病案中包括患者姓名、電話等基本信息及治療中所有診斷及醫(yī)囑等醫(yī)療信息都屬于患者的個(gè)人隱私，院方無(wú)對(duì)外泄露以及對(duì)其進(jìn)行處置的權(quán)利，若侵犯了患者的隱私權(quán)，患者有權(quán)利追究病案持有方的法律責(zé)任；病案的法定性及憑證性是指病案的管理系統(tǒng)均由衛(wèi)生部的條例進(jìn)行特殊的管理及執(zhí)行操作，也是最具權(quán)威性的憑證；共享性是包括對(duì)病案的利用和傳遞兩個(gè)方面的共享性，病案中記載的病患的病情資料可被重復(fù)利用，而信息時(shí)代產(chǎn)生的電子病案使信息的共享化已經(jīng)達(dá)到了全球范圍[1]。

1.2 病案信息的醫(yī)學(xué)內(nèi)容 從醫(yī)學(xué)角度上講，病案信息是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者治療過(guò)程中累積的涉及文字、影像、診斷、病歷及住院情況等一系列信息，它客觀地、完整地展示了患者病情的變化及整個(gè)治療的過(guò)程，是醫(yī)學(xué)科學(xué)形成的原始資料[2]。要求病案必須及時(shí)撰寫，不能過(guò)后填補(bǔ)及修改，病案具有法律效應(yīng)，要有絕對(duì)的真實(shí)性，要對(duì)各項(xiàng)治療及診斷進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。病案體現(xiàn)了醫(yī)療的價(jià)值，是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中不可或缺的部分，是臨床教學(xué)的生動(dòng)材料，也是提高醫(yī)療水平的基礎(chǔ)[3]。

在醫(yī)學(xué)教學(xué)的領(lǐng)域上，病案為教學(xué)的理念、調(diào)查及效果評(píng)價(jià)等方面提供了重要的信息，為之提供充足的資源，不僅通過(guò)單獨(dú)的病案進(jìn)行科研研究，并且對(duì)一個(gè)特殊范圍內(nèi)的廣泛的教學(xué)范疇提供了基本方向，有助于對(duì)一類的疾病及其流行病學(xué)的建立與發(fā)展提供有利線索，使醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)教學(xué)方面更具層次性[4]。

1.3 病案信息的管理內(nèi)容 病案信息的管理包括對(duì)病案整體內(nèi)容的撰寫、編排、歸類及深入加工完善的工作，精簡(jiǎn)有價(jià)值的內(nèi)容，目前病案信息的管理已成為一門學(xué)科，使管理工作有序進(jìn)行[5]。在整個(gè)管理過(guò)程中，各方面都有其基本的工作安排，除了及時(shí)收集有關(guān)患者的所有病歷及檢驗(yàn)診斷材料（包括死亡患者的死亡證明）并對(duì)其進(jìn)行修訂、復(fù)查、編排及保管，管理部門還用根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建立起有關(guān)于疾病、治療、科室、患者、日期等類別的檢索系統(tǒng)，利于臨床工作者在需要時(shí)迅速準(zhǔn)確地掌握相關(guān)信息，使臨床工作順利進(jìn)行，另外，管理部門還要負(fù)責(zé)臨床教學(xué)和臨床科研所用的資料的整理[6]。

在所有病案的管理工作中要做到對(duì)整體的規(guī)范，配合統(tǒng)計(jì)人員完成統(tǒng)計(jì)學(xué)的整理，并保證病案的安全性，制定相關(guān)的制度，以保障管理工作的順利進(jìn)行。病案信息的管理已經(jīng)深入到醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理之中，涉及到醫(yī)療糾紛與法律案件，從傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案發(fā)展到具有檢索系統(tǒng)的電子病案，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，未來(lái)的發(fā)展會(huì)更具專業(yè)化，由更專業(yè)的人員對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一的修訂及管理[7]。

1.4 病案信息的法律效應(yīng) 病案信息具有法律效應(yīng)，當(dāng)涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償問(wèn)題時(shí)，病案信息是當(dāng)事人維護(hù)自己權(quán)益的重要利器，根據(jù)相關(guān)法律及條例的規(guī)定，結(jié)合病案管理的具體流程，可通過(guò)作為最原始憑證的真實(shí)的記錄維護(hù)院方與患者的權(quán)益。病案信息的法律效應(yīng)的研究范疇內(nèi)設(shè)計(jì)到有關(guān)于醫(yī)療保障、醫(yī)療糾紛、個(gè)人隱私等問(wèn)題，近幾年成為法律界以及社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，除了完善病案信息的內(nèi)容外，加強(qiáng)病案的管理工作及規(guī)范制度以提高工作質(zhì)量也成為臨床科研工作中的焦點(diǎn)[8]。患者出院時(shí)就能隨身帶走辦理醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘鑒定、法律糾紛等事務(wù)所需的原始病歷資料，減少了患者出院以后再返回醫(yī)院索取病歷資料的麻煩。

1.5 病案信息研究的內(nèi)容 臨床研究成果主要包括病例分析或個(gè)案報(bào)道、試驗(yàn)病例對(duì)照研究及回顧性研究等形式。病案信息的積累與回顧性研究是臨床科研的最基本要素，用來(lái)探索病因、病史和危險(xiǎn)因素，研究疾病的診療方法以及評(píng)估防治效果。

2 病案信息的作用

2.1 病案信息電子化 網(wǎng)絡(luò)及信息時(shí)代的來(lái)臨使電子病案成為了臨床科研中病案形式的必然發(fā)展趨勢(shì)，電子病案的形成、發(fā)展及綜合運(yùn)用的方式更凸顯了病案信息的巨大價(jià)值，更廣泛的用于除了臨床中的其他教學(xué)與預(yù)防工作，形成標(biāo)準(zhǔn)化，更為臨床工作提供便利。進(jìn)入21世紀(jì)后，經(jīng)歷了幾次改革現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)了門診、急診管理系統(tǒng)，住院患者管理系統(tǒng)，病房管理系統(tǒng)，藥事管理系統(tǒng)，財(cái)務(wù)和核算管理系統(tǒng)，物資和設(shè)備管理系統(tǒng)，醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站，病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS），醫(yī)學(xué)影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS）等系統(tǒng)的融合，將原有的單一性財(cái)務(wù)系統(tǒng)改成財(cái)務(wù)、臨床、醫(yī)技、病案及醫(yī)院管理等多功能的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，通過(guò)檢索技術(shù)快速掌握病患信息及治療方面需要注意的問(wèn)題，使但凡涉及到病案的內(nèi)容都變得信息化，這種高維索引與關(guān)鍵詞的運(yùn)用大大提升了工作性能，使得患者信息在科室間的高效流通，為輔助科室提供了豐富的臨床病史，提高了診斷的準(zhǔn)確率，減少了醫(yī)護(hù)人員工作過(guò)程中出現(xiàn)誤差或信息維度不足的情況，體現(xiàn)了臨床工作的智能化，并得出正確性、建設(shè)性、創(chuàng)新性的意見(jiàn)和建議[9]。

2.2 病案信息的改進(jìn) 病案質(zhì)量在一定程度上也體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量，不僅反映出醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)的精準(zhǔn)及素質(zhì)水平，也體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平，因此轉(zhuǎn)變對(duì)病案信息管理及研究的傳統(tǒng)觀念應(yīng)得到相關(guān)部門的重要性。在提高病案信息本身質(zhì)量的同時(shí)，還應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)技能的培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的理論知識(shí)、組織知識(shí)、道德知識(shí)及法律知識(shí)，建立適合各院系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，建立完整的控制體系，可采取評(píng)分等制度來(lái)規(guī)范操作，并引進(jìn)更先進(jìn)的技術(shù)，為醫(yī)療方面提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[10]。

2.3 病案信息的開(kāi)發(fā)利用 病案信息的開(kāi)發(fā)是臨床科研工作中一直以來(lái)的工作方向，其順利開(kāi)展應(yīng)本著全面性、針對(duì)性、有效性、及時(shí)性、主動(dòng)性的原則來(lái)進(jìn)行，覆蓋更廣的應(yīng)用范疇，了解全面的應(yīng)求信息及利用信息，有針對(duì)性的為社會(huì)公眾及自身工作完善病案信息所需內(nèi)容，并有效提高工作水平，滿足各方面真實(shí)需求[11]。要充分發(fā)掘病案信息資源在醫(yī)療、教學(xué)、醫(yī)保等方面的重要價(jià)值。第一，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，病案信息作為醫(yī)療保險(xiǎn)參保、費(fèi)用支付和理賠的重要依據(jù)，是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、發(fā)展和完善的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在法律活動(dòng)方面，病案是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，具有較高的憑證價(jià)值，這使得病案在保障醫(yī)務(wù)人員和患者的合法權(quán)益中發(fā)揮著不可替代的作用。同時(shí)在開(kāi)發(fā)更廣大利用范疇外要及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的漏洞，有較強(qiáng)的時(shí)間觀念，包括對(duì)已有系統(tǒng)的更新及更先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)，形成一整套管理模式，彌補(bǔ)以往工作中的漏洞，縮短工作時(shí)間，提高工作效率，使服務(wù)顯現(xiàn)出主動(dòng)化的特點(diǎn)，掌握病案信息開(kāi)發(fā)有關(guān)的最新科研信息及文獻(xiàn)，使病案信息的發(fā)展發(fā)揮最大的價(jià)值。

2.4 病案信息為臨床工作提供支持 病案信息為醫(yī)療提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)與資料支持，其統(tǒng)計(jì)學(xué)資料也能反映出醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況，除了治療質(zhì)量以外，一個(gè)醫(yī)院的搶救、麻醉、手術(shù)等水平都反映出醫(yī)院的總體綜合性，在完善工作時(shí)起到督促作用[12]。在理論研究方面有效推動(dòng)醫(yī)療進(jìn)程，所有的病案均為真實(shí)的病歷，對(duì)病案的深入總結(jié)及研究為教學(xué)與科研提供了最直接、最權(quán)威的信息來(lái)源，并且，所有的文獻(xiàn)及資料都離不開(kāi)病案，這些材料的保留及運(yùn)用保證了醫(yī)療工作者進(jìn)一步進(jìn)行科研研究的進(jìn)程，并使工作更直觀化[13-14]。

3 病案信息在臨床科研中的應(yīng)用

在過(guò)去的工作中，許多醫(yī)生進(jìn)行科研及臨床總結(jié)需要病案資料時(shí)，提取病案的范圍很大，而真正所利用的病案信息量很少，而且在查看每份病案摘錄資料時(shí)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，合理的利用病案管理系統(tǒng)在今天看來(lái)是十分必要的。

3.1 病案信息是臨床科研工作的前提和條件 病案信息記錄了有關(guān)病患從收治入院到康復(fù)出院的一切病情變化及診斷情況等一系列有關(guān)于醫(yī)療的內(nèi)容及細(xì)節(jié)，病案信息是臨床工作中絕不可少的一部分，根據(jù)病案中提供的治療情況及病患特殊身體因素及并發(fā)癥等治療信息，醫(yī)療人員才能根據(jù)每一個(gè)患者的特征選擇最合適的治療方案，它對(duì)整個(gè)治療的進(jìn)程起到指導(dǎo)性的作用[15]。此外，除了引導(dǎo)作用外，病案信息同時(shí)也起到排除性作用，病案中信息為臨床提供信息來(lái)確定治療過(guò)程中的禁忌操作，以保證病患在治療過(guò)程中的安全性，減少誤診率，減少由于錯(cuò)誤治療而導(dǎo)致一系列意外的發(fā)生。病案信息與臨床科研工作息息相關(guān)，兩者共同完善各自體系，各負(fù)其責(zé)，形成良性循環(huán)才能使臨床與科研工作有序進(jìn)行[16]。

3.2 病案信息電子化是臨床科研工作的基礎(chǔ) 在以強(qiáng)化檔案管理軟件的通用性的前提下，實(shí)現(xiàn)病案信息電子化的最大宗旨便是實(shí)現(xiàn)病案信息資源的最大利用，這也要求病案管理部門加快構(gòu)建完整的信息化電子數(shù)據(jù)庫(kù)。病案由紙質(zhì)化轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮踊⒔⒘怂饕唾Y料庫(kù)的發(fā)展形勢(shì)為科研工作的發(fā)展提供了極大的便利條件[17]。一方面，電子化病案信息杜絕了從前紙質(zhì)化病案時(shí)代的污染、丟失、繁瑣的管理及保存問(wèn)題，使病案信息更好的發(fā)揮其價(jià)值。另一方面，電子化病案信息的時(shí)代大大提高了病案的完整程度與準(zhǔn)確程度，并在運(yùn)用中提高了工作效率。病案信息資源庫(kù)的建立更具規(guī)律化、整體化、簡(jiǎn)潔化，使臨床科研工作更高效、安全地進(jìn)行[18]。

3.3 病案信息對(duì)未來(lái)科研工作的影響 電子病案是醫(yī)院管理信息化向臨床管理信息化轉(zhuǎn)變的重要保證，是醫(yī)院信息建設(shè)的核心，使未來(lái)病案信息研究的發(fā)展前景具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。隨著科技及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)的病案信息資料庫(kù)會(huì)更加完善病案信息管理體制，例如在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化居民健康檔案，每人都將擁有自己的醫(yī)療ID號(hào)，建立國(guó)家電子病歷基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典，突出其已有特征，研發(fā)其潛在優(yōu)勢(shì)，不僅使用更方便，還可以運(yùn)用到流行病學(xué)等專業(yè)加以深入研究。在未來(lái)幾年，有望從技術(shù)上看，網(wǎng)絡(luò)化、智能化的電子病案是將來(lái)建設(shè)數(shù)字醫(yī)院的一個(gè)重要基石，借助互聯(lián)網(wǎng)傳送電子病歷指日可待。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人的醫(yī)療健康情況和結(jié)果可以隨時(shí)查閱，通過(guò)隨訪的形式對(duì)病案信息累積的內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)證，醫(yī)師之間進(jìn)行病案交流，患者可申請(qǐng)醫(yī)院提供客觀病案部分，甚至達(dá)到全球的信息資源共享，為臨床科研提供更有力信息[19]。

4 討論

在利用病案管理系統(tǒng)所帶來(lái)的便利時(shí)也應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）確保病案信息的準(zhǔn)確性與真實(shí)性。為了確保病案原始信息的真實(shí)性，必須有一套完整的監(jiān)督方案。第一，對(duì)原始病案的修改必須獲得授權(quán)，在主治醫(yī)師簽名之后必須將修改權(quán)限移交醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心，醫(yī)師若確實(shí)需要對(duì)已完成的病歷記錄進(jìn)行改動(dòng)，應(yīng)先由科室提出申請(qǐng)并經(jīng)科主任簽名，最后由醫(yī)務(wù)處審批同意后，才能進(jìn)行修改，對(duì)已歸檔后的病案則一律不能修改。第二，病歷文件儲(chǔ)存需加密，同時(shí)建立安全日志，記錄醫(yī)師對(duì)病案進(jìn)行的一切操作。第三，質(zhì)控部門對(duì)病案的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，著重加強(qiáng)實(shí)時(shí)性監(jiān)控，兼顧內(nèi)涵質(zhì)量、有無(wú)錯(cuò)記漏記、有無(wú)編造或偽造病歷資料等。（2）多重防護(hù)維護(hù)病案信息中患者隱私權(quán)。制定必要法律法規(guī)對(duì)電子病案應(yīng)用中與患者隱私相關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行專門的規(guī)定，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員要具備保護(hù)患者隱私權(quán)的法律意識(shí)，防止患者資料泄露。為確保電子病案數(shù)據(jù)傳輸中的安全性，需要確立統(tǒng)一的系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)，以更加可靠的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范來(lái)保障患者隱私。（3）病案信息透明化。醫(yī)院可通過(guò)向患者公開(kāi)過(guò)程病歷，利用觸摸屏讓患者調(diào)閱醫(yī)療過(guò)程病歷，提供查詢住院期間的相關(guān)診療信息的服務(wù)，醫(yī)師應(yīng)在患者出院前完成所有病案內(nèi)容的填寫?；颊咴陂T診就醫(yī)或住院，可通過(guò)觸摸屏上清晰的功能模塊輕易查詢共性信息，內(nèi)容諸如醫(yī)院概況、科室介紹、專家介紹、就醫(yī)指南、醫(yī)學(xué)常識(shí)、先進(jìn)設(shè)備、醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。

病案信息從內(nèi)容累積及信息運(yùn)用的方面對(duì)病案信息系統(tǒng)的建立及臨床科研的工作提供了大量應(yīng)用及發(fā)展方向的信息，無(wú)論從功能及用戶的層面都為運(yùn)用與之有關(guān)系統(tǒng)的范疇提供了一定的便利條件，起到了不容忽視的作用[20]。其數(shù)據(jù)庫(kù)和檢索系統(tǒng)的建立更實(shí)現(xiàn)了病案信息電子化面向全球發(fā)展的目標(biāo)。無(wú)論從目前病案信息研究的發(fā)展情況還是未來(lái)病案信息研究的發(fā)展趨勢(shì)，此研究的推廣都為醫(yī)療事業(yè)及臨床科研的不足及缺陷及時(shí)做出糾正。病案信息研究的運(yùn)用已成為科研工作順利進(jìn)行的基礎(chǔ)與前提，是未來(lái)理論與實(shí)際研究中不可或缺的重要因素。

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