醫(yī)保藥店的內(nèi)部管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保藥店的內(nèi)部管理制度范文

一、專項治理工作任務(wù)

進一步完善我縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作機制，探索建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，充分發(fā)揮各級醫(yī)療保障部門的監(jiān)管作用，落實監(jiān)管責任，使醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作逐步實現(xiàn)制度化、常態(tài)化和規(guī)范化。通過開展專項治理工作，鍛煉醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍，不斷提升全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。

二、專項治理工作領(lǐng)導小組

為有效開展全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項治理工作，確保工作任務(wù)的完成，縣醫(yī)療保障局決定成立全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項治理工作領(lǐng)導小組，負責醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項治理工作的領(lǐng)導和決策。領(lǐng)導小組成員如下：

組長：

副組長：

成員：

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，具體負責日常組織、協(xié)調(diào)、督導和落實等工作。辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。

主任：

副主任：

成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心機構(gòu)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干5人（包括征繳、結(jié)算、財務(wù)、稽核、信息人員各1人）、定點醫(yī)療機構(gòu)抽調(diào)醫(yī)生3人。

三、專項治理范圍

2020年以定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）為重點，重點查辦“內(nèi)外勾結(jié)”欺詐騙保，實現(xiàn)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。

四、專項治理主要方式

由縣醫(yī)療保障局牽頭，以縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心為責任主體，對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行專項治理，主要方式如下：

一是堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合方式，不斷完善醫(yī)保基金常態(tài)化管理制度；

二是以自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合方式，促進醫(yī)保基金監(jiān)管從治標逐步向治本轉(zhuǎn)變；

三是強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合方式，不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理程序；

四是以醫(yī)保目錄管理為重點，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)落實相關(guān)醫(yī)保政策情況進行全面檢查。

五、具體治理內(nèi)容與項目

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

重點治理醫(yī)保信息不健全和上報不及時問題；審查有無修改數(shù)據(jù)和串換項目問題；內(nèi)審制度不健全與不執(zhí)行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)費用和違規(guī)撥付醫(yī)保經(jīng)費問題；查辦內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等問題。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)

重點治理醫(yī)保信息上報不及時、掛床住院、誘導住院、虛構(gòu)多記醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、超標準收費、重復(fù)收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療項目收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫(yī)?？ê推渌`法違規(guī)行為。

（三）定點零售藥店

重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫(yī)?？?、套取現(xiàn)金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務(wù)、誘導參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品、醫(yī)療器械等非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規(guī)行為。

六、工作安排

本次專項治理工作共分為統(tǒng)一部署、自查自糾、抽查復(fù)查三

個階段進行。具體時間安排如下：

第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。

縣醫(yī)療保障局下發(fā)專項治理工作方案，對專項治理工作統(tǒng)一進行部署。各相關(guān)單位和部門，制定各自的實施方案，并結(jié)合“打擊欺詐騙保宣傳活動月”做好相關(guān)宣傳啟動工作。

第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關(guān)單位和部門要結(jié)合各自實際，按照方案要求，“兩類機構(gòu)”要認真開展自查自糾和整改落實工作（自查自糾數(shù)據(jù)起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結(jié)束后，“兩類機構(gòu)”要填寫《醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自查情況統(tǒng)計表》和《定點醫(yī)療機構(gòu)自查情況統(tǒng)計表》（見附件），向縣醫(yī)療保障局書面報送自查報告，列明自查存在的問題和整改落實情況，并主動清退因違法違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保資金。

第三階段：現(xiàn)場檢查與抽查復(fù)查階段，5月6日至9月30日

前完成?？h醫(yī)療保障局將通過抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干、專家、購買第三方服務(wù)

和邀請相關(guān)部門組成抽查工作組，對不低于20%的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，同時要邀請當?shù)匦侣劽襟w參與，提高抽查透明度。同時要根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，對全縣定點零售藥店開展檢查，并填寫《定點零售藥店檢查情況統(tǒng)計表》（見附件3）。對上級移交和本地受理舉報線索要全部納入現(xiàn)場檢查范圍。檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄒ酪?guī)從嚴頂格處理，并公開曝光。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各縣相關(guān)單位和部門切實增強責任意識，切實將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務(wù)抓實抓細，守護好百姓的“救命錢”。

第2篇：醫(yī)保藥店的內(nèi)部管理制度范文

狀態(tài):有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部門: 河北省人民政府

文號: 冀法審[2007]67號

第一條 為進一步 加強和規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點零售藥店管理，根據(jù)《國務(wù)院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，制定本辦法。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量，一年內(nèi)無違法、違規(guī)經(jīng)營行為；

（二）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù)（不含藥品專柜），經(jīng)營范圍為各類藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號）、消毒用品（*衛(wèi)消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關(guān)的商品，不經(jīng)營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)等商品；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（四）實施《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證；

（五）開業(yè)滿1年（以領(lǐng)取《營業(yè)執(zhí)照》的時間為準），實際營業(yè)面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區(qū)自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)取得相應(yīng)職業(yè)資格證書（醫(yī)藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調(diào)劑員），持證上崗；

（七）基本醫(yī)療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時購藥服務(wù)，并設(shè)有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相配套的計算機管理系統(tǒng)。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第五條 具備以上條件，愿意承擔基本醫(yī)療保險服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）定點零售藥店申請書；

（二）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件；

（三）同級食品藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經(jīng)營品種價格清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況（有資質(zhì)的審計單位出具的審計書）；

（五）《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證證書復(fù)印件；

（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件及復(fù)印件；

（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；

（八）營業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊、職業(yè)資格證書；

（九）藥店內(nèi)部各項管理規(guī)章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書。

第六條 審查基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動保障廳、設(shè)區(qū)市勞動保障局、縣（市、區(qū)）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔基本醫(yī)療保險購藥服務(wù)的零售藥店，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并按規(guī)定及要求報送相關(guān)材料。

（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應(yīng)通知其在10個工作日內(nèi)做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎(chǔ)上進行現(xiàn)場核查，勞動保障部門應(yīng)自收到上報材料之日起30個工作日內(nèi)做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。

（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店證書》。

第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要求配備計算機和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求進行藥品數(shù)據(jù)庫的對照和調(diào)整的驗收工作；驗收合格報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。

第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費結(jié)算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。協(xié)議到期后定點零售藥店應(yīng)及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續(xù)效。定點資格有效期期滿前2個月內(nèi)，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續(xù)效申請，并按本辦法第 五條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)效申請的視作放棄續(xù)效。

續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關(guān)規(guī)定。準予續(xù)效的零售藥店繼續(xù)作為定點零售藥店。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)停止與其結(jié)算醫(yī)療保險費用。

第十條 定點零售藥店的地址、經(jīng)營范圍等經(jīng)有關(guān)部門批準同意變更的，定點零售藥店應(yīng)自批準之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準文件及本辦法第 五條規(guī)定的有關(guān)資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。

定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應(yīng)自批準之日起15個工作日內(nèi)到勞動保障行政部門辦理備案手續(xù)。

定點零售藥店不按時辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)停止其結(jié)算醫(yī)療保險費用。

第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家、省有關(guān)藥品管理和藥品價格管理的法律、法規(guī)；嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定。公開向社會作出藥品質(zhì)量、價格、服務(wù)“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎(chǔ)上，應(yīng)在“商品標價牌”上對醫(yī)療保險藥品作規(guī)范化的明確提示。

第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務(wù)器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改；定點零售藥店應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關(guān)信息。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時，應(yīng)立即切斷該定點零售藥店的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)包括處方外配服務(wù)和非處方藥品自購服務(wù)。處方藥品外配服務(wù)是指定點零售藥店藥師根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的外配處方，為參保人員提供《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)處方藥品的行為；非處方藥品自購服務(wù)是指定點零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導其購買使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)非處方藥品的行為。

第十四條 定點零售藥店應(yīng)認真落實基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范供藥行為。定點零售藥店應(yīng)對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應(yīng)當與醫(yī)療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具。向參保人員提供處方外配服務(wù)時，應(yīng)有藥師審核簽字。凡發(fā)現(xiàn)外配處方的姓名與醫(yī)?？ú灰恢拢瑹o定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的，應(yīng)予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購服務(wù)時，應(yīng)有藥師指導并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務(wù)的處方及相應(yīng)資料，應(yīng)保存2年以上以備核查。

第十五條 定點零售藥店應(yīng)配備一名專（兼）職人員負責本店基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)療保險管理部門做好相應(yīng)的管理工作。對藥品流轉(zhuǎn)及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規(guī)定及時、準確地向醫(yī)療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關(guān)信息。

第十六條 定點零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現(xiàn)金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫(yī)療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負責對定點零售藥店進行定期綜合監(jiān)督檢查，必要時可會同藥監(jiān)、物價等有關(guān)部門聯(lián)合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

（一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》內(nèi)容變更未及時上報的；

（二）營業(yè)期間無藥師在崗的，營業(yè)人員未取得職業(yè)資格證書的；

（三）醫(yī)療保險藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規(guī)定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫(yī)師開方配處方藥的；

（六）為參保人員進行配藥服務(wù)時“搭車配藥”的；

（七）對醫(yī)保藥品的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導過度醫(yī)療消費的；

（八）利用參保人員的醫(yī)療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險基金或為個人騙取醫(yī)療保險基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療保險IC卡劃卡服務(wù)的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十四）少報、瞞報醫(yī)療保險繳費人數(shù)和基數(shù)的，未按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執(zhí)行同一價格的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為的。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。

（一）定點零售藥店應(yīng)將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負責人、營業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊及變動情況及時報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、醫(yī)療

保險經(jīng)辦機構(gòu)備案；

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點單位違規(guī)違紀違法的有關(guān)情況報勞動保障行政部門備案；

（三）勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；

（四）被依法取消定點的零售藥店，不得重新確定為定點單位。

第3篇：醫(yī)保藥店的內(nèi)部管理制度范文

一、加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

（一）繼續(xù)擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面

1、確保全縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保率達到90%以上。[責任單位：醫(yī)保局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

2、參照國有困難企業(yè)醫(yī)療保險政策，財政補助解決全縣國有困難農(nóng)林水企事業(yè)單位職工、困難農(nóng)墾企業(yè)職工和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）。[責任單位：醫(yī)保局、財政局、農(nóng)業(yè)和糧食局、林業(yè)局、水利局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

3、增加國有和國有控股關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)職工醫(yī)療保險財政補助，保障國有和國有控股關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)職工享受職工醫(yī)療保險待遇。[責任單位：醫(yī)保局、財政局、國資局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

4、大力推進工業(yè)園區(qū)企業(yè)、城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、確保90%以上的城鎮(zhèn)中小學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。[責任單位：醫(yī)保局、教育局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

5、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象擴展到低保邊緣家庭，將新增城市低保對象全部納入城市醫(yī)療救助范圍。資助城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）。[責任單位：民政局、財政局、衛(wèi)生局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

6、確保全縣新農(nóng)合參合率穩(wěn)定在92%以上。[責任單位：農(nóng)醫(yī)中心、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

（二）進一步提高基本醫(yī)療保障水平

7、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資水平成年人每人每年提高到220元、未成年人每人每年提高到150元，其中成年人財政補助120元、個人繳費100元，未成年人財政補助120元、個人繳費30元?；鹗褂寐蔬_到85%。探索推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌試點。[責任單位：醫(yī)保局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

8、適當提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報銷比例。[責任單位：醫(yī)保局]

9、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷最高支付限額提高到成年人3萬元，未成年人6萬元，結(jié)合大病補充醫(yī)療保險，逐步使最高支付限額達到城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍左右。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額提高到上年度當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上。積極推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？h級統(tǒng)籌，開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市場統(tǒng)籌政策調(diào)研。[責任單位：醫(yī)保局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

10、新農(nóng)合籌資標準每人每年提高到150元（其中財政補助120元、個人繳費30元）。最高支付限額提高到5萬元。政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到60%以上。50%的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)推行門診統(tǒng)籌工作，統(tǒng)籌基金使用率達到85%以上。[責任單位：農(nóng)醫(yī)中心、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

11、新農(nóng)合參合農(nóng)民在所有定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇就醫(yī)。一次報帳率達到90%以上。[責任單位：農(nóng)醫(yī)中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

12、將貧困家庭14周歲以下（含14周歲）兒童的大病醫(yī)療救助比例提高10%，年救助封頂線提高到3萬元。落實好先天性心臟病患兒的手術(shù)費用補助工作。[責任單位：民政局、財政局、衛(wèi)生局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

13、加強醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，探索推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”。探索推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等支付方式。[責任單位：醫(yī)保局、衛(wèi)生局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

14、積極做好農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，開展以異地安置退休人員為重點的就地就醫(yī)、就地實時結(jié)算服務(wù)。[責任單位：農(nóng)醫(yī)中心、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

（三）加強基本醫(yī)療保險工作監(jiān)管

15、落實基本醫(yī)療保險政策督查評估制度，12月底前對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店組織開展一次專項督導檢查。[責任單位：監(jiān)察局、醫(yī)保局、衛(wèi)生局、財政局、食藥監(jiān)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

二、推進國家基本藥物制度實施

（四）扎實推進國家基本藥物制度建設(shè)

16、在6月底前，鞏固完善2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立實施的國家基本藥物制度。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委、醫(yī)保局、食藥監(jiān)局、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

17、在11月底前，全縣所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院啟動建立國家基本藥物制度。在12月底前，國家基本藥物制度在全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范建立實施。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委、醫(yī)保局、食藥監(jiān)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

18、6月底前，將基本藥物目錄藥品全部列入醫(yī)?！叭龔埦W(wǎng)”報銷藥品目錄，落實基本藥物報銷比例高于非基本藥物報銷比例10%的政策。[責任單位：醫(yī)保局、農(nóng)醫(yī)中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

19、政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所用基本藥物全部實行網(wǎng)上采購中標藥品，統(tǒng)一企業(yè)配送。12月底前，完成縣及縣以上公立醫(yī)療機構(gòu)2011年度所需藥品（包含基本藥物）的網(wǎng)上集中招標采購，并由招標選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配選。[責任單位：衛(wèi)生局、食藥監(jiān)局、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

20、推進藥品分級管理，在2009年藥品分級管理的基礎(chǔ)上，確定151家符合條件的零售藥店列入藥品分級管理。所有零售藥店均應(yīng)按規(guī)定配備和銷售基本藥物。[責任單位：食藥監(jiān)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

21、深入開展農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，進一步強化農(nóng)村藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度和應(yīng)急處置機制，確保對農(nóng)村、偏遠地區(qū)基本藥物供應(yīng)及時、質(zhì)量安全。進一步加強對城鄉(xiāng)基本藥物的日常監(jiān)管，建立健全基本藥物生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量監(jiān)督檔案；對基本藥物生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和使用試點單位的監(jiān)督檢查覆蓋率達100%。[責任單位：食藥監(jiān)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

三、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

（五）繼續(xù)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)

22、完成3所縣級醫(yī)院、11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1所公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及2所公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)。[責任單位：發(fā)改委、衛(wèi)生局、財政局、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

23、每個行政村辦好一個村衛(wèi)生室，沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生的行政村由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責建立并派駐衛(wèi)生技術(shù)人員，對一村多室的可實行人員調(diào)劑，對人口不足200人、相鄰在1.5公里之內(nèi)的村，可實行醫(yī)療掛靠。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員開展巡回醫(yī)療、駐村服務(wù)，積極開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋?？h級財政對到空白執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生或派駐衛(wèi)生技術(shù)人員的衛(wèi)生院按每村每年不低于5000元標準補助。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

（六）加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)隊伍建設(shè)

24、實施《省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制標準（試行）》、《省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標準》，6月底前完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員編制核定工作。[責任單位：編委辦、衛(wèi)生局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

25、實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)規(guī)劃，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培訓全科醫(yī)生（含中醫(yī)類別全科醫(yī)生）。[責任單位：衛(wèi)生局]

26、繼續(xù)開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等衛(wèi)生技術(shù)人員崗位培訓，全縣完成120名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)技人員、162員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員、320名鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓。[責任單位：衛(wèi)生局]

27、落實《省關(guān)于定向培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學生工作實施辦法》，做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費定向招錄工作。[責任單位：衛(wèi)生局、教育局、人社局、編委辦、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

28、啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，完成規(guī)范化培訓住院醫(yī)師1名。[責任單位：衛(wèi)生局]

29、實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘項目，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師。[責任單位：衛(wèi)生局、人社局、編委辦]

30、落實好基層衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)職稱評審傾斜政策。[責任單位：人社局、衛(wèi)生局]

31、繼續(xù)落實縣級醫(yī)療保健機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)醫(yī)生晉升中高級職稱和執(zhí)業(yè)醫(yī)師前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、人社局]

32、推進“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”。年，縣人民醫(yī)院、縣婦保院對口支援2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。[責任單位：衛(wèi)生局]

（七）轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制

33、與實施國家基本藥物制度工作同步，在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位推動人事制度和收入分配制度改革等綜合改革，實施績效工資和績效考核。[責任單位：人社局、衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

34、推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主動服務(wù)、上門服務(wù)，開展巡回醫(yī)療，為城鄉(xiāng)居民提代基本藥物、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診量占醫(yī)療機構(gòu)門診總量的比例明顯提高。發(fā)揮政府、集體、個人等多方力量加強村衛(wèi)生室建設(shè)，政府重點加強對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)支持，積極穩(wěn)妥推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化。[責任單位：衛(wèi)生局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

（八）完善基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費保障機制

35、落實《省關(guān)于建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多渠道補償機構(gòu)的暫行規(guī)定》，12月底前初步建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多渠道補償機制。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、編委辦、人社局、發(fā)改委、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

36、繼續(xù)對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)，采取政府購買服務(wù)等方式給予補償。[責任單位、衛(wèi)生局、財政局、人社局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

37、提高村級醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)補助標準，在省級財政補助的基礎(chǔ)上縣級財政每人每年補助不低于300元。[責任單位：財政局、衛(wèi)生局]

四、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化

（九）推進基層公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施

38、免費為城區(qū)60歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦等6類人群提供公共衛(wèi)生服務(wù)，建立規(guī)范化健康檔案，城市居民建檔率達40%以上。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

39、免費為全縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)19529名65歲以上老年人進行健康體檢，為全縣8936名3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查，為3251名孕產(chǎn)婦開展孕前孕后保健，農(nóng)村居民健康檔案建檔率達到20%以上。探索建立電子健康檔案。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

40、適齡兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達到90%以上。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

41、扎實開展傳染病防治，實施艾滋病母嬰阻斷項目試點；開展結(jié)核病防治，在全縣繼續(xù)實施免費診斷、免費治療、免費管理政策，涂陽肺結(jié)核病人發(fā)展率在80%以上，病人治愈率在95%以上。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

42、加強慢性病防治，進行規(guī)范化病例管理。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局]

43、加強健康教育，在縣電視臺開設(shè)公益性健康欄目，向社會普及健康知識，提高群眾健康素養(yǎng)。[責任單位：宣傳部、衛(wèi)生局、財政局]

44、積極推廣和應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防保健方法和技術(shù)，免費為全縣11鄉(xiāng)鎮(zhèn)推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。[責任單位：衛(wèi)生局]

45、制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核辦法，提高服務(wù)的效率和效益。[責任單位：衛(wèi)生局]

（十）繼續(xù)抓好重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目

46、繼續(xù)實施“光明·微笑”工程，建立“光明·微笑”工程長效機制，為全縣所有具備手術(shù)適應(yīng)癥的白內(nèi)障和唇腭裂患者免費手術(shù)治療。[責任單位、衛(wèi)生局、財政局、醫(yī)保局、民政局、殘聯(lián)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

47、6月底前完成全縣8—15歲兒童第三劑次乙肝疫苗免費補種。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

48、對全縣3868名農(nóng)村育齡婦女在孕前三個月和孕早期三個月免費補服葉酸。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

49、落實農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策，對全縣2967名農(nóng)村婦女住院分娩給予專項補助。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

50、開展農(nóng)村飲用水水質(zhì)衛(wèi)生監(jiān)測，在全縣農(nóng)村建設(shè)4000座無害化衛(wèi)生廁所。[責任單位：愛衛(wèi)辦、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

51、對重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施情況進行考核評估。[責任單位：衛(wèi)生局]

52、啟動實施精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，支持精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)建設(shè)。[責任單位：發(fā)改委、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]

五、推進公立醫(yī)院改革試點

（十一）調(diào)整公立醫(yī)院布局和結(jié)構(gòu)，完善管理體制、運行機制和補償機制

53、完成全縣區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃編制，優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。繼續(xù)開展公立醫(yī)院評審工作，積極創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”，規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制，逐步建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級診療制度。[責任單位：衛(wèi)生局]

54、探索政事分開、管辦分開的有效形式。完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。深化人事制度改革，推行聘用制和崗位管理制度。抓好開展臨床路徑等試點工作，探索開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、建立電子病歷試點工作。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局、編委辦、人社局]

55、落實鼓勵和規(guī)范民營資本舉辦非營利性、營利性醫(yī)院的政策措施。[責任單位：衛(wèi)生局、發(fā)改委、人社局、食藥監(jiān)局]

56、建立社會監(jiān)督機制，加強信息公開，探索多方參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。[責任單位：衛(wèi)生局、人社局]

57、落實公立中醫(yī)醫(yī)院政府投入傾斜政策，促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。[責任單位：衛(wèi)生局、財政局]

（十二）探索完善公立醫(yī)院補償機制

58、探索完善醫(yī)院財務(wù)會計制度，加強成本核算和控制。[責任單位：財政局、衛(wèi)生局]

第4篇：醫(yī)保藥店的內(nèi)部管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；制度改革；問題。

Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.

中圖分類號：F840.4文獻標識碼：A

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革存在的不足

1.改革過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到充分的重視。改革開放開始以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障制度，在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的發(fā)展思路，目標設(shè)定也不夠清晰，對于改革過程中出現(xiàn)的問題大多是被動地修修補補、維持局面。先行改革的“兩江試點（鎮(zhèn)江、九江）”只是提供了模式上的借鑒，由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，在實際運行過程中，主要是各自為戰(zhàn)，缺乏整體性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性的認識不足。簡單將醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府部門忽視了自己的責任，想通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然會增加社會和患者負擔。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，忽視了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的缺失。

3.醫(yī)療費用自費比例過高。盡管我國醫(yī)療保險制度在不斷完善，但是，目前看病的費用大部分要自己支付，看個感冒少則幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在不但窮人看病叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

二、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案

1. 建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，由于我國社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

2.多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預(yù)保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。

3.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設(shè)市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

4.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。

5.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應(yīng)當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學的評價指標。

6.通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

三、如何進一步完善醫(yī)療保險制度

1、醫(yī)療保險改革是個世界性難題，承認困難是為了更加慎重、積極地改革。中國醫(yī)療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應(yīng)本地經(jīng)濟發(fā)展的新方法。

2、繼續(xù)深化醫(yī)療機構(gòu)改革進程。在職工醫(yī)療保險制度改革運行中，主管醫(yī)療保險的部門在選擇醫(yī)療機構(gòu)時，引入競爭機制。對醫(yī)院提供服務(wù)不好或醫(yī)療、收費行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3、實行醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度。要堅決杜絕醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進入市場， 就應(yīng)遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F(xiàn)在，任何一個顧客進入商場都無法忍不標明價格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費，也不能游離于市場規(guī)則之外。

4、解決好藥品虛高定價問題。藥品的定價必須由國家省級有關(guān)部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經(jīng)制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實際出廠價、批發(fā)價低于規(guī)定價格較多時，應(yīng)及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業(yè)應(yīng)每年向價格主管部門報告價格執(zhí)行情況和企業(yè)的財務(wù)狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價，企業(yè)自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。

第5篇：醫(yī)保藥店的內(nèi)部管理制度范文

上半年，我縣的社會保險工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導下，在局領(lǐng)導及上級業(yè)務(wù)部門的具體指導下，以貫徹落實省、市、縣勞動保障工作會議精神和年初制定的一二五工作目標（一個確保、兩個重點、五個建立即確保離退休人員養(yǎng)老金按時足額發(fā)放；抓住社會保險基金管理和擴面工作這兩個重點；建立社會保險業(yè)務(wù)運行、資金支撐、信息服務(wù)、監(jiān)督檢查和內(nèi)部管理等五大體系）為主要內(nèi)容，以保障職工基本生活，維護社會穩(wěn)定為目的，建立獨立于企事業(yè)單位之外的社會保障體系，為促進全縣經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，并取得了較好的成績。

一、各項任務(wù)指標完成情況

（一）社保擴面情況：

1、養(yǎng)老保險：1-5月份，全縣企業(yè)新增參保人員650人，其中首次參保523人；減少196人，其中退休88人；外地轉(zhuǎn)入6人。凈增454人，完成市下達任務(wù)的90.8%，到5月底，全縣企業(yè)共參保人數(shù)12875人，其中在職10343人，離退休2532人。全縣機關(guān)事業(yè)單位新增67人，其中首次參保12人；減少64人，其中退休33人。到5月底，共參保人員8541人，其中在職6917人，離退休1624人。

2、醫(yī)療保險：1-5月份，全縣新參保人數(shù)281人，完成市下達任務(wù)的40%，到5月底全縣共參加醫(yī)療保險人員14448人，其中在職參保11112人，退休人員參保3336人。

3、工傷保險：至5月底全縣工傷參保人數(shù)9572人。

（二）基金收支情況（1－5月份）：

1、基本養(yǎng)老保險收支情況

（1）城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險

共收取城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險費1621萬元（其中基本養(yǎng)老保險費收入1616萬元），完成年度任務(wù)2770萬元的58.5%；支出基金1211萬元（其中基本養(yǎng)老金支出1122萬元），當年結(jié)余410萬元，累計結(jié)余2200萬元?；鹬Ц赌芰_到10.43個月。

（2）機關(guān)事業(yè)單位工作人員基本養(yǎng)老保險

共收取機關(guān)事業(yè)單位工作人員基本養(yǎng)老保險費1219萬元（其中基本養(yǎng)老保險費收入1214萬元），完成年度任務(wù)3016萬元的40.4%；支出基金1261萬元（其中基本養(yǎng)老金支出1218萬元），當年結(jié)余-42萬元，累計結(jié)余1029萬元。

2、農(nóng)村社會養(yǎng)老保險

共發(fā)生利息收入0萬元，支出12萬元（其中基本養(yǎng)老金0萬元，退保金12萬元），當年結(jié)余-12萬元，累計結(jié)余28萬元。

3、后備基金（地方養(yǎng)老保險金）

發(fā)生利息收入0萬元，支出7萬元,當年結(jié)余-7萬元，累計結(jié)余1206萬元。

4、基本醫(yī)療保險

共收取基本醫(yī)療保險基金551萬元（其中統(tǒng)籌保險費收入356萬元），支出基金529萬元（其中統(tǒng)籌基金支出239萬元），當年結(jié)余22萬元(其中統(tǒng)籌基金結(jié)余117萬元，個人帳戶結(jié)余－95萬元（主要支付05年度的醫(yī)療費用）)，累計結(jié)余2300萬元。其中統(tǒng)籌基金2113萬元)，個人帳戶結(jié)余187萬元。

5、工傷保險

共收取工傷保險費20萬元，支出基金1萬元，當年結(jié)余19萬元，累計結(jié)余161萬元。

6、特殊人員醫(yī)療保險

該險種包括離休人員醫(yī)療保障基金、副縣以上退休人員醫(yī)療保障基金、特殊照顧人員醫(yī)療保障基金、傷殘人員醫(yī)療保障基金等。

1－5月份共收取特殊人員醫(yī)療保障基金100萬元，支出基金56萬元，當年結(jié)余44萬元，累計結(jié)余71萬元。

7、大病救助醫(yī)療保險

共收取大病救助醫(yī)療保險19萬元，支出基金29萬元，當年結(jié)余-10萬元，累計結(jié)余220萬元。

8、公務(wù)員醫(yī)療補助

共收取公務(wù)員醫(yī)療補助86萬元，支出基金90萬元，當年結(jié)余-4萬元，累計結(jié)余68萬元。

9、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

共收取新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險費282萬元，支出97萬元，當年結(jié)余185萬元，累計結(jié)余477萬元。

到目前為止，總累計結(jié)余資金7760萬元。

二、主要采取工作措施：

（一）、加大確保力度，鞏固了離退休人員養(yǎng)老金社會化發(fā)放成果

全面推進養(yǎng)老保險費全收全支，是推進養(yǎng)老金社會化發(fā)放進程，是社會保障體系的重要環(huán)節(jié)。2006年在全面實現(xiàn)養(yǎng)老金社會化發(fā)放的基礎(chǔ)上，把著力點放在規(guī)范發(fā)放上來。做到四個規(guī)范，即：規(guī)范數(shù)據(jù)庫資料，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，規(guī)范稽核辦法，規(guī)范發(fā)放職責。進一步夯實了社會化發(fā)放基礎(chǔ)，上半年，全縣繼續(xù)鞏固社保機構(gòu)直接發(fā)放、銀行和郵寄等多種社會化發(fā)放方式，極大地方便了離退休人員就近領(lǐng)取養(yǎng)老金。上半年還及時落實增資政策，按照泰人勞社〔2006〕2號文件精神，周密安排，精心準備，認真細致做好這次增資工作。在時間緊、任務(wù)重的情況下，專職人員加班加點，多方籌措資金，及時為離退休人員辦理正常增資，僅一個星期時間，己為全縣4640名符合條件增資的離退休人員人平月增資50元，增資額達28萬多元，做到了不漏一人、不錯一分，確保了離退休人員養(yǎng)老金的提標、增資工作按時發(fā)放到位，保證了國家政策落實到每個離退休職工身上。

（二）、維護職工權(quán)益，狠抓擴面續(xù)保不放松

社保經(jīng)辦機構(gòu)積極主動參與、支持和配合企業(yè)改革順利進行。對那些己參保的企業(yè)，主動介入做工作，確認參保職工個人帳戶的記錄和個人繳費年限。首先做好離退休人員測算剝離工作，全部實行社會化發(fā)放，從根本上解決離退休人員的老有所養(yǎng)問題。同時，做好內(nèi)退、下崗、買斷職工的續(xù)保工作，解決好因企業(yè)改制而導致參保職工中斷養(yǎng)老保險繳費、養(yǎng)老保險關(guān)系接續(xù)不上的問題。上半年還完成了企業(yè)社會保險費的登記、申報工作，完善了社會保險數(shù)據(jù)庫。通過全體干部的全面宣傳和動員，到5月底，全縣續(xù)保人數(shù)40人。

（三）、開展專項稽核，防止虛報冒領(lǐng)

一是做好2006年度繳費工資申報和人員的核對工作，向所有參保企業(yè)下發(fā)了通知，對企業(yè)自查提出了具體要求；二是嚴格實行“三對照”，即將企業(yè)職工工資花名冊與參保職工個人繳費核定表進行核對，查企業(yè)所有職工是否參加養(yǎng)老保險，有無漏?；螂[瞞職工人數(shù)的現(xiàn)象；查看企業(yè)職工工資發(fā)放表和工資年報表，將企業(yè)工資總額及職工個人實際收入與申報繳費工資進行核對，查是否有少、漏報和隱瞞上報繳費工資總額的行為；將企業(yè)離退休人數(shù)與社保機構(gòu)離退休人員花名冊進行核對，查有無虛報冒領(lǐng)養(yǎng)老金的行為。三是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理工作，協(xié)同醫(yī)療科到各定點機構(gòu)檢查53次。查處5起違規(guī)醫(yī)療案件，追回醫(yī)保基金2萬元，審核扣除各定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)127627.50元。四是完成社會保險登記證的發(fā)、換證工作和供養(yǎng)人員健康申報稽核工作，共稽核供養(yǎng)人員260人，已做認證172人，死亡5人，從2006.4起暫停發(fā)放供養(yǎng)人員95人(7人在2006年之前已暫停)，月暫停發(fā)放金額20675元。配合養(yǎng)老保險科做好退休人員因死亡未報多領(lǐng)養(yǎng)老金16人次，共計23165元。

（四）、醫(yī)療保險順利開展。一是重抓醫(yī)療費用審核。認真審核參保人員的醫(yī)藥費用報銷，組織人員到相關(guān)醫(yī)療單位去進行查實醫(yī)藥費用，避免了不合理的報銷，保證了醫(yī)療保險基金的公平、合理使用，維護廣大參保職工的醫(yī)療保障權(quán)益，確保參保患者住院費用能夠及時報銷。1－5月份，共結(jié)算報銷住院費用400人次。二是加強對三家醫(yī)院、三家中心衛(wèi)生院和六家定點藥店進行的用藥審核和拔付業(yè)務(wù)審核，審核人次63734。三是全面啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)報工作。到5月底，全縣共參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療197390人，共結(jié)算報銷住院費用605人次，送報494.425萬元，實報25萬元，核減金額397萬元。

（五）、加強基礎(chǔ)管理，規(guī)范業(yè)務(wù)工作

按照省下發(fā)的《湖北省社會保險基礎(chǔ)管理系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃》，全縣下大氣力建立健全社會保險的業(yè)務(wù)運行、資金支撐、信息服務(wù)、監(jiān)督檢查、社會化服務(wù)、內(nèi)部管理等六大體系。一是進一步完善基金財務(wù)管理制度，完善基金收支兩條線的管理辦法，主動加強與財政、審計部門的聯(lián)系，達到基金收支存運轉(zhuǎn)通暢的目標。二是加強了各種臺帳的管理，做好基金財務(wù)對帳日清月結(jié)。三是做好了與地稅的核定，對帳銜接工作，實現(xiàn)了企業(yè)主動到勞動保險經(jīng)辦機構(gòu)登記、申報、核定社會保險費，由企業(yè)主動到地稅部門繳費的良性運轉(zhuǎn)。四是嚴格執(zhí)行財經(jīng)紀律規(guī)章制度，杜絕了新的擠占挪用基金問題。五是進一步理順社保機構(gòu)與財政、監(jiān)察、審計、銀行、稅務(wù)部門的業(yè)務(wù)關(guān)系，搞好協(xié)調(diào)配合，確保六個環(huán)節(jié)的銜接和資金的暢通運轉(zhuǎn)。六是積極爭取政府和財政部門理解和支持，合理合法地解決了本機構(gòu)的經(jīng)費，保證了各項工作的正常進行。在基礎(chǔ)管理方面，進一步規(guī)范了對參保單位的帳、表、卡、冊的管理，上半年個人帳戶分配率、記入率、對帳率均達到100%。

（六）、開展文明創(chuàng)建，提高整體素質(zhì)

抓住社保辦理服務(wù)大廳建成投入使用這一契機，按照三優(yōu)文明窗口標準，積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗動，不斷完善服務(wù)大廳前臺窗口建設(shè)，努力提高工作效率，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，樹立社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的良好形象。全體工作人員以江總書記三個代表重要思想為指導，按照黨員先進性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯(lián)系社會保險工作實際，認真查擺改善發(fā)展環(huán)境、改進機關(guān)作風方面存在的突出問題，采取切實有效措施加強整改，樹立社會保險部門誠實守信、依法行政、廉潔勤政、務(wù)實高效、服務(wù)優(yōu)良的良好形象，干部職工的理論水平，政治業(yè)務(wù)素質(zhì)明顯提高，機關(guān)組織建設(shè)、思想建設(shè)、作風建設(shè)、廉政建設(shè)和制度建設(shè)得到全面加強。

半年來，通過全體人員的共同努力，社會保險各項工作基本實現(xiàn)了時間過半，任務(wù)過半，為完成全年工作任務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。但是，也存在一些問題。如：擴面工作進展不快；全縣社區(qū)管理工作有待進一步開展；網(wǎng)絡(luò)建設(shè)尚待開拓等等。這些問題都有待我們在今后的工作中拿出切實可行的措施和辦法，盡快加以解決。下半年，各要根據(jù)年度工作目標內(nèi)容加大工作落實力度，為完成全年工作任務(wù)繼續(xù)努力，按照一二三的工作思路，著重應(yīng)抓好以下幾個方面的工作：

一個重點即抓住擴面工作的重點。按照《條例》要求繼續(xù)做好養(yǎng)擴面工作。重點抓好改制企業(yè)、非公有制經(jīng)濟組織員工的養(yǎng)老保險登記、申報工作。做好失業(yè)人員斷保職工的續(xù)保工作，以擴面促征繳；充分發(fā)揮《泰順縣個體勞動者基本醫(yī)療保險辦法》出臺的優(yōu)勢，不斷加大基本醫(yī)療保險的擴面工作，大力開拓新的穩(wěn)定的社會保障資金來源渠道，增強社會保障的支撐能力。