病歷書寫問題及整改措施精選(九篇)
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第1篇：病歷書寫問題及整改措施范文
【關(guān)健詞】病案 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量
【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.
病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供了便利，也為統(tǒng)計(jì)科研數(shù)據(jù)提供了信息資源庫，同時(shí)為醫(yī)療保險(xiǎn)、勞動(dòng)鑒定、司法訴訟、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法等提供相應(yīng)的憑證資料。與此相對(duì)應(yīng)的病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)患者的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認(rèn)可，在相關(guān)考核中取得了好評(píng)。本文就我院病案質(zhì)量控制工作中的一些體會(huì)與大家交流探討。
一 病案質(zhì)量管理的原則
病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學(xué)落實(shí)相應(yīng)的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評(píng)價(jià)及相關(guān)評(píng)價(jià)意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷率達(dá)到95.3％以上，同時(shí)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點(diǎn)是監(jiān)控乙級(jí)病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
二 病歷質(zhì)量管理組織體系
嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級(jí)監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實(shí)行五級(jí)監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實(shí)行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級(jí)組織環(huán)環(huán)相連，各個(gè)部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個(gè)完整的評(píng)價(jià)和自我完善的體系。
（一）醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會(huì)議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例，聽取質(zhì)控中心向其匯報(bào)季度工作總結(jié)，提出下一步工作計(jì)劃，對(duì)嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對(duì)其缺陷做出處罰及落實(shí)整改全院措施。
（二）質(zhì)控中心辦公室實(shí)施對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實(shí)相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評(píng)級(jí)和扣分與獎(jiǎng)金及晉升掛勾。同時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對(duì)所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對(duì)象為終末病歷、運(yùn)行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對(duì)存在的問題及時(shí)匯總后反饋臨床科室，由科室及時(shí)進(jìn)行整改。
（三）科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個(gè)主診小組，同時(shí)實(shí)行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時(shí)抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，傳達(dá)考核意見、落實(shí)整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。
（四）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)主診小組單元內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實(shí)組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)控活動(dòng)的主要承擔(dān)者，包括指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控，是實(shí)時(shí)監(jiān)控的重要一環(huán)。
（五）醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的基本單元是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過不斷學(xué)習(xí)自我完善，確保病歷質(zhì)量各個(gè)要素的完備及內(nèi)涵質(zhì)量的提高。
三 我院提高病歷質(zhì)量的一些措施
（一）加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評(píng)比活動(dòng)。如組織病歷書寫的講座、評(píng)比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項(xiàng)目，使其通過不斷的自我充實(shí)和改進(jìn)，及在上級(jí)主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。針對(duì)行政管理人員組織院內(nèi)外培訓(xùn)再教育，邀請(qǐng)上級(jí)單位知名專家講座，提高管理能力。
（二）建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實(shí)際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評(píng)價(jià)體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，在迎接上級(jí)主管部門質(zhì)量考核同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
1.重視院外考核時(shí)上級(jí)專家的匯總分析意見，其不僅是對(duì)我院考核的全面點(diǎn)評(píng)，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。
2.院內(nèi)考核實(shí)行終末病歷考核、運(yùn)行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實(shí)行科室控制、病案室篩選后及時(shí)反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點(diǎn)監(jiān)控乙級(jí)病案，核實(shí)后對(duì)經(jīng)治醫(yī)師落實(shí)責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實(shí)整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會(huì)討論分析、定性。對(duì)評(píng)比出的優(yōu)秀個(gè)人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，實(shí)行明確的獎(jiǎng)懲制度。運(yùn)行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對(duì)現(xiàn)住院病歷進(jìn)行抽查外，醫(yī)務(wù)部對(duì)危重、重點(diǎn)病人實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報(bào)及管理。督查手術(shù)病例的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完善，包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及是否符合手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范的要求，對(duì)未能按照要求完善術(shù)前準(zhǔn)備的，責(zé)令暫停手術(shù)；督查六類特殊住院病例的相關(guān)制度的執(zhí)行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，二次手術(shù)病例的規(guī)范術(shù)前討論記錄及醫(yī)患溝通記錄，嚴(yán)重并發(fā)癥病例是否及時(shí)采取有效治療措施。對(duì)存在問題及時(shí)反饋，院周會(huì)上通報(bào)。
3.運(yùn)行病歷監(jiān)控及終末病歷監(jiān)控雙管齊下，兩種方案在實(shí)際運(yùn)行過程中是互為補(bǔ)充，平行共重的。以往的病歷質(zhì)量考核側(cè)重于終末病歷考核，帶來了臨床醫(yī)師在病歷的完成上不注重時(shí)效性，包括不及時(shí)書寫病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師不及時(shí)簽名，上級(jí)醫(yī)師不及時(shí)審批，醫(yī)患溝通忽視書面告知等，導(dǎo)致在檢查時(shí)，病歷往往缺少完整性。住院病人發(fā)生醫(yī)事爭議時(shí)，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對(duì)存在的問題，我院制定了運(yùn)行病歷質(zhì)量考核細(xì)則，對(duì)運(yùn)行實(shí)時(shí)病歷質(zhì)量考核，側(cè)重于病歷完成的時(shí)效性。通過加強(qiáng)運(yùn)行病歷考核，終末病歷質(zhì)量也得到相應(yīng)提高。
（三）針對(duì)質(zhì)控體系的各個(gè)層面，落實(shí)整改措施
1.質(zhì)控委員會(huì)對(duì)全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實(shí)。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會(huì)討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對(duì)患者入院后何時(shí)進(jìn)行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對(duì)危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預(yù)后、實(shí)施的重大手術(shù)治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅(jiān)持落實(shí)考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應(yīng)提高。
2.質(zhì)控中心辦公室是實(shí)施病歷質(zhì)量考核的重要環(huán)節(jié)，起到了承上啟下的作用。在實(shí)踐中對(duì)在質(zhì)量檢查中存在的問題及時(shí)分析、反饋，提出改進(jìn)意見，堅(jiān)持檢查與反饋相結(jié)合，使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從制定、執(zhí)行至檢查、分析，再反饋監(jiān)督、改進(jìn)提高，形成一個(gè)良性循環(huán)。每月對(duì)科室下發(fā)質(zhì)量檢查通報(bào)，每季度發(fā)放醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督意見書，意見書涵蓋對(duì)科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應(yīng)的整改意見，所有臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并落實(shí)簽字后及時(shí)返還質(zhì)控中心辦公室審核。對(duì)部分存在明顯缺陷的及時(shí)發(fā)放意見書，并與經(jīng)治醫(yī)師建立談話學(xué)習(xí)制度。
3.以科主任為首的質(zhì)控小組對(duì)在日常工作中監(jiān)控科內(nèi)病歷質(zhì)量，重點(diǎn)在于落實(shí)對(duì)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，其次完成質(zhì)控中心責(zé)令整改措施，并組織落實(shí)科室醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的學(xué)習(xí)，科內(nèi)實(shí)行自我督察及自我整改，記錄在質(zhì)控小組活動(dòng)記錄中。
4.主診組側(cè)重于對(duì)自我檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行內(nèi)部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環(huán)節(jié)，同時(shí)完成上級(jí)部門下發(fā)的專項(xiàng)整改意見。
5.醫(yī)務(wù)人員是落實(shí)整改措施的個(gè)體，主要是完成缺陷內(nèi)容的學(xué)習(xí)，通過不斷完善自身素質(zhì)達(dá)到提高病歷書寫及內(nèi)涵的目的。
四 借助信息化系統(tǒng)同步提高病歷質(zhì)量
各國對(duì)電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫(yī)學(xué)報(bào)告的發(fā)表，強(qiáng)調(diào)了使用信息技術(shù)提高患者安全和質(zhì)量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實(shí)現(xiàn)無紙化操作。國內(nèi)隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作。其對(duì)患者的信息錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、查詢等帶來的優(yōu)勢(shì)必然超過傳統(tǒng)方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標(biāo)，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實(shí)施電子病歷的病區(qū)來看，病歷質(zhì)量控制較未實(shí)行科室有進(jìn)一步提升，也更有利于病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發(fā)展完善，如何更好的實(shí)行電子病歷質(zhì)量監(jiān)控仍需我院學(xué)習(xí)。
病案管理是一門擁有較多傳統(tǒng)理念的學(xué)科，已正式成為檔案學(xué)的一個(gè)分支，并成為一門特別的學(xué)科，自身有著涉及多學(xué)科、多部門的特點(diǎn)。隨著相應(yīng)學(xué)科的不斷更新、完善和發(fā)展，也勢(shì)必導(dǎo)致病案管理與時(shí)展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識(shí)，提高自我素質(zhì)，同時(shí)通過加強(qiáng)多部門管理和監(jiān)控，引起管理體系中各個(gè)層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對(duì)策[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(3):47-49.
第2篇：病歷書寫問題及整改措施范文
關(guān)鍵詞：出院病歷 護(hù)理記錄 缺陷 對(duì)策
中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-7484（2010）11-0255-02
隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷書寫基本規(guī)范》的頒布及“舉證倒置”的實(shí)行，要求護(hù)理記錄隨同病歷存檔，患者可以復(fù)印內(nèi)容的客觀資料中包括護(hù)理記錄。因此，我院對(duì)出院病歷中護(hù)理記錄進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析，探討措施并指導(dǎo)今后的工作。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 隨機(jī)抽取2007年1月至6月全院歸檔病歷護(hù)理記錄900份，平均每個(gè)病區(qū)90份，其中危重病人152份，死亡病人10份。對(duì)體溫單、住院首次護(hù)理記錄、住院過程護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)出入護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄的缺陷進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。
1.2 方法 護(hù)理部安排各科護(hù)士長成立質(zhì)控小組。對(duì)護(hù)理記錄規(guī)范書寫受過相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)照《病歷書寫基本規(guī)范》中的規(guī)定，逐一進(jìn)行檢查。
2 結(jié)果
900份病歷中發(fā)現(xiàn)237份病歷存在記錄的缺陷，占總數(shù)26.3%。其中漏項(xiàng)102份，占總數(shù)11.3%；簽名潦草、漏簽名163份，占總數(shù)18.1%；記錄書寫不規(guī)范37份，占總數(shù)4.1%；護(hù)理記錄不及時(shí)19份，占總數(shù)2.1%；護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不相符或自相矛盾27份，占總數(shù)3%；無轉(zhuǎn)入記錄8份，占總數(shù)0.9%；無出院指導(dǎo)14份，占總數(shù)1.6%；記錄存在主觀描述現(xiàn)象，無客觀依據(jù)31份，占總數(shù)3.4%。
3 缺陷分析及對(duì)策
3.1 缺陷分析
3.1.1 護(hù)理記錄真實(shí)性缺陷 ①《病案書寫基本規(guī)范試行》中規(guī)定，嚴(yán)禁偽造病歷資料。工作中未按要求的修改方法去修正；隨意對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改。②護(hù)理管理者為了應(yīng)付檢查進(jìn)行集中抄寫，保持頁面的整潔，導(dǎo)致原始資料失真。③護(hù)理記錄描述不準(zhǔn)確；如體溫單“臥床”，記錄單“活動(dòng)自如”缺乏真實(shí)性。
3.1.2 醫(yī)療護(hù)理記錄不一致 ①在時(shí)間上某些癥狀體征描述存在不一致，如：醫(yī)護(hù)記錄的死亡的時(shí)間不一致，這些情況常見于危重?fù)尵然颊?，與醫(yī)生之間缺乏溝通。②醫(yī)囑中藥物劑量錯(cuò)寫，如：搶救時(shí)阿托品0.5錯(cuò)寫成0.5G，由于粗心造成錯(cuò)誤，也將是一個(gè)不容忽視的醫(yī)療護(hù)理糾紛的隱患，導(dǎo)致可能的醫(yī)療敗訴。
3.1.3 護(hù)理記錄連續(xù)性差 護(hù)士忙于治療顧不及患者的觀察和病歷的書寫，導(dǎo)致護(hù)理記錄漏記不完善等情況，上、下銜接不上；病人入院時(shí)有的情況，而在入院后未進(jìn)行描述，如：入院時(shí)有高血壓，在入院后的護(hù)理記錄中未連續(xù)記錄血壓的情況。
3.1.4 護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出 ①記錄醫(yī)療相關(guān)問題多，護(hù)理問題少，抄醫(yī)囑，抄病歷。②超出職責(zé)范圍，在護(hù)理記錄中應(yīng)多體現(xiàn)護(hù)理措施，而不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，如：消化道出血的患者，入院記錄中未交待嘔吐及排泄情況。③專科的描述被忽視；如心衰只描述呼吸急促而未描述尿量的多少。
3.2 對(duì)策
3.2.1 加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí) 護(hù)理部經(jīng)常性的舉辦護(hù)理教育培訓(xùn)，舉辦病歷書寫規(guī)范化的培訓(xùn)，經(jīng)常對(duì)護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德教育，提高專業(yè)知識(shí)和?？浦R(shí)，提高判斷能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)準(zhǔn)確完整地記錄病情變化及相應(yīng)措施，樹立高度責(zé)任心。
3.2.2 加強(qiáng)法制教育，提高法律意識(shí) 目前護(hù)理人員沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中的重要作用，醫(yī)院可邀請(qǐng)法官對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知識(shí)教育，讓他們明白自己實(shí)際工作中存在的潛在性法律問題，知道該做什么，不該做什么，在維護(hù)合法權(quán)益的同時(shí)，懂得應(yīng)用法律武器保護(hù)自己。
第3篇：病歷書寫問題及整改措施范文
[關(guān)鍵詞] 護(hù)理文書；缺陷原因；安全管理
[中圖分類號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2008）02（b）-125-01
隨著我國法律制度的不斷完善，公眾的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，2002年4月1日國家最高人民法院正式實(shí)施《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的司法解析第四條第一款第八項(xiàng)規(guī)定：因醫(yī)療行為引起侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過程過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這就是所說的“舉證責(zé)任倒置”。這將使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原本已經(jīng)被動(dòng)的醫(yī)療糾紛訴訟中因承擔(dān)了主要的也可以說是最困難的舉證責(zé)任而處于更為不利的地位[1]。這就從法律的角度對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療活動(dòng)提出了更高的要求。
作為護(hù)理管理者，如何在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中確保原始證據(jù)材料的完整，履行舉證責(zé)任的法定義務(wù)是必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題。我院從2005年1月起，護(hù)理部實(shí)行每日護(hù)理行政總值班及護(hù)士長夜查房，對(duì)全院婦產(chǎn)、內(nèi)兒、普外、骨傷4個(gè)臨床科室現(xiàn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)護(hù)理文書采取質(zhì)控員-護(hù)士長-護(hù)理部三級(jí)考評(píng)制度,每月定時(shí)進(jìn)行護(hù)理缺陷分析，旨在發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，探索加強(qiáng)護(hù)理文書安全管理的方法。
1 護(hù)理文書存在的缺陷
1.1體溫單
楣欄涂改，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床全院沒有統(tǒng)一規(guī)定，漏測(cè)常規(guī)，多見于新入院病情較輕的病人。漏繪體溫，因本院體溫單的繪制在下午進(jìn)行，病人住院期間送病歷到住院處預(yù)結(jié)算，過后又未及時(shí)補(bǔ)繪，病人外出檢查或者做高壓氧治療回來不補(bǔ)測(cè)體溫；體溫、脈搏繪制不準(zhǔn)確，或體溫在39~40℃以上物理降溫后并未標(biāo)示降溫后的體溫；醫(yī)囑有藥物皮試，雖然執(zhí)行了但在體溫單皮試欄卻未及時(shí)記錄。
1.2醫(yī)囑單
臨時(shí)醫(yī)囑：PG皮試，交叉配血試驗(yàn)，送手術(shù)室手術(shù)、甚至搶救及用藥等漏簽名或代簽名現(xiàn)象，如留置尿管、霧化吸入等歸護(hù)理班處理，但執(zhí)行時(shí)間及簽名卻由主班護(hù)士負(fù)責(zé)。
1.3護(hù)理記錄
1.3.1護(hù)理記錄客觀性缺陷《病歷書寫基本規(guī)范》明確了護(hù)理記錄單的記錄內(nèi)容。一般患者的護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果，護(hù)理措施必須是落實(shí)到病人以后的真實(shí)記錄，對(duì)于危重患者的護(hù)理記錄還應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行觀察和書寫。護(hù)理記錄的客觀性在要求護(hù)士書寫記錄時(shí)按上面的內(nèi)容進(jìn)行記錄。如1例患者，女，96歲，左股骨骨折，入院時(shí)存在左臀部3 cm×4 cm Ⅱ期壓瘡，首次護(hù)理記錄沒有交待，也沒有寫明采取的措施。又一患者做了造影，有記錄但沒有詳細(xì)說明造影的時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者做造影后的情況如何等客觀情況。
1.3.2 護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性缺陷護(hù)理記錄記錄了診療護(hù)理的實(shí)際過程，要準(zhǔn)確理解醫(yī)囑的內(nèi)涵，如醫(yī)囑要求患者入院時(shí)禁食，護(hù)理記錄卻無記錄；醫(yī)囑中的死亡時(shí)間醫(yī)生記錄與護(hù)理記錄不符，首次記錄缺急診或平診入院等。描述病情沒有醫(yī)學(xué)術(shù)語、口語化，例如：“去掉心監(jiān)、疏咳無痰”等。
1.3.3護(hù)理記錄的及時(shí)性缺陷夜間使用藥物如感冒藥、安眠藥等本班無記錄，高熱病人降溫后無記錄復(fù)溫后體溫的時(shí)間，骨傷科患者高血壓服用降壓藥后效果如何一直無記錄。
1.3.4護(hù)理記錄的連貫性、完整性缺陷術(shù)前護(hù)理記錄已寫病人某時(shí)間送手術(shù)室，手術(shù)改時(shí)間后未及時(shí)記錄，上一班提示下一班的觀察內(nèi)容，下一班沒有交待，骨傷科牽引患者住院時(shí)間超過1個(gè)月時(shí)沒有階段小結(jié)及健康教育的記錄等。
1.3.5護(hù)理記錄的真實(shí)性缺陷護(hù)理記錄涂改、削刮記錄單等。
2 護(hù)理文書缺陷原因分析及對(duì)策
2.1原因分析
2.1.1責(zé)任心不強(qiáng)，記錄不及時(shí)如漏測(cè)、漏畫體溫常規(guī)，漏問大小便，病人外出做高壓氧回來不補(bǔ)測(cè)，醫(yī)囑單不簽名，護(hù)理記錄漏項(xiàng)等。
2.1.2法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)護(hù)理文件涂改、削刮，與客觀情況不符等。
2.1.3護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊部分護(hù)士缺乏書寫護(hù)理記錄的基本功，缺乏專科護(hù)理知識(shí)，沒有認(rèn)真檢查和評(píng)估患者，資料采集欠準(zhǔn)確性，形成護(hù)理記錄錯(cuò)誤。
2.2對(duì)策
2.2.1加強(qiáng)法制教育，強(qiáng)化法律意識(shí)每月組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，結(jié)合案例分析護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用。每月確定一日為安全學(xué)習(xí)日，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全護(hù)理教育學(xué)習(xí)，使護(hù)理人員提高遵守規(guī)章制度的意識(shí)，從法律責(zé)任的高度來約束自己的行為。
2.2.2強(qiáng)化在職培訓(xùn)，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量護(hù)理部統(tǒng)一制定護(hù)理文書書寫的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)書寫要求有明確的規(guī)定，并組織學(xué)習(xí)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理嚴(yán)格依照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫，準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、真實(shí)、完整、有效地記錄。加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”知識(shí)和?？浦R(shí)的培訓(xùn)，護(hù)理部每季度學(xué)習(xí)不少于兩次，每年考核兩次，成績與績效工資及晉升掛鉤，本年度考核有一次不合格的，晉升實(shí)行緩聘。
2.2.3強(qiáng)化護(hù)理文書的質(zhì)量管理注重過程控制，加強(qiáng)檢查力度，嚴(yán)把護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)：即要求護(hù)士把護(hù)理文件書寫好，自我控制完善，科護(hù)士長每天進(jìn)行檢查，規(guī)定新入院一般患者的護(hù)理記錄要在48 h內(nèi)，危重、術(shù)后護(hù)理記錄要在14 h內(nèi)，有護(hù)士長的閱改并簽名。護(hù)理部行政總值班人員每天要對(duì)臨床科室的現(xiàn)行病歷檢查不少于兩份。護(hù)理部參加晨會(huì)交班人員要檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，并提出整改措施。每月組織護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制小組成員對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查及全面終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，做到分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，以確保護(hù)理文書書寫的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性，達(dá)到提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的目的。
[參考文獻(xiàn)]
[1]周斌.醫(yī)療證據(jù)規(guī)則新論[J].中國醫(yī)院管理，2002，4（22）：7-9.
第4篇：病歷書寫問題及整改措施范文
醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告一
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問題：
(一)某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。
(四)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有生冷硬現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
(五)專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
(二)進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、 根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
(四)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。
醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告二
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
(一)我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。
(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。
我們通過安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了醫(yī)療質(zhì)量安全等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。
(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。
(四)護(hù)理管理方面
(1)護(hù)理管理組織
能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
(2)護(hù)理人力資源管理
每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。
(3)臨床護(hù)理管理
樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
(五)、醫(yī)院感染管理
(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織
根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，
(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)
我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
(3)加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)
(4)認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，三證齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。
二、存在問題：
(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2013年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：醫(yī)家首在立品，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起以人為本、以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
2、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時(shí)候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
第5篇：病歷書寫問題及整改措施范文
一、工作回顧
認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院三年大發(fā)展的宏偉目標(biāo)工作
醫(yī)院多年大發(fā)展的宏偉目標(biāo)工作，本人作為一名醫(yī)生，同時(shí)又是科主任，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)精神及本科實(shí)際，對(duì)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的內(nèi)容任務(wù)進(jìn)行了分解，制定了本科《醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)方案》、《醫(yī)院發(fā)展部目標(biāo)工作計(jì)劃》及本院《醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)考核細(xì)則》，其中對(duì)質(zhì)量與安全要求相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)等方面的內(nèi)容，做到了量化、細(xì)化。為宏偉目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，三年來也證實(shí)了我及所有的科室成員沒有辜負(fù)院領(lǐng)導(dǎo)的期望。我們?nèi)缙趯?shí)現(xiàn)了三年大發(fā)展的目標(biāo)。
（一）、醫(yī)療管理工作
1、強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)
全面提升全院醫(yī)務(wù)人員的“三基”水平是強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵之一，三年則重抓了學(xué)習(xí)，抓學(xué)習(xí)首先要抓學(xué)風(fēng)，與學(xué)習(xí)制度的落實(shí)，尤其要側(cè)重醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作水平的提高與應(yīng)急能力的綜合素質(zhì)的提高；第二是抓學(xué)習(xí)制度的落實(shí)，規(guī)定每周二為醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)日；第三是抓學(xué)習(xí)的內(nèi)容，包括相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)操作常規(guī)、各規(guī)章制度及規(guī)范以及專業(yè)相關(guān)的專業(yè)理論及醫(yī)學(xué)進(jìn)展；第四是抓學(xué)習(xí)的方法，包括全院性及科室業(yè)務(wù)講座、病例討論、遠(yuǎn)程教育、等活動(dòng)，第五是以考促學(xué)，注重考試的實(shí)用性，以及考試的深度與廣度。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，對(duì)全院__周歲以下在職在編的醫(yī)技人員舉行三基考試。
2、抓病歷處方質(zhì)量的提高。
對(duì)科室的歸檔病歷、處方質(zhì)量評(píng)審結(jié)果進(jìn)行展評(píng)，及時(shí)總結(jié)梳理，剖析存在問題，及時(shí)反饋，要求個(gè)人限期整改，并組織復(fù)查整改情況。除了院內(nèi)每月組織對(duì)病歷、處方進(jìn)行自查外，還組織抽查。對(duì)質(zhì)量差的病歷和處方給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，起到了一定的警示和促進(jìn)作用。
3、不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)及防范措施。
組織全科人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)法制意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，規(guī)范各項(xiàng)診療行為。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量督查，每周組織一次醫(yī)療安全檢查。召開全院醫(yī)生會(huì)議；組織相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)考試_次；組織“病歷規(guī)范化書寫與醫(yī)療事故防范”專題講座多次，進(jìn)一步提高全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)，就如何從法律的角度認(rèn)識(shí)病歷書寫的重要性，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要開展討論；科室就如何防范醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生開展討論，排查引發(fā)糾紛、事故的隱患，制訂整改措施，在科內(nèi)進(jìn)行交流，同時(shí)形成書面材料上報(bào)；全面加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理和控制，加強(qiáng)對(duì)高危人群、高危時(shí)段的安全督查力度，每季度按醫(yī)院績效考核要求提供考核數(shù)據(jù)；進(jìn)一步規(guī)范各種同意書的書寫，督促臨床衛(wèi)技人員認(rèn)真履行告知義務(wù)。
4、制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案與考核細(xì)則
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理要求及醫(yī)院績效工資考核細(xì)則要求，制定《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》、《病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《急診急救質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《藥劑科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、等。
5、傳染病管理
會(huì)同防?？茖?duì)全院醫(yī)護(hù)人員分期分批進(jìn)行了流腦防治知識(shí)培訓(xùn)和霍亂防治知識(shí)培訓(xùn)以及相關(guān)工作的落實(shí)。
督查本部和分院傳染病疫情報(bào)告情況。傳染病總登記本和肺結(jié)核轉(zhuǎn)診登記本完善情況。
二、存在問題與改進(jìn)措施
由于本人既是科主任又是一個(gè)醫(yī)生，因此常常難以正確擺正管理與業(yè)務(wù)和關(guān)系，在某種程度上由于各方面因素影響管理工作，因此在某些問題的落實(shí)上還沒有完全到位，工作的力度還不夠大，今后要注意改進(jìn)以下方面的工作：
1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療管理工作的力度
排除外界的干擾，合理安排業(yè)務(wù)工作與管理工作，把主要時(shí)間與精力放在管理上，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)管理力度，對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)問題實(shí)行各個(gè)擊破，使管理水平與醫(yī)療質(zhì)量同步提高。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)科學(xué)化規(guī)范化管理
努力學(xué)習(xí)國內(nèi)及先進(jìn)的管理理念與管理經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)《現(xiàn)代化醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，結(jié)合醫(yī)院管理活動(dòng)的具體要求，使自己的管理理念、管理水平得到提升，使管理邁入科學(xué)化、規(guī)范化的軌道。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)管理上的“落實(shí)”問題。
要使全科的工作都能步入正常的軌道，重點(diǎn)就是抓“落實(shí)”二字，做到有章必循，有法必依，堅(jiān)持一切按制度、按規(guī)范、按操作常規(guī)辦，同時(shí)必須經(jīng)常性地深入臨床第一線進(jìn)行調(diào)研，督促檢查，因?yàn)獒t(yī)療管理中的許多工作就是要不厭其煩地周而復(fù)始進(jìn)行，才能把各項(xiàng)工作落到實(shí)處。
三、工作要點(diǎn)
年是醫(yī)院深化改革、是實(shí)現(xiàn)大滿灌的關(guān)鍵年，我會(huì)努力配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好以下工作
1、進(jìn)一步完善修訂科室工作制度。
2、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體制。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，尤其側(cè)重在狠抓關(guān)鍵性醫(yī)療制度的落實(shí)。
4、進(jìn)一步提高病歷處方質(zhì)量，每周檢查一次，檢查情況及時(shí)反饋，并提出整改意見。
5、抓好醫(yī)療安全，杜絕和減少醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
6、加強(qiáng)對(duì)抗菌素分線使用和合理使用的督查力度。
第6篇：病歷書寫問題及整改措施范文
一、工作目標(biāo)
緊密結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)先爭優(yōu)活動(dòng)，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步解決醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)中存在的突出問題，保障人民群眾健康權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)改順利進(jìn)行，促進(jìn)社會(huì)和諧。
二、工作內(nèi)容
(一)改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。
1、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程，
將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，通過預(yù)約掛號(hào)、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、逐步推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)、推進(jìn)同級(jí)醫(yī)院部分檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。廣泛開展便民門診服務(wù)，開展雙休日及節(jié)假日門診，加強(qiáng)簡易門診，充實(shí)門診力量，延長門診時(shí)間。推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，建立主管護(hù)士負(fù)責(zé)的小組責(zé)任制整體護(hù)理模式。開展整體化護(hù)理，合理調(diào)配護(hù)士人力，根據(jù)科室工作量實(shí)行彈性排班。實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
2.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)
以醫(yī)務(wù)人員能力素質(zhì)建設(shè)為出發(fā)點(diǎn)，夯實(shí)醫(yī)療基本功，加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓(xùn)，繼續(xù)開展教學(xué)查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓(xùn)練，嚴(yán)肅學(xué)習(xí)考核紀(jì)律，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，服務(wù)意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
3.健全“醫(yī)療糾紛投訴制度”
進(jìn)一步完善“醫(yī)療糾紛接待流程”，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
(二)加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。
1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度
嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對(duì)制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對(duì)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系
建立醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控小組工作制度，加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理。建立醫(yī)療不良事件報(bào)告和醫(yī)療安全隱患的主動(dòng)報(bào)告制度。進(jìn)一步完善科主任目標(biāo)責(zé)任制度，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量考核方案進(jìn)行細(xì)化、優(yōu)化，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
3.加強(qiáng)藥品安全使用管理
認(rèn)真落實(shí)臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領(lǐng)導(dǎo)組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責(zé)任。進(jìn)一步加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)力度，建立抗生素分級(jí)使用管理制度，開展抗生素藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。建立不良藥品反應(yīng)及時(shí)上報(bào)制度。
4、推進(jìn)臨床路徑的管理工作
開展急診常見病病種的臨床路徑，逐步使醫(yī)療管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，滿足人民群眾的就醫(yī)需求。
5.加強(qiáng)院內(nèi)感染管理
完善醫(yī)院感染管理組織，制定并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度。貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌，開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。
(三)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。
1.繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度
堅(jiān)持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進(jìn)典型，加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳表彰力度，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)，深入開展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增強(qiáng)愛民、便民、利民的自覺性，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”的理念，自覺為群眾健康服務(wù)。
2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范
制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，簽訂醫(yī)德醫(yī)風(fēng)責(zé)任書，完善服務(wù)承諾制度，強(qiáng)化各級(jí)干部的責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好醫(yī)德考評(píng)落實(shí)工作，加大對(duì)醫(yī)療違法違紀(jì)行為的懲戒處罰力度，建立領(lǐng)導(dǎo)問責(zé)制度，形成有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。
3.堅(jiān)決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)案件
嚴(yán)肅查處亂收費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良事件，充分發(fā)揮查處的警示作用。按照全市部署，開展收受醫(yī)藥回扣專項(xiàng)治理活動(dòng)，完善制度建設(shè)，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風(fēng)產(chǎn)生的根源，凈化醫(yī)療環(huán)境。
(四)深入開展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。
1.針對(duì)不同的崗位設(shè)計(jì)患者滿意度調(diào)查問卷，定期開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動(dòng)，征求意見和建議，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)，使患者滿意度逐步提升。
2.繼續(xù)開展民主評(píng)議活動(dòng)，以評(píng)促糾、注重整改。不定期召開社會(huì)行風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)，了解社會(huì)上對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)、存在的問題、不滿意的問題，有針對(duì)性地進(jìn)行整改，促進(jìn)社會(huì)對(duì)急診科評(píng)價(jià)的好轉(zhuǎn)。
三、活動(dòng)步驟和安排
按照階段性與長期性相結(jié)合的原則，年活動(dòng)總體分為學(xué)習(xí)宣傳、查找問題、整改提高3個(gè)環(huán)節(jié)。
第一階段：學(xué)習(xí)宣傳環(huán)節(jié)。通過動(dòng)員會(huì)、中層干部會(huì)等途徑開展宣傳工作讓全科廣大干部職工了解“三好一滿意”活動(dòng)的重要意義和目的，充分調(diào)動(dòng)廣大干部職工的積極性、參與性和創(chuàng)造性，努力營造各級(jí)重視、全員參與的濃厚宣傳氛圍。加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳力度，充分發(fā)揮示范帶頭作用。
第7篇：病歷書寫問題及整改措施范文
我院根據(jù)上級(jí)各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門《關(guān)于開展“三好一滿意”活動(dòng)的實(shí)施意見》的要求，結(jié)合我院實(shí)際，研究制定了《隴南市武都區(qū)中醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)實(shí)施方案》。成立了“三好一滿意”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組織召開了全院職工“三好一滿意”活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)?，F(xiàn)將活動(dòng)具體開展情況匯報(bào)如下：
一、高度重視，加強(qiáng)宣傳教育，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。
醫(yī)者德為先，良好的醫(yī)德是和諧醫(yī)患關(guān)系的前提。結(jié)合我院實(shí)際，利用各種形式加強(qiáng)學(xué)習(xí)和教育，把培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德與提高業(yè)務(wù)水平放在同樣的位置，贏得患者和社會(huì)的信任，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)不斷提高。學(xué)習(xí)吳階平同志奉獻(xiàn)精神。堅(jiān)持廉潔行醫(yī)，大力推行“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)”工作規(guī)范，加強(qiáng)培訓(xùn)教育，轉(zhuǎn)變我院醫(yī)療服務(wù)觀念，建立以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等為主要內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，讓患者做到少花錢、看好病，使群眾真正感受到新醫(yī)改帶來的實(shí)惠。
二、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。
“服務(wù)好”是醫(yī)療衛(wèi)生工作宗旨和作風(fēng)的體現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)要堅(jiān)持以人為本，牢固樹立“病人第一、質(zhì)量第一、服務(wù)第一”的理念，切實(shí)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，改進(jìn)服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)水平，努力為患者提供全程優(yōu)質(zhì)溫馨的服務(wù)。
1、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)再培訓(xùn)，按照上級(jí)部門要求，積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程，制定并落實(shí)實(shí)施方案，每周學(xué)習(xí)，研究解決護(hù)理工作中存在的有關(guān)問題；制定并落實(shí)工作方案，有明確的進(jìn)度安排，各部門職責(zé)清晰，分工協(xié)作，加強(qiáng)培訓(xùn)及宣傳工作，組織開展全員培訓(xùn)，加大宣傳力度，在全院營造以病人為中心的服務(wù)理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員為患者梳頭、剪腳趾甲等方式為患者提供貼心周到的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；建立健全規(guī)章制度，明確各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理；臨床護(hù)理服務(wù)充分體現(xiàn)?？铺厣?，豐富服務(wù)內(nèi)涵，將基礎(chǔ)護(hù)理與轉(zhuǎn)科護(hù)理有機(jī)結(jié)合，保障患者安全，體現(xiàn)人文關(guān)懷；認(rèn)真落實(shí)護(hù)士條例，改善護(hù)士工作條件和待遇，提高招聘護(hù)士的待遇，逐步實(shí)行同工同酬；進(jìn)一步提高護(hù)理人員積極性，加強(qiáng)其責(zé)任心。通過此項(xiàng)活動(dòng)開展，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，提升了護(hù)理人員整體素質(zhì)，為落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，鍛煉護(hù)理隊(duì)伍奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2、要求廣大醫(yī)務(wù)人員在提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，對(duì)待每一位患者都要細(xì)心、耐心和真心。積極倡導(dǎo)服務(wù)文明用語，堅(jiān)決杜絕服務(wù)禁語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。切實(shí)增強(qiáng)人文關(guān)懷意識(shí)，大力倡導(dǎo)人性化服務(wù)。
3、優(yōu)化服務(wù)流程，方便群眾看病就醫(yī)。從制訂方便群眾就醫(yī)的業(yè)務(wù)流程、符合病人需求的工作制度入手，采取綜合措施，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)設(shè)施，美化服務(wù)環(huán)境，方便病人就醫(yī)，縮短病人等候時(shí)間。
三、加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。
醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)療服務(wù)的核心和靈魂?！叭靡粷M意”活動(dòng)中提出“質(zhì)量好”，是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升。是認(rèn)真抓好醫(yī)療質(zhì)量安全各項(xiàng)制度落實(shí)，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任意識(shí)的保障。我院始終以醫(yī)療質(zhì)量為核心，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，狠抓醫(yī)療核心制度，強(qiáng)化臨床?？颇芰ㄔO(shè)和醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。為促進(jìn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量進(jìn)一步提高，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)，我院堅(jiān)持進(jìn)修學(xué)習(xí)回來人員學(xué)術(shù)講座和每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座，從而不斷提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)操作的熟練性、準(zhǔn)確性。
2、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，對(duì)違規(guī)行為堅(jiān)決予以查處。醫(yī)院開展檢查結(jié)果互認(rèn)制度，從一定程度上減輕了患者的負(fù)擔(dān)，深受患者好評(píng)。
3、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。我院成立病歷質(zhì)量控制管理小組，指定了科室病歷質(zhì)控員，加強(qiáng)病歷質(zhì)控力度，明確職責(zé)，臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)有關(guān)要求及時(shí)、規(guī)范的完成病歷，臨床科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室的病歷進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題并及時(shí)進(jìn)行整改；質(zhì)量管理部門對(duì)病歷質(zhì)量定期和不定期進(jìn)行抽查，負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)控工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)科室存在的問題進(jìn)行反饋，并制定各種整改措施，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高；制定病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，對(duì)整改不力的科室進(jìn)行處罰，同時(shí)與科室績效掛鉤；加強(qiáng)培訓(xùn)，組織我院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)了《病歷書寫基本規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，同時(shí)，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)院專家對(duì)我院病歷質(zhì)量書寫進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，不斷規(guī)范我院病歷書寫，提高我院病歷質(zhì)量。對(duì)于這項(xiàng)工作，我們將繼續(xù)堅(jiān)持下去，不斷完善，并不斷使之規(guī)范化。
4、為推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，醫(yī)院積極開展臨床路徑，建立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)估小組，各臨床科室建立臨床路徑實(shí)施小組，并開展了臨床路徑的病種，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑實(shí)施，嚴(yán)格操作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。我院嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，并將抗菌藥物進(jìn)行分類，明確了各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物的使用權(quán)限。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。
四、深入開展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)站監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”
“群眾滿意”是我們的最終目標(biāo)，也是我們開展“三好一滿意”活動(dòng)的初衷和目的。
1、認(rèn)真做好患者滿意度調(diào)查，贏得患者滿意。通過對(duì)出院病人電話回訪、對(duì)住院和門診病人現(xiàn)場調(diào)查等形式，關(guān)注患者感受，聽取患者意見；對(duì)他們提出的意見或建議，積極落實(shí)整改，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的提高，贏得患者滿意。并將調(diào)查結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員的績效考核參考，努力使患者滿意率達(dá)到100%
2、全面開展民主評(píng)議行風(fēng)，讓社會(huì)滿意。民主評(píng)議行風(fēng)，是依靠人民群眾的有序監(jiān)督、解決群眾反映的突出問題、以實(shí)際成果取信于民的一項(xiàng)重要舉措。通過扎實(shí)的工作，贏得群眾的滿意和認(rèn)可，贏得社會(huì)的理解和支持。
通過開展“三好一滿意”活動(dòng)，使我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有了明顯改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，服務(wù)水平不斷提高，群眾滿意率不斷上升，把我院的各項(xiàng)工作推向新的臺(tái)階，真正使“三好一滿意”落到實(shí)處。為創(chuàng)“三級(jí)乙等”醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
隴南市武都區(qū)中醫(yī)院
第8篇：病歷書寫問題及整改措施范文
如缺患者和家屬簽名、簽字人與患者的關(guān)系、輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果、輸血知情告知內(nèi)容等。輸血治療同意書是尊重患者和家屬的知情同意權(quán)，說明輸血治療的利弊，要由醫(yī)患雙方共同簽署。1.3輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查有漏缺現(xiàn)象
輸血前血常規(guī)、ALT、乙肝五項(xiàng)、Anti―HCV、Anti―HIV、梅毒抗體五項(xiàng)檢驗(yàn)有漏檢項(xiàng)目，輸血始終存在著風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)輸血患者進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，是判斷患者輸血前血液有無傳染性的指標(biāo)、是否有輸血適應(yīng)證的重要依據(jù)。如果輸血前未做，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，必然處于被動(dòng)地位。1.4輸血適應(yīng)征的把握不嚴(yán) 輸血的適應(yīng)癥、目的在病程記錄中未反應(yīng)出來，或把握不嚴(yán)，輸血品種選擇不當(dāng)，有濫用現(xiàn)象。 輸血僅根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)機(jī)械地評(píng)價(jià)，欠缺結(jié)合病程中患者癥狀、體征的綜合分析。
1.5 病程記錄中缺乏輸血過程記錄 輸血成分、血型及血袋編碼、輸入量、輸血過程有無輸血反應(yīng)及其處理1.6 輸血后療效評(píng)估不及時(shí) 輸血治療后，臨床醫(yī)師未對(duì)輸血治療的療效作出評(píng)價(jià)，有重治療過程而不重結(jié)果的現(xiàn)象。1.7 麻醉記錄和術(shù)后小結(jié)記錄不詳細(xì) 患者術(shù)中病情敘述、輸血目的、出血量、輸入成分、輸入量記錄不詳細(xì)，個(gè)別記錄的用血量與病人術(shù)中實(shí)際用血量不符。1.8 輸血護(hù)理記錄不完整 輸血執(zhí)行者對(duì)整個(gè)輸血過程的記錄過于簡單、描述不準(zhǔn)確。存在未對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑記錄的檢查、輸血執(zhí)行者未簽名，具體開始輸血時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間未填，缺少及輸血過程中是否有輸血不良反應(yīng)的記錄。 2問題的存在原因2.1 對(duì)輸血醫(yī)療文書的意義認(rèn)識(shí)不足 輸血始終存在風(fēng)險(xiǎn)，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。部分醫(yī)務(wù)工作者法律意識(shí)淡薄 ，對(duì)原始輸血各項(xiàng)記錄在法律糾紛中的重要性認(rèn)識(shí)不夠，根據(jù)我國《責(zé)任侵權(quán)法》醫(yī)療損害責(zé)任中的過錯(cuò)責(zé)任原則：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)能以反證的方式證明醫(yī)療人員在診療活動(dòng)中沒有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不承擔(dān)責(zé)任侵權(quán)賠償”。輸血病歷是是臨床輸血過程的客觀記錄和文字見證，一旦當(dāng)發(fā)生法律糾紛時(shí)，輸血病歷是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一，是一份客觀的法律文書。做為法律糾紛的舉證依據(jù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益起著重要的保護(hù)作用。2.2 對(duì)輸血規(guī)范、病歷書寫規(guī)范理解不夠 臨床工作存在重臨床行醫(yī)，輕文書書寫質(zhì)量的現(xiàn)象，認(rèn)為治好病就行，記錄病歷質(zhì)量無關(guān)重要。由于部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血規(guī)范理解不夠，在輸血過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的文書存在不同程度缺陷。部份病案沒有在病程中對(duì)輸血指征把握不嚴(yán)格，要是臨床醫(yī)師是對(duì)輸血規(guī)范理解不夠；輸血護(hù)理記錄不完整，反應(yīng)出護(hù)士對(duì)對(duì)輸血反應(yīng)知識(shí)欠缺，對(duì)病歷書寫規(guī)范的理解不夠。 2.3 醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量管理不到位 醫(yī)院對(duì)輸血安全問題存在只重血液產(chǎn)品質(zhì)量是否合格，而不重臨床輸血的標(biāo)準(zhǔn)化管理心態(tài)，從而導(dǎo)致監(jiān)管不到位。臨床輸血病歷的缺陷也反應(yīng)了當(dāng)前臨床輸血質(zhì)量體系的缺失或不健全，表現(xiàn)出各級(jí)各類人員職責(zé)不清、臨床輸血委員監(jiān)管不嚴(yán)、人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低、輸血相關(guān)記錄缺乏溯源性等問題。3 防范對(duì)策3.1 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí) :隨著人們維護(hù)自身健康權(quán)益的法律意識(shí)增加，人們對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程的知情權(quán)要求更加迫切，特別是在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)行醫(yī)療責(zé)任舉證倒置的今天。臨床輸血病案文書是輸血過程的原始記錄，有很強(qiáng)的稽查憑證屬性，可為輸血醫(yī)療事故或糾紛的是非認(rèn)定、責(zé)任判定以及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或司法鑒定提供依據(jù)［1］。組織醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)輸血相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員輸血風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，通過有效學(xué)習(xí)，使醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到完整規(guī)范的輸血病歷在防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的重要作用。3.2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)
第9篇：病歷書寫問題及整改措施范文
一、圍繞創(chuàng)建三級(jí)精神病?？漆t(yī)院，積極開展工作
（一）根據(jù)市衛(wèi)生局制定的“三級(jí)精神病?？漆t(yī)院”的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，今年2月份，護(hù)理部組織全院護(hù)士長再次認(rèn)真學(xué)習(xí)每一項(xiàng)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，要求各科室按照各項(xiàng)要求完成每一項(xiàng)工作。
（二）加大護(hù)理質(zhì)量自查力度，認(rèn)真落實(shí)整改措施，提高護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理部護(hù)長不定期檢查病區(qū)的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量，對(duì)存在問題及時(shí)進(jìn)行整改，通過檢查整改再檢查整改的程序狠抓各項(xiàng)護(hù)理工作，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。
（三）加強(qiáng)護(hù)理人員應(yīng)急能力，組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行模擬練習(xí)，不斷提高護(hù)理人員的應(yīng)急水平。
（四）認(rèn)真抓好各項(xiàng)護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，組織護(hù)士長學(xué)習(xí)新的**省臨床護(hù)理文書規(guī)范，各科室能嚴(yán)格按照《**省病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求進(jìn)行書寫，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、如實(shí)記錄病人的動(dòng)態(tài)情況，為病人的診治提供可靠的依據(jù)，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
二、加強(qiáng)安全管理，確保病者安全
護(hù)理部定期召開護(hù)士長安全管理會(huì)議，并定期到各科室進(jìn)行護(hù)理行政查房，查找安全隱患，督促改進(jìn)。在管理中做到護(hù)理安全工作常抓不懈，層層把關(guān)，責(zé)任落實(shí)到人，切實(shí)做好安全管理工作，有效防范安全隱患，保障病人安全。各科室護(hù)士長把安全檢查工作作為一項(xiàng)日常重點(diǎn)工作來抓，及時(shí)檢查病區(qū)的環(huán)境，消除一切安全隱患，確保了醫(yī)療護(hù)理安全，保障病患者生命安全。
三、加強(qiáng)護(hù)理管理及深化護(hù)理服務(wù)意識(shí)
（一）加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量。各科室護(hù)士長根據(jù)病床的設(shè)置，設(shè)立護(hù)理責(zé)任小組，由科內(nèi)主管護(hù)師及護(hù)師擔(dān)任小組長，負(fù)責(zé)本組護(hù)理質(zhì)控及督促。護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要，結(jié)合臨床科室持點(diǎn)，不斷完善護(hù)理質(zhì)控制度，修訂護(hù)理人員考核細(xì)則，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、消毒隔離工作、護(hù)理文件的書寫及各科室的護(hù)理質(zhì)量等。
（二）加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級(jí)質(zhì)控管理，按要求開展質(zhì)控活動(dòng)，明確分工，責(zé)任到人，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量。有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。各科室護(hù)理措施完成率達(dá)90%以上，保證了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效性。
（三）對(duì)護(hù)理質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋，召開全院護(hù)士長會(huì)議進(jìn)行討論及分析，對(duì)護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、拿出有效的整改措施。護(hù)士對(duì)存在問題和改進(jìn)措施的知曉率達(dá)100%。
（四）各科室做好急救藥械的管理工作，每班交接時(shí)認(rèn)真核對(duì)急救物品、藥品、設(shè)備做到“四定”，及時(shí)補(bǔ)充急救藥品，帳物相符，做到完好備用，確保其完好率達(dá)100%。
（五）加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量管理。護(hù)理部不斷強(qiáng)化護(hù)理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個(gè)護(hù)士能端正書寫態(tài)度，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，要求科內(nèi)質(zhì)控小組定期檢查，護(hù)士長定期和不定期檢查，并對(duì)每份病歷進(jìn)行了終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對(duì)存在問題提出整改措施，形成護(hù)理小組長、護(hù)士長、護(hù)理部三級(jí)控，嚴(yán)格把好護(hù)理病歷書寫關(guān)。1-11月出院病歷1713份，護(hù)理文書合格率達(dá)到了95.61%。
（六）強(qiáng)化動(dòng)機(jī)，培養(yǎng)責(zé)任感，發(fā)揚(yáng)“主人翁”精神，人人參與管理，充分發(fā)揮每個(gè)人的優(yōu)點(diǎn)和積極性，使每人都能主動(dòng)投入到工作中。強(qiáng)化主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提倡“微笑服務(wù)”，禮貌招呼，文明用語，熱情接待，細(xì)心介紹，盡情關(guān)注。
四、積極做好護(hù)理中期評(píng)估工作，加強(qiáng)組織管理，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)核心戰(zhàn)斗力
（一）成立組織機(jī)構(gòu)，制定實(shí)施方案。為貫徹落實(shí)**省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《關(guān)于開展**省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中期評(píng)估工作的通知》的要求，護(hù)理部制定健全可行的實(shí)施方案。邀請(qǐng)護(hù)理專家授課，使護(hù)理人員了解護(hù)理中期評(píng)估工作的重要性，分析要點(diǎn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，制定和更新了護(hù)理工作流程和指引。（二）加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)，保障工作開展。護(hù)理部組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《護(hù)士條例》、《護(hù)理工作管理規(guī)范》和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)制度和章程，并對(duì)照《護(hù)理中期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行了自查自糾，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理管理工作和護(hù)士日常行為，提高了護(hù)理人員綜合素質(zhì)，確保護(hù)理中期評(píng)估工作的開展，在11月12日護(hù)理中期評(píng)估工作中，我院的護(hù)理工作得到市護(hù)理專家的認(rèn)可。
五、健全管理體系，強(qiáng)化科學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量
一年來，我院護(hù)理工作統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加大工作力度，加強(qiáng)管理，創(chuàng)新工作機(jī)制，努力營造和諧、富有激情的護(hù)理工作氛圍，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平，使護(hù)理工作真正做到“貼近病人、貼近臨床、貼近社會(huì)”，推進(jìn)我院護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、持續(xù)發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長的健康服務(wù)需求。
（一）完善護(hù)理管理體系建設(shè)，加強(qiáng)層級(jí)管理。
1、重新修訂護(hù)理管理委員會(huì)。以“業(yè)務(wù)主管院長—護(hù)理部主任—護(hù)士長—護(hù)士組長”為主體的護(hù)理管理體系，明確了崗位職責(zé)、任務(wù)和要求。健全和完善了“護(hù)理部—護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)—科室”三級(jí)管理工作體系，明確了護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)參與護(hù)理質(zhì)量管理和監(jiān)控的職責(zé)和任務(wù)。
2、科室建立了“護(hù)士長—護(hù)理組長—護(hù)士”質(zhì)控網(wǎng)，強(qiáng)調(diào)人人參與質(zhì)量管理，責(zé)任到人，充分調(diào)動(dòng)每個(gè)人的積極性。在科室選拔責(zé)任心強(qiáng)、工作認(rèn)真、有臨床經(jīng)驗(yàn)、敢于管理的護(hù)士當(dāng)“質(zhì)控員”監(jiān)控科室護(hù)理質(zhì)量，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向護(hù)士長反饋，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)場監(jiān)控。
（二）加強(qiáng)培訓(xùn)，理順管理流程。
今年分兩批安排全院護(hù)士長參加**市護(hù)士長管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，增長了管理知識(shí)，開拓了思路。強(qiáng)化護(hù)士長的責(zé)任意識(shí)、大局意識(shí)、主人翁意識(shí)；堅(jiān)持每月護(hù)士長例會(huì)制度，做好上傳下達(dá)，努力協(xié)調(diào)各科室之間工作。制定了護(hù)理不良事件上報(bào)制度及報(bào)告流程。
（三）勇于探索，突出專科特色。
統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)制度管理。護(hù)理部結(jié)合?？谱o(hù)理的實(shí)際及時(shí)修訂和完善了醫(yī)院的護(hù)理制度、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案、流程和指引。為適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的要求，護(hù)理部指導(dǎo)老年一科率先開展apn排班、層級(jí)護(hù)理、五常法管理，重新制定工作職責(zé)、流程和指引、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，目前3個(gè)老年科室開展了apn排班、層級(jí)護(hù)理（護(hù)理組長—護(hù)士—助護(hù)）、應(yīng)用護(hù)理專科單。apn排班解決了護(hù)理不中斷，減少交班次數(shù)，更有效地保障了病人的安全。在病房布置方面，各科室護(hù)士長能積極開動(dòng)腦筋，美化病室的環(huán)境，為病人營造一個(gè)安全、溫馨、和諧的住院場所。
六、注重教學(xué)，重視人才培養(yǎng)，提高護(hù)理隊(duì)伍的綜合實(shí)力
人才隊(duì)伍的建設(shè)是護(hù)理綜合實(shí)力的體現(xiàn)，是護(hù)理生產(chǎn)力的重要要素。一來年，護(hù)理部圍繞隊(duì)伍建設(shè)的目標(biāo)通過教學(xué)、進(jìn)修、講座、交流、技能競賽等形式不斷加強(qiáng)在職護(hù)士綜合能力。
（一）接受江門中醫(yī)藥學(xué)見習(xí)護(hù)生463人次，帶教實(shí)習(xí)護(hù)士12人，荻海醫(yī)院進(jìn)修護(hù)士1人；接待護(hù)理同行來院參觀87人次，接待衛(wèi)校生來院做義工438人次。
（二）選派12名護(hù)理組長到南方醫(yī)科大學(xué)舉辦的臨床帶教技能培訓(xùn)班學(xué)習(xí)；選派2名護(hù)士到香港學(xué)習(xí)精神病社區(qū)康復(fù)護(hù)理，37名護(hù)士分別參加了省級(jí)或國家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，5名護(hù)士參加省、全國護(hù)理學(xué)術(shù)交流。
（三）舉辦院內(nèi)護(hù)理業(yè)務(wù)11次，護(hù)士服務(wù)禮儀培訓(xùn)1期，護(hù)士職業(yè)素質(zhì)教育5期，護(hù)理管理學(xué)習(xí)班1期，邀請(qǐng)市中心醫(yī)院護(hù)理專家和衛(wèi)校和老師授課，共968人次參加聽課。
（四）護(hù)理部為了使護(hù)理人員的文化層次再上一臺(tái)階，舉辦了為期3個(gè)月的護(hù)理英語培訓(xùn)班，邀請(qǐng)專業(yè)英語老師授課。全院護(hù)理人員涌躍參加聽課，這將為明年我院選拔護(hù)士參加全省精神科護(hù)理?？谱o(hù)士赴港考試打下了外語基礎(chǔ)關(guān)。
（五）不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的護(hù)理操作技能。舉辦護(hù)理技能培訓(xùn)班2期、護(hù)理技能競賽1次，并邀請(qǐng)中心醫(yī)院護(hù)理和市護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理專家作操作培訓(xùn)指導(dǎo)和評(píng)委。今年4月，護(hù)理部選派曹九英護(hù)長、岑潔容護(hù)士參加市衛(wèi)生局主辦的護(hù)理操作技能競賽，取得了理論并列全市第一名、總分第三、第五名，獲得了“江門創(chuàng)新能手”稱號(hào)，曹九英護(hù)長還代表市參加省技能競賽獲得了理論三等獎(jiǎng)和技能優(yōu)秀獎(jiǎng)。
（六）選派老年精神一科王桃護(hù)士長參加省護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的《靜脈輸液技能競賽專家評(píng)委培訓(xùn)班》和《**省護(hù)理工作中期評(píng)估專家組培訓(xùn)班》學(xué)習(xí)，對(duì)我院?？谱o(hù)理的發(fā)展和人才的培養(yǎng)起到積極的推動(dòng)作用。
（七）為配合醫(yī)院創(chuàng)建“三級(jí)精神病?？漆t(yī)院”的工作，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)畢業(yè)五年內(nèi)護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)。狠抓新護(hù)士的技能考核，要求每人熟練掌握12-16項(xiàng)護(hù)理操作，病區(qū)護(hù)長每月考核護(hù)士操作，護(hù)理部組織全院護(hù)士進(jìn)行理論考試，參加人數(shù)為100%，全院平均成績93.5分，合格率為96.7%。
七、改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，切實(shí)做到以病人為中心
（一）優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、合理配置護(hù)理人員。護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院實(shí)際合理分配護(hù)理人力，老年精神一科積極配合護(hù)理部工作，克服困難，抽調(diào)護(hù)士到門診注射液室?guī)兔Γ_保了注射室護(hù)理人員的配備。各科室能根據(jù)科內(nèi)工作量實(shí)行彈性排班，從主觀方面及時(shí)解決病人需要，并且美化病室的環(huán)境，為病人營造一個(gè)安全、溫馨、和諧的場所。
（二）精神科克服人員緊缺，臨床工作繁忙等諸多困難繼續(xù)開展精神病人社區(qū)防治工作和出院病人的隨訪服務(wù)。1-11月，各病區(qū)完成出院病人電話回訪人3891人次，家訪271人次，回訪率達(dá)93.2%。在隨訪服務(wù)過程，得到病人及家屬對(duì)護(hù)理工作的表揚(yáng)多次，也收到許多合理的意見及建議。
（三）護(hù)理部每季度進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，參與滿意度調(diào)查的病人數(shù)達(dá)748人次，平均滿意度98.32%。對(duì)調(diào)查中病人認(rèn)為不滿意內(nèi)容，要求科室提出整改意見并作為下一輪考核的重點(diǎn)。
（四）一年來，在全院護(hù)理人員的共同努力下，我們的護(hù)理質(zhì)量有了較明顯的提高，護(hù)理過失比去年同期下降11.2%,有效投訴為0，護(hù)理滿意度比去年提升1.34%，收到病人的表揚(yáng)信5封，錦旗12面，口頭表揚(yáng)多次。
八、注重護(hù)理文化建設(shè)、打造團(tuán)隊(duì)核心凝聚力
護(hù)理文化建設(shè)是護(hù)理品牌建設(shè)的基礎(chǔ)，護(hù)理品牌的建設(shè)是護(hù)理工作綜合實(shí)力與團(tuán)隊(duì)核心凝聚力的表現(xiàn)。通過建立團(tuán)隊(duì)文化，創(chuàng)建學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)不斷打造護(hù)理團(tuán)隊(duì)核心凝聚力。護(hù)理部帶領(lǐng)全體護(hù)士在護(hù)士節(jié)、重陽節(jié)、精神衛(wèi)生日精心策劃文藝匯演、演講比賽、護(hù)士征文比賽及重陽敬老、精神衛(wèi)生日等大型慶典活動(dòng)，活躍護(hù)理文化氛圍。強(qiáng)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)意識(shí)，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采。
（一）為迎接醫(yī)院“三級(jí)”評(píng)審，進(jìn)一步提高護(hù)理操作技能，于3月底舉行了全院女職工進(jìn)行靜脈輸液護(hù)理操作技能比賽。比賽決一、二、三等名，并選拔前2名參加**市衛(wèi)生系統(tǒng)女職工護(hù)理操作技能大賽，曹九英、岑潔容2名選手理論成績并列全市第一，技能競賽總分獲得全市第三和第五名的好成績，我院護(hù)理部獲優(yōu)秀組織獎(jiǎng)，并接受市總工委、市衛(wèi)生局、市護(hù)理學(xué)會(huì)頒發(fā)榮譽(yù)證書。
（二）護(hù)士節(jié)前夕在全院范圍內(nèi)開展了“我對(duì)人性化服務(wù)的理解和對(duì)策”征文比賽和“優(yōu)秀護(hù)士”的評(píng)選活動(dòng)，6名護(hù)士分別獲得一、二、三等獎(jiǎng)，給予王桃、曹九英、馮錦妹、馮錦解、王莉、林連英、岑潔容、吳淑華、彭曉梅、梁順艮、梁麗卿、文英十二名護(hù)士被授予了**市第三人民醫(yī)院2008年度“優(yōu)秀護(hù)士”稱號(hào)，林連英、岑潔容獲市“優(yōu)秀護(hù)士”稱號(hào)，王莉獲市“優(yōu)秀護(hù)士長”稱號(hào)，這對(duì)全院護(hù)士都是一種激勵(lì)和鼓舞。
（三）2009年5月11日晚，在醫(yī)院會(huì)議大廳，舉辦了以“以人性化服務(wù)”為主題的護(hù)士演講比賽和表彰大會(huì)。大會(huì)對(duì)在系列活動(dòng)中涌現(xiàn)的先進(jìn)團(tuán)體和個(gè)人、優(yōu)秀護(hù)士進(jìn)行了頒獎(jiǎng)。
（四）今年重陽節(jié)，護(hù)理部按照院長辦公會(huì)議要求，制定活動(dòng)方案，精心策劃了院內(nèi)院外“溫馨重陽節(jié)，情暖老人心”活動(dòng)，與各職能科室分工合作，在迦南社區(qū)開展慰問老人義診、邀請(qǐng)市退休老人來院座談以及院內(nèi)舉辦大型文藝匯演活動(dòng)，展示了我院護(hù)理人員多才多藝的另一面。
九、護(hù)理人員出色完成各項(xiàng)護(hù)理工作
（一）1-11月全院共收治了住院病人1467人次，出院1328人次，一級(jí)護(hù)理144433人次，理發(fā)1539人次，鼻飼2408人次，皮下注射519人次，灌腸166人次，換藥74339次，抽血21694人次，靜注2640人次，靜脈輸液16239人次，肌肉注射64089人次，皮試519次，導(dǎo)尿209人次，沖涼109949人次，口腔護(hù)理13469人次，會(huì)陰沖洗11429人次，膀胱沖洗21065人次，吸氧4810人次。
（二）護(hù)理人員撰寫護(hù)理論文8篇，參加省護(hù)理學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)交流5篇，參加全國學(xué)術(shù)交流2篇。
