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一、建立完善的病歷檔案管理制度
建立完善的醫(yī)院病歷檔案管理制度,可以加快病歷檔案管理工作的規(guī)范化和制度化的發(fā)展。醫(yī)院可以根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療管理制度,根據(jù)對(duì)病歷檔案管理的工作要求,結(jié)合實(shí)際的病歷檔案管理情況,對(duì)病歷檔案管理人員的職責(zé)進(jìn)行明確的劃分,完善醫(yī)院病歷檔案管理中的收集、整理和借閱等相關(guān)的管理制度,加強(qiáng)病歷檔案管理工作制度的可執(zhí)行性。例如,病歷檔案的主要來源是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同醫(yī)療患者的檔案編制的醫(yī)療記錄,應(yīng)該保證醫(yī)療記錄的客觀性和真實(shí)性。病歷檔案是醫(yī)療人員根據(jù)醫(yī)療患者的病情,持續(xù)演變出的一種決策過程,能夠反映出醫(yī)療人員的臨床思維。在實(shí)際的醫(yī)院管理工作中,會(huì)出現(xiàn)一些問題,不利于病歷檔案管理工作的順利實(shí)施。例如。一些醫(yī)療人員缺乏責(zé)任心,思想態(tài)度不端正,在對(duì)醫(yī)院患者的病情進(jìn)行記錄的過程中,不能實(shí)現(xiàn)具體詳細(xì)的記錄要求等,嚴(yán)重的情況下會(huì)造成病歷記錄與實(shí)際不符的問題。針對(duì)這些情況,在實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案管理優(yōu)化的過程中,醫(yī)院應(yīng)該定期的組織病歷檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量的監(jiān)控,完善醫(yī)院的病歷質(zhì)量機(jī)制,充分發(fā)揮病歷檔案管理的作用,提高病歷檔案管理中病歷質(zhì)量的真實(shí)性和可靠性。建立完善的病歷檔案管理制度,應(yīng)對(duì)病歷的書寫作出嚴(yán)格的規(guī)范,實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案內(nèi)涵的強(qiáng)化。在病歷的書寫過程中,醫(yī)療人員應(yīng)該保證科學(xué)的觀點(diǎn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,字跡工整、語(yǔ)句通順,保證清晰的表述了醫(yī)院患者的疾病情況,在記錄完成之后,進(jìn)行病歷檔案編制的時(shí)候,應(yīng)該認(rèn)真的進(jìn)行檢查,保證病歷檔案的真實(shí)性。我國(guó)的病歷檔案管理屬于國(guó)家檔案的一種,具有一定的法律效力。因此,醫(yī)療人員在進(jìn)行病歷書寫的過程中,應(yīng)該避免涂改、偽造或者銷毀現(xiàn)象的發(fā)生,保證病歷檔案的真實(shí)性和完整性,才能提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益的最大化。
二、提高病歷檔案管理人員專業(yè)水平
醫(yī)院病歷檔案管理水平的提高,需要不斷提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。病歷檔案管理工作,不只是簡(jiǎn)單的進(jìn)行病歷文件的整理,還需要實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院管理和檔案管理的計(jì)算統(tǒng)計(jì),具有一定的復(fù)雜性。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了迅速的發(fā)展。醫(yī)院管理工作的現(xiàn)代化和信息化建設(shè)的實(shí)現(xiàn),需要應(yīng)用大量的信息技術(shù)。目前我國(guó)醫(yī)院的病歷檔案管理還存在一些問題,例如,病歷檔案管理的編制人員編制技術(shù)不足,在進(jìn)行檔案錄入的時(shí)候,沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)檔案的科學(xué)編制和研究,缺乏相應(yīng)的信息開發(fā)和利用等。醫(yī)院的病歷檔案管理人員配置不合理,一些病歷檔案管理人員的年齡過大,不能適應(yīng)醫(yī)院信息化建設(shè)的要求。因此,醫(yī)院實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理水平提高的目的,需要定期的對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn),提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。例如,醫(yī)院可以把對(duì)病歷檔案管理人員的培訓(xùn),納入到醫(yī)院人才培養(yǎng)的計(jì)劃中,增加對(duì)病歷檔案管理人員的編制,實(shí)現(xiàn)病歷檔案的日常管理,改善醫(yī)院的病歷檔案管理人才結(jié)構(gòu)。利用信息技術(shù),實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理技術(shù)的科學(xué)管理和系統(tǒng)開發(fā),可以提高病歷檔案的管理質(zhì)量和管理水平。通過對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理人員的培養(yǎng),融入專業(yè)教育和繼續(xù)教育,可以實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理人員專業(yè)知識(shí)的增加和專業(yè)技能水平的提高,有利于病歷檔案管理人員知識(shí)面的不斷開拓和創(chuàng)新,實(shí)現(xiàn)了病歷檔案管理工作的現(xiàn)代化和信息化發(fā)展。提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平,還需要增強(qiáng)病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)。目前,我國(guó)醫(yī)院的病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)較低,只能進(jìn)行病歷檔案的基本整理、首頁(yè)輸入、編目和上架等簡(jiǎn)單的工作,不能實(shí)現(xiàn)對(duì)檔案的編研、信息開發(fā)和利用等工作。病歷檔案管理,綜合了醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)、檔案管理、統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)等相關(guān)知識(shí),具有一定的復(fù)雜性。提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平,不僅需要病歷檔案管理人員實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案的收、編和管等日常的基本工作,還需要病歷檔案管理人員實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案信息的科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)和利用,充分的體現(xiàn)病歷檔案的價(jià)值。
三、重視病歷檔案管理信息化建設(shè)
我國(guó)的醫(yī)院病歷檔案管理工作,受到傳統(tǒng)的病歷檔案管理影響,很大程度上受到限制,不利于醫(yī)療改革下,病歷檔案管理工作的優(yōu)化實(shí)施。病歷檔案管理工作中的另一個(gè)重要影響,就是放置病歷檔案的庫(kù)房比較擁擠,存在一定的安全隱患。大部分醫(yī)院的病歷檔案記錄所用的載體還是紙質(zhì)媒介,雖然可以在電腦中輸入病歷的首頁(yè)進(jìn)行保存,但是病歷檔案本身所占的庫(kù)存和歸檔工作并沒有發(fā)生改變,隨著病歷檔案的逐漸增加,就會(huì)產(chǎn)生庫(kù)房擁擠的問題。對(duì)病歷檔案管理進(jìn)行優(yōu)化,可以實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理的科學(xué)化。醫(yī)院充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的重要性,加大對(duì)病歷檔案管理的資金投入,更新病歷檔案管理的設(shè)備和技術(shù),促進(jìn)病歷檔案管理信息化建設(shè)的實(shí)現(xiàn),可以有效的提高病歷檔案管理的工作效率,充分發(fā)揮病歷檔案管理在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的作用。例如,醫(yī)院可以應(yīng)用HIS系統(tǒng)和電子病歷,完善病歷檔案的管理系統(tǒng),延長(zhǎng)病歷檔案管理中防盜監(jiān)控設(shè)置和溫濕度自動(dòng)調(diào)控的使用時(shí)間,保證病歷檔案的完整性和安全性,才能實(shí)現(xiàn)病歷檔案的現(xiàn)代化管理和發(fā)展。保證病歷檔案管理的信息化建設(shè)順利實(shí)施,可以加大醫(yī)院的硬件投入,為病歷檔案的電子存儲(chǔ)配置必要的軟件和硬件設(shè)施。例如,醫(yī)院可以購(gòu)置計(jì)算機(jī)、掃描儀、刻錄機(jī)和微縮機(jī)等先進(jìn)的電子設(shè)備,實(shí)現(xiàn)對(duì)早期病歷檔案的掃描和建庫(kù),存入光盤中,刻錄兩份,一份用來提供醫(yī)療中的利用信息數(shù)據(jù),一份進(jìn)行封存保管。病歷檔案的優(yōu)化,需要在原有的病歷檔案管理基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案的收集、整理、復(fù)印和借閱等工作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格管理,保證病歷檔案管理的科學(xué)化和規(guī)范化。例如,在建立完善的病歷檔案管理制度之后,對(duì)具體的病歷檔案管理環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)定,制定科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理規(guī)范化的實(shí)現(xiàn)。對(duì)醫(yī)療人員出院病歷的書寫時(shí)間做出嚴(yán)格的要求,醫(yī)院病歷檔案管理部門應(yīng)該在醫(yī)院患者出院后的72小時(shí)內(nèi)收到出院病歷,及時(shí)地催繳沒有收到的病歷;對(duì)每一份病歷進(jìn)行查收,按照規(guī)定的順序進(jìn)行病歷檔案的整理和編制,及時(shí)地對(duì)病歷檔案中的疾病分類進(jìn)行編碼,建立日期、疾病和姓名等索引標(biāo)志,及時(shí)地按照住院號(hào)進(jìn)行上架等。
四、總結(jié)
病歷檔案管理工作是醫(yī)院管理中的重要組成部分,在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中,發(fā)揮了重要的作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,醫(yī)療改革正在不斷深入,病歷檔案管理在醫(yī)院管理中的作用也越來越重要。優(yōu)化病歷檔案管理,可以提高病歷檔案管理的工作效率,保證提供信息數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性,促進(jìn)了醫(yī)院信息化建設(shè)的實(shí)現(xiàn)。
作者:陳小莉 單位:重慶市渝北區(qū)雙龍湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
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